加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念已被大家廣泛接受，微創理念和技術運用和多學科合作已在眾多外科手術中應用，且取得了比較好的臨床效果，但臨床應用中也有爭議，這些爭議阻礙了ERAS的推廣。本文從以下幾方面綜述ERAS應用中的共識和爭議：①ERAS理念演進及其內涵和外延的變化；②ERAS臨床應用效果評價標準的共識與爭議?③醫生和患者應用ERAS依從性差的原因?④多模式和多學科協作在ERAS臨床應用中的作用；⑤ERAS臨床應用中的困難與對策。
引用本文： 車國衛, 劉倫旭, 石應康. 加速康復外科臨床應用現狀與思考. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(3): 211-215. doi: 10.7507/1007-4848.20160050 復制
快速康復外科(fast-track surgery，FTS)或加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是醫學理論和技術發展的必然結果，“pain and risk free”也是外科手術的目標[1]。加速康復外科內涵是減少創傷對機體應激反應，促進機能快速康復；外延體現在臨床上降低并發癥發生率并縮短住院時間。大量臨床研究已證明圍繞微創技術對圍手術期流程優化和多學科協作改治療效果，降低醫療干預（過度治療）且促進患者機能盡快恢復（效果）[2]。但是大量的研究成果仍局限在臨床試驗中，難以臨床推廣應用，原因何在?本文總結現有文獻中關于ERAS應用現狀，分析其發展變化軌跡、面臨困難及臨床應對措施。
1 加速康復外科理念的演進及其內涵和外延的變化
加速康復外科理念的變化與醫學科學（認識和技術）的發展是同步的。應用PubMed進行檢索關鍵詞，加速康復的內涵和外延變化從發表文章中名字應用概率可以大致體現：①1997年以前以快速康復外科（fast-track surgery，FTS）應用最多；FTS體現的是術前和術后的管理流程（track）優化，臨床關注的是優化患者診治流程如縮短檢查時間（急診科）和麻醉和氣管插管時間（以冠狀動脈旁路移植術為例[3]）；腹部手術是改善圍手術期飲食管理[4]等，這期間微創外科已有發展，但其作用未能充分顯現（微創技術自身不完善和外科醫生認識不足有關），從fast-track的詞義（快速路徑） 也可見一斑。②1997～2006年，快速康復外科和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）同時應用；微創技術（腹腔鏡外科）在快速康復外科中的作用突顯，不但降低外科手術導致的應激反應和并發癥，也縮短住院時間。因此，加速康復外科（ERAS）名稱曾經用Enhanced Recovery Program after Surgery，Program強調了微創技術（程序）在ERAS中的關鍵作用[5]。③2006年至今以ERAS為主，這期間圍繞微創技術為主中心的麻醉和術后管理的優化，大量臨床試驗研究均取得了預想的結果；但臨床試驗或應用過程中發現，任何一項技術或方法的變化都不可能完全達到患者快速康復的目的。多模式（multimodal interventions）治療方法提出并在臨床上得到實施[6]，問題是仍沒有一個模式可供臨床應用；多學科協作（multidisciplinary team approach）已得到認可，臨床上卻難以推廣。④2015年以后出現的快速康復外科應該用患者癥狀恢復（patient-reported outcomes，PROs）作為目的；有研究者認為，FTS和ERAS的效果評定多是從醫生角度進行評價，不能準確反映患者機體狀況和感受，而提出PROs作為評定是否快速康復的指標[7]。