加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已深入人心，微創外科技術和多學科協作是其實現的現實途徑。如何基于微創技術使多學科真正圍繞快速康復開展工作，需要圍手期管理（程序和治療）流程優化和醫護一體化。胸外科基于胸腔鏡技術的微創手術應體現在圍手術期通過流程優化建立“舒適化”病房，提高生活質量的基礎上不斷優化快速康復方案與流程。本文主要圍繞胸腔鏡肺葉切除術闡述實現快速肺康復圍手術期可能需要優化的流程：①術前準備：術前高危因素的評估及合理術前訓練計劃的準確實施；②麻醉及管道管理：“個體化”麻醉的可行性及常規術中應用過多管道是否必需？③“舒適化”病房的建立：術后監測與處理方法是否需要優化?④癥狀管理與快速康復方案持續優化；⑤多學科協作和醫護一體化在加速康復外科中的作用。
引用本文： 車國衛, 李為民, 劉倫旭. 快速肺康復需要圍手術期流程優化. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 216-220. doi: 10.7507/1007-4848.20160051 復制
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）或加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念豐富了外科學的內涵，外科學從技術到藝術和科學地位突顯[1, 2]。微創外科技術使快速康復從困惑轉化為了現實。研究發現微創外科（腹腔鏡外科[3]、胸腔鏡外科等[4]）手術減少創傷應激反應和降低圍手術期并發癥、顯著縮短住院時間，提高出院后患者的生活質量。ERAS在臨床應用中需要多模式或多學科協作完成[2]，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，這就需要對流程和管理進行優化，目前各個學科只進行局部改進使基于微創技術進步帶來的加速康復外科優勢打了折扣。因此，基于微創技術對圍手術期流程進行優化，理論上應該可以使加速康復外科的優勢充分實現。本文結合胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery lobectomy，VATS）圍手術期流程優化的實踐及國際、國內的新進展，探討了圍手術期流程優化和多學科協作在加速康復外科中的作用。
1 術前準備需要完善或優化
術前準備主要是宣教和高危因素評估，必要性如何呢？我們首先分析近年來肺癌外科治療人群的變化：①早期肺癌（如小結節等），新輔助化療和二次手術（轉移瘤、肺重復癌）患者比例均增加。②高齡（大于65歲）和具有伴隨疾病（如：糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病）患者顯著增加。③術前服用藥物（如抗凝藥、免疫抑制劑或靶向腫瘤藥物）且需要肺手術的患者在增加。其次是外科治療方式的變化：①電視胸腔鏡手術（VATS）已成為主流術式（80%以上），開放手術已成為腔鏡手術的補充[5]。②肺段切除比例增加，肺葉切除有所降低，全肺切除顯著減少[6]。理論上應該和手術方式同樣變化的術前宣傳教育、評估體系和高危因素預防治療卻沒有發生變化。
患者的正確理解與真正的配合治療，才能使ERAS得以實現[7]。結合快速康復實踐發現目前術前宣教中存在以下問題：①護理為主，主要宣傳科室情況及注意事項，偏重事務性。②粗略的講述各專科手術的注意事項，針對性差，可操作性差。③過多術前宣教與準備，增加工作量，因此醫患者雙方都有走形式的感覺。從深層次看，醫患都對術前宣教存在認識的誤區，均認為對手術幫助不大（如戒煙），對所有宣教問題的結果如何不清楚。如何才能做到正確的術前宣教并產生好的結果呢？首先護理工作要圍繞手術的快速康復進行，并真正理解每一項工作與快速康復的關系，產生“不如此，就如此”的理念，如不戒煙，就增加術后肺部并發癥等。其次宣教也要在“群體到個人”“個人到群體”的恰當轉換，即群體宣教與個人宣教相結合[7]。最后，醫護一體化，并通過項目方式使護士對所從事工作有深入理解，并進行改進，事實證明，這是最好的方式（具體在后詳述）。
