肺康復在肺癌患者中的應用越來越受到重視，系統性回顧國內外相關文獻發現，目前研究結果表明術前肺康復運動訓練在圍手術期的價值尤為重要，它能有效地改善肺癌患者的運動耐量和生活質量、減少術后并發癥，縮短術后住院時間并增加手術機會。但證據來源于小樣本的臨床研究，且訓練方案缺乏標準化的治療規范。期待更多的臨床研究論證，使術前肺康復運動訓練成為肺癌綜合治療的重要組成部分，讓肺癌患者得到更多的獲益
引用本文： 王一帆, 高科, 沈晨, 車國衛. 術前肺康復運動訓練在肺癌患者中的應用現狀. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 66-71. doi: 10.7507/1007-4848.20160015 復制
肺癌多學科協作治療使大量肺癌患者生存期獲益，但總體5年生存率仍低于15%[1-2]。肺癌患者往往合并慢性呼吸系統疾病，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者8.5%[3]、間質性肺疾病的患者6%～15%[4]。這類患者手術風險及術后并發癥增加，部分失去手術機會。同時肺癌手術引起的肺功能和運動耐量下降，會降低患者的生活質量[5]。肺康復旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的癥狀，是一項全面的運動訓練，運動訓練的目的在于改善患者肺功能及增加患者喪失的運動耐力，借鑒了治療COPD的成功經驗，肺康復正逐漸成為肺癌診治的重要組成部分[6]。目前為止，針對肺癌的肺康復相關臨床研究主要集中在術前、術后及放化療期間，其中術前肺康復運動訓練對術后并發癥及術后住院時間有明顯益處，對肺癌合并COPD的患者可能改善他們的肺功能限制，增加患者的手術機會。尤其是因其實施時不會受到手術、放化療等創傷相關因素的影響，使得肺康復運動訓練更容易開展。因此，術前肺康復運動訓練在圍手術期的價值尤為重要[7]。以下就術前肺康復運動訓練在肺癌患者的應用進行綜述。
1 文獻收集
我們檢索了1990～2014年公開發表的國內外文獻。納入標準為僅行術前肺康復并實施肺癌根治手術的文獻，不包括尚未公開發表的文獻，原始文獻類型為前瞻性隨機對照研究或設計良好的觀察性研究。排除放化療后，術前、術后肺康復及單純術后肺康復的文獻及綜述。共發現9篇符合條件文獻，中文2篇，英文7篇。其中隨機對照研究4篇，非對照研究5篇（表 1）。我們對文獻進行回顧性分析，以期能發現最佳的術前肺康復模式，達到患者獲益最大化。
表1
術前肺康復并行肺癌根治術的文獻特征
以上研究表明目前術前肺康復主要還是借鑒COPD的肺康復模式，由個體化評估、運動訓練、藥物干預、宣傳教育和社會心理支持等組成，體現了多學科合作、個體化治療和關注身體及社會機能的特點[6]。肺康復目前已形成多學科，廣泛的，有針對性的，個體化的運動和教育醫療介入[6, 9, 16]。其中，肺康復運動訓練是目前肺康復中最重要的組成部分，對肺康復效果起到關鍵性作用。目前術前肺康復的效果評價方式主要包括：客觀功能評價和主觀感覺評價。客觀功能評價包括：靜態肺功能測試（resting pulmonary function test，PFT），心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET），6分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）等；主觀感覺評價包括：呼吸困難指數評定和生活質量評定等。其中CPET在開胸手術前的評估起到重要作用[17]。