從根源上看，ERAS起源于歐洲和北美[8]，主要強調住院日縮短和費用降低，并以此作為判斷ERAS方案是否成功。但醫療上不管采用何種模式均需以“患者為中心”，出現了PROs（亞洲國家比較明顯，主要關注住院舒適度和醫患安全性）也具有合理性[8]，但目前此類研究尚少。總之，加速康復外科模式名稱背后反映了以患者為中心（for early normalization after surgery with patient’s excellent satisfaction），術后早日正常且患者最大程度滿意[8]的觀念，值得我們深思。
2 加速康復外科臨床應用效果評價標準的共識與爭議
加速康復外科的實質是降低醫療應激反應（手術及治療創傷），機體生理功能快速恢復。而其臨床實現或體現需要判定標準，統一評價標準是ERAS臨床獲得循證醫學證據方案所必需。當前各個學科應用最多的是降低術后并發癥和縮短住院時間，作為評價ERAS方案可行與否的標準。如Tiefenthal等[9]對292例結直腸癌患者統一術前與術后ERAS方案，評定微創外科在ERAS中的作用，結果表明腹腔鏡組（142例）患者住院時間顯著短于開放組（250例）（4 d vs. 6 d，P=0.002），而術后并發癥發生率差異無統計學意義[18.7% vs. 21.3%，OR=1.0 （95% CI 0.5～2.0）]，作者認為腔鏡手術有助于術后快速康復。Groot等[10]將直腸癌快速康復方案應用于婦科腫瘤（子宮腫瘤和宮頸腫瘤）手術患者，顯著縮短了住院時間（5 d vs. 7 d，P<0.001），作者認為結構化的快速方案和臨床醫生的積極應用有助于臨床推廣和各專業方案的優化。P?dziwiatr等[11]對92例結直腸癌患者應用統一加速康復外科方案，分析ERAS方案依從性高低對住院時間、術后并發癥的影響，三個組依從性分別為65% 、83.9% 和 89.6%，而住院時間和并發癥與依從性呈反比，提示醫患雙方對ERAS方案的依從性也影響加速康復方案的臨床效應用效果。以上三個不同側面的研究，均是用住院時間（length of hospital stay，LOS）和并發癥發生率作為評價微創技術、ERAS方案臨床擴展和方案依從性是否成功的標準。
住院時間和術后并發癥為何成為目前應用最多的ERAS方案是否成功的評價標準呢？主要原因可能有：①從起源上看，加速康復起源于歐洲和北美洲，住院費用高和過多并發癥存在保險支付問題，這兩個指標易于評價和推動醫療機構重視。②歐美國家區域內各家醫院管理模式一致，易于評估，如均在門診檢查，手術時入院及出院標準統一等。③二者醫療機構和醫生易于理解和運用。但是亞洲國家[8]及其它國家對住院時間理解不一致，且統計資料也不統一，可能就不太適用。如第一種情況住院時間=術前住院日+術后住院日，且術前住院日（如中國大部分省市醫保只對住院檢查支付費用，導致患者住院后才能進行術前檢查）各個醫院也不統一，術后住院日作為住院時間可能比較恰當；第二種情況是各家醫院和醫生掌握的出院標準不同，應用術后住院日也存在問題如醫生和患者從“安全性”考慮，均會多住1～2 d。
現在術后并發癥也是直接評價加速康復方案是否有效的理想指標，而當前應用數個并發癥分級系統（如Clavien-Dindo分級系統[12]）和肺部并發癥的評價標準（Melbourne Group Scale [13]）均需要根據每個研究目的進行調整，調整的主要原因是這些分級系統或分類標準均忽略術后并發癥到底是內科原因還是外科原因，而這對于評估并發癥發生之間的因果關系很重要。這就可能在研究過程中出現偏差，原因首先是每個研究者均根據自己需要進行改動，無統一標準；二是執行同一標準時所采用數值不同，如診斷肺部感染時，對白細胞數的上限就不同，如10 000個/ml，12 000個/ml，15 000個/ml等[14]，這會得出相反的結果；如研究胸腔鏡肺葉切除術是否較開放肺葉切除術降低了術后并發癥發生率，若白細胞數大于10 000個/ml作為評價術后肺部感染的一個指標，則胸腔鏡肺葉切除術顯著降低了術后肺部感染（33.73% vs. 65.21%，P=0.000），若用大于15 000個/ml作為標準，則兩種肺葉切除術后肺部感染發生率沒有不同（27.71% vs. 34.78%，P=0.402）[15]。
