引用本文： 彭博. 家族性高脂血癥患者罹患冠狀動脈粥樣硬化性心臟病行冠狀動脈旁路移植術一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 208-209. doi: 10.7507/1007-4848.20160048 復制
臨床資料? ? ? ? 患者，女，37歲，主訴自幼發現高脂血癥，心前區疼痛1年，口服降血脂藥物10年，為立普妥40 mg，每晚一次口服，普羅布考0.5 g，一天兩次口服，依折麥布片10 mg，每天一次口服；患者外眼角、四肢關節肌腱可見黃色瘤（圖 1）。由于患者定期行血脂檢查，自述黃色瘤大小與血漿膽固醇含量呈正相關，根據病史及基因檢測，診斷為雜合子型家族性高膽固醇血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經胸超聲心動圖測得左室射血分數65%，心室節段性運動減弱。該患者于內科治療4 d，繼續藥物降脂，復查結果如下：總膽固醇：9.35 mmol/L，脂蛋白（a）：997.45 mg/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：7.62 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：1.26 mmol/L，載脂蛋白A1：1.02 g/L，載脂蛋白B：2.11 g/L，甘油三酯0.95 mmol/L，血紅蛋白（HB）：120 g/L，血尿素氮（BUN）：3.09 mmol/L，血清肌酐（Cr）：58.5μmol/L。冠狀動脈造影見前降支閉塞，左回旋支中段多處狹窄并窄后擴張，右冠完全閉塞（圖 2）。治療：該患者依計劃行冠狀動脈旁路移植術，鹽酸右美咪妥定、異丙酚、羅庫溴銨麻醉，術中見主動脈無明顯鈣化，取主動脈根部側壁0.5 cm×0.2 cm×0.2 cm送病理檢驗，術中取左乳內動脈作為移植血管，應用Med-tronic Octopus固定器和Medtronic CLEARUIEV 2 mm分流栓，7-0Prolene線端側吻合左乳內動脈和前降支，取大隱靜脈做移植血管與右冠行端側吻合，分流栓1 mm；取大隱靜脈與第一鈍緣支行端側吻合，分流栓2 mm，用Medtronic AP540打孔器在升主動脈相應位置打孔，再依次吻合大隱靜脈遠心端與升主動脈。術畢用流量儀測量，前降支流量25 ml/min，搏動指數（PI）：2.0；右冠狀動脈流量：7 ml/min，PI：4.0；第一鈍緣支流量35 ml/min，PI：2.0。手術時間4 h，術畢心率61次/min，BP：88/51 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）：4 cm H2O。給予血管活性藥物：多巴胺5μg/（kg·min），硝普納0.4μg/（kg·min）。術后病理報告見，所送組織為主動脈側壁，未見斑塊。術后9 h拔出氣管插管，ICU停留時間10 h，術后第10 d順利出院。
圖1
患者外眼角、四肢關節肌腱部位黃色瘤
注：a:外眼角黃色瘤；b:肘關節黃色瘤；c:臀部黃色瘤；d：指關節處黃色瘤
圖2
患者冠狀動脈造影圖
注：a：左前斜位可見前降支近段彌漫性狹窄接近閉塞；b：前降支及回旋支病變；c：蜘蛛位見前降支及回旋支病變；d：右冠完全閉塞
討論? ? ? ? 家族性高膽固醇血癥（FH）是一組基因異常的遺傳疾病，為家族性高脂血癥的一類，分為純合子型家族性高膽固醇血癥（hmzFH）和雜合子型家族性高膽固醇血癥（htzFH）[1]，病因為不同程度的低密度脂蛋白（LDL）受體活性低下，其臨床表現包括黃色瘤和心血管疾病。對于患該疾病的患者，在其青少年期即可有冠狀動脈病變的表現[2-4]，可引起主動脈鈣化，患者可過早地發生主動脈根部和主動脈瓣的病變。
