引用本文： 秦建軍, 李印. 日本2015食管癌診治指南解讀：食管癌的新輔助治療和輔助治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 221-223. doi: 10.7507/1007-4848.20160052 復制
日本食管協會2014年底在線發表了食管癌診治指南[1]，茲將術前新輔助治療和術后輔助治療部分做一解讀。
1 食管癌的術前新輔助治療
1.1 概述
在可切除的Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新輔助治療聯合手術已經被用來和單純手術比較或和術后輔助治療作比較，新輔助治療對Ⅰ期食管癌的價值尚未有評價。
1.1.1 新輔助化療
JCOG9907是一個隨機對照研究，是比較對于Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新輔助化療聯合手術與術后化療的生存差異，化療方案選用cisplatin+5-Fu，結果顯示新輔助化療有顯著的生存優勢（UICC2002分期）。基于這個研究，日本將新輔助化療作為Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的標準治療。
1.1.2 新輔助化放療
納入歐洲和北美的多個隨機對照研究的一項Meta分析結果提示，對于可切除的食管癌，新輔助化放療聯合手術較單純手術有改善長期生存的潛力。在日本，一些醫療中心將新輔助化放療聯合手術用于局部晚期食管癌。不過，迄今為止，還沒有確切的證據推薦它。
新輔助治療對比術后輔助治療的優勢之一，就是新輔助治療作為標準模式更易被完成。新輔助治療可以通過使原發灶縮小，控制淋巴結轉移和微轉移，來提高切除率并改善長期生存。通過切除的大體標本可以評估患者對新輔助治療如化療和放療的反應。需要關注的還有：新輔助治療可能誘導耐藥，在無效的患者中局部治療被耽擱，進而出現轉移；術前放療可能增加手術操作的困難和術后的風險。
1.2 新輔助化療
歐洲和美國進行了許多隨機對照試驗，來評價新輔助化療對生存率的影響。基于這些研究的一項Meta分析表明，隨著研究設計終點不同，對生存的改善結果也不同。因此，新輔助化療在可切除食管癌中的價值還沒確立。
食管癌2007版診治指南基于JCOG9204研究，推薦對于淋巴結陽性的患者行新輔助化療。在修訂指南時，由于JCOG9907研究結果證實，新輔助化療較輔助化療顯著改善總生存率（OS）。因此，日本將新輔助化療（cisplatin + 5-Fu）作為Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的標準治療。
1.3 新輔助化放療
新輔助化放療是被用于計劃性手術的，它不同于治愈目的的根治性化放療。在一些患者中，會用到50.4 Gy的放射劑量，它也是根治性化放療的劑量。在歐洲和北美，許多隨機對照研究證實了新輔助化放療的作用，因為外科的局部控制率是有限的。雖然在多數研究中，新輔助化放療對OS沒有改善。但完全緩解（pCR）率在新輔助化放療組顯著更高。CALGB9781研究發現新輔助化放療組生存率高于單純手術組。Bosset等在食管鱗癌進行的一項隨機對照研究發現，新輔助化放療組RFS顯著優于單純手術組，但OS沒有改善。有研究發現新輔助化放療組有生存時間的延長，但可能沒有整體生存率的改善。
一項發表的Meta分析認為，當把3年生存率作為研究終點時，對可切除食管癌行新輔助化放療組（20～45 Gy）與術后90 d手術相關死亡率增加有關。不過，它可以降低局部復發率，提高3年生存率。
迄今，在歐洲和北美的Meta分析中，各個納入的研究入組患者的特征（組織類型，分期等）、化放療方法等都不盡相同。外科手術的徹底性對治療效果影響也很大。目前為止，日本還沒有新輔助化放療方面的隨機對照研究，所以我們沒有理由推薦它作為術前標準治療。
2 食管癌的術后輔助治療
2.1 概述