2 運動訓練
2.1 耐力訓練
通過支配肌肉的活動，改善心肺的適應性，達到改善體力活動后氣促和疲乏狀態。高強度的耐力運動訓練最常用于肺康復中[18]。目前耐力訓練主要由功率自行車和平板行走試驗組成。平板行走運動可作為想改善行走耐力的患者的首選，在行走耐力上獲益最佳。近來，每天的行走步數被推薦用于評價運動訓練的指標，可能將成為以后肺康復運動量評價的重要指標[19]。騎功率自行車運動對股四頭肌的訓練可達最大化，同時氧耗量要小于步行試驗。由美國運動醫學協會推薦用于肺康復的運動處方是：根據個體化的條件，每周3～5次，20～60 min的高強度水平（大于60%最大功率）的連續運動可使生理獲益最大化，或者達到Brog評分為呼吸困難和勞累指數評分4～6分為目標值。針對COPD的患者多項RCT研究表明行走運動與自行車運動比較明顯提高折返行走時間，行走運動在行走耐力的提高上優于自行車運動[20-22]。
2.2 間歇訓練
適宜用在因氣促，勞累或其他癥狀不能完成高強度持續運動訓練的患者。其訓練方式因有間歇休息期（30 s至1 min），降低了勞累指數評分，使得癥狀較重的患者更能夠安全實施，且間歇訓練的絕對運動強度與持續運動訓練是一樣的，因此能夠達到與持續高強度訓練相同的效果[23]。
2.3 力量訓練
力量訓練是一種重復對抗負荷運動達到鍛煉局部肌肉群的訓練方式[24-26]。包括上、下肢的抬舉力量訓練等。美國運動醫學協會推薦的運動處方是，每周2～3次，每天1～3輪的8～12次重復70%最大強度（最大強度定義為僅能完成一次抬舉的負荷）的力量訓練[24]。上、下肢的力量訓練要求較低的氧耗量及每分通氣量，且不容易引起患者氣促癥狀，能夠增強相關訓練肌肉群的力量，從而改善該肌肉群的相關功能（例如下肢力量訓練可增加患者爬樓，坐站交替運動能力，上肢力量訓練增加患者日常上肢運動能力）故可作為耐力訓練的補充，可能會提高患者生活質量[27]。
2.4 呼吸肌訓練
呼吸肌無力是呼吸困難、運動能力低下和痰液不能咳出的常見原因。已有研究表明呼吸肌肌力訓練，特別是吸氣肌肌力訓練可以顯著改善呼吸功能，增強運動能力，減輕呼吸困難；訓練方式有使用阻力呼吸器訓練吸氣肌，設定吸氣壓力大于30%最大吸氣壓Plmax，通過訓練可使吸氣肌耐力和力量獲益[28-29]，同時瑜伽體操、腹式呼吸、縮唇呼吸等改善通氣的訓練療式，也取得了明顯的臨床效果[26-29]。
3 效果評價方式
3.1 客觀功能評價
3.1.1 靜態肺功能測定
靜態肺功能測定中一秒鐘內用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）是術前評價患者呼吸系統是否耐受肺癌手術的主要客觀指標，也是預測術后并發癥發生的獨立指標[30]。但目前為止缺乏確鑿的研究證據證明術前肺康復能夠改善FEV1或DLCO。不過在Morano等[14] 2013年的對照研究發現4周肺康復運動訓練后患者在用力肺活量（FVC）和用力肺活量預計值（FVC%）上獲得明顯提高，還有國內學者研究發現術前兩周的肺康復運動訓練對呼氣流量峰值（PEF）提高明顯[12]，但是這些肺功能參數的價值對患者呼吸功能評估價值較低。
3.1.2 心肺功能運動試驗
