引用本文： 王圣, 程兆云, 趙子牛, 權曉強, 魏宇, 夏東升, 李建強, 胡俊龍. 冠狀動脈心肌橋外科治療的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(2): 194-196. doi: 10.7507/1007-4848.20160043 復制
冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種先天性的冠狀動脈解剖異常，正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心外膜表面的脂肪組織中，若冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），此處的心肌纖維束稱為心肌橋[1]。盡管傳統觀念上認為心肌橋是良性病變，但因收縮期及舒張早期冠狀動脈管腔受壓，嚴重影響血流，仍可出現心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死等癥狀，嚴重者甚至猝死[2-3]。對有癥狀的心肌橋患者進行干預治療非常有必要，但采用何種治療方式仍有爭議，本文回顧性分析了我院2010年6月至2014年12月收治的13例接受外科手術治療的心肌橋患者的臨床資料，總結和分析MB患者手術治療的一些臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者13例，其中男9例、女4例，年齡42～68歲，單純MB 8例，合并冠心病2例，合并瓣膜病2例，合并先天性房間隔缺損1例。8例單純MB均有心絞痛癥狀，1例既往陳舊性心肌梗死，6例心電圖有心肌缺血改變，3例合并有高血壓病，1例合并Ⅱ型糖尿病，入院前均服用過鈣離子拮抗劑及β-受體阻滯劑，效果不佳；2例合并冠心病患者均有心絞痛癥狀及心電圖心肌缺血表現，均合并高血壓病，無糖尿病；2例合并瓣膜病及1例合并房間隔缺損患者無心肌缺血癥狀及體征，均為入院后完善輔助檢查時發現。
13例患者術前均行冠狀動脈造影檢查，所有的冠狀動脈心肌橋均位于前降支，收縮期狹窄程度在50%～90%，舒張期管腔均可基本恢復正常，壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）長度0.8～2.0 cm，心肌橋厚度在0.1～0.3 cm之間, 均為單處病變，主要位于前降支近、中段；左心室舒張期末內徑（LVDD）45～61 mm，左心室射血分數（LVEF）值46%～59%。
1.2 手術方法
本組所有手術均為擇期手術，均在全身麻醉、平臥位正中開胸下完成。8例單純MB及2例合并冠心病患者均在非體外循環下心臟不停跳下進行，其中8例單純MB僅行心肌橋松解術，心表固定器輔助下，冠狀動脈圓刀沿前降支走行方向切斷心肌橋，直至壁冠狀動脈完全暴露，心肌橋斷端使用電凝仔細止血，必要時用7-0 Prolene線縫扎止血；2例合并冠心病患者先行前降支心肌橋松解術，隨后依次行前降支、回旋支、右冠搭橋，前降支橋血管材料均使用左乳內動脈，其余為大隱靜脈序貫橋；另外3例均在體外循環心臟停跳下完成，心臟停跳后，先行前降支心肌橋松解術，隨后切開心臟，完成二尖瓣置換+三尖瓣成形術2例，房間隔缺損修補術1例，待心臟復跳后，再仔細檢查創面止血。
1.3 統計學分析
本組數據處理和統計都采用SPSS17.0統計軟件。計量資料數據均以均數±標準差（
2 結果