手術聯合輔助治療與手術聯合或不聯合術前新輔助治療進行對比，選擇的病例是可切除食管癌或Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌。迄今，還沒有研究過Ⅰ期食管癌的術后輔助治療的價值。
2.1.1 術后化療
JCOG9204研究是比較手術聯合或不聯合術后化療（2個周期cisplatin+5-Fu），結果顯示聯合術后化療可以顯著提高無瘤生存率（DFS），但對整體生存率沒有影響。亞組分析表明化療預防復發的效果只限于淋巴結陽性組。因此，臨床實踐中，根治性切除后的術后輔助化療應仔細參考病理報告。
2.1.2 術后放療
曾有一個隨機對照研究比較術前聯合術后放療與單純術后放療，結果顯示單純術后放療組的生存率更高。基于此發現，日本以前曾廣泛應用術后輔助放療。但是，國外的幾個隨機對照研究對比了單純手術組和手術聯合放療組（放射劑量45～60 Gy），發現術后放療僅與照射區域的局部復發減少有關，術后放療并沒有增加生存率。因此，幾乎沒有證據支持在根治性切除后再行輔助放療。目前，術后輔助放療或輔助化放療的證據還不清楚。化放療一直在臨床實踐中有應用，有報道它對非根治性切除或術后復發是有價值的。
進行術后輔助放療，是因為它有可能控制局部殘余癌、手術切除區域之外的淋巴結或遠處微轉移，從而改善長期生存。行術后輔助治療的優點在于它能采用適合外科術后分期的對應治療。術后輔助治療的缺點是很難確定它的有效性，還有就是它比術前治療的完成率更低。
2007版食管癌指南指出根治性手術后接著輔助化療是日本最長用的治療模式。然而，現在，術前新輔助化療被看作是標準治療模式（基于JCOG9907研究）。
2.2 術后輔助化療
JCOG8806試驗是一個隨機對照研究，它是對比食管鱗癌手術+2周期術后化療（DDP+vindesine）與單純手術，結果顯示術后化療沒有生存獲益，5年生存率沒有改善。接著，另一個隨機對照研究（JCOG9204試驗），對比食管鱗癌手術+2周期術后化療（DDP+5-Fu）與單純手術，結果兩組間生存率沒有差別，但術后化療組DFS更高，差異有統計學意義。術后化療似乎能夠減少復發，特別是對于淋巴結陽性的患者。
法國進行的一項隨機對照研究，手術+術后6～8周期化療（DDP+5-Fu）與單純手術，入組患者一半以上是姑息性切除。結果顯示兩組間中位生存時間差異無統計學意義，據此研究者認為術后化療沒有意義。納入這些臨床試驗的一項Meta分析，也認為術后化療對延長生存期無益。
無論是否聯合術后輔助化療，日本進行的臨床研究中的外科術后的效果，都要優于歐洲和北美進行的臨床研究中的接受手術+術后化療的患者。這可能反映了日本與西方國家在治療策略和淋巴結清掃精度的不同。在比較日本和西方國家的臨床研究時，一定要記住這一點。
沒有足夠的證據支持術后輔助化療可以改善根治性切除患者的生存率。JCOG9204研究是比較手術聯合或不聯合術后化療（2個周期cisplatin + 5-Fu），結果顯示聯合術后化療可以顯著提高DFS，對淋巴結陽性患者有預防復發的效果。從這點考慮，由于日本淋巴結清掃的精度很高，所以需要更重視日本進行的相關臨床研究，對于根治性切除術后的患者，如果未接受過術前新輔助治療，且術后淋巴結陽性，那么術后行2周期化療（DDP+5-Fu）是有意義的。
2.3 術后輔助放療
在日本，術前放療長期被認為是一個標準治療。但是，由于術前放療沒有延長生存的證據，日本食管腫瘤組從1981～1984年，進行了一項隨機對照研究，比較術前放療（30 Gy/15次）加術后放療（24 Gy/12次）組與單純術后放療組（50 Gy/25次）。很多入組的病例最后由于非根治性切除和術后并發癥而被排除，結果有些不可靠。但如果把符合標準的且嚴格按照研究方案執行下來的患者集中起來分析，發現單純術后放療組的生存率更高。基于此，在日本，術后預防性放療被廣泛應用。
相反，4個國外的隨機對照研究，對比單純手術和手術聯合術后放療（45～60 Gy），發現術后放療組僅有放射區域復發率的降低，但無生存獲益。納入這些臨床試驗的一項Meta分析也認為術后放療沒有生存獲益。因此，沒有證據推薦在根治性切除的患者中應用術后輔助放療。然而，在中國進行的一項大規模的隨機對照臨床試驗，亞組分析發現術后放療可以給Ⅲ期患者帶來生存獲益。因此，術后放療可能會給經過選擇的患者帶來益處。
