病例資料??患者，男，72歲，因突發上腹部疼痛2 d急診入院。2 d前無明顯誘因突發上腹部刀割樣疼痛，持續無緩解，于外院予對癥處理后無好轉。腹部CT檢查見膈下游離氣體（圖 1），疑“腹腔空腔臟器穿孔”入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史，自訴血壓及血糖控制尚平穩，曾因突發腦出血致左側肢體偏癱。查體：T 36.2℃，BP 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清、精神差；腹部平坦，腹肌稍緊張，上下腹部有壓痛，反跳痛可疑，肝脾未觸及，肝區及雙腎無叩擊痛，腹部扣診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。WBC 7.44×109/L，N 0.62；CRP 3.6 mg/L，PCT < 0.02 ng/mL，血糖7.8 mmol/L，肝腎功及血尿淀粉酶正常。腹部X線立位片見雙膈下游離氣體影（圖 2），局部腸腔積氣擴張，未見明確液平。復查腹部CT結果同前。故在全麻下行急診剖腹探查術。術中未見明顯腹腔積氣，無胃內容物、糞便、膿苔、膿性腹水等；沿胃探查至降結腸（包括腸系膜）未見異常；乙狀結腸擴張明顯，直徑約10 cm，漿膜下密布大小不一、透明、充滿氣體的小囊腫（圖 3），觸之可破，直徑0.5～2 cm。仔細尋找擴張的腸管以及直腸仍未見明確的穿孔，因腸管病變性質不清與家屬溝通后行乙狀結腸切除及降結腸造瘺術。術后恢復順利。送檢結腸組織病理診斷：漿膜纖維脂肪組織內可見擴張的囊腔（圖 4），乙狀結腸積氣囊腫伴慢性炎癥。

圖1 示腹部CT掃描結果，見膈下游離氣體(白箭)及腸管上的氣囊腫（紅色圓圈處）??圖 2??示腹部X線平片檢查，見右側膈下游離氣體（白箭）??圖 3??示病變腸管的大體改變，見腸管表面小的氣囊腫（黑箭）??圖 4??示病變腸管的鏡下改變，見漿膜下擴張的囊腔(HE×100)

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討論??腸氣囊腫是一種少見的消化道疾病，最常發生于結腸，其次是小腸和胃。表現為消化道黏膜下層和（或）漿膜出現多發充滿氣體的小囊腫，黏膜下層較漿膜多見。病因不明，85%病例與基礎疾病有關，如腸道缺血、手術、感染、炎癥或心血管及呼吸系統疾病等，而15%的病例病因不明。關于氣體的來源目前有3種理論：①機械性理論，腸道炎癥、缺血或內鏡操作等氣體轉移至漿膜下或黏膜下層；②肺內壓理論，胸腔內壓升高（如咳嗽）導致肺泡破裂，空氣通過縱隔進入后腹膜、臟器血管周圍和黏膜下層；③細菌理論，桿狀細菌產氣增加，內生的氣體在黏膜下擴散。腸氣囊腫的臨床癥狀無特異性，可表現為腹痛、腹脹、腹瀉便秘交替、黏液樣便或血便，容易與腸道腫瘤、梗阻、穿孔等相混淆。腹部查體對診斷無特異性，首選腹部X線或CT檢查，多表現沿腸管長軸氣帶或分散排列的局限性圓形氣體聚影，黏膜下腸氣囊腫典型腸鏡表現白色或紅色、質軟、大小不一的隆起性病變，外觀上難與腸息肉鑒別。腸氣囊腫多為良性病變，可無癥狀或遷延多年，50%的病例經胃管減壓、吸氧、抗生素等保守治療可痊愈。本例患者的高血壓、糖尿病以及偏癱等基礎疾病可能是導致其發病的促進因素。本例患者腹膜炎體征可疑，見膈下游離氣體（氣囊腫自發破裂形成），且因該病例少見而臨床醫師無相關經驗，故誤診為空腔臟器穿孔，所行的乙狀結腸切除和降結腸造瘺術雖與治療原則相悖，但這是在急診條件下且病變未知時的不得已的選擇。該病例提醒腹部外科醫師對存在基礎疾病、無感染征象、無腹膜炎體征或可疑但明確的膈下游離氣體者應考慮腸氣囊腫的可能。

