引用本文： 李菲, 賈明, 董平, 侯曉彤. 脈搏指示連續心排血量監測在冠狀動脈旁路移植術后低心排血量患者中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 239-243. doi: 10.7507/1007-4848.20160057 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治療冠心病最有效的方法之一。低心排血量綜合征（1ow cardiac output syndrome，LCOS）是CABG術后常見并發癥[1-2]，可由各種原因可引起[3-4]，通過調節血容量、應用血管活性及正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等治療能夠及時糾正[5-7]。因此對于此類患者應加強血流動力學監測，優化治療策略。脈搏指示連續心排血量監測技術（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）可以全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化[8]，對CABG術后發生LCOS患者的治療有很大的指導意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
回顧性分析2013年6月至2014年10月期間首都醫科大學附屬北京安貞醫院110例非體外循環CABG術后發生低心排血量綜合征患者的臨床資料，排除心臟壓塞、心內分流、嚴重瓣膜功能障礙者，根據術后是否應用PICCO進行血流動力學監測將患者分為兩組：PICCO組（n=49），其中男29例、女20例，年齡（60.80±9.34）歲；非PICCO組（n=61），其中男37例、女24例，年齡（62.22±10.41）歲；見表 1。
表1
兩組患者圍手術期臨床資料比較[例（%） / （1.2 方法
1.2.1 術后LCOS的臨床診斷標準CABG手術后
心排血量明顯減少，心排血指數（CI）<2.5L/ （min·m2）， 患者者出現低血壓、脈壓較小、少尿、四肢厥冷、青紫等表現，需要用較大劑量正性肌力藥物或IABP維持收縮壓大于90 mm Hg[9-10]。
1.2.2 血流動力學監測和管理
非PICCO組：應用中心靜脈導管和動脈導管或Swan-Ganz監測血流動力學，測量動脈壓、心輸出量（cardiac output，CO）、中心靜脈壓（centrol venous pressure，CVP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PAWP）、體循環阻力指數（system vascular resistance index，SVRI），根據以上指標結合患者出入量、胸部X線片、動脈血氣等指標予患者進行補液或利尿、調整正性肌力和縮血管藥物用量。
PICCO組：經股動脈放置PICCO導管，監測CI、血管外肺水（extravascular lung water index，EVLWI）、 全心舒張期末容積（global end diastolic volume index， GEDVI）、胸腔內血容積（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏排血量變異（stroke volume variation，SVV）、SVRI。每隔4 h監測一次，每次連續測值3次取平均值。根據以上指標對患者進行補液或利尿、調整正性肌力和縮血管藥物用量。應用IABP患者，測量時將其暫停。
1.3 統計學分析
應用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料在驗證其符合正態分布及方差齊性后，采用均數±標準差（
2 結果
PICCO組與非PICCO組比較，術后應用IABP平均時間短（t=2.155,P=0.039），術后二次氣管插管率 低（χ2=5.098，P=0.039），術后機械通氣平均時間短（t= 2.087，P =0.044），術后心律失常發生率低（χ2=4.011，P=0.045），術后MODS發生率低（χ2=5.075，P=0.035）， 住ICU時間（t=2.141，P=0.040）及住院時間（t=2.061，P=0.048）均短，見表 1。
PICCO組與非PICCO組比較，監測24 h （t=1.989， P=0.047），48 h （t=2.216，P=0.027）及72 h （t=2.102，P=0.041）平均心率慢；監測24 h（t=2.072，P=0.047），48 h （t=2.168，P=0.041）平均動脈壓高；監測12 h （t=2.538，P=0.040），24 h （t=2.234，P=0.043）血乳酸值低；監測12 h （t=1.989，P=0.047），24 h（t=2.234，P=0.043）及48 h （t=2.210，P=0.048）氧合指數高；監測48 h （t=2.244，P=0.044），72 h （t=2.062，P=0.048）左心室射血分數高；見表 2～7。
表2
兩組患者心率比較（
表3
兩組患者平均動脈壓比較（
表4
兩組患者血乳酸比較（
表5
兩組患者中心靜脈壓比較（
表6
兩組患者氧合指數（PaO2 / FiO2）比較（
表7
兩組患者左心室射血分數比較（3 討論