肺癌外科治療人群和手術方式的變化，尋找合理的術前心、肺功能評估體系和針對高危因素預防治療方法變得越來越迫切。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）可以彌補靜態肺功能檢測（resting pulmonary function test，PFT）不足，已在臨床上廣泛應用。應用CPET和PFT對342例肺癌患者術前檢測，提示術前高危因素有[8]：①支氣管高反應性；發生率為19.88% （68/342）；②峰值呼氣流量降低（peak expiratory flow，PEF）PEF<250 L/min，發生率13.74%（47/342）；③肺功能處于臨界狀態（1.0 L<FEV1<1.2 L，且40%<FEV1%<60%）；④術前吸煙大于800年支且戒煙時間小于2周（病史）。⑤術前氣管內定植菌存在，且高齡（大于70歲）和吸煙史大于800年支的患者[9]。以上高危因素患者進行術前預防治療：術前的肺康復訓練（物理訓練）+藥物治療（抗生素、支氣管擴張劑和吸入性糖皮質激素），結果表明康復組患者術后并發癥和肺部感染發生率均較未康復組下降5倍，而康復組患者術后住院時間顯著縮短[8]。進一步研究肺功能差不能手術的肺癌患者進行肺康復訓練2周，肺功能可達到肺葉切除術標準，且未增加術后并發癥[10]。通過對手術前后肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstru c tive pulmonary disease，COPD）患者心率和動脈血氧飽和度及運動耐力的研究發現，術前肺康復訓練可以有效改善患者的生活質量。這些研究均提示，現有通過肺功能評估體系進行術前評估肺葉切除的風險已存在局限性，多學科合作（呼吸科或康復科）表明術前評估發現高危因素和預防治療方法已成為術后肺快速康復的必然[11]。當然這仍然需要更多的研究。
基于微創肺手術的肺癌患者的適應證可以擴大嗎?也就是肺功能標準能夠降低嗎？答案是肯定的，理由如下：①理論上胸腔鏡手術的最大優勢在于降低手術創傷對機體的應激，保護了胸廓完整性（保護呼吸肌）和降低疼痛，對肺通氣功能影響小且有助于術后排痰，保護了肺功能。②肺手術方式也主要從肺葉切除術向肺段、亞肺葉（二段或三段切除）等，真正最大限度保護肺功能。③合并COPD患者，肺手術后相當于行肺減容手術，有助于改善肺功能。有研究表明肺癌肺葉切除患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）變化幅度（術后第3天同術前FEV1差值）在VATS組（-0.05 L）顯著低于開胸組（0.19 L），相當于節約0.24 L肺功能[12]，是否可以推測VATS手術肺功能FEV1值可降低0.24 L呢？這需要進一步研究，至少可以提示VATS肺葉切除術肺功能的適應證可擴大。
2 手術程序和流程需要優化
“個體化”麻醉應用的必要性：全身麻醉狀態下預置各種管道（如：氣管內插管、尿管等）的目的是便于手術操作和觀察術中臟器情況等，但過多或不必要的管道應用不但增加了術中及術后管理的難度，也給患者帶來相應并發癥及經濟負擔。微創手術技術和麻醉技術使手術時間縮短和出血量減少，為術中管道應用優化帶來契機。尤其是近年來，不插管（no tube）麻醉下行胸腔鏡肺葉切除術或氣管隆突成形術，對肺手術需要全身麻醉的傳統觀念具有挑戰性影響[13]。盡管目前此種麻醉方式只能在少數醫院開展，但其觀念在快速康復中的應用需要引起重視。全身麻醉氣管內插管也有可能將口腔或鼻咽部的致病菌帶入到肺部。研究發現氣管插管前潄口或清潔口腔，可以顯著降低因氣管插管導致的口腔或鼻咽部的致病微生物進入下呼吸道，防止肺部感染等[9]。
“個體化”麻醉如何在臨床上應用呢?①根據手術病種進行“個體化”的麻醉，如非插管全身麻醉下胸腔鏡下交感神經燒灼術治療多汗癥或氣胸等。②根據手術方式選擇麻醉方法，VATS手術時間短，有時可選擇非插管、單腔管等。③氣管內插管拔管時機也應“個體化”，手術順利且時間短的患者最好術后立即拔除氣管內插管，部分患者可在復蘇室拔除，個別需要呼吸機支持的患者才需要到重癥監護室拔除。這種統一的麻醉方式和拔管時間，不考慮病種和手術情況的方案，值得進一步的研究和思考。