日本食管協會2014年底在線發表了食管癌診治指南[1]，茲將術前新輔助治療和術后輔助治療部分做一解讀。
1 食管癌的術前新輔助治療
1.1 概述
在可切除的Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新輔助治療聯合手術已經被用來和單純手術比較或和術后輔助治療作比較，新輔助治療對Ⅰ期食管癌的價值尚未有評價。
1.1.1 新輔助化療
JCOG9907是一個隨機對照研究，是比較對于Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌，新輔助化療聯合手術與術后化療的生存差異，化療方案選用cisplatin+5-Fu，結果顯示新輔助化療有顯著的生存優勢（UICC2002分期）。基于這個研究，日本將新輔助化療作為Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的標準治療。
1.1.2 新輔助化放療
納入歐洲和北美的多個隨機對照研究的一項Meta分析結果提示，對于可切除的食管癌，新輔助化放療聯合手術較單純手術有改善長期生存的潛力。在日本，一些醫療中心將新輔助化放療聯合手術用于局部晚期食管癌。不過，迄今為止，還沒有確切的證據推薦它。
新輔助治療對比術后輔助治療的優勢之一，就是新輔助治療作為標準模式更易被完成。新輔助治療可以通過使原發灶縮小，控制淋巴結轉移和微轉移，來提高切除率并改善長期生存。通過切除的大體標本可以評估患者對新輔助治療如化療和放療的反應。需要關注的還有：新輔助治療可能誘導耐藥，在無效的患者中局部治療被耽擱，進而出現轉移；術前放療可能增加手術操作的困難和術后的風險。
1.2 新輔助化療
歐洲和美國進行了許多隨機對照試驗，來評價新輔助化療對生存率的影響。基于這些研究的一項Meta分析表明，隨著研究設計終點不同，對生存的改善結果也不同。因此，新輔助化療在可切除食管癌中的價值還沒確立。
食管癌2007版診治指南基于JCOG9204研究，推薦對于淋巴結陽性的患者行新輔助化療。在修訂指南時，由于JCOG9907研究結果證實，新輔助化療較輔助化療顯著改善總生存率（OS）。因此，日本將新輔助化療（cisplatin + 5-Fu）作為Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌的標準治療。
1.3 新輔助化放療
新輔助化放療是被用于計劃性手術的，它不同于治愈目的的根治性化放療。在一些患者中，會用到50.4 Gy的放射劑量，它也是根治性化放療的劑量。在歐洲和北美，許多隨機對照研究證實了新輔助化放療的作用，因為外科的局部控制率是有限的。雖然在多數研究中，新輔助化放療對OS沒有改善。但完全緩解（pCR）率在新輔助化放療組顯著更高。CALGB9781研究發現新輔助化放療組生存率高于單純手術組。Bosset等在食管鱗癌進行的一項隨機對照研究發現，新輔助化放療組RFS顯著優于單純手術組，但OS沒有改善。有研究發現新輔助化放療組有生存時間的延長，但可能沒有整體生存率的改善。
一項發表的Meta分析認為，當把3年生存率作為研究終點時，對可切除食管癌行新輔助化放療組（20～45 Gy）與術后90 d手術相關死亡率增加有關。不過，它可以降低局部復發率，提高3年生存率。
迄今，在歐洲和北美的Meta分析中，各個納入的研究入組患者的特征（組織類型，分期等）、化放療方法等都不盡相同。外科手術的徹底性對治療效果影響也很大。目前為止，日本還沒有新輔助化放療方面的隨機對照研究，所以我們沒有理由推薦它作為術前標準治療。
2 食管癌的術后輔助治療
2.1 概述
手術聯合輔助治療與手術聯合或不聯合術前新輔助治療進行對比，選擇的病例是可切除食管癌或Ⅱ或Ⅲ期胸段食管癌。迄今，還沒有研究過Ⅰ期食管癌的術后輔助治療的價值。