心肺功能運動試驗不同于任何單一生理系統的測定，能夠對運動試驗后的呼吸、循環、血液、神經及骨骼肌系統提供綜合全面的狀態評估，同時能夠安全測定出個體的最大耗氧量及最大運動強度，為臨床的運動訓練處方制定提供安全、精準的參考數據。試驗進行過程中，整個心肺系統及氧輸送系統負荷增加，類似于術中及術后改變，在一定程度上模擬了手術給患者施加的負荷，可以較全面地判斷患者手術耐受力。其運動儀器分為兩種：活動平板和功率自行車。心肺運動試驗常用測定指標有：終止負荷運動時的功率（W%）、最大氧耗量（VO2 max）、峰值耗氧量（VO2 peak）、二氧化碳排出量（Vco2）、每分鐘通氣量（VE）、無氧閾值（AT）、氧脈搏（O2 pulse）、血壓（blood pressure）、運動心電圖（electrocardiography）等。
其中最大耗氧量VO2 max是指人體在極量運動時的最大攝氧能力，它代表了人體供氧能力的極限水平，是機體有氧代謝能力的最佳指數，并且是評價心肺健康的金標準。一旦達到機體的最大供氧能力，即使增加運動負荷，最大攝氧量也不增加，攝氧曲線表現出明顯的平臺樣改變，把波動范圍< 1ml·kg-1·min-1，持續時間30 s以上的氧攝取量代表VO2 max。實際上臨床早期出現的無法忍受的癥狀限制了最大運動，所以當測定到峰值運動水平的VO2 peak時，VO2 max就很難獲得清晰的平臺期，其結果VO2 peak經常被作為VO2 max的估計值。因此在實際臨床中，盡管VO2 peak和VO2 max的生理意義并不一樣，但經常兩者互換使用。多數學者認為，與開胸手術有關的主要指標為VO2 max和VO2 max%，2013ACCP肺癌術前評估指南VO2 max > 20 ml·kg-1·min-1者（正常），開胸術后并發癥危險性較小，可耐受任何類型的胸部手術且風險小；VO2 max為10～20 ml·kg-1·min-1者（輕中度異常），可耐受肺葉切除和一般食管手術，但有一定手術風險；VO2 max < 15 ml·kg-1·min-1者（中重度異常），肺切除及食管手術危險度增加；VO2 max < 10 ml·kg-1·min-1者肺切除手術的危險性非常高，開胸手術風險高，推薦行術前術后肺康復治療。VO2 max值與其他運動試驗亦有一定相關性：登樓梯試驗中，一口氣可登上5層樓者，相當于VO2 max > 20 ml·kg-1·min-1；無法登上1層樓者，相當于VO2 max < 10 ml·kg-1·min-1 [23]。
3.1.3 6分鐘步行距離試驗
6分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）是一項簡單的物理測試，它不需要借助任何運動設備或更多的訓練，只需要一百步距離的筆直平坦硬質路面，測定6 min快速行走的距離。根據患者的個人的情況，允許患者測試中停下來休息，因此其測定的是運動亞最大值，不能測定運動最大值，所以6 MWD能更好地反映日常身體活動能力，且實施起來安全簡單。其測定結果也是反映了個體的全面綜合身體狀況[31]，一般用來作為心肺運動試驗的補充，不能替代心肺運動試驗測定。目前常用于胸外科患者術前評估，長于400 m，表明患者心肺功能良好，不需要再接受心肺運動試驗，如果短于400 m，需進一步心肺運動試驗檢測，評價身體狀態[30]。
3.2 主觀感覺評價
