引用本文： 王希龍, 許世廣, 劉博, 滕洪, 高昕, 王通, 劉星池, 李博, 徐惟, 丁仁泉, 王述民. 達芬奇機器人與胸腔鏡輔助小切口手術患者術后疼痛的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 230-233. doi: 10.7507/1007-4848.20160055 復制
隨著科學技術的發展，外科學正經歷著前所未有的變化。微創、無創的手術技術異軍突起，腔鏡手術在各學科逐漸開展，已成為許多外科手術的標準術式。進入21世紀，達芬奇機器人手術系統被FDA批準應用于臨床，將外科學尤其胸外科手術的精度和微創程度提高到了一個全新的高度[1-3]。從2006年起，胸外科領域較為常見的手術均可用達芬奇機器人完成[4]。機器人手術用于胸部腫瘤的治療取得了長足的進展，機器人技術引領的精準微創外科從無到有發展壯大，正逐漸成為肺癌、縱隔腫瘤等嚴重危害人民健康疾病的標準根治方式。與電視胸腔鏡手術系統比較，達芬奇機器人的機器臂提供了更加自然靈巧和全方位的精細操作，僅微小切口就能提供超越人手極限的準確性和精確性的外科手術，能快速、準確地完成解剖和縫合等外科操作[5-7]。我們回顧性分析了我科2015年1至4月行手術治療的肺部和縱隔腫瘤患者88例的臨床資料，其中達芬奇機器人手術患者49例，胸腔鏡輔助小切口手術患者39例，對相關指標進行對比分析，探討達芬奇機器人與胸腔鏡輔助小切口手術對患者術后疼痛的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組88例。按照手術方式將患者分為胸腔鏡組和機器人組兩組，其中機器人組49例，胸腔鏡組39例。患者納入標準：心肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌；術前血常規、肝腎功能、凝血等相關化驗基本正常，無手術禁忌證；術前評估可通過機器人或胸腔鏡完成手術。患者排除標準：術前相關化驗檢查禁忌手術，手術未能通過機器人或胸腔鏡完成；同時行兩個或兩個以上部位手術。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
均采取全身麻醉、雙腔管氣管內插管，健側臥位，健側單肺通氣。
1.2.1 縱隔手術
機器人組：采用三臂法。體位和切口根據病變部位設計。對前縱隔病變位選擇進鏡口在腋后線第6或5肋間，操作臂口分別在腋中線第3或第4肋間和腋前線第5或6肋間；對上縱隔或后縱隔病變選擇進鏡口在腋中、后線間第7或8肋間，操作臂口分別在肩胛線第7或8肋間和腋前線第6或5肋間。進鏡口長度1.2 cm，操作臂口長度0.8 cm，術畢將靠前下的操作孔適當擴大，置入標本袋將標本取出。是否在進鏡口放置胸腔引流管據創面情況而定，或用引流管排氣后拔除，不留置引流管。胸腔鏡組：進鏡口在患側腋中線第7肋間，腋下第3或4肋間小切口，使用小撐開器或切口保護套，探查病灶位置，用超聲刀沿包膜外游離，將腫瘤完整切除[7]。
1.2.2 肺部手術
機器人組：也采用三臂。使用機器人專用戳卡，根據病變位置及范圍確定戳卡位置，輔助操作口長度3～4 cm，1個，使用切口保護套撐開保護切口，不使用肋骨撐開器，術后留置1根或2根胸腔引流管。胸腔鏡組：行電視胸腔鏡輔助小切口手術，作腋下切口，切口長度7～12 cm，并于第7肋間切開1.5 cm的小口置入戳卡，作為胸腔鏡入口，手術過程中需使用肋骨撐開器，部分患者需斷肋骨或有肋骨裂傷，術畢關胸使用可吸收縫線跨肋縫合，術后留置1根或2根胸腔引流管[8]。
1.3 觀察指標
統計手術時間、引流時間、術后24 h疼痛評分、術后48 h疼痛評分、白細胞計數、血清白細胞介素6（IL-6）含量等相關指標，手術時間為切皮至手術結束時間，機器人組包含床旁操作臂系統連接時間，但不含切皮前無菌套安裝時間；術后拔管時間為引流液顏色變淺（桔紅色或桔黃色）且24 h引流量少于100 ml；疼痛評分采用視覺模擬（VAS）評分法；白細胞計數和血清IL-6含量包括手術當日晨起和術后48 h的變化情況。
