引用本文： 徐磊, 趙松, 齊宇, 楊洋, 張春敭, 吳愷, 溫豐標, 王嘯林. 硬膜外麻醉加胸內迷走神經阻滯胸腔鏡下胸腺瘤擴大切除8例臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 95-96. doi: 10.7507/1007-4848.20160023 復制
近年隨著電視胸腔鏡手術（VATS）的發展，全身麻醉胸腔鏡胸腺瘤切除術已成為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的首選方法[1-2]。隨著微創腔鏡技術和麻醉管理的進一步發展，我科自2012年9月至2013年3月選擇8例無肺部疾病、胸膜粘連等病史的患者，采用硬膜外麻醉加胸內迷走神經阻滯下行胸腔鏡下胸腺瘤切除術，療效滿意，證實了硬膜外麻醉下行胸腔鏡胸腺瘤切除術的安全性和可行性，現總結其臨床經驗
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組行硬膜外麻醉下行胸腔鏡胸腺瘤切除術患者8例，男3例、女5例，年齡35～62（47±5）歲。8例患者均是中等身材，心肺功能正常，無肺部疾病史，均行胸部增強CT掃描，無腫瘤侵犯肺門、心包等周圍器官，腫瘤最大徑均小于5 cm。
1.2 手術方法
選擇T5、T6間隙為硬膜外穿刺點，用1.5%利多卡因、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等藥行硬膜外麻醉術[3]，以四肢感覺、冷暖、入睡為度。胸內迷走神經阻滯是在進胸腔后右肺門奇靜脈弓上方找到迷走神經主干，卵圓鉗加持無菌頭皮針注入1%利多卡因1～2 ml局部浸潤麻醉阻滯迷走神經[4]。常規檢測心電圖、血壓、心率、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、各時段動脈血氣分析和尿量等。
患者取左側臥位，右側進胸，頭低腳高位稍后仰體位，于腋中線第6肋間處建立1.5 cm大小的觀察孔，在腋前線第6肋間、第3肋間分別建立第1、第2主操作孔，女性患者切口盡量靠近乳房邊緣皮膚皺褶處[5]。人工氣胸形成后置入胸腔鏡，1%利多卡因阻滯迷走神經，用肺鉗將右肺往后下推拉，觀察患者耐受性，濕棉墊覆蓋，充分暴露視野。鏡下觀察縱隔腫物大小、位置，尋找右側膈神經、心包、膈肌位置。
在膈神經前方約0.5 cm心包處自下而上打開縱隔胸膜，若胸腺下極脂肪組織較多或瘤體較大，可根據情況自中間或胸腺組織上極打開縱隔胸膜。在向左側清除左膈神經旁脂肪時，此處避免損傷左側膈神經，盡量清除脂肪組織，用有齒環鉗牽引住胸腺組織，電鉤從胸骨后方沿胸骨后胸廓內血管內側開始自下而上打開縱隔胸膜，如有需要，可游離到甲狀腺下極處。直徑5 mm以下血管可用超聲刀直接燒斷。向下游離到心包前方膈肌，向左側游離至對側胸膜處，在瘤體內側向上游離到乳內靜脈入上腔靜脈處，切斷兩側乳內靜脈，鈦夾離段頭臂靜脈的胸腺支，用吸引器推開左頭壁血管，暴露出操作空間。環鉗夾住胸腺組織整塊向下游離胸腺及前縱隔脂肪組織，直至全部切除胸腺組織及前縱隔脂肪。術中注意操作精細，避免誤傷左右頭臂靜脈，切忌用力撕扯，避免誤傷胸腺滋養血管。術畢，腋中線第6肋間放置胸腔引流管1根。消毒，縫合傷口。
2 結果
本組8例患者均在硬膜外麻醉下完成VATS，無中轉氣管內插管手術。手術時間70～110 （91±7）min，術中失血量30～100 （45±11）ml。術后留置胸腔引流管時間2～6 （3.4±0.5）d。術后病理檢查示3例為胸腺瘤A型，5例為胸腺增生。術后無特殊并發癥。術后住院時間5～10 （6.5±1.1）d。分別于術后1、3、6、12個月門診行胸部高分辨率CT （HRCT）、肺功能及肌無力試驗隨訪，完全緩解2例，明顯改善5例，1例稍緩解。
3 討論