一直以來，主動脈鈣化引起的主動脈瓣狹窄被認為是雜合子型家族性高膽固醇血癥（htzFH）常見的重要并發癥[5]。Nozue[6]在2006年指出，膽固醇年評分（CYS）是htzFH發生主動脈瓣狹窄的顯著獨立預測因子；Ozumi[7]報道過一例htzFH合并主動脈瓣上狹窄的病例，而由于主動脈瓣狹窄與冠狀動脈病變有許多相似的臨床癥狀，使很多醫生對該病的診斷不明確，在治療過程中出現很多措手不及的現象[8-10]。可見，明確診斷主動脈和冠狀動脈的病變情況是有效治療FH并發癥的關鍵。在該病例的診斷過程中，術前聽診未聞及主動脈瓣聽診區雜音，冠狀動脈造影明確冠脈累積范圍，未見明顯的主動脈瓣狹窄。術中開胸后觸摸探查升主動脈也未發現鈣化表現和主動脈瓣震顫，手術過程順利。這種主動脈根部未出現鈣化以及主動脈瓣未累及的現象是否與患者早期足量使用多種降脂藥有關有待進一步研究證實，而有效控制血脂可能成為htzFH早期治療的關鍵。
對于htzFH僅合并冠狀動脈粥樣硬化行冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術的病例，國內鮮有報道。國外方面，歐美對于純合子型FH的報道較多；亞洲國家中，日本對于雜合子型FH報道較多，其中金澤醫科大學的Tedorya[11]在1992年報道過一組48例雜合子型FH行CABG，其中70%患者為三支病變或左主干病變，有26例患者應用乳內動脈作為移植血管，4例患者應用胃網膜右動脈作為移植血管，圍術期無死亡病例，1個月后靜脈橋通暢率95%，動脈橋通暢率100%。組織學研究發現，FH患者的動脈橋與非FH患者動脈橋相似，沒有證據表明發生粥樣硬化。行CABG 11年后，生存率為83%，沒有心臟病相關死亡，應用靜脈橋的患者中5年內有53%沒有再發生心血管事件；應用動脈橋的患者中，5年內有93%沒有再發生心血管事件。大阪大學的Takahashi[12]在1993年報道一組32例FH行CABG，其中6例為純合子型FH，26例為雜合子型FH，組內17例患者早期行CABG均使用靜脈橋，15例行左乳內動脈至前降支的搭橋手術，并在此之前進行了系統的降脂治療。經精確計算，純合子型FH 5年和10年免于心血管病事件的概率均為60%，而雜合子型FH分別為87%和73%。
在該病例的手術治療中，采用左乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈吻合右冠和鈍緣支，術畢流量測定滿意，術后未再出現心肌缺血癥狀，目前仍在隨訪中。對于該類患者，術前系統、有效地控制血脂應該作為術前準備的重要部分，同時應明確主動脈有無鈣化，及是否累及主動脈瓣，術中應先仔細探查主動脈病變，做到有備無患。
臨床資料? ? ? ? 患者，女，37歲，主訴自幼發現高脂血癥，心前區疼痛1年，口服降血脂藥物10年，為立普妥40 mg，每晚一次口服，普羅布考0.5 g，一天兩次口服，依折麥布片10 mg，每天一次口服；患者外眼角、四肢關節肌腱可見黃色瘤（圖 1）。由于患者定期行血脂檢查，自述黃色瘤大小與血漿膽固醇含量呈正相關，根據病史及基因檢測，診斷為雜合子型家族性高膽固醇血癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。經胸超聲心動圖測得左室射血分數65%，心室節段性運動減弱。該患者于內科治療4 d，繼續藥物降脂，復查結果如下：總膽固醇：9.35 mmol/L，脂蛋白（a）：997.45 mg/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：7.62 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：1.26 mmol/L，載脂蛋白A1：1.02 g/L，載脂蛋白B：2.11 g/L，甘油三酯0.95 mmol/L，血紅蛋白（HB）：120 g/L，血尿素氮（BUN）：3.09 mmol/L，血清肌酐（Cr）：58.5μmol/L。冠狀動脈造影見前降支閉塞，左回旋支中段多處狹窄并窄后擴張，右冠完全閉塞（圖 2）。治療：該患者依計劃行冠狀動脈旁路移植術，鹽酸右美咪妥定、異丙酚、羅庫溴銨麻醉，術中見主動脈無明顯鈣化，取主動脈根部側壁0.5 cm×0.2 cm×0.2 cm送病理檢驗，術中取左乳內動脈作為移植血管，應用Med-tronic Octopus固定器和Medtronic CLEARUIEV 2 mm分流栓，7-0Prolene線端側吻合左乳內動脈和前降支，取大隱靜脈做移植血管與右冠行端側吻合，分流栓1 mm；取大隱靜脈與第一鈍緣支行端側吻合，分流栓2 mm，用Medtronic AP540打孔器在升主動脈相應位置打孔，再依次吻合大隱靜脈遠心端與升主動脈。