1.4 統計學分析
利用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
機器人組手術時間短于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（t=-2.298，P=0.024）。機器人組引流時間也短于胸腔鏡組，差異也有統計學意義（t=-2.421，P=0.018）。機器人組術后24 h VAS評分低于胸腔鏡組，差異有統計學意義（t=-4.704，P=0.000），但術后48 h VAS評分下降，但兩組差異無統計學意義（t=-0.244，P=0.808）；見表 2。
表2
兩組手術時間、引流時間和VAS評分比較（術前機器人組白細胞計數（7.03±1.15）×109/L，胸腔鏡組（7.38±1.46）×109/L，兩組差異無統計學意義（t=-1.085，P=0.281）。術后機器人組白細胞計數明顯低于胸腔鏡組，且差異有統計學意義[（8.16±2.09）×109/L vs. （11.74±3.48）×109/L，t=-5.658，P=0.000]。機器人組術前術后白細胞計數差異有統計學意義（t=-4.292，P=0.000），胸腔鏡組術前術后白細胞計數差異也有統計學意義（t=-7.343，P=0.000）；見表 3。
表3
兩組患者白細胞計數和IL-6含量比較（術前機器人組與胸腔鏡組IL-6含量差異無統計學意義（t=-1.901，P=0.061）。術后機器人組IL-6含量則低于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（t=-5.138，P=0.000）。機器人組術前術后IL-6含量（t=-7.775，P=0.000）和胸腔鏡組術前術后IL-6含量差異均有統計學意義（t=-6.790，P=0.000）。
機器人組在手術時間、胸腔引流時間、術后24 h VAS評分方面差異均明顯優于腔鏡手術（P<0.05，表 2）。兩組術前白細胞計數和IL-6含量差異無統計學意義（P>0.05），而術后水平機器人組白細胞計數和IL-6含量明顯低于胸腔鏡組（P<0.05），同時兩組術后白細胞計數和IL-6含量較術前明顯增高（P<0.05）；兩組術后48 hVAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反映傷病的客觀體征。美國疼痛學會在1995年提出，應將疼痛列為與呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征之一[9-11]。疼痛是機體對創傷或疾病的反應，保護機體免受進一步傷害，同時給機體帶來痛苦，影響患者的正常生活[12]。持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛從而有可能發展為難以控制的慢性疼痛[13-14]；術后疼痛將嚴重影響患者的術后恢復。
胸腔鏡手術是治療肺部及縱隔腫瘤最常用的手術方式，但其仍面臨切口疼痛問題。機器人手術系統切口微小，手術準確性和精確性更高，可以快速、準確地完成解剖和縫合等外科操作，減輕了患者術后痛苦。
手術切口疼痛的產生源于外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化。局部組織損傷和炎癥激活傷害性感受器，使其敏感化，引起閾值降低和對超閾值的反應性增強（痛覺過敏），組織損傷導致疼痛性介質產生、聚集 [15]，疼痛性介質作用于外周傷害性感受器，引起末梢痛覺過敏。傷害性感受器使軀體和器官中創傷后產生不同程度的疼痛。
手術疼痛可分為初始和繼發兩個階段。初始階段的疼痛由手術創傷直接導致，繼發階段的疼痛由創傷引起的應激反應、炎性反應釋放的化學物質所致[16]。機器人手術切口微小，減弱了由手術傷害性刺激所引起的應激反應、炎性反應，減少組織疼痛物質的釋放，從而減輕患者術后疼痛[17]。