手術情況是快速康復的主要影響因素，而手術器械的優化既可以縮短手術時間（麻醉時間、清點器械時間等）也可以降低費用[14]。事實上，外科手術器械的發展已貫穿整個手術過程，概括起來有切割（電刀）、分離（超聲刀）、縫合與止血（切割縫合器、血管夾等）、固定（各種固定器械、機械縫合釘等）。傳統應用止血鉗和絲線結扎止血的大量器械發揮不了作用，而這些器械仍然出現在器械包里。以胸腔鏡肺葉切除器械包為例：開胸器械包72件和腔鏡特殊器械26件。臨床常用器械進行“模塊化”打包后只有11件：能量系統（電刀1把、電鉤和超聲刀各1），成像系統（鏡頭和連接線1、穿刺鞘1）和切割與止血系統（雙關節鉗2把、吸引器1把、止血鉗3把和鈦夾鉗1把）；實行“模塊化”打包后，清點器械時間、清冼器械時間、安裝與拆卸時間和手術總時間均顯著縮短，而器械使用率從14%提高到94%[15]。可見，根據病種和手術方式選擇合適器械包，不但可以提高效率，也能夠降低成本。關鍵是可以降低術中不良事件發生，縮短手術時間。
管道（尿管與引流管）管理也應進行優化。全身麻醉手術常規導尿，目的是監測液體輸入和臟器功能。腔鏡肺葉切除術時間縮短，需要思考術中常規導尿是否必需?研究表明133例肺葉切除術患者平均術中輸液量（1 450.10±343.67） ml，平均手術時間（2.19±0.44） h，平均術中尿量（337.86±140.32） ml，這個尿量完全沒必要導尿[16]。而麻醉蘇醒后訴尿道刺激、蘇醒期躁動發生率在導尿組（13.24%，26.47%）均顯著高于未導尿組（3.08%，10.77%）（P<0.041，P<0.022），術后尿潴留導尿組（10.77%）與未導尿組（4.41%）差異無統計學意義（P<0.403）。而術后尿道感染在未導尿組（9.23%）顯著低于導尿組（26.47%），且差異有統計學意義（P<0.047）。這個研究回答了并非所有的患者都必需留置尿管，無尿管留置患者術前和術后進行宣教并輔以誘導性排尿，并沒有增加術后尿潴留。問題是那些患者需要留置尿管呢？我們基于臨床上術中未留置尿管而術后需要再次置尿管的患者分析發現：高齡和前列腺重度增生患者、尿道手術史的患者，手術時間長于4 h患者是高危因素（這部分結果隨后發表）。
胸腔引流管的應用近年來的優化應用也有利于術后快速康復。具體表現在①單管引流取代雙管引流（只有膿胸或術中肺漏氣嚴重才考慮用雙引流管），單管置于胸頂并應用側孔，有利于患者術后運動、降低疼痛并提高住院舒適度[17]。②引流管管徑變小，盡管尚存在爭議，有研究表明16F引流管的引流效果等同于28 F～32 F且不影響切口愈合[18]。③術后引流管的拔除也不拘泥于一定要少于50～100 ml/d，而是若無漏氣，300 ml/d也可拔除[19]。④也有術后不應用引流管的報道[20]，但是需要術后排氣，多數只是術后確認無氣體漏出后，馬上拔掉，但是需要選擇病例且嚴密監測，目前不能推廣，尚需研究。
3 術后管理需要優化的方面
外科術后的充分鎮疼是快速康復的“no pain 或pain free”一部分，這點是共識。外科醫生在臨床應用中存在問題有：①鎮痛不充分或過度，認為止痛藥有副反應，而讓患者能忍就忍，反之亦然。②用藥單一，嗎啡類藥物應用過多，直接后果是胃腸道反應多。③疼痛評估體系與方法主觀性強，導致用藥合理性差，缺乏圍手術期統籌安排。鑒于以上問題，研究表明，麻醉師或疼痛專業醫生對患者進行評估，立足于圍手術期疼痛管理，不但有效鎮疼，且降低因疼痛導致的并發癥。如圍手術期合理應用甾體類止痛藥同樣可以達到嗎啡類藥的效果，且顯著降低惡心、嘔吐反應[21]。因此，止痛藥應用的合理優化，需要進行研究。
當然術后疼痛的原因除了手術本身創傷外，也和術后過多的監測相關。減少不必要監測并優化也有助于緩解疼痛，結合目前胸外科肺葉切除術的特點，具體優化措施可以從以下幾點考慮：①患者從麻醉復蘇室回病房后，是否仍有必要應用心電監護，這極大的限制了患者活動。②尿管應盡早拔掉，強調術前宣教并應用誘導等方法盡量避免重新導尿，若有前列腺增生可考慮應用相關藥物。③胸腔引流管盡快拔除，研究發現患者24 h后，疼痛主要集中在引流管口；若無臨床必需應用原因，最好不用觀察或穩妥為借口推遲拔管時間[22]。④鼓勵患者盡早下床活動，并圍繞患者活動優化相應臨床干預和藥物使用。