生活質量是臨床治療的終點指標之一，也是評價康復治療是否有效的重要指標。主要包括5個方面，即身體健康、心理健康、社會功能、每天生活活動和良好的自我感覺。生活質量的評估主要是問卷法，目前比較常用，并且信度、效度和敏感性均具穩定性的問卷主要有疾病轉歸研究-簡便型-36（SF-36），專用于呼吸系統的有圣喬治問卷（St George’S respiratory questionnaire，SGRQ），腫瘤相關生存質量（QLQ-C30）、肺癌相關生存質量（QLQ-LC13）等。呼吸困難是影響術后生活質量的主要方面，運動訓練可有效減輕呼吸困難程度，其評價手段也是有一定信度、效度及敏感度的量表組成，Borg呼吸困難評分是其中最為常用的[32]。目前肺康復效果評定最為敏感的綜合指標是BODE指數（the body-mass，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index），它包括呼吸困難、肺功能、體重指數和運動能力4個方面，這些在圍手術期心肺康復評定中具有重要參考價值[33]。
4 總結與討論
在9篇文獻中7篇術前肺康復的干預對象以肺癌合并COPD患者為主，在肺康復運動訓練模式的選擇上7篇運用了有氧訓練與呼吸訓練相結合的運動訓練模式，有氧訓練中6篇采用蹬車訓練，4篇采用步行訓練，蹬車與步行相結合有2篇，加入力量訓練項目有4篇，6篇運動強度采用心肺運動試驗評價最大運動量后，訓練量在60%～80%之間，康復持續時間上5篇文獻康復時間≥4周，4篇文獻為≤2周，最后效果評價上靜態肺功能指標改善上3篇，最大氧耗量或氧耗峰值改善4篇，步行距離增加5篇，術后住院時間縮短4篇，術后并發癥研究4篇，主觀評價改善2篇。從中可以發現，目前主要的術前肺康復研究中研究對象以合并中、重度COPD的患者居多，肺康復運動訓練方法以行走或蹬車訓練為主，同時輔助以力量訓練，康復時間持續4周為主要時間窗，運動強度傾向于首先心肺運動試驗評估個體化的最大運動強度，再根據個體情況進行每日運動量在60%～80%最大運動強度的運動訓練。最大氧耗量，步行距離，術后住院時間，術后并發癥及主觀評價指標（生活質量，呼吸困難指數等）是目前術前肺康復的主要獲益指標[7-11, 15, 30]。同時Divisi研究還發現針對肺癌合并COPD的患者，術前肺康復訓練能夠使心肺功能較差，處于相對手術禁忌證的患者在肺康復后耐受根治性手術，使患者生存獲益[9]。
術前肺康復國內、外近年來開始有為數不多的小樣本臨床研究，在肺癌中的應用還處于探索階段，但初步的臨床研究已顯示患者明顯增加VO2 max及6分鐘步行距離，降低肺手術的術后并發癥發生率，縮短術后住院時間。研究同時發現更低基線的肺功能，術前肺康復能夠獲得更大益處。肺癌合并中、重度COPD的患者可能改善他們的肺功能限制，增加患者的手術機會。運動訓練方案建議首先心肺運動試驗評估最大有氧運動耐量，康復運動量為患者最大有氧運動耐量60%開始，逐漸增加至80%強度，因為超過該值會增加患者心血管系統意外發生[22]。患者的肺康復運動訓練項目主要包括：平板訓練，單車訓練，力量訓練以及呼吸訓練。運動訓練的效果對心肺疾病患者尤其是COPD的患者最明顯[28]。目前國外傾向于4周左右的康復持續時間，原因可能是因為康復時間太長會因腫瘤進行性生長延誤手術治療時機，太短不能使康復效果得到更大的獲益。但國內學者更多的采用2周左右的康復持續時間，發現在運動耐量及生活質量的改善上也能明顯獲益[25, 33]。我國目前術前肺康復在臨床工作中有一定應用，包括鼓勵患者進行吹氣球、咳嗽訓練以及術前進行爬樓梯等鍛煉，但是并未足夠重視和規范，對醫務人員和患者關于肺康復訓練能夠增強力量，延長耐力，改善呼吸癥狀，降低術后并發癥等知識宣教的缺乏，是更多肺癌患者在肺康復中獲益的障礙[34]。肺康復運動訓練的方案多是參照COPD患者治療的方案，對于術前運動訓練的時間、強度和頻率等缺乏規范性方案。目前的術前肺康復相關研究主要是對運動訓練作用方面的觀察研究，對藥物干預、宣傳教育和社會心理支持等的作用研究較少，國內四川大學華西醫院等多個中心已在開展相關方面的研究，國外EXHALE，PROLUCA兩項大樣本的RCT研究也正在進行當中，其研究結果將會對術前肺康復的發展起到重要的支撐作用，對規范化術前肺康復治療提供有力的臨床依據[35-36]。相信隨著今后術前肺康復各方面研究的發展，肺癌患者的術前肺康復將得到進一步的重視和規范，進而提高肺癌的治療水平。