應用住院時間作為ERAS標準的局限性，Jones 等[16]系統分析了行股和膝關節鏡手術患者滿意度和ERAS方案應用的相關性，8篇論著納入文獻2 208例，6篇文獻顯示患者滿意度高，但和住院時間沒有負相關關系，提示住院時間縮短并沒有得到患者較高滿意度。Fagundes等[7]對比了60例Ⅰ期或Ⅱ期肺癌應用標準后外側切口和胸腔鏡肺葉切除術的術后主要癥狀及其恢復時間，兩種手術方式患者術后主要癥狀前三位是：疲勞、疼痛和氣促。術后恢復到輕度癥狀（與術前相比）時間在胸腔組均顯著短于開放組，而疼痛在腔鏡組恢復最快；作者認為應用患者癥狀恢復時間結合住院日更有助于評價患者康復情況。以上兩篇研究結果提示從患者角度（癥狀恢復和滿意度）結合住院日可能是較好評價ERAS的指標。但是日本學者Taniguchi等[8]應用修正的ERAS方案（主要變化是術前口服補液代替靜脈輸液），研究表明患者安全性增高（圍手術期與輸液相關的不良事件顯著降低）和滿意度增加、加速康復團隊（醫、護）治療水平提高，尤其是護士工作量顯著減輕，作者強調醫護工作負荷的變化也是衡量快速康復的指標，在本研究中作者沒有太多關注住院日和費用。有作者認為住院費用也應作為評價加速康復方案指標[17]。Joliat等[18]對比行胰十二腸切除患者應用ERAS方案前后住院總費用變化，ERAS組費用（€56 083）低于非ERAS組（€63 821），但差異無統計學意義（P=0.273）。Nelson等[19]回顧性分析婦科腫瘤手術患者應用ERAS患者，平均費用至少降低$7 600。總之，加速康復外科評價指標從成本效益、長期結果、生活質量等都需要進行大量臨床研究[20]。
3 醫生和患者應用加速康復依從性差的原因?
加速康復外科應用的臨床效果是肯定的，臨床應用現狀如何呢?捷克[21]對148例外科醫生術前營養支持進行問卷調查，55%的醫生仍堅持術前6 h禁飲，7%醫生同意術前飲用碳水化合物，常規術前腸道準備仍有86%的支持率，術后尿管留置3～5 d比例仍高達52%，只有2%的醫生同意早期飲食，西班牙的調查結果同捷克相似[22]。2005～2009年荷蘭衛生保健機構對選定33家醫療機構的結直腸癌患者推廣ERAS方案，盡管平均住院時間縮短3 d，但仍有1/3醫院仍不應用術后早期腸內營養、術后第一天下床活動和應用瀉藥治療[23]。
ERAS方案推廣以來，為何作為主體實施者醫護的依從性差呢?主要有以下幾方面： （1）ERAS方案臨床應用效果不明顯，Ahmed等[24]對95例連續結直腸癌患者分為兩組，用與不用ERAS方案，發現兩組住院日、細菌性感染和30 d死亡率均無差異，患者術后結果無差異，使ERAS方案的應用集中在臨床試驗中。（2）住院日沒有縮短和縮短后再入院率高也是依從性差的主要原因，住院時間短則有高依從性，但是也發現住院時間短則有高的再入院率[25]。（3）術后并發癥（術后惡心、嘔吐，疼痛和肺部感染）也是依從性逐淅性降低的因素之一，即使在大的醫學中心也是如此[26]。（4）術前具有高危因素的患者進行ERAS程序導致失敗而產生放大的“安全性”顧慮[27]。（5）缺乏有效的、大規模臨床試驗支持的好ERAS方案進行推廣[28]。
4 多模式和多學科在加速康復外科應用中的作用