圍手術期并發癥的預防與治療更是快速康復的重要部分，如肺栓塞，術前評估，術后早期預防可以使肺栓塞的發生率顯著降低；圍手術期肺康復訓練可以顯著降低術后肺部感染[23]。
4 快速肺康復方案持續優化需要加強術后癥狀隨訪管理
圍手術期快速康復的評價標準目前大多采用平均住院時間或術后住院時間，盡管有爭議但目前也沒有更合理的評價方法[24]。最近有研究認為應該用術后患者癥狀恢復到術前狀態的時間作為評價是否達到快速康復的標準，這從另一個側面提示術后癥狀管理可以有效促進圍手術期流程的持續優化并達到患者快速康復的目的。研究發現，胸腔鏡與開放肺葉切除術相比較，術后主要癥狀依次是疲勞、疼痛、氣促、失眠、嗜睡，疲勞恢復的時間最長，而腔鏡手術的疼痛恢復時間顯著短于開放手術(8 d vs. 18 d,P<0.022)，同時發現術前身體狀況差且伴隨疾病多是術后疼痛時間延長的主要因素。提示，術后癥狀管理并發現高危因素并進行預防治療，不但優化流程也促進患者快速康復[25]。
5 多學科協作、醫護一體建立“舒適化”病房
快速康復外科的宗旨是外科手術無風險與無痛苦。無風險與無痛苦主要體現在圍手術期，讓患者不再害怕手術，需要多學科協作與醫護一體化管理。建立“舒適化”病房（pain and risk free ward），真正體現“以患者為中心”醫療理念。多學科協作在肺外科主要是康復科（心肺康復專業）、呼吸科（物理治療師）、麻醉科、疼痛科和中醫科。康復科主要是心肺康復專業方向，圍繞術前患者心、肺功能評估，及制訂合理心肺康復訓練方案，以達到降低手術風險與術后并發癥的結果。目前心肺康復主要是訓練上、下肢和呼吸肌，改善患者通氣和排痰為目的，而對肺功能的換氣功能影響甚小，因此我們建議對術前肺癌合并中一重度COPD的患者和因肺功能差不能手術的肺癌患者，可通過術前物理康復的基礎上加用藥物康復，以清理氣道、消除氣道炎癥，改善通氣和彌散功能，以達到降低術后痰潴留和肺部感染等并發癥[7]。目前藥物康復主要應用在特定的高危因素：如高齡和長期吸煙患者易導致致病性氣管定植菌（如G+菌或G-菌）存在，這類患者術前需要用敏感抗生素[8]；氣道高反應患者應術前應用支氣管擴張劑或霧化吸入類糖皮質激素[8]；另外清潔氣道如應用氨溴索等有助于降低并發癥和肺部相關并發癥。麻醉科除了術前評估選擇合適的麻醉方法外，還應關注術中氣道管理和及時拔掉氣管內插管。呼吸治療師主要針對術前氣道相關問題進行方案制訂和術后預防痰潴留。疼痛科根據患者手術方式與疼痛特點，并結合患者全身情況，選擇適合于患者的止痛藥或處理方法。中醫科目前最佳的可以應用的藥物是促進胃腸功能的藥物，預防胃脹氣或惡心、嘔吐。總之各個學科之間均圍繞患者手術后快速康復進行，合理的選擇處理方法，從而達到最佳效果，臨床多學科協作易出現的問題是處理條塊化和繁鎖、難以完全執行，因此需要研究并觀察最佳方案。
“舒適化”病房的創建護理工作是關鍵，圍手術期護理可參與對患者病情的評估，并準確記錄觀察結果，能夠及時發現病情和對處理方法是否有效進行實時的判定[26]。重要的是可以將某些工作直接交由護士處理，如尿管的拔除，術前霧化吸入藥物的應用，肺栓塞危險因素的評估，圍手術期訓練和康復方案的執行與監測。最重要的是通過參與臨床工作，可以使護理工作者真正理解病情，并主動參與到臨床管理工作中來，在進行臨床宣教工作中更加有針對性，與患者溝通的效果會更好。這樣是否增加護士的工作負荷呢？研究發現，當一個系統的ERAS方案得到執行后，工作量不但沒增加且顯著降低，且隨著ERAS方案依從性增強，其工作負荷越來越低[27]。
6 問題與展望