術畢用流量儀測量，前降支流量25 ml/min，搏動指數（PI）：2.0；右冠狀動脈流量：7 ml/min，PI：4.0；第一鈍緣支流量35 ml/min，PI：2.0。手術時間4 h，術畢心率61次/min，BP：88/51 mm Hg，中心靜脈壓（CVP）：4 cm H2O。給予血管活性藥物：多巴胺5μg/（kg·min），硝普納0.4μg/（kg·min）。術后病理報告見，所送組織為主動脈側壁，未見斑塊。術后9 h拔出氣管插管，ICU停留時間10 h，術后第10 d順利出院。
圖1
患者外眼角、四肢關節肌腱部位黃色瘤
注：a:外眼角黃色瘤；b:肘關節黃色瘤；c:臀部黃色瘤；d：指關節處黃色瘤
圖2
患者冠狀動脈造影圖
注：a：左前斜位可見前降支近段彌漫性狹窄接近閉塞；b：前降支及回旋支病變；c：蜘蛛位見前降支及回旋支病變；d：右冠完全閉塞
討論? ? ? ? 家族性高膽固醇血癥（FH）是一組基因異常的遺傳疾病，為家族性高脂血癥的一類，分為純合子型家族性高膽固醇血癥（hmzFH）和雜合子型家族性高膽固醇血癥（htzFH）[1]，病因為不同程度的低密度脂蛋白（LDL）受體活性低下，其臨床表現包括黃色瘤和心血管疾病。對于患該疾病的患者，在其青少年期即可有冠狀動脈病變的表現[2-4]，可引起主動脈鈣化，患者可過早地發生主動脈根部和主動脈瓣的病變。
一直以來，主動脈鈣化引起的主動脈瓣狹窄被認為是雜合子型家族性高膽固醇血癥（htzFH）常見的重要并發癥[5]。Nozue[6]在2006年指出，膽固醇年評分（CYS）是htzFH發生主動脈瓣狹窄的顯著獨立預測因子；Ozumi[7]報道過一例htzFH合并主動脈瓣上狹窄的病例，而由于主動脈瓣狹窄與冠狀動脈病變有許多相似的臨床癥狀，使很多醫生對該病的診斷不明確，在治療過程中出現很多措手不及的現象[8-10]。可見，明確診斷主動脈和冠狀動脈的病變情況是有效治療FH并發癥的關鍵。在該病例的診斷過程中，術前聽診未聞及主動脈瓣聽診區雜音，冠狀動脈造影明確冠脈累積范圍，未見明顯的主動脈瓣狹窄。術中開胸后觸摸探查升主動脈也未發現鈣化表現和主動脈瓣震顫，手術過程順利。這種主動脈根部未出現鈣化以及主動脈瓣未累及的現象是否與患者早期足量使用多種降脂藥有關有待進一步研究證實，而有效控制血脂可能成為htzFH早期治療的關鍵。
對于htzFH僅合并冠狀動脈粥樣硬化行冠狀動脈旁路移植術（CABG）手術的病例，國內鮮有報道。國外方面，歐美對于純合子型FH的報道較多；亞洲國家中，日本對于雜合子型FH報道較多，其中金澤醫科大學的Tedorya[11]在1992年報道過一組48例雜合子型FH行CABG，其中70%患者為三支病變或左主干病變，有26例患者應用乳內動脈作為移植血管，4例患者應用胃網膜右動脈作為移植血管，圍術期無死亡病例，1個月后靜脈橋通暢率95%，動脈橋通暢率100%。組織學研究發現，FH患者的動脈橋與非FH患者動脈橋相似，沒有證據表明發生粥樣硬化。行CABG 11年后，生存率為83%，沒有心臟病相關死亡，應用靜脈橋的患者中5年內有53%沒有再發生心血管事件；應用動脈橋的患者中，5年內有93%沒有再發生心血管事件。大阪大學的Takahashi[12]在1993年報道一組32例FH行CABG，其中6例為純合子型FH，26例為雜合子型FH，組內17例患者早期行CABG均使用靜脈橋，15例行左乳內動脈至前降支的搭橋手術，并在此之前進行了系統的降脂治療。經精確計算，純合子型FH 5年和10年免于心血管病事件的概率均為60%，而雜合子型FH分別為87%和73%。
在該病例的手術治療中，采用左乳內動脈與前降支吻合，大隱靜脈吻合右冠和鈍緣支，術畢流量測定滿意，術后未再出現心肌缺血癥狀，目前仍在隨訪中。對于該類患者，術前系統、有效地控制血脂應該作為術前準備的重要部分，同時應明確主動脈有無鈣化，及是否累及主動脈瓣，術中應先仔細探查主動脈病變，做到有備無患。