疼痛會引起機體的應激反應和炎癥反應，最能體現應激反應強度的因素有白細胞計數和白細胞介素6（IL-6）的水平，其表達強度與機體創傷程度及應激反應強度有關；白細胞介素-6是趨化因子家族的一種細胞因子，其主要功能是：刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應；刺激活化B細胞增殖，分泌抗體；刺激T細胞增殖及細胞毒性T細胞（CTL）活化，促進血細胞發育[18-19]。
肺部及縱隔手術在外科領域屬于較大手術，機體不可避免地產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能紊亂及出現并發癥，這將嚴重影響患者的康復速度。本研究發現機器人組與胸腔鏡組術前白細胞計數和IL-6含量差異無統計學意義（P>0.05），而術后機器人組白細胞計數和IL-6含量明顯低于胸腔鏡組（P<0.05），同時兩組術后白細胞計數和IL-6含量較術前明顯增高（P<0.05）；表明機器人組機體損傷程度及應激反應強度均較胸腔鏡組輕。因此可以減少創傷應激、減輕術后疼痛，進而促進患者肺復張和呼吸功能恢復，利于患者盡早恢復活動，提高患者的生活質量，使患者達到快速康復的目的。
胸腔鏡手術受胸腔鏡及器械的固有缺陷的限制，對于血管間隙等狹小空間的組織切除較困難，術前癥狀嚴重程度，術中損傷，與重要臟器粘連等是胸腔鏡手術的不利因素。達芬奇機器人具有手術視野為三維立體圖像，克服了胸腔鏡固有的缺陷，提高了手術安全性。其操作手臂的腕部有可自由活動的手術器械，具有振動消除系統和動作定標系統，可保證機械臂在狹小的手術野內進行精確的操作[5, 20-21]；由于其更加接近真實操作，外科醫生更容易上手，學習周期短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的胸外科醫生同樣能夠通過機器人完成肺葉切除等復雜手術[7, 22]。
與胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統治療肺部及縱隔腫瘤，具有手術更加安全、手術時間短、術后引流時間短、疼痛輕、更微創等優勢。相信隨著我們對使用達芬奇機器人手術系統熟練程度的增加，會在上述方面展現出其更大的使用優勢，會在胸外科手術領域體現出其更多的應用價值。
隨著科學技術的發展，外科學正經歷著前所未有的變化。微創、無創的手術技術異軍突起，腔鏡手術在各學科逐漸開展，已成為許多外科手術的標準術式。進入21世紀，達芬奇機器人手術系統被FDA批準應用于臨床，將外科學尤其胸外科手術的精度和微創程度提高到了一個全新的高度[1-3]。從2006年起，胸外科領域較為常見的手術均可用達芬奇機器人完成[4]。機器人手術用于胸部腫瘤的治療取得了長足的進展，機器人技術引領的精準微創外科從無到有發展壯大，正逐漸成為肺癌、縱隔腫瘤等嚴重危害人民健康疾病的標準根治方式。與電視胸腔鏡手術系統比較，達芬奇機器人的機器臂提供了更加自然靈巧和全方位的精細操作，僅微小切口就能提供超越人手極限的準確性和精確性的外科手術，能快速、準確地完成解剖和縫合等外科操作[5-7]。我們回顧性分析了我科2015年1至4月行手術治療的肺部和縱隔腫瘤患者88例的臨床資料，其中達芬奇機器人手術患者49例，胸腔鏡輔助小切口手術患者39例，對相關指標進行對比分析，探討達芬奇機器人與胸腔鏡輔助小切口手術對患者術后疼痛的影響。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
全組88例。按照手術方式將患者分為胸腔鏡組和機器人組兩組，其中機器人組49例，胸腔鏡組39例。患者納入標準：心肺等重要臟器功能良好，無手術禁忌；術前血常規、肝腎功能、凝血等相關化驗基本正常，無手術禁忌證；術前評估可通過機器人或胸腔鏡完成手術。患者排除標準：術前相關化驗檢查禁忌手術，手術未能通過機器人或胸腔鏡完成；同時行兩個或兩個以上部位手術。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P>0.05，表 1）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