外科學是現代醫學的一個重要組成部分，信息時代的來臨和生物技術的快速發展，傳統的外科學正面臨著巨大的挑戰，一些新的外科理論和技術隨之出現，從而把外科學推向新的高度。外科學每一階段的前進都有無數醫生為之探索和奮斗，加速康復外科無異是本世紀外科學發展的亮點。盡管如此，基于微創外科技術理念的加速康復外科在臨床應用中仍存在以下值得思考的問題：①快速康復臨床推進最大的難點在于和快速康復流程相關的工作與現今“指南或共識”有沖突，使醫務人員的“安全性”難以滿足。②微創技術自身發展過快，而圍手術管理措施相對滯后；體現在術前或術后管理仍停留在開放手術層面和微創手術的評價標準（手術適應證）仍延用開放手術的標準。③多學科協作模式臨床可操作性差，仍有專科局限；過多的專科細節加入使流程變得繁鎖而難以執行。④圍手術期醫護一體化管理仍有局限，缺少實際內容。⑤基于患者術后結果（patient-reported?outcomes，PROs）對快速康復方案改進需要加強。但暇不掩玉，加速康復外科的理念已經貫穿于外科實踐之中，大量的研究成果不斷涌現，相信在不久的將來，定會實現“pain and risk free”的目標。
快速康復外科（fast-track surgery，FTS）或加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念豐富了外科學的內涵，外科學從技術到藝術和科學地位突顯[1, 2]。微創外科技術使快速康復從困惑轉化為了現實。研究發現微創外科（腹腔鏡外科[3]、胸腔鏡外科等[4]）手術減少創傷應激反應和降低圍手術期并發癥、顯著縮短住院時間，提高出院后患者的生活質量。ERAS在臨床應用中需要多模式或多學科協作完成[2]，真正實現從“疾病治療到健康管理”的轉變，這就需要對流程和管理進行優化，目前各個學科只進行局部改進使基于微創技術進步帶來的加速康復外科優勢打了折扣。因此，基于微創技術對圍手術期流程進行優化，理論上應該可以使加速康復外科的優勢充分實現。本文結合胸腔鏡肺葉切除術（video-assisted thoracic surgery lobectomy，VATS）圍手術期流程優化的實踐及國際、國內的新進展，探討了圍手術期流程優化和多學科協作在加速康復外科中的作用。
1 術前準備需要完善或優化
術前準備主要是宣教和高危因素評估，必要性如何呢？我們首先分析近年來肺癌外科治療人群的變化：①早期肺癌（如小結節等），新輔助化療和二次手術（轉移瘤、肺重復癌）患者比例均增加。②高齡（大于65歲）和具有伴隨疾病（如：糖尿病、高血壓和慢性阻塞性肺疾病）患者顯著增加。③術前服用藥物（如抗凝藥、免疫抑制劑或靶向腫瘤藥物）且需要肺手術的患者在增加。其次是外科治療方式的變化：①電視胸腔鏡手術（VATS）已成為主流術式（80%以上），開放手術已成為腔鏡手術的補充[5]。②肺段切除比例增加，肺葉切除有所降低，全肺切除顯著減少[6]。理論上應該和手術方式同樣變化的術前宣傳教育、評估體系和高危因素預防治療卻沒有發生變化。
患者的正確理解與真正的配合治療，才能使ERAS得以實現[7]。結合快速康復實踐發現目前術前宣教中存在以下問題：①護理為主，主要宣傳科室情況及注意事項，偏重事務性。②粗略的講述各專科手術的注意事項，針對性差，可操作性差。③過多術前宣教與準備，增加工作量，因此醫患者雙方都有走形式的感覺。從深層次看，醫患都對術前宣教存在認識的誤區，均認為對手術幫助不大（如戒煙），對所有宣教問題的結果如何不清楚。如何才能做到正確的術前宣教并產生好的結果呢？首先護理工作要圍繞手術的快速康復進行，并真正理解每一項工作與快速康復的關系，產生“不如此，就如此”的理念，如不戒煙，就增加術后肺部并發癥等。其次宣教也要在“群體到個人”“個人到群體”的恰當轉換，即群體宣教與個人宣教相結合[7]。最后，醫護一體化，并通過項目方式使護士對所從事工作有深入理解，并進行改進，事實證明，這是最好的方式（具體在后詳述）。
肺癌外科治療人群和手術方式的變化，尋找合理的術前心、肺功能評估體系和針對高危因素預防治療方法變得越來越迫切。心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET）可以彌補靜態肺功能檢測（resting pulmonary function test，PFT）不足，已在臨床上廣泛應用。應用CPET和PFT對342例肺癌患者術前檢測，提示術前高危因素有[8]：①支氣管高反應性；發生率為19.88% （68/342）；②峰值呼氣流量降低（peak expiratory flow，PEF）PEF<250 L/min，發生率13.74%（47/342）；③肺功能處于臨界狀態（1.0 L<FEV1<1.2 L，且40%<FEV1%<60%）；④術前吸煙大于800年支且戒煙時間小于2周（病史）。