多模式醫療（multimodal perioperative care）和多學科協作（multidisciplinary team approach）對推動加速康復外科的實現均有作用，究竟何種模式更好呢? ERAS方案及效果的實施主要是基于外科的發展，當然以外科醫生或技術為主的多模式是早期外科快速康復實踐中的主要手段，外科醫生為主導，麻醉師或護士提供方案，最后在外科醫生的指導下實施，如基于微創技術的流程優化。此種模式的最大優點是易于操作，方案固定，所有執行人員都有章可循。也存在以下不足：一是每種方案的執行效果無法正確評價，如不同患者可能應用同樣方法，可能有效，也可能無效；因為方案的執行者與制訂者不同。二是執行效果評價差，不能適時對方案更新或改變，如護士可能只能執行方案而不能對方案的效果進行評價。ERAS多模式醫療可能主要適用于選擇的病種或病例，ERAS方案相對簡單、易行[6]，如疼痛管理，外科醫生負責區域阻滯，麻醉醫生關注全身用藥和副作用，護理則適時進行評估并反饋結果[29]。
加速康復外科領域的擴展和深入，外科為主導的多模式醫療方法實現難度不斷增加，以麻醉醫生為主“圍手術期外科之家（perioperative surgical home） ”的多模式是一種探索，在康復團隊中擴大麻醉醫生作用和工作范圍（主導作用），麻醉醫生參與術前評估，術中合適麻醉方法的選擇及ICU管理，全程管理、記錄和評價方案效果，有助于積累經驗和方案的持續改進[30]。多模式醫護方案應用于臨床研究或規模比較小的醫院可能有其現實性，但是對于多中心臨床研究或推廣則需要多學科的協作。多學科協作模式有助于安全性和達到共識并推廣，這需要團隊先制定某個病種快速康復目標，達成共識，然后大家優化方案并執行，記錄結果與優化。如腹部外科，對參與腹部外科手術各個專業醫生發問卷，征求為達到快速康復應在圍手術期關注的問題。如無惡心、嘔吐，獨立活動和盡早飲食是共識且和專業無關；基于這個目標制定麻醉、手術及護理中的各個程序，且不斷優化ERAS方案[31]。但是多學科協作的主要不足是每個專科會過多的將過于專業的方案納入ERAS總體方案，使方案繁鎖而難以實施[32]。如何使學科之間圍繞ERAS進行深度融合是研究的方向。
5 加速康復臨床應用的困難與對策
如何增加ERAS方案的依從性呢?一是方案的早期實施階段應加強對團隊成員專業訓練，結果的持續性評估發現方案的依從性在早期會降低。作者發現醫生的依從性達到80%，需要醫生在6個月內管理至少30例患者[11]。二是醫生要堅持應用并總結經驗。三是降低術后并發癥也是重要手段之一，多中心研究發現并發癥的降低與ERAS依從性呈正相關（OR=0.69，P<0.001）[33, 34]。四是團隊合作與質量持續改善計劃，團隊制訂ERAS方案和目標管理，如住院時間達到多少等，并持續堅持、學習總結策略[35]。如加拿大多家醫院應用“Knowledge-to-action （KTA） cycle”不斷改進與完善臨床實踐指南（clinical practice guideline ，CPG），使ERAS方案不斷瘦身，而使臨床應用依從性不斷增加[36]。五是多模式或多學科協作，術前重視患者教育、溝通與合作是成功的基礎[37, 38]。六是術前高危因素患者評估、準備及治療，降低ERAS方案失敗率也是增加依從性的主要措施[39, 40, 41, 42]。七是國際協會和專業協會推薦與推廣，這需要具有嚴格循證醫學證據的臨床研究[43]。
6 問題與展望
ERAS理念被醫生接受而又不愿意推廣或選擇性推廣原因何在呢?分析主要障礙有：①醫務工作者和患者對“傳統習慣”和“安全性考慮”的依賴是主觀因素；②患者全身情況不同、病種、手術方式及醫院的不同決定了ERAS方案必需“多樣化與個體化”相結合，具有循證醫學證據的ERAS Protocol少是客觀原因；③傳統心理模式、習慣和組織因素常常影加速康復方案實施，是將傳統方式拋棄或并存也是臨床應用中的困惑；④若以一個學科為主的多模式達到快速康復，存在相應學科的習慣難以改變；若以多學科聯合，存在ERAS流程過于繁鎖，反而影響了加速康復。⑤醫保支付和社會文化背景對ERAS方案推廣也有影響，醫保支付在歐美過多看重住院時間和并發癥降低；亞洲過分強調住院滿意度和安全等。這些問題都需要我們在工作中圍繞“以患者為中心”和加速康復外科實質進行多中心、有價值的研究，獲得循證醫學證據并上升為共識或指南，才能更好的推廣并造福于患者。
