引用本文： 林勇, 陳良萬, 曹華, 陳梅芳. 連續性腎臟替代治療對Stanford A型主動脈夾層術后急性腎損傷影響的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2016, 23(1): 7-11. doi: 10.7507/1007-4848.20160002 復制
Stanford A型主動脈夾層（aortic dissection，AD）起病兇險，若不盡早手術，死亡率極高[1-2]。術中需應用體外循環及深低溫停循環技術提供無血手術視野，故術后并發癥多。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是AD術后的常見并發癥，其結果是造成患者住院時間延長、并發癥增多[3-4]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近20年來興起的新型腎替代治療方法[5]，現將于我科行Stanford A型主動脈夾層術后合并AKI者應用CRRT的療效進行總結，提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2003年1月至2014年1月在福建醫科大學附屬協和醫院心臟外科行手術治療后出現AKI且需要行血液透析的Stanford A型主動脈夾層患者58例的臨床資料。按透析方式將患者分為CRRT組（38例）和IHD組（20例），兩組患者的臨床資料見表 1、2。
表1
兩組患者的臨床資料[例（%）]
表2
兩組患者臨床早期結果（x±s）
1.2 方法
1.2.1 CRRT方法
采用Prismaflex血濾機（Gambro公司）行CRRT治療，濾器及配套管路為Prismaflex M100 (Gambro公司）、每24 h更換1次。方式：連續性靜脈-靜脈血液濾過透析（continuous veno-venous hemofiltration dialysis，CVVHD），以生理鹽水預沖，血流量120～200 ml/min，置換液流速25～45 ml/ （kg·h）。采用24 h持續透析（每24 h算作1次透析）。血管通路：股靜脈ARROW牌雙腔中心靜脈導管置管，建立靜-靜脈血管通路。抗凝方法：無出血傾向者用低分子肝素抗凝，首劑量為20～30 mg，以2～10 mg/h維持；有出血傾向者采用無肝素透析（調節血流量180～200 ml/min預防濾器堵塞）。治療過程中每4 h檢測1次活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），數值控制在40～60 s，根據APTT情況調整肝素維持劑量。置換液配方：生理鹽水2 250 ml、5%葡萄糖注射液500 ml、25%硫酸鎂注射液2.5 ml、5%碳酸氫鈉175 ml、滅菌注射用水250 ml。10%葡萄糖酸鈣注射液以15～20 ml/h外周血管微量泵入，并根據實時血鈣水平調節微量泵泵速。
1.2.2 IHD方法
采用Fresenius 4008S型血液透析機（德國費森），濾過膜采用三醋酸酯1.3 m2空心纖維透析器（尼普洛（上海)有限公司）。血液透析液分為A、B濃縮液（廣州康盛生物科技有限公司）。透析模式為超濾模式。血管通路建立：頸內靜脈或股靜脈。抗凝方案：普通肝素體外抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min；每次透析時間4 h。
透析指征主要參考歐洲ICU透析指南[6]、2012年KDIGO工作組對AKI的定義[7]和我科的長期治療經驗：（1）少尿：尿量< 200 ml/12 h達24 h；（2）無尿：尿量< 50 ml/12 h達12 h；（3）保守治療無效的嚴重的高鉀血癥：血鉀> 6.7 mmol/L；（4）難以糾正的嚴重酸中毒：血pH < 7.1或碳酸氫根< 15 mmol/L；（5）血清肌酐≥354μmol/L或增至基線水平2～3倍或尿素氮≥30 mmol/L；（6）強心、利尿等一般治療無效的肺水腫；（7）尿毒癥腦病；（8）尿毒癥心包炎；（9）尿毒癥神經病變或肌病；（10）血鈉< 115 mmol/L或> 160 mmol/L；（11）難以控制的高熱；（12）存在可透析性藥物過量和藥物中毒。
1.2.3 監測指標