肺癌多學科協作治療使大量肺癌患者生存期獲益，但總體5年生存率仍低于15%[1-2]。肺癌患者往往合并慢性呼吸系統疾病，如合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者8.5%[3]、間質性肺疾病的患者6%～15%[4]。這類患者手術風險及術后并發癥增加，部分失去手術機會。同時肺癌手術引起的肺功能和運動耐量下降，會降低患者的生活質量[5]。肺康復旨在改善慢性呼吸系統疾病患者的癥狀，是一項全面的運動訓練，運動訓練的目的在于改善患者肺功能及增加患者喪失的運動耐力，借鑒了治療COPD的成功經驗，肺康復正逐漸成為肺癌診治的重要組成部分[6]。目前為止，針對肺癌的肺康復相關臨床研究主要集中在術前、術后及放化療期間，其中術前肺康復運動訓練對術后并發癥及術后住院時間有明顯益處，對肺癌合并COPD的患者可能改善他們的肺功能限制，增加患者的手術機會。尤其是因其實施時不會受到手術、放化療等創傷相關因素的影響，使得肺康復運動訓練更容易開展。因此，術前肺康復運動訓練在圍手術期的價值尤為重要[7]。以下就術前肺康復運動訓練在肺癌患者的應用進行綜述。
1 文獻收集
我們檢索了1990～2014年公開發表的國內外文獻。納入標準為僅行術前肺康復并實施肺癌根治手術的文獻，不包括尚未公開發表的文獻，原始文獻類型為前瞻性隨機對照研究或設計良好的觀察性研究。排除放化療后，術前、術后肺康復及單純術后肺康復的文獻及綜述。共發現9篇符合條件文獻，中文2篇，英文7篇。其中隨機對照研究4篇，非對照研究5篇（表 1）。我們對文獻進行回顧性分析，以期能發現最佳的術前肺康復模式，達到患者獲益最大化。
表1
術前肺康復并行肺癌根治術的文獻特征
以上研究表明目前術前肺康復主要還是借鑒COPD的肺康復模式，由個體化評估、運動訓練、藥物干預、宣傳教育和社會心理支持等組成，體現了多學科合作、個體化治療和關注身體及社會機能的特點[6]。肺康復目前已形成多學科，廣泛的，有針對性的，個體化的運動和教育醫療介入[6, 9, 16]。其中，肺康復運動訓練是目前肺康復中最重要的組成部分，對肺康復效果起到關鍵性作用。目前術前肺康復的效果評價方式主要包括：客觀功能評價和主觀感覺評價。客觀功能評價包括：靜態肺功能測試（resting pulmonary function test，PFT），心肺功能運動試驗（cardiopulmonary exercise test，CPET），6分鐘步行試驗（six-minute walk test，6MWT）等；主觀感覺評價包括：呼吸困難指數評定和生活質量評定等。其中CPET在開胸手術前的評估起到重要作用[17]。
2 運動訓練
2.1 耐力訓練