2.1.1 術后化療
JCOG9204研究是比較手術聯合或不聯合術后化療（2個周期cisplatin+5-Fu），結果顯示聯合術后化療可以顯著提高無瘤生存率（DFS），但對整體生存率沒有影響。亞組分析表明化療預防復發的效果只限于淋巴結陽性組。因此，臨床實踐中，根治性切除后的術后輔助化療應仔細參考病理報告。
2.1.2 術后放療
曾有一個隨機對照研究比較術前聯合術后放療與單純術后放療，結果顯示單純術后放療組的生存率更高。基于此發現，日本以前曾廣泛應用術后輔助放療。但是，國外的幾個隨機對照研究對比了單純手術組和手術聯合放療組（放射劑量45～60 Gy），發現術后放療僅與照射區域的局部復發減少有關，術后放療并沒有增加生存率。因此，幾乎沒有證據支持在根治性切除后再行輔助放療。目前，術后輔助放療或輔助化放療的證據還不清楚。化放療一直在臨床實踐中有應用，有報道它對非根治性切除或術后復發是有價值的。
進行術后輔助放療，是因為它有可能控制局部殘余癌、手術切除區域之外的淋巴結或遠處微轉移，從而改善長期生存。行術后輔助治療的優點在于它能采用適合外科術后分期的對應治療。術后輔助治療的缺點是很難確定它的有效性，還有就是它比術前治療的完成率更低。
2007版食管癌指南指出根治性手術后接著輔助化療是日本最長用的治療模式。然而，現在，術前新輔助化療被看作是標準治療模式（基于JCOG9907研究）。
2.2 術后輔助化療
JCOG8806試驗是一個隨機對照研究，它是對比食管鱗癌手術+2周期術后化療（DDP+vindesine）與單純手術，結果顯示術后化療沒有生存獲益，5年生存率沒有改善。接著，另一個隨機對照研究（JCOG9204試驗），對比食管鱗癌手術+2周期術后化療（DDP+5-Fu）與單純手術，結果兩組間生存率沒有差別，但術后化療組DFS更高，差異有統計學意義。術后化療似乎能夠減少復發，特別是對于淋巴結陽性的患者。
法國進行的一項隨機對照研究，手術+術后6～8周期化療（DDP+5-Fu）與單純手術，入組患者一半以上是姑息性切除。結果顯示兩組間中位生存時間差異無統計學意義，據此研究者認為術后化療沒有意義。納入這些臨床試驗的一項Meta分析，也認為術后化療對延長生存期無益。
無論是否聯合術后輔助化療，日本進行的臨床研究中的外科術后的效果，都要優于歐洲和北美進行的臨床研究中的接受手術+術后化療的患者。這可能反映了日本與西方國家在治療策略和淋巴結清掃精度的不同。在比較日本和西方國家的臨床研究時，一定要記住這一點。
沒有足夠的證據支持術后輔助化療可以改善根治性切除患者的生存率。JCOG9204研究是比較手術聯合或不聯合術后化療（2個周期cisplatin + 5-Fu），結果顯示聯合術后化療可以顯著提高DFS，對淋巴結陽性患者有預防復發的效果。從這點考慮，由于日本淋巴結清掃的精度很高，所以需要更重視日本進行的相關臨床研究，對于根治性切除術后的患者，如果未接受過術前新輔助治療，且術后淋巴結陽性，那么術后行2周期化療（DDP+5-Fu）是有意義的。
2.3 術后輔助放療
在日本，術前放療長期被認為是一個標準治療。但是，由于術前放療沒有延長生存的證據，日本食管腫瘤組從1981～1984年，進行了一項隨機對照研究，比較術前放療（30 Gy/15次）加術后放療（24 Gy/12次）組與單純術后放療組（50 Gy/25次）。很多入組的病例最后由于非根治性切除和術后并發癥而被排除，結果有些不可靠。但如果把符合標準的且嚴格按照研究方案執行下來的患者集中起來分析，發現單純術后放療組的生存率更高。基于此，在日本，術后預防性放療被廣泛應用。
相反，4個國外的隨機對照研究，對比單純手術和手術聯合術后放療（45～60 Gy），發現術后放療組僅有放射區域復發率的降低，但無生存獲益。納入這些臨床試驗的一項Meta分析也認為術后放療沒有生存獲益。因此，沒有證據推薦在根治性切除的患者中應用術后輔助放療。然而，在中國進行的一項大規模的隨機對照臨床試驗，亞組分析發現術后放療可以給Ⅲ期患者帶來生存獲益。因此，術后放療可能會給經過選擇的患者帶來益處。