快速康復外科(fast-track surgery，FTS)或加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是醫學理論和技術發展的必然結果，“pain and risk free”也是外科手術的目標[1]。加速康復外科內涵是減少創傷對機體應激反應，促進機能快速康復；外延體現在臨床上降低并發癥發生率并縮短住院時間。大量臨床研究已證明圍繞微創技術對圍手術期流程優化和多學科協作改治療效果，降低醫療干預（過度治療）且促進患者機能盡快恢復（效果）[2]。但是大量的研究成果仍局限在臨床試驗中，難以臨床推廣應用，原因何在?本文總結現有文獻中關于ERAS應用現狀，分析其發展變化軌跡、面臨困難及臨床應對措施。
1 加速康復外科理念的演進及其內涵和外延的變化
加速康復外科理念的變化與醫學科學（認識和技術）的發展是同步的。應用PubMed進行檢索關鍵詞，加速康復的內涵和外延變化從發表文章中名字應用概率可以大致體現：①1997年以前以快速康復外科（fast-track surgery，FTS）應用最多；FTS體現的是術前和術后的管理流程（track）優化，臨床關注的是優化患者診治流程如縮短檢查時間（急診科）和麻醉和氣管插管時間（以冠狀動脈旁路移植術為例[3]）；腹部手術是改善圍手術期飲食管理[4]等，這期間微創外科已有發展，但其作用未能充分顯現（微創技術自身不完善和外科醫生認識不足有關），從fast-track的詞義（快速路徑） 也可見一斑。②1997～2006年，快速康復外科和加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）同時應用；微創技術（腹腔鏡外科）在快速康復外科中的作用突顯，不但降低外科手術導致的應激反應和并發癥，也縮短住院時間。因此，加速康復外科（ERAS）名稱曾經用Enhanced Recovery Program after Surgery，Program強調了微創技術（程序）在ERAS中的關鍵作用[5]。③2006年至今以ERAS為主，這期間圍繞微創技術為主中心的麻醉和術后管理的優化，大量臨床試驗研究均取得了預想的結果；但臨床試驗或應用過程中發現，任何一項技術或方法的變化都不可能完全達到患者快速康復的目的。多模式（multimodal interventions）治療方法提出并在臨床上得到實施[6]，問題是仍沒有一個模式可供臨床應用；多學科協作（multidisciplinary team approach）已得到認可，臨床上卻難以推廣。④2015年以后出現的快速康復外科應該用患者癥狀恢復（patient-reported outcomes，PROs）作為目的；有研究者認為，FTS和ERAS的效果評定多是從醫生角度進行評價，不能準確反映患者機體狀況和感受，而提出PROs作為評定是否快速康復的指標[7]。從根源上看，ERAS起源于歐洲和北美[8]，主要強調住院日縮短和費用降低，并以此作為判斷ERAS方案是否成功。但醫療上不管采用何種模式均需以“患者為中心”，出現了PROs（亞洲國家比較明顯，主要關注住院舒適度和醫患安全性）也具有合理性[8]，但目前此類研究尚少。總之，加速康復外科模式名稱背后反映了以患者為中心（for early normalization after surgery with patient’s excellent satisfaction），術后早日正常且患者最大程度滿意[8]的觀念，值得我們深思。