通過支配肌肉的活動，改善心肺的適應性，達到改善體力活動后氣促和疲乏狀態。高強度的耐力運動訓練最常用于肺康復中[18]。目前耐力訓練主要由功率自行車和平板行走試驗組成。平板行走運動可作為想改善行走耐力的患者的首選，在行走耐力上獲益最佳。近來，每天的行走步數被推薦用于評價運動訓練的指標，可能將成為以后肺康復運動量評價的重要指標[19]。騎功率自行車運動對股四頭肌的訓練可達最大化，同時氧耗量要小于步行試驗。由美國運動醫學協會推薦用于肺康復的運動處方是：根據個體化的條件，每周3～5次，20～60 min的高強度水平（大于60%最大功率）的連續運動可使生理獲益最大化，或者達到Brog評分為呼吸困難和勞累指數評分4～6分為目標值。針對COPD的患者多項RCT研究表明行走運動與自行車運動比較明顯提高折返行走時間，行走運動在行走耐力的提高上優于自行車運動[20-22]。
2.2 間歇訓練
適宜用在因氣促，勞累或其他癥狀不能完成高強度持續運動訓練的患者。其訓練方式因有間歇休息期（30 s至1 min），降低了勞累指數評分，使得癥狀較重的患者更能夠安全實施，且間歇訓練的絕對運動強度與持續運動訓練是一樣的，因此能夠達到與持續高強度訓練相同的效果[23]。
2.3 力量訓練
力量訓練是一種重復對抗負荷運動達到鍛煉局部肌肉群的訓練方式[24-26]。包括上、下肢的抬舉力量訓練等。美國運動醫學協會推薦的運動處方是，每周2～3次，每天1～3輪的8～12次重復70%最大強度（最大強度定義為僅能完成一次抬舉的負荷）的力量訓練[24]。上、下肢的力量訓練要求較低的氧耗量及每分通氣量，且不容易引起患者氣促癥狀，能夠增強相關訓練肌肉群的力量，從而改善該肌肉群的相關功能（例如下肢力量訓練可增加患者爬樓，坐站交替運動能力，上肢力量訓練增加患者日常上肢運動能力）故可作為耐力訓練的補充，可能會提高患者生活質量[27]。
2.4 呼吸肌訓練
呼吸肌無力是呼吸困難、運動能力低下和痰液不能咳出的常見原因。已有研究表明呼吸肌肌力訓練，特別是吸氣肌肌力訓練可以顯著改善呼吸功能，增強運動能力，減輕呼吸困難；訓練方式有使用阻力呼吸器訓練吸氣肌，設定吸氣壓力大于30%最大吸氣壓Plmax，通過訓練可使吸氣肌耐力和力量獲益[28-29]，同時瑜伽體操、腹式呼吸、縮唇呼吸等改善通氣的訓練療式，也取得了明顯的臨床效果[26-29]。
3 效果評價方式
3.1 客觀功能評價
3.1.1 靜態肺功能測定
靜態肺功能測定中一秒鐘內用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）和肺一氧化碳彌散量（diffusion capacity for carbon monoxide of the lung，DLCO）是術前評價患者呼吸系統是否耐受肺癌手術的主要客觀指標，也是預測術后并發癥發生的獨立指標[30]。但目前為止缺乏確鑿的研究證據證明術前肺康復能夠改善FEV1或DLCO。不過在Morano等[14] 2013年的對照研究發現4周肺康復運動訓練后患者在用力肺活量（FVC）和用力肺活量預計值（FVC%）上獲得明顯提高，還有國內學者研究發現術前兩周的肺康復運動訓練對呼氣流量峰值（PEF）提高明顯[12]，但是這些肺功能參數的價值對患者呼吸功能評估價值較低。
3.1.2 心肺功能運動試驗
心肺功能運動試驗不同于任何單一生理系統的測定，能夠對運動試驗后的呼吸、循環、血液、神經及骨骼肌系統提供綜合全面的狀態評估，同時能夠安全測定出個體的最大耗氧量及最大運動強度，為臨床的運動訓練處方制定提供安全、精準的參考數據。試驗進行過程中，整個心肺系統及氧輸送系統負荷增加，類似于術中及術后改變，在一定程度上模擬了手術給患者施加的負荷，可以較全面地判斷患者手術耐受力。其運動儀器分為兩種：活動平板和功率自行車。心肺運動試驗常用測定指標有：終止負荷運動時的功率（W%）、最大氧耗量（VO2 max）、峰值耗氧量（VO2 peak）、二氧化碳排出量（Vco2）、每分鐘通氣量（VE）、無氧閾值（AT）、氧脈搏（O2 pulse）、血壓（blood pressure）、運動心電圖（electrocardiography）等。