1939年Blalock首次為1例胸腺瘤合并重癥肌無力女性患者行胸腺瘤切除術，肌無力癥狀明顯緩解[6]。此后胸腺瘤切除術成為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的首選方法。與傳統胸骨正中切口開胸手術相比，在手術效果無明顯差異的前提下，VATS充分體現了微創的優勢[7]。但氣管內插管胸腔鏡手術可對患者呼吸道氣管黏膜造成不同程度的損傷，影響術后咳嗽、咳痰等恢復鍛煉效果。廣州何建行教授開展了硬膜外麻醉非氣管內插管胸腔鏡手術，受此啟示，我科試行開展硬膜外麻醉加迷走神經阻滯胸腔鏡手術。
硬膜外麻醉腔鏡手術麻醉操作相對簡單，相比全身麻醉氣管插管手術其最大的優勢有二點，一是不使用肌松藥和氣管內插管，患者術中腹式呼吸，術后腹脹、胃腸動力差的癥狀明顯減輕，清醒當日即可進食，氣管黏膜損傷等并發癥消除，術后咳嗽、咳痰鍛煉加強，肺不張等肺部并發癥發生率明顯降低，恢復相對較快。二是節省費用，使用氣管內插管等耗材及麻醉藥品相對較少，恢復快，住院費用減少。但該手術對麻醉醫師技術要求稍高，需要高年資的麻醉醫生認真評估血氣分析、動脈血氧飽和度等監測值，冷靜決斷，與手術醫生共同保障手術安全。
我科8例硬膜外麻醉腔鏡手術均順利完成，這與對手術適應證的嚴格把關及腔鏡手術技術的嫻熟是密切相關的。我們選擇患者的標準如下：①胸腺瘤最大徑< 5 cm且胸部增強CT顯示有明顯邊界，未侵犯心包、血管等周圍組織；②無心肺功能異常及胸膜疾病史；③身材偏瘦年輕患者，便于手術操作。而且胸腺瘤切除術操作相對簡單，時間較短，患者可耐受手術。惡性胸腺瘤和有胸膜炎病史的患者是胸腔鏡手術的絕對禁忌證[8]。手術中不要過分牽拉肺組織造成患者嗆咳，否則將影響手術進程。若遇到出現嗆咳、心率加快、心律不齊、出血等，應馬上暫停手術，與麻醉醫師一起評估手術是繼續進行還是插管中轉開胸，必須保障手術安全。
總之，嚴格把握好手術適應證，硬膜外麻醉加迷走神經阻滯下胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術是安全可行的，手術切除范圍、效果與全身麻醉手術無明顯差異，還具有術后疼痛輕、對氣管損傷小、術后恢復快等優點。但該手術對麻醉醫師和手術醫師水平要求較高，硬膜外麻醉胸腔鏡手術相對全身麻醉氣管內插管手術術中管理難度較大。另外，本組病例數量較少，安全性有待大樣本臨床研究進一步探討。
近年隨著電視胸腔鏡手術（VATS）的發展，全身麻醉胸腔鏡胸腺瘤切除術已成為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的首選方法[1-2]。隨著微創腔鏡技術和麻醉管理的進一步發展，我科自2012年9月至2013年3月選擇8例無肺部疾病、胸膜粘連等病史的患者，采用硬膜外麻醉加胸內迷走神經阻滯下行胸腔鏡下胸腺瘤切除術，療效滿意，證實了硬膜外麻醉下行胸腔鏡胸腺瘤切除術的安全性和可行性，現總結其臨床經驗
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組行硬膜外麻醉下行胸腔鏡胸腺瘤切除術患者8例，男3例、女5例，年齡35～62（47±5）歲。8例患者均是中等身材，心肺功能正常，無肺部疾病史，均行胸部增強CT掃描，無腫瘤侵犯肺門、心包等周圍器官，腫瘤最大徑均小于5 cm。
1.2 手術方法
選擇T5、T6間隙為硬膜外穿刺點，用1.5%利多卡因、咪唑安定、芬太尼、丙泊酚等藥行硬膜外麻醉術[3]，以四肢感覺、冷暖、入睡為度。胸內迷走神經阻滯是在進胸腔后右肺門奇靜脈弓上方找到迷走神經主干，卵圓鉗加持無菌頭皮針注入1%利多卡因1～2 ml局部浸潤麻醉阻滯迷走神經[4]。常規檢測心電圖、血壓、心率、動脈血氧飽和度、中心靜脈壓、各時段動脈血氣分析和尿量等。