13例外科手術均獲成功，無心臟破裂及冠狀動脈損傷等不良并發癥發生，均痊愈出院，無死亡病例。術后患者心絞痛癥狀緩解，心電圖提示心肌缺血明顯改善，術后超聲心動圖檢查與術前比較，1個月、3個月、6個月左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張期末內徑（LVDD）均顯著改善（P < 0.05），見表 1。術后6個月復查冠狀動脈CT均未發現心肌橋，術后電話及門診隨訪3～48個月，1例單純MB患者行松解術后復發心絞痛癥狀，應用藥物控制，其余無不良心血管事件發生。
表1
手術前、后患者心臟功能及左心室大小比較（3 討論
冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種常見的先天性冠狀動脈發育異常，其發生機制尚未明確，可能與胚胎時期血管發育變異有關。男性多于女性，目前MB的診斷方法主要有冠狀動脈造影、冠狀動脈內超聲及冠狀動脈多層螺旋CT成像[4-5]等，但冠狀動脈造影仍為診斷MB的金標準，而運用冠狀動脈造影方法確定的心肌橋的發生率為0.5％～16.0％，隨著冠狀動脈造影的普遍開展和對心肌橋認識的提高，心肌橋的檢出率在逐漸增高[6]。心肌橋多位于左冠狀動脈前降支，少數出現于左回旋支及右冠狀動脈，且多數心肌橋為單處病變，少數患者可見同一血管或不同血管兩處以上的心肌橋[7-8]，本組患者所有心肌橋均位于前降支，且為單處病變。
MB的臨床表現多樣，輕者可表現為無臨床癥狀，重者表現為活動后胸悶、心前區疼痛等心肌缺血、心絞痛癥狀，有時伴有心律失常表現為心悸，嚴重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。部分患者心電圖呈缺血性改變，且癥狀發作時有典型的心電圖缺血動態變化，其原因主要由于心肌橋對MCA的機械壓迫造成的，癥狀表現不同，取決于心肌橋不同的長度、厚度以及所處的位置。此外，心肌橋可單獨存在，亦可合并多種器質性心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、先心病等[9]。
對于癥狀較輕的MB患者，可考慮應用β受體阻斷藥和鈣離子阻滯劑等藥物保守治療[10]，對于內科治療效果不佳者，可考慮冠狀動脈內支架置入及外科手術治療，但支架植入后容易出現遠期再狹窄及冠狀動脈穿孔的問題[11-12]，并不被多數學者推薦應用。而外科手術治療MB的適應證包括：（1）患者經藥物治療無效或者效果不佳；（2）壁冠狀動脈收縮期狹窄程度達到Ⅲ度及以上（依據Noble提出的分級標準）的心肌橋，臨床有明確心肌缺血的客觀證據者；（3）心肌橋合并其他需要外科手術治療的心臟病，MCA收縮期狹窄> 50％。另外根據外科醫生的臨床經驗及每例患者的具體情況，手術適應證也可能需要做適當的調整。
采用何種手術方式治療MB同樣是一個值得探討的問題，不同的病變其選擇自然亦有所不同，是選擇單純心肌橋松解術或者單純冠狀動脈旁路移植術（CABG）或者聯合應用兩種方法要視具體情況而定[13]。目前，根據國內外學者報道[14-15]，基本達成一定共識：對于單純MB，如果心肌橋較薄，長度較短，優先選擇非體外循環下心肌橋松解術，優點在于避免體外循環帶來的損傷，便于定位心肌橋位置、長度，以及觀察松解后的效果，然而此種方式的缺點在于心臟跳動下切斷心肌后有可能引起右室破裂或者損傷冠狀動脈，造成出血、止血困難，或者松解不完全、遠期瘢痕形成癥狀復發；相應的，如心肌橋厚度≥5 mm，長度≥2.5 cm，考慮到切開心肌有可能造成心室破裂或者術后瘢痕形成，應毫不猶豫行CABG，優先選擇非體外循環方式。對于同時合并冠心病的患者，如心肌橋較薄較短，則聯合采用肌橋松解術和CABG，反之則單純采用CABG，同樣優先選擇非體外循環方式。對于合并其他需要外科治療的心內手術的患者，心臟停跳后，根據心肌橋的具體情況選擇肌橋松解術或CABG。當然，各種手術方式均有其優點、局限性和適應證，外科醫生應根據患者的具體情況及手術醫師的經驗來確定具體的術式。