1.2 手術方法
均采取全身麻醉、雙腔管氣管內插管，健側臥位，健側單肺通氣。
1.2.1 縱隔手術
機器人組：采用三臂法。體位和切口根據病變部位設計。對前縱隔病變位選擇進鏡口在腋后線第6或5肋間，操作臂口分別在腋中線第3或第4肋間和腋前線第5或6肋間；對上縱隔或后縱隔病變選擇進鏡口在腋中、后線間第7或8肋間，操作臂口分別在肩胛線第7或8肋間和腋前線第6或5肋間。進鏡口長度1.2 cm，操作臂口長度0.8 cm，術畢將靠前下的操作孔適當擴大，置入標本袋將標本取出。是否在進鏡口放置胸腔引流管據創面情況而定，或用引流管排氣后拔除，不留置引流管。胸腔鏡組：進鏡口在患側腋中線第7肋間，腋下第3或4肋間小切口，使用小撐開器或切口保護套，探查病灶位置，用超聲刀沿包膜外游離，將腫瘤完整切除[7]。
1.2.2 肺部手術
機器人組：也采用三臂。使用機器人專用戳卡，根據病變位置及范圍確定戳卡位置，輔助操作口長度3～4 cm，1個，使用切口保護套撐開保護切口，不使用肋骨撐開器，術后留置1根或2根胸腔引流管。胸腔鏡組：行電視胸腔鏡輔助小切口手術，作腋下切口，切口長度7～12 cm，并于第7肋間切開1.5 cm的小口置入戳卡，作為胸腔鏡入口，手術過程中需使用肋骨撐開器，部分患者需斷肋骨或有肋骨裂傷，術畢關胸使用可吸收縫線跨肋縫合，術后留置1根或2根胸腔引流管[8]。
1.3 觀察指標
統計手術時間、引流時間、術后24 h疼痛評分、術后48 h疼痛評分、白細胞計數、血清白細胞介素6（IL-6）含量等相關指標，手術時間為切皮至手術結束時間，機器人組包含床旁操作臂系統連接時間，但不含切皮前無菌套安裝時間；術后拔管時間為引流液顏色變淺（桔紅色或桔黃色）且24 h引流量少于100 ml；疼痛評分采用視覺模擬（VAS）評分法；白細胞計數和血清IL-6含量包括手術當日晨起和術后48 h的變化情況。
1.4 統計學分析
利用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
機器人組手術時間短于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（t=-2.298，P=0.024）。機器人組引流時間也短于胸腔鏡組，差異也有統計學意義（t=-2.421，P=0.018）。機器人組術后24 h VAS評分低于胸腔鏡組，差異有統計學意義（t=-4.704，P=0.000），但術后48 h VAS評分下降，但兩組差異無統計學意義（t=-0.244，P=0.808）；見表 2。
表2
兩組手術時間、引流時間和VAS評分比較（術前機器人組白細胞計數（7.03±1.15）×109/L，胸腔鏡組（7.38±1.46）×109/L，兩組差異無統計學意義（t=-1.085，P=0.281）。術后機器人組白細胞計數明顯低于胸腔鏡組，且差異有統計學意義[（8.16±2.09）×109/L vs. （11.74±3.48）×109/L，t=-5.658，P=0.000]。機器人組術前術后白細胞計數差異有統計學意義（t=-4.292，P=0.000），胸腔鏡組術前術后白細胞計數差異也有統計學意義（t=-7.343，P=0.000）；見表 3。
表3
兩組患者白細胞計數和IL-6含量比較（術前機器人組與胸腔鏡組IL-6含量差異無統計學意義（t=-1.901，P=0.061）。術后機器人組IL-6含量則低于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（t=-5.138，P=0.000）。機器人組術前術后IL-6含量（t=-7.775，P=0.000）和胸腔鏡組術前術后IL-6含量差異均有統計學意義（t=-6.790，P=0.000）。