CABG術后發生LCOS可引起血管收縮或橋血管痙攣，平均動脈壓（MAP)下降會使橋血管血流量減少，從而加重心肌缺血，進一步減少心排血量，最后造成難以糾正的低血壓狀態[11]。故CABG術后一旦發生LCOS，應立即應用腎上腺素、去甲腎上腺素等升壓藥物，補充容量或應用IABP，如發生圍術期心肌梗塞還需抗凝治療[12]。此類患者多需聯合應用血管活性藥物，但機體對藥物的反應性存在著明顯的個體差異，因此需要結合容量負荷、外周血管阻力，降低機體的基礎代謝等綜合手段，來改善心功能，度過術后LCOS。此時，需要以準確的血流動力學參數為依據調整藥物的應用。
PICCO是一項全新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，可以及時、便捷、連續地反映患者血流動力學,且安全性高[13]。有研究對PICCO及Swan-Ganz兩組患者進行心排血量的比較，發現數值沒有顯著性差異，證實了PICCO的可靠性[14-15]。與CVP及PAWP比較，ITBVI、GEDVI能夠更為快速準確地反映前負荷的變化，其受藥物和機械通氣的影響較小；SVV反應擴容治療對每搏量的提高程度，能準確地指導容量治療，以免過度增加心臟前負荷而導致心衰[16]；EVLWI可以靈敏地反應肺水的情況，且準確性高于PWAP，能夠早期發現肺水腫，及時調整治療[17-18]。
本研究發現PICCO組患者的治療效果明顯優于非PICCO組。CABG術后LCOS患者，由于其左心功能下降，形成間質性肺水腫，心功能惡化或容量過多時，可引發低氧血癥及酸中毒，是二次氣管內插管及長時間機械輔助通氣的重要原因。容量及藥物調整不當也容易誘發心律失常及重要臟器灌注不足。PICCO組連續監測CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI、SVV、SVRI，來指導血管活性藥物及容量的調整，對維持有利于心功能恢復的前后負荷，及時有效的減少肺淤血、改善氧合及組織臟器灌注是非常有效的[19]。因此PICCO組患者心率、MVP、氧合指數、乳酸及左室射血分數較快恢復到理想水平，應用IABP平均時間短、術后二次氣管內插管率低、術后機械通氣平均時間短、術后心律失常發生率低、術后MODS發生率低、住ICU時間及住院時間短。非PICCO組僅根據CVP及PAWP監測心臟前負荷及容量狀況，易受血管順應性、瓣膜功能、胸腔內壓力的影響[20-21]，對早期肺水過多的評價作用有限，不利于及時調整治療方案。就心臟前負荷的嚴格定義，心臟舒張期末心肌纖維的初長而言，心室充盈壓不是前負荷的正確指標，只有心室舒張期末容量才是正確指標[22]。大量文獻證實GEDVI和ITBVI在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，遠比CVP、PAWP、右心室舒張期末容積更強[23-25]。
對CABG術后LCOS患者應用PICCO進行血流動力學監測，能更準確地協調擴容和血管活性藥物之間的關系，能明顯能降低CABG術后LCOS并發癥的發生率，提高療效。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是外科治療冠心病最有效的方法之一。低心排血量綜合征（1ow cardiac output syndrome，LCOS）是CABG術后常見并發癥[1-2]，可由各種原因可引起[3-4]，通過調節血容量、應用血管活性及正性肌力藥物或主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）等治療能夠及時糾正[5-7]。因此對于此類患者應加強血流動力學監測，優化治療策略。脈搏指示連續心排血量監測技術（pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）可以全面反映血流動力學參數與心臟舒縮功能的變化[8]，對CABG術后發生LCOS患者的治療有很大的指導意義。
1 資料與方法
1.1 研究對象和分組
回顧性分析2013年6月至2014年10月期間首都醫科大學附屬北京安貞醫院110例非體外循環CABG術后發生低心排血量綜合征患者的臨床資料，排除心臟壓塞、心內分流、嚴重瓣膜功能障礙者，根據術后是否應用PICCO進行血流動力學監測將患者分為兩組：PICCO組（n=49），其中男29例、女20例，年齡（60.80±9.34）歲；非PICCO組（n=61），其中男37例、女24例，年齡（62.22±10.41）歲；見表 1。
表1
兩組患者圍手術期臨床資料比較[例（%） / （1.2 方法
1.2.1 術后LCOS的臨床診斷標準CABG手術后
心排血量明顯減少，心排血指數（CI）<2.5L/ （min·m2）， 患者者出現低血壓、脈壓較小、少尿、四肢厥冷、青紫等表現，需要用較大劑量正性肌力藥物或IABP維持收縮壓大于90 mm Hg[9-10]。
1.2.2 血流動力學監測和管理
非PICCO組：應用中心靜脈導管和動脈導管或Swan-Ganz監測血流動力學，測量動脈壓、心輸出量（cardiac output，CO）、中心靜脈壓（centrol venous pressure，CVP）、肺毛細血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PAWP）、體循環阻力指數（system vascular resistance index，SVRI），根據以上指標結合患者出入量、胸部X線片、動脈血氣等指標予患者進行補液或利尿、調整正性肌力和縮血管藥物用量。