本文總結分析對13例MB患者施行外科手術治療，針對不同的病變采用不同的手術方式，取得了較滿意的近、中期效果，但因病種相對單一、病例相對較少、隨訪時間相對較短，結論不免還較片面，后續仍需要進一步的研究、觀察和總結。
冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種先天性的冠狀動脈解剖異常，正常情況下，冠狀動脈及其分支走行于心外膜表面的脂肪組織中，若冠狀動脈某一段或其分支的某一段走行于心肌纖維中，被心肌覆蓋的冠狀動脈段稱為壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA），此處的心肌纖維束稱為心肌橋[1]。盡管傳統觀念上認為心肌橋是良性病變，但因收縮期及舒張早期冠狀動脈管腔受壓，嚴重影響血流，仍可出現心肌缺血，引起心絞痛、心律失常、心肌梗死等癥狀，嚴重者甚至猝死[2-3]。對有癥狀的心肌橋患者進行干預治療非常有必要，但采用何種治療方式仍有爭議，本文回顧性分析了我院2010年6月至2014年12月收治的13例接受外科手術治療的心肌橋患者的臨床資料，總結和分析MB患者手術治療的一些臨床經驗。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本組患者13例，其中男9例、女4例，年齡42～68歲，單純MB 8例，合并冠心病2例，合并瓣膜病2例，合并先天性房間隔缺損1例。8例單純MB均有心絞痛癥狀，1例既往陳舊性心肌梗死，6例心電圖有心肌缺血改變，3例合并有高血壓病，1例合并Ⅱ型糖尿病，入院前均服用過鈣離子拮抗劑及β-受體阻滯劑，效果不佳；2例合并冠心病患者均有心絞痛癥狀及心電圖心肌缺血表現，均合并高血壓病，無糖尿病；2例合并瓣膜病及1例合并房間隔缺損患者無心肌缺血癥狀及體征，均為入院后完善輔助檢查時發現。
13例患者術前均行冠狀動脈造影檢查，所有的冠狀動脈心肌橋均位于前降支，收縮期狹窄程度在50%～90%，舒張期管腔均可基本恢復正常，壁冠狀動脈（mural coronary artery，MCA）長度0.8～2.0 cm，心肌橋厚度在0.1～0.3 cm之間, 均為單處病變，主要位于前降支近、中段；左心室舒張期末內徑（LVDD）45～61 mm，左心室射血分數（LVEF）值46%～59%。
1.2 手術方法
本組所有手術均為擇期手術，均在全身麻醉、平臥位正中開胸下完成。8例單純MB及2例合并冠心病患者均在非體外循環下心臟不停跳下進行，其中8例單純MB僅行心肌橋松解術，心表固定器輔助下，冠狀動脈圓刀沿前降支走行方向切斷心肌橋，直至壁冠狀動脈完全暴露，心肌橋斷端使用電凝仔細止血，必要時用7-0 Prolene線縫扎止血；2例合并冠心病患者先行前降支心肌橋松解術，隨后依次行前降支、回旋支、右冠搭橋，前降支橋血管材料均使用左乳內動脈，其余為大隱靜脈序貫橋；另外3例均在體外循環心臟停跳下完成，心臟停跳后，先行前降支心肌橋松解術，隨后切開心臟，完成二尖瓣置換+三尖瓣成形術2例，房間隔缺損修補術1例，待心臟復跳后，再仔細檢查創面止血。
1.3 統計學分析
本組數據處理和統計都采用SPSS17.0統計軟件。計量資料數據均以均數±標準差（
2 結果
13例外科手術均獲成功，無心臟破裂及冠狀動脈損傷等不良并發癥發生，均痊愈出院，無死亡病例。術后患者心絞痛癥狀緩解，心電圖提示心肌缺血明顯改善，術后超聲心動圖檢查與術前比較，1個月、3個月、6個月左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張期末內徑（LVDD）均顯著改善（P < 0.05），見表 1。術后6個月復查冠狀動脈CT均未發現心肌橋，術后電話及門診隨訪3～48個月，1例單純MB患者行松解術后復發心絞痛癥狀，應用藥物控制，其余無不良心血管事件發生。