生命征、腎功能、肝功能、電解質、血氣分析、血常規。檢測指標（測量當日最差值為準）納入急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數（ATN-ISI）評分[8]及簡化急性生理狀態評分系統（SAPS）Ⅱ[9]評分系統以進行實時病情評估。監測時間點定為：初次透析前（T1）、初次透析后1 d （T2）、2 d （T3）、3 d （T4）、5 d （T5）、7 d （T6）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0數據包進行統計學分析。計數資料采用率描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料采用均數±標準差（x±s）或中位數描述，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。ATN-ISI評分及SAPSⅡ評分數值采用重復測量設計的多變量方差分析（球對稱檢驗采用Greenhouse-Geisser法，方差分析采用Roy’s Largest Root法）。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者進行腎替代治療前的ATN-ISI評分及SAPSⅡ評分差異無統計學意義。重復測量方差分析顯示，隨著透析治療時間的延長，兩組患者的ATN-ISI及SAPSⅡ評分均顯著降低，尤其是在降低SAPSⅡ評分方面，CRRT組明顯高于IHD組，兩組差異有統計學意義（P < 0.05），見表 3、表 4及圖 1、圖 2。與IHD相比，CRRT對降低簡化急性生理狀態評分系統（SAPS）Ⅱ評分的作用更大且差異有統計學意義（時間F=60.964，P=0.000，時間*分組F=3.178，P=0.014），而降低急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數（ATN-ISI）評分差異無統計學意義（時間F=13.803，P=0.000，時間*分組F=0.222，P=0.951）。療程方面，CRRT組無論是住ICU時間、住院時間還是少尿期，均明顯短于IHD組，透析次數和透析治療時間也短于IHD組，且差異有統計學意義，見表 5。
表3
兩組患者透析前后ATN-ISI評分情況（x±s）
表4
兩組患者透析前后SAPSⅡ評分情況（x±s）
圖1
兩組患者治療前后ATN-ISI評分變化趨勢
圖2
兩組患者治療前后SAPSⅡ評分變化趨勢
表5
兩組透析療程情況比較（x±s）
并發癥：CRRT組共進行血液透析225例次，治療過程中4例次（1.8%）出現血壓輕度下降，經上述處理后血壓逐漸回升至正常，2例次（0.9%）出現急性心力衰竭癥狀，經抗心衰處理后癥狀緩解。其余患者治療過程中生命征較平穩，未出現有明確證據的血液透析相關的其它嚴重并發癥。IHD組共進行血液透析118例次，治療過程中8例次（6.8%）出現血壓一過性下降，經擴容、糾正酸中毒、加大血管活性藥物劑量等處理后血壓均可恢復正常；8例次（6.8%）出現急性心力衰竭癥狀，經加大脫水速度、加大氧流量、調整透析液成分及對癥處理后癥狀緩解，血壓降至正常。并發癥發生率方面，CRRT組低于IHD組，且差異有統計學意義（P值分別為0.027、0.011）。
轉歸：CRRT組死亡1例（2.6%），痊愈32例（84.2%），IHD組死亡2例（10%），痊愈12例（60%），兩組差異無統計學意義（P值分別為0.544、0.056）。
3 討論
AD是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，是主動脈疾病中最常見的致死性疾病，其起病兇險、進展迅速，預后不佳，患者常在明確診斷之前因心臟壓塞、冠狀動脈血供阻塞或嚴重主動脈反流導致猝死。手術仍然是治愈該疾病的最為有效的措施。為營造良好的無血手術視野，AD手術過程中需要暫時阻斷全身血液灌注，盡管深低溫停循環技術（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）、選擇性腦灌注等技術的應用在一定程度上減輕了腦、心、腎等重要臟器的損傷，但患者仍存在術后上述臟器功能障礙甚至功能衰竭的風險。在直視心臟手術中，由于術前即存在的腎功能不全、體外循環期間腎臟灌注壓相對較低，腎血流量減少，術中血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管內及全身炎癥反應等多種原因[10-13]，術后容易發生AKI，尤其是停循環造成腎臟嚴重缺血以及缺血再灌注損傷，更增加了術后發生AKI的可能性[10-11]。手術后并發的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是AD術后導致患者死亡的重要原因[12]。