PICCO組：經股動脈放置PICCO導管，監測CI、血管外肺水（extravascular lung water index，EVLWI）、 全心舒張期末容積（global end diastolic volume index， GEDVI）、胸腔內血容積（intrathoracic blood volume index，ITBVI）、每搏排血量變異（stroke volume variation，SVV）、SVRI。每隔4 h監測一次，每次連續測值3次取平均值。根據以上指標對患者進行補液或利尿、調整正性肌力和縮血管藥物用量。應用IABP患者，測量時將其暫停。
1.3 統計學分析
應用SPSS 12.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料在驗證其符合正態分布及方差齊性后，采用均數±標準差（
2 結果
PICCO組與非PICCO組比較，術后應用IABP平均時間短（t=2.155,P=0.039），術后二次氣管插管率 低（χ2=5.098，P=0.039），術后機械通氣平均時間短（t= 2.087，P =0.044），術后心律失常發生率低（χ2=4.011，P=0.045），術后MODS發生率低（χ2=5.075，P=0.035）， 住ICU時間（t=2.141，P=0.040）及住院時間（t=2.061，P=0.048）均短，見表 1。
PICCO組與非PICCO組比較，監測24 h （t=1.989， P=0.047），48 h （t=2.216，P=0.027）及72 h （t=2.102，P=0.041）平均心率慢；監測24 h（t=2.072，P=0.047），48 h （t=2.168，P=0.041）平均動脈壓高；監測12 h （t=2.538，P=0.040），24 h （t=2.234，P=0.043）血乳酸值低；監測12 h （t=1.989，P=0.047），24 h（t=2.234，P=0.043）及48 h （t=2.210，P=0.048）氧合指數高；監測48 h （t=2.244，P=0.044），72 h （t=2.062，P=0.048）左心室射血分數高；見表 2～7。
表2
兩組患者心率比較（
表3
兩組患者平均動脈壓比較（
表4
兩組患者血乳酸比較（
表5
兩組患者中心靜脈壓比較（
表6
兩組患者氧合指數（PaO2 / FiO2）比較（
表7
兩組患者左心室射血分數比較（3 討論
CABG術后發生LCOS可引起血管收縮或橋血管痙攣，平均動脈壓（MAP)下降會使橋血管血流量減少，從而加重心肌缺血，進一步減少心排血量，最后造成難以糾正的低血壓狀態[11]。故CABG術后一旦發生LCOS，應立即應用腎上腺素、去甲腎上腺素等升壓藥物，補充容量或應用IABP，如發生圍術期心肌梗塞還需抗凝治療[12]。此類患者多需聯合應用血管活性藥物，但機體對藥物的反應性存在著明顯的個體差異，因此需要結合容量負荷、外周血管阻力，降低機體的基礎代謝等綜合手段，來改善心功能，度過術后LCOS。此時，需要以準確的血流動力學參數為依據調整藥物的應用。
PICCO是一項全新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，可以及時、便捷、連續地反映患者血流動力學,且安全性高[13]。有研究對PICCO及Swan-Ganz兩組患者進行心排血量的比較，發現數值沒有顯著性差異，證實了PICCO的可靠性[14-15]。與CVP及PAWP比較，ITBVI、GEDVI能夠更為快速準確地反映前負荷的變化，其受藥物和機械通氣的影響較小；SVV反應擴容治療對每搏量的提高程度，能準確地指導容量治療，以免過度增加心臟前負荷而導致心衰[16]；EVLWI可以靈敏地反應肺水的情況，且準確性高于PWAP，能夠早期發現肺水腫，及時調整治療[17-18]。
本研究發現PICCO組患者的治療效果明顯優于非PICCO組。CABG術后LCOS患者，由于其左心功能下降，形成間質性肺水腫，心功能惡化或容量過多時，可引發低氧血癥及酸中毒，是二次氣管內插管及長時間機械輔助通氣的重要原因。容量及藥物調整不當也容易誘發心律失常及重要臟器灌注不足。PICCO組連續監測CI、EVLWI、GEDVI、ITBVI、SVV、SVRI，來指導血管活性藥物及容量的調整，對維持有利于心功能恢復的前后負荷，及時有效的減少肺淤血、改善氧合及組織臟器灌注是非常有效的[19]。因此PICCO組患者心率、MVP、氧合指數、乳酸及左室射血分數較快恢復到理想水平，應用IABP平均時間短、術后二次氣管內插管率低、術后機械通氣平均時間短、術后心律失常發生率低、術后MODS發生率低、住ICU時間及住院時間短。非PICCO組僅根據CVP及PAWP監測心臟前負荷及容量狀況，易受血管順應性、瓣膜功能、胸腔內壓力的影響[20-21]，對早期肺水過多的評價作用有限，不利于及時調整治療方案。就心臟前負荷的嚴格定義，心臟舒張期末心肌纖維的初長而言，心室充盈壓不是前負荷的正確指標，只有心室舒張期末容量才是正確指標[22]。大量文獻證實GEDVI和ITBVI在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面，遠比CVP、PAWP、右心室舒張期末容積更強[23-25]。
對CABG術后LCOS患者應用PICCO進行血流動力學監測，能更準確地協調擴容和血管活性藥物之間的關系，能明顯能降低CABG術后LCOS并發癥的發生率，提高療效。