機器人組在手術時間、胸腔引流時間、術后24 h VAS評分方面差異均明顯優于腔鏡手術（P<0.05，表 2）。兩組術前白細胞計數和IL-6含量差異無統計學意義（P>0.05），而術后水平機器人組白細胞計數和IL-6含量明顯低于胸腔鏡組（P<0.05），同時兩組術后白細胞計數和IL-6含量較術前明顯增高（P<0.05）；兩組術后48 hVAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。
3 討論
疼痛既是患者的主觀癥狀，也是反映傷病的客觀體征。美國疼痛學會在1995年提出，應將疼痛列為與呼吸、脈搏、血壓、體溫并重的第五大生命體征之一[9-11]。疼痛是機體對創傷或疾病的反應，保護機體免受進一步傷害，同時給機體帶來痛苦，影響患者的正常生活[12]。持續的疼痛刺激可引起中樞神經系統發生病理性重構，急性疼痛從而有可能發展為難以控制的慢性疼痛[13-14]；術后疼痛將嚴重影響患者的術后恢復。
胸腔鏡手術是治療肺部及縱隔腫瘤最常用的手術方式，但其仍面臨切口疼痛問題。機器人手術系統切口微小，手術準確性和精確性更高，可以快速、準確地完成解剖和縫合等外科操作，減輕了患者術后痛苦。
手術切口疼痛的產生源于外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化。局部組織損傷和炎癥激活傷害性感受器，使其敏感化，引起閾值降低和對超閾值的反應性增強（痛覺過敏），組織損傷導致疼痛性介質產生、聚集 [15]，疼痛性介質作用于外周傷害性感受器，引起末梢痛覺過敏。傷害性感受器使軀體和器官中創傷后產生不同程度的疼痛。
手術疼痛可分為初始和繼發兩個階段。初始階段的疼痛由手術創傷直接導致，繼發階段的疼痛由創傷引起的應激反應、炎性反應釋放的化學物質所致[16]。機器人手術切口微小，減弱了由手術傷害性刺激所引起的應激反應、炎性反應，減少組織疼痛物質的釋放，從而減輕患者術后疼痛[17]。
疼痛會引起機體的應激反應和炎癥反應，最能體現應激反應強度的因素有白細胞計數和白細胞介素6（IL-6）的水平，其表達強度與機體創傷程度及應激反應強度有關；白細胞介素-6是趨化因子家族的一種細胞因子，其主要功能是：刺激肝細胞合成急性期蛋白，參與炎癥反應；刺激活化B細胞增殖，分泌抗體；刺激T細胞增殖及細胞毒性T細胞（CTL）活化，促進血細胞發育[18-19]。
肺部及縱隔手術在外科領域屬于較大手術，機體不可避免地產生應激反應，過度應激及炎性反應有可能導致器官功能紊亂及出現并發癥，這將嚴重影響患者的康復速度。本研究發現機器人組與胸腔鏡組術前白細胞計數和IL-6含量差異無統計學意義（P>0.05），而術后機器人組白細胞計數和IL-6含量明顯低于胸腔鏡組（P<0.05），同時兩組術后白細胞計數和IL-6含量較術前明顯增高（P<0.05）；表明機器人組機體損傷程度及應激反應強度均較胸腔鏡組輕。因此可以減少創傷應激、減輕術后疼痛，進而促進患者肺復張和呼吸功能恢復，利于患者盡早恢復活動，提高患者的生活質量，使患者達到快速康復的目的。
胸腔鏡手術受胸腔鏡及器械的固有缺陷的限制，對于血管間隙等狹小空間的組織切除較困難，術前癥狀嚴重程度，術中損傷，與重要臟器粘連等是胸腔鏡手術的不利因素。達芬奇機器人具有手術視野為三維立體圖像，克服了胸腔鏡固有的缺陷，提高了手術安全性。其操作手臂的腕部有可自由活動的手術器械，具有振動消除系統和動作定標系統，可保證機械臂在狹小的手術野內進行精確的操作[5, 20-21]；由于其更加接近真實操作，外科醫生更容易上手，學習周期短，甚至缺乏胸腔鏡手術經驗的胸外科醫生同樣能夠通過機器人完成肺葉切除等復雜手術[7, 22]。
與胸腔鏡手術相比，達芬奇機器人手術系統治療肺部及縱隔腫瘤，具有手術更加安全、手術時間短、術后引流時間短、疼痛輕、更微創等優勢。相信隨著我們對使用達芬奇機器人手術系統熟練程度的增加，會在上述方面展現出其更大的使用優勢，會在胸外科手術領域體現出其更多的應用價值。