其中最大耗氧量VO2 max是指人體在極量運動時的最大攝氧能力，它代表了人體供氧能力的極限水平，是機體有氧代謝能力的最佳指數，并且是評價心肺健康的金標準。一旦達到機體的最大供氧能力，即使增加運動負荷，最大攝氧量也不增加，攝氧曲線表現出明顯的平臺樣改變，把波動范圍< 1ml·kg-1·min-1，持續時間30 s以上的氧攝取量代表VO2 max。實際上臨床早期出現的無法忍受的癥狀限制了最大運動，所以當測定到峰值運動水平的VO2 peak時，VO2 max就很難獲得清晰的平臺期，其結果VO2 peak經常被作為VO2 max的估計值。因此在實際臨床中，盡管VO2 peak和VO2 max的生理意義并不一樣，但經常兩者互換使用。多數學者認為，與開胸手術有關的主要指標為VO2 max和VO2 max%，2013ACCP肺癌術前評估指南VO2 max > 20 ml·kg-1·min-1者（正常），開胸術后并發癥危險性較小，可耐受任何類型的胸部手術且風險小；VO2 max為10～20 ml·kg-1·min-1者（輕中度異常），可耐受肺葉切除和一般食管手術，但有一定手術風險；VO2 max < 15 ml·kg-1·min-1者（中重度異常），肺切除及食管手術危險度增加；VO2 max < 10 ml·kg-1·min-1者肺切除手術的危險性非常高，開胸手術風險高，推薦行術前術后肺康復治療。VO2 max值與其他運動試驗亦有一定相關性：登樓梯試驗中，一口氣可登上5層樓者，相當于VO2 max > 20 ml·kg-1·min-1；無法登上1層樓者，相當于VO2 max < 10 ml·kg-1·min-1 [23]。
3.1.3 6分鐘步行距離試驗
6分鐘步行距離（6-minute walk distance，6MWD）是一項簡單的物理測試，它不需要借助任何運動設備或更多的訓練，只需要一百步距離的筆直平坦硬質路面，測定6 min快速行走的距離。根據患者的個人的情況，允許患者測試中停下來休息，因此其測定的是運動亞最大值，不能測定運動最大值，所以6 MWD能更好地反映日常身體活動能力，且實施起來安全簡單。其測定結果也是反映了個體的全面綜合身體狀況[31]，一般用來作為心肺運動試驗的補充，不能替代心肺運動試驗測定。目前常用于胸外科患者術前評估，長于400 m，表明患者心肺功能良好，不需要再接受心肺運動試驗，如果短于400 m，需進一步心肺運動試驗檢測，評價身體狀態[30]。
3.2 主觀感覺評價
生活質量是臨床治療的終點指標之一，也是評價康復治療是否有效的重要指標。主要包括5個方面，即身體健康、心理健康、社會功能、每天生活活動和良好的自我感覺。生活質量的評估主要是問卷法，目前比較常用，并且信度、效度和敏感性均具穩定性的問卷主要有疾病轉歸研究-簡便型-36（SF-36），專用于呼吸系統的有圣喬治問卷（St George’S respiratory questionnaire，SGRQ），腫瘤相關生存質量（QLQ-C30）、肺癌相關生存質量（QLQ-LC13）等。呼吸困難是影響術后生活質量的主要方面，運動訓練可有效減輕呼吸困難程度，其評價手段也是有一定信度、效度及敏感度的量表組成，Borg呼吸困難評分是其中最為常用的[32]。目前肺康復效果評定最為敏感的綜合指標是BODE指數（the body-mass，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index），它包括呼吸困難、肺功能、體重指數和運動能力4個方面，這些在圍手術期心肺康復評定中具有重要參考價值[33]。