⑤術前氣管內定植菌存在，且高齡（大于70歲）和吸煙史大于800年支的患者[9]。以上高危因素患者進行術前預防治療：術前的肺康復訓練（物理訓練）+藥物治療（抗生素、支氣管擴張劑和吸入性糖皮質激素），結果表明康復組患者術后并發癥和肺部感染發生率均較未康復組下降5倍，而康復組患者術后住院時間顯著縮短[8]。進一步研究肺功能差不能手術的肺癌患者進行肺康復訓練2周，肺功能可達到肺葉切除術標準，且未增加術后并發癥[10]。通過對手術前后肺癌合并慢性阻塞性肺疾病（chronic obstru c tive pulmonary disease，COPD）患者心率和動脈血氧飽和度及運動耐力的研究發現，術前肺康復訓練可以有效改善患者的生活質量。這些研究均提示，現有通過肺功能評估體系進行術前評估肺葉切除的風險已存在局限性，多學科合作（呼吸科或康復科）表明術前評估發現高危因素和預防治療方法已成為術后肺快速康復的必然[11]。當然這仍然需要更多的研究。
基于微創肺手術的肺癌患者的適應證可以擴大嗎?也就是肺功能標準能夠降低嗎？答案是肯定的，理由如下：①理論上胸腔鏡手術的最大優勢在于降低手術創傷對機體的應激，保護了胸廓完整性（保護呼吸肌）和降低疼痛，對肺通氣功能影響小且有助于術后排痰，保護了肺功能。②肺手術方式也主要從肺葉切除術向肺段、亞肺葉（二段或三段切除）等，真正最大限度保護肺功能。③合并COPD患者，肺手術后相當于行肺減容手術，有助于改善肺功能。有研究表明肺癌肺葉切除患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）變化幅度（術后第3天同術前FEV1差值）在VATS組（-0.05 L）顯著低于開胸組（0.19 L），相當于節約0.24 L肺功能[12]，是否可以推測VATS手術肺功能FEV1值可降低0.24 L呢？這需要進一步研究，至少可以提示VATS肺葉切除術肺功能的適應證可擴大。
2 手術程序和流程需要優化
“個體化”麻醉應用的必要性：全身麻醉狀態下預置各種管道（如：氣管內插管、尿管等）的目的是便于手術操作和觀察術中臟器情況等，但過多或不必要的管道應用不但增加了術中及術后管理的難度，也給患者帶來相應并發癥及經濟負擔。微創手術技術和麻醉技術使手術時間縮短和出血量減少，為術中管道應用優化帶來契機。尤其是近年來，不插管（no tube）麻醉下行胸腔鏡肺葉切除術或氣管隆突成形術，對肺手術需要全身麻醉的傳統觀念具有挑戰性影響[13]。盡管目前此種麻醉方式只能在少數醫院開展，但其觀念在快速康復中的應用需要引起重視。全身麻醉氣管內插管也有可能將口腔或鼻咽部的致病菌帶入到肺部。研究發現氣管插管前潄口或清潔口腔，可以顯著降低因氣管插管導致的口腔或鼻咽部的致病微生物進入下呼吸道，防止肺部感染等[9]。
“個體化”麻醉如何在臨床上應用呢?①根據手術病種進行“個體化”的麻醉，如非插管全身麻醉下胸腔鏡下交感神經燒灼術治療多汗癥或氣胸等。②根據手術方式選擇麻醉方法，VATS手術時間短，有時可選擇非插管、單腔管等。③氣管內插管拔管時機也應“個體化”，手術順利且時間短的患者最好術后立即拔除氣管內插管，部分患者可在復蘇室拔除，個別需要呼吸機支持的患者才需要到重癥監護室拔除。這種統一的麻醉方式和拔管時間，不考慮病種和手術情況的方案，值得進一步的研究和思考。
手術情況是快速康復的主要影響因素，而手術器械的優化既可以縮短手術時間（麻醉時間、清點器械時間等）也可以降低費用[14]。事實上，外科手術器械的發展已貫穿整個手術過程，概括起來有切割（電刀）、分離（超聲刀）、縫合與止血（切割縫合器、血管夾等）、固定（各種固定器械、機械縫合釘等）。傳統應用止血鉗和絲線結扎止血的大量器械發揮不了作用，而這些器械仍然出現在器械包里。以胸腔鏡肺葉切除器械包為例：開胸器械包72件和腔鏡特殊器械26件。臨床常用器械進行“模塊化”打包后只有11件：能量系統（電刀1把、電鉤和超聲刀各1），成像系統（鏡頭和連接線1、穿刺鞘1）和切割與止血系統（雙關節鉗2把、吸引器1把、止血鉗3把和鈦夾鉗1把）；實行“模塊化”打包后，清點器械時間、清冼器械時間、安裝與拆卸時間和手術總時間均顯著縮短，而器械使用率從14%提高到94%[15]。可見，根據病種和手術方式選擇合適器械包，不但可以提高效率，也能夠降低成本。關鍵是可以降低術中不良事件發生，縮短手術時間。