患者取左側臥位，右側進胸，頭低腳高位稍后仰體位，于腋中線第6肋間處建立1.5 cm大小的觀察孔，在腋前線第6肋間、第3肋間分別建立第1、第2主操作孔，女性患者切口盡量靠近乳房邊緣皮膚皺褶處[5]。人工氣胸形成后置入胸腔鏡，1%利多卡因阻滯迷走神經，用肺鉗將右肺往后下推拉，觀察患者耐受性，濕棉墊覆蓋，充分暴露視野。鏡下觀察縱隔腫物大小、位置，尋找右側膈神經、心包、膈肌位置。
在膈神經前方約0.5 cm心包處自下而上打開縱隔胸膜，若胸腺下極脂肪組織較多或瘤體較大，可根據情況自中間或胸腺組織上極打開縱隔胸膜。在向左側清除左膈神經旁脂肪時，此處避免損傷左側膈神經，盡量清除脂肪組織，用有齒環鉗牽引住胸腺組織，電鉤從胸骨后方沿胸骨后胸廓內血管內側開始自下而上打開縱隔胸膜，如有需要，可游離到甲狀腺下極處。直徑5 mm以下血管可用超聲刀直接燒斷。向下游離到心包前方膈肌，向左側游離至對側胸膜處，在瘤體內側向上游離到乳內靜脈入上腔靜脈處，切斷兩側乳內靜脈，鈦夾離段頭臂靜脈的胸腺支，用吸引器推開左頭壁血管，暴露出操作空間。環鉗夾住胸腺組織整塊向下游離胸腺及前縱隔脂肪組織，直至全部切除胸腺組織及前縱隔脂肪。術中注意操作精細，避免誤傷左右頭臂靜脈，切忌用力撕扯，避免誤傷胸腺滋養血管。術畢，腋中線第6肋間放置胸腔引流管1根。消毒，縫合傷口。
2 結果
本組8例患者均在硬膜外麻醉下完成VATS，無中轉氣管內插管手術。手術時間70～110 （91±7）min，術中失血量30～100 （45±11）ml。術后留置胸腔引流管時間2～6 （3.4±0.5）d。術后病理檢查示3例為胸腺瘤A型，5例為胸腺增生。術后無特殊并發癥。術后住院時間5～10 （6.5±1.1）d。分別于術后1、3、6、12個月門診行胸部高分辨率CT （HRCT）、肺功能及肌無力試驗隨訪，完全緩解2例，明顯改善5例，1例稍緩解。
3 討論
1939年Blalock首次為1例胸腺瘤合并重癥肌無力女性患者行胸腺瘤切除術，肌無力癥狀明顯緩解[6]。此后胸腺瘤切除術成為治療重癥肌無力合并胸腺瘤的首選方法。與傳統胸骨正中切口開胸手術相比，在手術效果無明顯差異的前提下，VATS充分體現了微創的優勢[7]。但氣管內插管胸腔鏡手術可對患者呼吸道氣管黏膜造成不同程度的損傷，影響術后咳嗽、咳痰等恢復鍛煉效果。廣州何建行教授開展了硬膜外麻醉非氣管內插管胸腔鏡手術，受此啟示，我科試行開展硬膜外麻醉加迷走神經阻滯胸腔鏡手術。
硬膜外麻醉腔鏡手術麻醉操作相對簡單，相比全身麻醉氣管插管手術其最大的優勢有二點，一是不使用肌松藥和氣管內插管，患者術中腹式呼吸，術后腹脹、胃腸動力差的癥狀明顯減輕，清醒當日即可進食，氣管黏膜損傷等并發癥消除，術后咳嗽、咳痰鍛煉加強，肺不張等肺部并發癥發生率明顯降低，恢復相對較快。二是節省費用，使用氣管內插管等耗材及麻醉藥品相對較少，恢復快，住院費用減少。但該手術對麻醉醫師技術要求稍高，需要高年資的麻醉醫生認真評估血氣分析、動脈血氧飽和度等監測值，冷靜決斷，與手術醫生共同保障手術安全。
我科8例硬膜外麻醉腔鏡手術均順利完成，這與對手術適應證的嚴格把關及腔鏡手術技術的嫻熟是密切相關的。我們選擇患者的標準如下：①胸腺瘤最大徑< 5 cm且胸部增強CT顯示有明顯邊界，未侵犯心包、血管等周圍組織；②無心肺功能異常及胸膜疾病史；③身材偏瘦年輕患者，便于手術操作。而且胸腺瘤切除術操作相對簡單，時間較短，患者可耐受手術。惡性胸腺瘤和有胸膜炎病史的患者是胸腔鏡手術的絕對禁忌證[8]。手術中不要過分牽拉肺組織造成患者嗆咳，否則將影響手術進程。若遇到出現嗆咳、心率加快、心律不齊、出血等，應馬上暫停手術，與麻醉醫師一起評估手術是繼續進行還是插管中轉開胸，必須保障手術安全。
總之，嚴格把握好手術適應證，硬膜外麻醉加迷走神經阻滯下胸腔鏡胸腺瘤擴大切除術是安全可行的，手術切除范圍、效果與全身麻醉手術無明顯差異，還具有術后疼痛輕、對氣管損傷小、術后恢復快等優點。但該手術對麻醉醫師和手術醫師水平要求較高，硬膜外麻醉胸腔鏡手術相對全身麻醉氣管內插管手術術中管理難度較大。另外，本組病例數量較少，安全性有待大樣本臨床研究進一步探討。