與IHD相比，CRRT的優勢在于：在保證血流動力學穩定的前提下，可最大限度地、持續、緩慢地清除機體內多余的水分和溶質，恒定調節電解質和酸堿平衡[13]。另外，CRRT還可通過濾過膜吸附清除體外循環過程中產生的大量炎癥介質和細胞因子[14-15]。在改善腎功能、電解質紊亂、降低循環負荷、減輕全身炎癥反應的同時，CRRT組大部分患者在治療過程中生命體征相對平穩，未發生嚴重并發癥。在本研究中，225例次的CRRT治療過程中，僅出現4例次（1.8%）的血壓下降及2例次（0.9%）的急性充血性心力衰竭，與IHD組的差異有統計學意義，該結果符合目前對CRRT治療機理的理論研究[16-17]。同時，我們可以觀察到，兩組患者的急危重癥生理學評分在治療前卻沒有顯著性差別即可以認為兩組患者的病情嚴重程度在透析之前是相當的。
通過比較CRRT組與IHD組的急危重癥生理學評分隨時間變化的演變趨勢，我們可以看到，兩組治療對降低生理學評分即改善病情都有一定的作用。尤其是CRRT組，在降低SAPSⅡ評分方面比IHD組表現出更強的作用。
從經濟性角度考慮，雖然CRRT治療的費用相比IHD來說相當昂貴，但是研究證實，CRRT組無論是在透析次數、并發癥發生率，還是住ICU時間來說，均全面優于IHD組，且治療效果較對照組有過之而無不及。因此，從經濟效益以及風險收益比考慮，如果患者經濟情況允許，筆者仍然推薦類似患者首選CRRT治療。
Stanford A型主動脈夾層（aortic dissection，AD）起病兇險，若不盡早手術，死亡率極高[1-2]。術中需應用體外循環及深低溫停循環技術提供無血手術視野，故術后并發癥多。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是AD術后的常見并發癥，其結果是造成患者住院時間延長、并發癥增多[3-4]。連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是近20年來興起的新型腎替代治療方法[5]，現將于我科行Stanford A型主動脈夾層術后合并AKI者應用CRRT的療效進行總結，提高其療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2003年1月至2014年1月在福建醫科大學附屬協和醫院心臟外科行手術治療后出現AKI且需要行血液透析的Stanford A型主動脈夾層患者58例的臨床資料。按透析方式將患者分為CRRT組（38例）和IHD組（20例），兩組患者的臨床資料見表 1、2。
表1
兩組患者的臨床資料[例（%）]
表2
兩組患者臨床早期結果（x±s）
1.2 方法
1.2.1 CRRT方法
采用Prismaflex血濾機（Gambro公司）行CRRT治療，濾器及配套管路為Prismaflex M100 (Gambro公司）、每24 h更換1次。方式：連續性靜脈-靜脈血液濾過透析（continuous veno-venous hemofiltration dialysis，CVVHD），以生理鹽水預沖，血流量120～200 ml/min，置換液流速25～45 ml/ （kg·h）。采用24 h持續透析（每24 h算作1次透析）。血管通路：股靜脈ARROW牌雙腔中心靜脈導管置管，建立靜-靜脈血管通路。抗凝方法：無出血傾向者用低分子肝素抗凝，首劑量為20～30 mg，以2～10 mg/h維持；有出血傾向者采用無肝素透析（調節血流量180～200 ml/min預防濾器堵塞）。治療過程中每4 h檢測1次活化部分凝血酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT），數值控制在40～60 s，根據APTT情況調整肝素維持劑量。置換液配方：生理鹽水2 250 ml、5%葡萄糖注射液500 ml、25%硫酸鎂注射液2.5 ml、5%碳酸氫鈉175 ml、滅菌注射用水250 ml。10%葡萄糖酸鈣注射液以15～20 ml/h外周血管微量泵入，并根據實時血鈣水平調節微量泵泵速。
1.2.2 IHD方法
采用Fresenius 4008S型血液透析機（德國費森），濾過膜采用三醋酸酯1.3 m2空心纖維透析器（尼普洛（上海)有限公司）。血液透析液分為A、B濃縮液（廣州康盛生物科技有限公司）。透析模式為超濾模式。血管通路建立：頸內靜脈或股靜脈。抗凝方案：普通肝素體外抗凝；血流量200～300 ml/min，透析液流速500 ml/min；每次透析時間4 h。
透析指征主要參考歐洲ICU透析指南[6]、2012年KDIGO工作組對AKI的定義[7]和我科的長期治療經驗：（1）少尿：尿量< 200 ml/12 h達24 h；（2）無尿：尿量< 50 ml/12 h達12 h；（3）保守治療無效的嚴重的高鉀血癥：血鉀> 6.7 mmol/L；（4）難以糾正的嚴重酸中毒：血pH < 7.1或碳酸氫根< 15 mmol/L；（5）血清肌酐≥354μmol/L或增至基線水平2～3倍或尿素氮≥30 mmol/L；（6）強心、利尿等一般治療無效的肺水腫；（7）尿毒癥腦病；（8）尿毒癥心包炎；（9）尿毒癥神經病變或肌病；（10）血鈉< 115 mmol/L或> 160 mmol/L；（11）難以控制的高熱；（12）存在可透析性藥物過量和藥物中毒。