管道（尿管與引流管）管理也應進行優化。全身麻醉手術常規導尿，目的是監測液體輸入和臟器功能。腔鏡肺葉切除術時間縮短，需要思考術中常規導尿是否必需?研究表明133例肺葉切除術患者平均術中輸液量（1 450.10±343.67） ml，平均手術時間（2.19±0.44） h，平均術中尿量（337.86±140.32） ml，這個尿量完全沒必要導尿[16]。而麻醉蘇醒后訴尿道刺激、蘇醒期躁動發生率在導尿組（13.24%，26.47%）均顯著高于未導尿組（3.08%，10.77%）（P<0.041，P<0.022），術后尿潴留導尿組（10.77%）與未導尿組（4.41%）差異無統計學意義（P<0.403）。而術后尿道感染在未導尿組（9.23%）顯著低于導尿組（26.47%），且差異有統計學意義（P<0.047）。這個研究回答了并非所有的患者都必需留置尿管，無尿管留置患者術前和術后進行宣教并輔以誘導性排尿，并沒有增加術后尿潴留。問題是那些患者需要留置尿管呢？我們基于臨床上術中未留置尿管而術后需要再次置尿管的患者分析發現：高齡和前列腺重度增生患者、尿道手術史的患者，手術時間長于4 h患者是高危因素（這部分結果隨后發表）。
胸腔引流管的應用近年來的優化應用也有利于術后快速康復。具體表現在①單管引流取代雙管引流（只有膿胸或術中肺漏氣嚴重才考慮用雙引流管），單管置于胸頂并應用側孔，有利于患者術后運動、降低疼痛并提高住院舒適度[17]。②引流管管徑變小，盡管尚存在爭議，有研究表明16F引流管的引流效果等同于28 F～32 F且不影響切口愈合[18]。③術后引流管的拔除也不拘泥于一定要少于50～100 ml/d，而是若無漏氣，300 ml/d也可拔除[19]。④也有術后不應用引流管的報道[20]，但是需要術后排氣，多數只是術后確認無氣體漏出后，馬上拔掉，但是需要選擇病例且嚴密監測，目前不能推廣，尚需研究。
3 術后管理需要優化的方面
外科術后的充分鎮疼是快速康復的“no pain 或pain free”一部分，這點是共識。外科醫生在臨床應用中存在問題有：①鎮痛不充分或過度，認為止痛藥有副反應，而讓患者能忍就忍，反之亦然。②用藥單一，嗎啡類藥物應用過多，直接后果是胃腸道反應多。③疼痛評估體系與方法主觀性強，導致用藥合理性差，缺乏圍手術期統籌安排。鑒于以上問題，研究表明，麻醉師或疼痛專業醫生對患者進行評估，立足于圍手術期疼痛管理，不但有效鎮疼，且降低因疼痛導致的并發癥。如圍手術期合理應用甾體類止痛藥同樣可以達到嗎啡類藥的效果，且顯著降低惡心、嘔吐反應[21]。因此，止痛藥應用的合理優化，需要進行研究。
當然術后疼痛的原因除了手術本身創傷外，也和術后過多的監測相關。減少不必要監測并優化也有助于緩解疼痛，結合目前胸外科肺葉切除術的特點，具體優化措施可以從以下幾點考慮：①患者從麻醉復蘇室回病房后，是否仍有必要應用心電監護，這極大的限制了患者活動。②尿管應盡早拔掉，強調術前宣教并應用誘導等方法盡量避免重新導尿，若有前列腺增生可考慮應用相關藥物。③胸腔引流管盡快拔除，研究發現患者24 h后，疼痛主要集中在引流管口；若無臨床必需應用原因，最好不用觀察或穩妥為借口推遲拔管時間[22]。④鼓勵患者盡早下床活動，并圍繞患者活動優化相應臨床干預和藥物使用。
圍手術期并發癥的預防與治療更是快速康復的重要部分，如肺栓塞，術前評估，術后早期預防可以使肺栓塞的發生率顯著降低；圍手術期肺康復訓練可以顯著降低術后肺部感染[23]。
4 快速肺康復方案持續優化需要加強術后癥狀隨訪管理