4 總結與討論
在9篇文獻中7篇術前肺康復的干預對象以肺癌合并COPD患者為主，在肺康復運動訓練模式的選擇上7篇運用了有氧訓練與呼吸訓練相結合的運動訓練模式，有氧訓練中6篇采用蹬車訓練，4篇采用步行訓練，蹬車與步行相結合有2篇，加入力量訓練項目有4篇，6篇運動強度采用心肺運動試驗評價最大運動量后，訓練量在60%～80%之間，康復持續時間上5篇文獻康復時間≥4周，4篇文獻為≤2周，最后效果評價上靜態肺功能指標改善上3篇，最大氧耗量或氧耗峰值改善4篇，步行距離增加5篇，術后住院時間縮短4篇，術后并發癥研究4篇，主觀評價改善2篇。從中可以發現，目前主要的術前肺康復研究中研究對象以合并中、重度COPD的患者居多，肺康復運動訓練方法以行走或蹬車訓練為主，同時輔助以力量訓練，康復時間持續4周為主要時間窗，運動強度傾向于首先心肺運動試驗評估個體化的最大運動強度，再根據個體情況進行每日運動量在60%～80%最大運動強度的運動訓練。最大氧耗量，步行距離，術后住院時間，術后并發癥及主觀評價指標（生活質量，呼吸困難指數等）是目前術前肺康復的主要獲益指標[7-11, 15, 30]。同時Divisi研究還發現針對肺癌合并COPD的患者，術前肺康復訓練能夠使心肺功能較差，處于相對手術禁忌證的患者在肺康復后耐受根治性手術，使患者生存獲益[9]。
術前肺康復國內、外近年來開始有為數不多的小樣本臨床研究，在肺癌中的應用還處于探索階段，但初步的臨床研究已顯示患者明顯增加VO2 max及6分鐘步行距離，降低肺手術的術后并發癥發生率，縮短術后住院時間。研究同時發現更低基線的肺功能，術前肺康復能夠獲得更大益處。肺癌合并中、重度COPD的患者可能改善他們的肺功能限制，增加患者的手術機會。運動訓練方案建議首先心肺運動試驗評估最大有氧運動耐量，康復運動量為患者最大有氧運動耐量60%開始，逐漸增加至80%強度，因為超過該值會增加患者心血管系統意外發生[22]。患者的肺康復運動訓練項目主要包括：平板訓練，單車訓練，力量訓練以及呼吸訓練。運動訓練的效果對心肺疾病患者尤其是COPD的患者最明顯[28]。目前國外傾向于4周左右的康復持續時間，原因可能是因為康復時間太長會因腫瘤進行性生長延誤手術治療時機，太短不能使康復效果得到更大的獲益。但國內學者更多的采用2周左右的康復持續時間，發現在運動耐量及生活質量的改善上也能明顯獲益[25, 33]。我國目前術前肺康復在臨床工作中有一定應用，包括鼓勵患者進行吹氣球、咳嗽訓練以及術前進行爬樓梯等鍛煉，但是并未足夠重視和規范，對醫務人員和患者關于肺康復訓練能夠增強力量，延長耐力，改善呼吸癥狀，降低術后并發癥等知識宣教的缺乏，是更多肺癌患者在肺康復中獲益的障礙[34]。肺康復運動訓練的方案多是參照COPD患者治療的方案，對于術前運動訓練的時間、強度和頻率等缺乏規范性方案。目前的術前肺康復相關研究主要是對運動訓練作用方面的觀察研究，對藥物干預、宣傳教育和社會心理支持等的作用研究較少，國內四川大學華西醫院等多個中心已在開展相關方面的研究，國外EXHALE，PROLUCA兩項大樣本的RCT研究也正在進行當中，其研究結果將會對術前肺康復的發展起到重要的支撐作用，對規范化術前肺康復治療提供有力的臨床依據[35-36]。相信隨著今后術前肺康復各方面研究的發展，肺癌患者的術前肺康復將得到進一步的重視和規范，進而提高肺癌的治療水平。