2 加速康復外科臨床應用效果評價標準的共識與爭議
加速康復外科的實質是降低醫療應激反應（手術及治療創傷），機體生理功能快速恢復。而其臨床實現或體現需要判定標準，統一評價標準是ERAS臨床獲得循證醫學證據方案所必需。當前各個學科應用最多的是降低術后并發癥和縮短住院時間，作為評價ERAS方案可行與否的標準。如Tiefenthal等[9]對292例結直腸癌患者統一術前與術后ERAS方案，評定微創外科在ERAS中的作用，結果表明腹腔鏡組（142例）患者住院時間顯著短于開放組（250例）（4 d vs. 6 d，P=0.002），而術后并發癥發生率差異無統計學意義[18.7% vs. 21.3%，OR=1.0 （95% CI 0.5～2.0）]，作者認為腔鏡手術有助于術后快速康復。Groot等[10]將直腸癌快速康復方案應用于婦科腫瘤（子宮腫瘤和宮頸腫瘤）手術患者，顯著縮短了住院時間（5 d vs. 7 d，P<0.001），作者認為結構化的快速方案和臨床醫生的積極應用有助于臨床推廣和各專業方案的優化。P?dziwiatr等[11]對92例結直腸癌患者應用統一加速康復外科方案，分析ERAS方案依從性高低對住院時間、術后并發癥的影響，三個組依從性分別為65% 、83.9% 和 89.6%，而住院時間和并發癥與依從性呈反比，提示醫患雙方對ERAS方案的依從性也影響加速康復方案的臨床效應用效果。以上三個不同側面的研究，均是用住院時間（length of hospital stay，LOS）和并發癥發生率作為評價微創技術、ERAS方案臨床擴展和方案依從性是否成功的標準。
住院時間和術后并發癥為何成為目前應用最多的ERAS方案是否成功的評價標準呢？主要原因可能有：①從起源上看，加速康復起源于歐洲和北美洲，住院費用高和過多并發癥存在保險支付問題，這兩個指標易于評價和推動醫療機構重視。②歐美國家區域內各家醫院管理模式一致，易于評估，如均在門診檢查，手術時入院及出院標準統一等。③二者醫療機構和醫生易于理解和運用。但是亞洲國家[8]及其它國家對住院時間理解不一致，且統計資料也不統一，可能就不太適用。如第一種情況住院時間=術前住院日+術后住院日，且術前住院日（如中國大部分省市醫保只對住院檢查支付費用，導致患者住院后才能進行術前檢查）各個醫院也不統一，術后住院日作為住院時間可能比較恰當；第二種情況是各家醫院和醫生掌握的出院標準不同，應用術后住院日也存在問題如醫生和患者從“安全性”考慮，均會多住1～2 d。
現在術后并發癥也是直接評價加速康復方案是否有效的理想指標，而當前應用數個并發癥分級系統（如Clavien-Dindo分級系統[12]）和肺部并發癥的評價標準（Melbourne Group Scale [13]）均需要根據每個研究目的進行調整，調整的主要原因是這些分級系統或分類標準均忽略術后并發癥到底是內科原因還是外科原因，而這對于評估并發癥發生之間的因果關系很重要。這就可能在研究過程中出現偏差，原因首先是每個研究者均根據自己需要進行改動，無統一標準；二是執行同一標準時所采用數值不同，如診斷肺部感染時，對白細胞數的上限就不同，如10 000個/ml，12 000個/ml，15 000個/ml等[14]，這會得出相反的結果；如研究胸腔鏡肺葉切除術是否較開放肺葉切除術降低了術后并發癥發生率，若白細胞數大于10 000個/ml作為評價術后肺部感染的一個指標，則胸腔鏡肺葉切除術顯著降低了術后肺部感染（33.73% vs. 65.21%，P=0.000），若用大于15 000個/ml作為標準，則兩種肺葉切除術后肺部感染發生率沒有不同（27.71% vs. 34.78%，P=0.402）[15]。