圍手術期快速康復的評價標準目前大多采用平均住院時間或術后住院時間，盡管有爭議但目前也沒有更合理的評價方法[24]。最近有研究認為應該用術后患者癥狀恢復到術前狀態的時間作為評價是否達到快速康復的標準，這從另一個側面提示術后癥狀管理可以有效促進圍手術期流程的持續優化并達到患者快速康復的目的。研究發現，胸腔鏡與開放肺葉切除術相比較，術后主要癥狀依次是疲勞、疼痛、氣促、失眠、嗜睡，疲勞恢復的時間最長，而腔鏡手術的疼痛恢復時間顯著短于開放手術(8 d vs. 18 d,P<0.022)，同時發現術前身體狀況差且伴隨疾病多是術后疼痛時間延長的主要因素。提示，術后癥狀管理并發現高危因素并進行預防治療，不但優化流程也促進患者快速康復[25]。
5 多學科協作、醫護一體建立“舒適化”病房
快速康復外科的宗旨是外科手術無風險與無痛苦。無風險與無痛苦主要體現在圍手術期，讓患者不再害怕手術，需要多學科協作與醫護一體化管理。建立“舒適化”病房（pain and risk free ward），真正體現“以患者為中心”醫療理念。多學科協作在肺外科主要是康復科（心肺康復專業）、呼吸科（物理治療師）、麻醉科、疼痛科和中醫科。康復科主要是心肺康復專業方向，圍繞術前患者心、肺功能評估，及制訂合理心肺康復訓練方案，以達到降低手術風險與術后并發癥的結果。目前心肺康復主要是訓練上、下肢和呼吸肌，改善患者通氣和排痰為目的，而對肺功能的換氣功能影響甚小，因此我們建議對術前肺癌合并中一重度COPD的患者和因肺功能差不能手術的肺癌患者，可通過術前物理康復的基礎上加用藥物康復，以清理氣道、消除氣道炎癥，改善通氣和彌散功能，以達到降低術后痰潴留和肺部感染等并發癥[7]。目前藥物康復主要應用在特定的高危因素：如高齡和長期吸煙患者易導致致病性氣管定植菌（如G+菌或G-菌）存在，這類患者術前需要用敏感抗生素[8]；氣道高反應患者應術前應用支氣管擴張劑或霧化吸入類糖皮質激素[8]；另外清潔氣道如應用氨溴索等有助于降低并發癥和肺部相關并發癥。麻醉科除了術前評估選擇合適的麻醉方法外，還應關注術中氣道管理和及時拔掉氣管內插管。呼吸治療師主要針對術前氣道相關問題進行方案制訂和術后預防痰潴留。疼痛科根據患者手術方式與疼痛特點，并結合患者全身情況，選擇適合于患者的止痛藥或處理方法。中醫科目前最佳的可以應用的藥物是促進胃腸功能的藥物，預防胃脹氣或惡心、嘔吐。總之各個學科之間均圍繞患者手術后快速康復進行，合理的選擇處理方法，從而達到最佳效果，臨床多學科協作易出現的問題是處理條塊化和繁鎖、難以完全執行，因此需要研究并觀察最佳方案。
“舒適化”病房的創建護理工作是關鍵，圍手術期護理可參與對患者病情的評估，并準確記錄觀察結果，能夠及時發現病情和對處理方法是否有效進行實時的判定[26]。重要的是可以將某些工作直接交由護士處理，如尿管的拔除，術前霧化吸入藥物的應用，肺栓塞危險因素的評估，圍手術期訓練和康復方案的執行與監測。最重要的是通過參與臨床工作，可以使護理工作者真正理解病情，并主動參與到臨床管理工作中來，在進行臨床宣教工作中更加有針對性，與患者溝通的效果會更好。這樣是否增加護士的工作負荷呢？研究發現，當一個系統的ERAS方案得到執行后，工作量不但沒增加且顯著降低，且隨著ERAS方案依從性增強，其工作負荷越來越低[27]。
6 問題與展望
外科學是現代醫學的一個重要組成部分，信息時代的來臨和生物技術的快速發展，傳統的外科學正面臨著巨大的挑戰，一些新的外科理論和技術隨之出現，從而把外科學推向新的高度。外科學每一階段的前進都有無數醫生為之探索和奮斗，加速康復外科無異是本世紀外科學發展的亮點。盡管如此，基于微創外科技術理念的加速康復外科在臨床應用中仍存在以下值得思考的問題：①快速康復臨床推進最大的難點在于和快速康復流程相關的工作與現今“指南或共識”有沖突，使醫務人員的“安全性”難以滿足。②微創技術自身發展過快，而圍手術管理措施相對滯后；體現在術前或術后管理仍停留在開放手術層面和微創手術的評價標準（手術適應證）仍延用開放手術的標準。③多學科協作模式臨床可操作性差，仍有專科局限；過多的專科細節加入使流程變得繁鎖而難以執行。④圍手術期醫護一體化管理仍有局限，缺少實際內容。⑤基于患者術后結果（patient-reported?outcomes，PROs）對快速康復方案改進需要加強。但暇不掩玉，加速康復外科的理念已經貫穿于外科實踐之中，大量的研究成果不斷涌現，相信在不久的將來，定會實現“pain and risk free”的目標。