表1
手術前、后患者心臟功能及左心室大小比較（3 討論
冠狀動脈心肌橋（myocardial bridge，MB）是一種常見的先天性冠狀動脈發育異常，其發生機制尚未明確，可能與胚胎時期血管發育變異有關。男性多于女性，目前MB的診斷方法主要有冠狀動脈造影、冠狀動脈內超聲及冠狀動脈多層螺旋CT成像[4-5]等，但冠狀動脈造影仍為診斷MB的金標準，而運用冠狀動脈造影方法確定的心肌橋的發生率為0.5％～16.0％，隨著冠狀動脈造影的普遍開展和對心肌橋認識的提高，心肌橋的檢出率在逐漸增高[6]。心肌橋多位于左冠狀動脈前降支，少數出現于左回旋支及右冠狀動脈，且多數心肌橋為單處病變，少數患者可見同一血管或不同血管兩處以上的心肌橋[7-8]，本組患者所有心肌橋均位于前降支，且為單處病變。
MB的臨床表現多樣，輕者可表現為無臨床癥狀，重者表現為活動后胸悶、心前區疼痛等心肌缺血、心絞痛癥狀，有時伴有心律失常表現為心悸，嚴重而持久的心肌缺血可致心肌梗死，甚至猝死。部分患者心電圖呈缺血性改變，且癥狀發作時有典型的心電圖缺血動態變化，其原因主要由于心肌橋對MCA的機械壓迫造成的，癥狀表現不同，取決于心肌橋不同的長度、厚度以及所處的位置。此外，心肌橋可單獨存在，亦可合并多種器質性心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、先心病等[9]。
對于癥狀較輕的MB患者，可考慮應用β受體阻斷藥和鈣離子阻滯劑等藥物保守治療[10]，對于內科治療效果不佳者，可考慮冠狀動脈內支架置入及外科手術治療，但支架植入后容易出現遠期再狹窄及冠狀動脈穿孔的問題[11-12]，并不被多數學者推薦應用。而外科手術治療MB的適應證包括：（1）患者經藥物治療無效或者效果不佳；（2）壁冠狀動脈收縮期狹窄程度達到Ⅲ度及以上（依據Noble提出的分級標準）的心肌橋，臨床有明確心肌缺血的客觀證據者；（3）心肌橋合并其他需要外科手術治療的心臟病，MCA收縮期狹窄> 50％。另外根據外科醫生的臨床經驗及每例患者的具體情況，手術適應證也可能需要做適當的調整。
采用何種手術方式治療MB同樣是一個值得探討的問題，不同的病變其選擇自然亦有所不同，是選擇單純心肌橋松解術或者單純冠狀動脈旁路移植術（CABG）或者聯合應用兩種方法要視具體情況而定[13]。目前，根據國內外學者報道[14-15]，基本達成一定共識：對于單純MB，如果心肌橋較薄，長度較短，優先選擇非體外循環下心肌橋松解術，優點在于避免體外循環帶來的損傷，便于定位心肌橋位置、長度，以及觀察松解后的效果，然而此種方式的缺點在于心臟跳動下切斷心肌后有可能引起右室破裂或者損傷冠狀動脈，造成出血、止血困難，或者松解不完全、遠期瘢痕形成癥狀復發；相應的，如心肌橋厚度≥5 mm，長度≥2.5 cm，考慮到切開心肌有可能造成心室破裂或者術后瘢痕形成，應毫不猶豫行CABG，優先選擇非體外循環方式。對于同時合并冠心病的患者，如心肌橋較薄較短，則聯合采用肌橋松解術和CABG，反之則單純采用CABG，同樣優先選擇非體外循環方式。對于合并其他需要外科治療的心內手術的患者，心臟停跳后，根據心肌橋的具體情況選擇肌橋松解術或CABG。當然，各種手術方式均有其優點、局限性和適應證，外科醫生應根據患者的具體情況及手術醫師的經驗來確定具體的術式。
本文總結分析對13例MB患者施行外科手術治療，針對不同的病變采用不同的手術方式，取得了較滿意的近、中期效果，但因病種相對單一、病例相對較少、隨訪時間相對較短，結論不免還較片面，后續仍需要進一步的研究、觀察和總結。