應用住院時間作為ERAS標準的局限性，Jones 等[16]系統分析了行股和膝關節鏡手術患者滿意度和ERAS方案應用的相關性，8篇論著納入文獻2 208例，6篇文獻顯示患者滿意度高，但和住院時間沒有負相關關系，提示住院時間縮短并沒有得到患者較高滿意度。Fagundes等[7]對比了60例Ⅰ期或Ⅱ期肺癌應用標準后外側切口和胸腔鏡肺葉切除術的術后主要癥狀及其恢復時間，兩種手術方式患者術后主要癥狀前三位是：疲勞、疼痛和氣促。術后恢復到輕度癥狀（與術前相比）時間在胸腔組均顯著短于開放組，而疼痛在腔鏡組恢復最快；作者認為應用患者癥狀恢復時間結合住院日更有助于評價患者康復情況。以上兩篇研究結果提示從患者角度（癥狀恢復和滿意度）結合住院日可能是較好評價ERAS的指標。但是日本學者Taniguchi等[8]應用修正的ERAS方案（主要變化是術前口服補液代替靜脈輸液），研究表明患者安全性增高（圍手術期與輸液相關的不良事件顯著降低）和滿意度增加、加速康復團隊（醫、護）治療水平提高，尤其是護士工作量顯著減輕，作者強調醫護工作負荷的變化也是衡量快速康復的指標，在本研究中作者沒有太多關注住院日和費用。有作者認為住院費用也應作為評價加速康復方案指標[17]。Joliat等[18]對比行胰十二腸切除患者應用ERAS方案前后住院總費用變化，ERAS組費用（€56 083）低于非ERAS組（€63 821），但差異無統計學意義（P=0.273）。Nelson等[19]回顧性分析婦科腫瘤手術患者應用ERAS患者，平均費用至少降低$7 600。總之，加速康復外科評價指標從成本效益、長期結果、生活質量等都需要進行大量臨床研究[20]。
3 醫生和患者應用加速康復依從性差的原因?
加速康復外科應用的臨床效果是肯定的，臨床應用現狀如何呢?捷克[21]對148例外科醫生術前營養支持進行問卷調查，55%的醫生仍堅持術前6 h禁飲，7%醫生同意術前飲用碳水化合物，常規術前腸道準備仍有86%的支持率，術后尿管留置3～5 d比例仍高達52%，只有2%的醫生同意早期飲食，西班牙的調查結果同捷克相似[22]。2005～2009年荷蘭衛生保健機構對選定33家醫療機構的結直腸癌患者推廣ERAS方案，盡管平均住院時間縮短3 d，但仍有1/3醫院仍不應用術后早期腸內營養、術后第一天下床活動和應用瀉藥治療[23]。
ERAS方案推廣以來，為何作為主體實施者醫護的依從性差呢?主要有以下幾方面： （1）ERAS方案臨床應用效果不明顯，Ahmed等[24]對95例連續結直腸癌患者分為兩組，用與不用ERAS方案，發現兩組住院日、細菌性感染和30 d死亡率均無差異，患者術后結果無差異，使ERAS方案的應用集中在臨床試驗中。（2）住院日沒有縮短和縮短后再入院率高也是依從性差的主要原因，住院時間短則有高依從性，但是也發現住院時間短則有高的再入院率[25]。（3）術后并發癥（術后惡心、嘔吐，疼痛和肺部感染）也是依從性逐淅性降低的因素之一，即使在大的醫學中心也是如此[26]。（4）術前具有高危因素的患者進行ERAS程序導致失敗而產生放大的“安全性”顧慮[27]。（5）缺乏有效的、大規模臨床試驗支持的好ERAS方案進行推廣[28]。
4 多模式和多學科在加速康復外科應用中的作用
多模式醫療（multimodal perioperative care）和多學科協作（multidisciplinary team approach）對推動加速康復外科的實現均有作用，究竟何種模式更好呢? ERAS方案及效果的實施主要是基于外科的發展，當然以外科醫生或技術為主的多模式是早期外科快速康復實踐中的主要手段，外科醫生為主導，麻醉師或護士提供方案，最后在外科醫生的指導下實施，如基于微創技術的流程優化。此種模式的最大優點是易于操作，方案固定，所有執行人員都有章可循。也存在以下不足：一是每種方案的執行效果無法正確評價，如不同患者可能應用同樣方法，可能有效，也可能無效；因為方案的執行者與制訂者不同。二是執行效果評價差，不能適時對方案更新或改變，如護士可能只能執行方案而不能對方案的效果進行評價。ERAS多模式醫療可能主要適用于選擇的病種或病例，ERAS方案相對簡單、易行[6]，如疼痛管理，外科醫生負責區域阻滯，麻醉醫生關注全身用藥和副作用，護理則適時進行評估并反饋結果[29]。