病例資料??患者，男，72歲，因突發上腹部疼痛2 d急診入院。2 d前無明顯誘因突發上腹部刀割樣疼痛，持續無緩解，于外院予對癥處理后無好轉。腹部CT檢查見膈下游離氣體（圖 1），疑“腹腔空腔臟器穿孔”入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史，自訴血壓及血糖控制尚平穩，曾因突發腦出血致左側肢體偏癱。查體：T 36.2℃，BP 100/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），神清、精神差；腹部平坦，腹肌稍緊張，上下腹部有壓痛，反跳痛可疑，肝脾未觸及，肝區及雙腎無叩擊痛，腹部扣診呈鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。WBC 7.44×109/L，N 0.62；CRP 3.6 mg/L，PCT < 0.02 ng/mL，血糖7.8 mmol/L，肝腎功及血尿淀粉酶正常。腹部X線立位片見雙膈下游離氣體影（圖 2），局部腸腔積氣擴張，未見明確液平。復查腹部CT結果同前。故在全麻下行急診剖腹探查術。術中未見明顯腹腔積氣，無胃內容物、糞便、膿苔、膿性腹水等；沿胃探查至降結腸（包括腸系膜）未見異常；乙狀結腸擴張明顯，直徑約10 cm，漿膜下密布大小不一、透明、充滿氣體的小囊腫（圖 3），觸之可破，直徑0.5～2 cm。仔細尋找擴張的腸管以及直腸仍未見明確的穿孔，因腸管病變性質不清與家屬溝通后行乙狀結腸切除及降結腸造瘺術。術后恢復順利。送檢結腸組織病理診斷：漿膜纖維脂肪組織內可見擴張的囊腔（圖 4），乙狀結腸積氣囊腫伴慢性炎癥。

圖1 示腹部CT掃描結果，見膈下游離氣體(白箭)及腸管上的氣囊腫（紅色圓圈處）??圖 2??示腹部X線平片檢查，見右側膈下游離氣體（白箭）??圖 3??示病變腸管的大體改變，見腸管表面小的氣囊腫（黑箭）??圖 4??示病變腸管的鏡下改變，見漿膜下擴張的囊腔(HE×100)

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討論??腸氣囊腫是一種少見的消化道疾病，最常發生于結腸，其次是小腸和胃。表現為消化道黏膜下層和（或）漿膜出現多發充滿氣體的小囊腫，黏膜下層較漿膜多見。病因不明，85%病例與基礎疾病有關，如腸道缺血、手術、感染、炎癥或心血管及呼吸系統疾病等，而15%的病例病因不明。關于氣體的來源目前有3種理論：①機械性理論，腸道炎癥、缺血或內鏡操作等氣體轉移至漿膜下或黏膜下層；②肺內壓理論，胸腔內壓升高（如咳嗽）導致肺泡破裂，空氣通過縱隔進入后腹膜、臟器血管周圍和黏膜下層；③細菌理論，桿狀細菌產氣增加，內生的氣體在黏膜下擴散。腸氣囊腫的臨床癥狀無特異性，可表現為腹痛、腹脹、腹瀉便秘交替、黏液樣便或血便，容易與腸道腫瘤、梗阻、穿孔等相混淆。腹部查體對診斷無特異性，首選腹部X線或CT檢查，多表現沿腸管長軸氣帶或分散排列的局限性圓形氣體聚影，黏膜下腸氣囊腫典型腸鏡表現白色或紅色、質軟、大小不一的隆起性病變，外觀上難與腸息肉鑒別。腸氣囊腫多為良性病變，可無癥狀或遷延多年，50%的病例經胃管減壓、吸氧、抗生素等保守治療可痊愈。本例患者的高血壓、糖尿病以及偏癱等基礎疾病可能是導致其發病的促進因素。本例患者腹膜炎體征可疑，見膈下游離氣體（氣囊腫自發破裂形成），且因該病例少見而臨床醫師無相關經驗，故誤診為空腔臟器穿孔，所行的乙狀結腸切除和降結腸造瘺術雖與治療原則相悖，但這是在急診條件下且病變未知時的不得已的選擇。該病例提醒腹部外科醫師對存在基礎疾病、無感染征象、無腹膜炎體征或可疑但明確的膈下游離氣體者應考慮腸氣囊腫的可能。