加速康復外科領域的擴展和深入，外科為主導的多模式醫療方法實現難度不斷增加，以麻醉醫生為主“圍手術期外科之家（perioperative surgical home） ”的多模式是一種探索，在康復團隊中擴大麻醉醫生作用和工作范圍（主導作用），麻醉醫生參與術前評估，術中合適麻醉方法的選擇及ICU管理，全程管理、記錄和評價方案效果，有助于積累經驗和方案的持續改進[30]。多模式醫護方案應用于臨床研究或規模比較小的醫院可能有其現實性，但是對于多中心臨床研究或推廣則需要多學科的協作。多學科協作模式有助于安全性和達到共識并推廣，這需要團隊先制定某個病種快速康復目標，達成共識，然后大家優化方案并執行，記錄結果與優化。如腹部外科，對參與腹部外科手術各個專業醫生發問卷，征求為達到快速康復應在圍手術期關注的問題。如無惡心、嘔吐，獨立活動和盡早飲食是共識且和專業無關；基于這個目標制定麻醉、手術及護理中的各個程序，且不斷優化ERAS方案[31]。但是多學科協作的主要不足是每個專科會過多的將過于專業的方案納入ERAS總體方案，使方案繁鎖而難以實施[32]。如何使學科之間圍繞ERAS進行深度融合是研究的方向。
5 加速康復臨床應用的困難與對策
如何增加ERAS方案的依從性呢?一是方案的早期實施階段應加強對團隊成員專業訓練，結果的持續性評估發現方案的依從性在早期會降低。作者發現醫生的依從性達到80%，需要醫生在6個月內管理至少30例患者[11]。二是醫生要堅持應用并總結經驗。三是降低術后并發癥也是重要手段之一，多中心研究發現并發癥的降低與ERAS依從性呈正相關（OR=0.69，P<0.001）[33, 34]。四是團隊合作與質量持續改善計劃，團隊制訂ERAS方案和目標管理，如住院時間達到多少等，并持續堅持、學習總結策略[35]。如加拿大多家醫院應用“Knowledge-to-action （KTA） cycle”不斷改進與完善臨床實踐指南（clinical practice guideline ，CPG），使ERAS方案不斷瘦身，而使臨床應用依從性不斷增加[36]。五是多模式或多學科協作，術前重視患者教育、溝通與合作是成功的基礎[37, 38]。六是術前高危因素患者評估、準備及治療，降低ERAS方案失敗率也是增加依從性的主要措施[39, 40, 41, 42]。七是國際協會和專業協會推薦與推廣，這需要具有嚴格循證醫學證據的臨床研究[43]。
6 問題與展望
ERAS理念被醫生接受而又不愿意推廣或選擇性推廣原因何在呢?分析主要障礙有：①醫務工作者和患者對“傳統習慣”和“安全性考慮”的依賴是主觀因素；②患者全身情況不同、病種、手術方式及醫院的不同決定了ERAS方案必需“多樣化與個體化”相結合，具有循證醫學證據的ERAS Protocol少是客觀原因；③傳統心理模式、習慣和組織因素常常影加速康復方案實施，是將傳統方式拋棄或并存也是臨床應用中的困惑；④若以一個學科為主的多模式達到快速康復，存在相應學科的習慣難以改變；若以多學科聯合，存在ERAS流程過于繁鎖，反而影響了加速康復。⑤醫保支付和社會文化背景對ERAS方案推廣也有影響，醫保支付在歐美過多看重住院時間和并發癥降低；亞洲過分強調住院滿意度和安全等。這些問題都需要我們在工作中圍繞“以患者為中心”和加速康復外科實質進行多中心、有價值的研究，獲得循證醫學證據并上升為共識或指南，才能更好的推廣并造福于患者。