1.2.3 監測指標
生命征、腎功能、肝功能、電解質、血氣分析、血常規。檢測指標（測量當日最差值為準）納入急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數（ATN-ISI）評分[8]及簡化急性生理狀態評分系統（SAPS）Ⅱ[9]評分系統以進行實時病情評估。監測時間點定為：初次透析前（T1）、初次透析后1 d （T2）、2 d （T3）、3 d （T4）、5 d （T5）、7 d （T6）。
1.3 統計學分析
采用SPSS 16.0數據包進行統計學分析。計數資料采用率描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法；計量資料采用均數±標準差（x±s）或中位數描述，組間比較采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗。ATN-ISI評分及SAPSⅡ評分數值采用重復測量設計的多變量方差分析（球對稱檢驗采用Greenhouse-Geisser法，方差分析采用Roy’s Largest Root法）。P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
兩組患者進行腎替代治療前的ATN-ISI評分及SAPSⅡ評分差異無統計學意義。重復測量方差分析顯示，隨著透析治療時間的延長，兩組患者的ATN-ISI及SAPSⅡ評分均顯著降低，尤其是在降低SAPSⅡ評分方面，CRRT組明顯高于IHD組，兩組差異有統計學意義（P < 0.05），見表 3、表 4及圖 1、圖 2。與IHD相比，CRRT對降低簡化急性生理狀態評分系統（SAPS）Ⅱ評分的作用更大且差異有統計學意義（時間F=60.964，P=0.000，時間*分組F=3.178，P=0.014），而降低急性腎小管壞死個體病情嚴重性指數（ATN-ISI）評分差異無統計學意義（時間F=13.803，P=0.000，時間*分組F=0.222，P=0.951）。療程方面，CRRT組無論是住ICU時間、住院時間還是少尿期，均明顯短于IHD組，透析次數和透析治療時間也短于IHD組，且差異有統計學意義，見表 5。
表3
兩組患者透析前后ATN-ISI評分情況（x±s）
表4
兩組患者透析前后SAPSⅡ評分情況（x±s）
圖1
兩組患者治療前后ATN-ISI評分變化趨勢
圖2
兩組患者治療前后SAPSⅡ評分變化趨勢
表5
兩組透析療程情況比較（x±s）
并發癥：CRRT組共進行血液透析225例次，治療過程中4例次（1.8%）出現血壓輕度下降，經上述處理后血壓逐漸回升至正常，2例次（0.9%）出現急性心力衰竭癥狀，經抗心衰處理后癥狀緩解。其余患者治療過程中生命征較平穩，未出現有明確證據的血液透析相關的其它嚴重并發癥。IHD組共進行血液透析118例次，治療過程中8例次（6.8%）出現血壓一過性下降，經擴容、糾正酸中毒、加大血管活性藥物劑量等處理后血壓均可恢復正常；8例次（6.8%）出現急性心力衰竭癥狀，經加大脫水速度、加大氧流量、調整透析液成分及對癥處理后癥狀緩解，血壓降至正常。并發癥發生率方面，CRRT組低于IHD組，且差異有統計學意義（P值分別為0.027、0.011）。
轉歸：CRRT組死亡1例（2.6%），痊愈32例（84.2%），IHD組死亡2例（10%），痊愈12例（60%），兩組差異無統計學意義（P值分別為0.544、0.056）。
3 討論
AD是指主動脈腔內的血液通過內膜的破口進入主動脈壁中層而形成的血腫，是主動脈疾病中最常見的致死性疾病，其起病兇險、進展迅速，預后不佳，患者常在明確診斷之前因心臟壓塞、冠狀動脈血供阻塞或嚴重主動脈反流導致猝死。手術仍然是治愈該疾病的最為有效的措施。為營造良好的無血手術視野，AD手術過程中需要暫時阻斷全身血液灌注，盡管深低溫停循環技術（deep hypothermic circulatory arrest，DHCA）、選擇性腦灌注等技術的應用在一定程度上減輕了腦、心、腎等重要臟器的損傷，但患者仍存在術后上述臟器功能障礙甚至功能衰竭的風險。在直視心臟手術中，由于術前即存在的腎功能不全、體外循環期間腎臟灌注壓相對較低，腎血流量減少，術中血紅蛋白微小栓子沉積于腎小球、腎小管內及全身炎癥反應等多種原因[10-13]，術后容易發生AKI，尤其是停循環造成腎臟嚴重缺血以及缺血再灌注損傷，更增加了術后發生AKI的可能性[10-11]。手術后并發的急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是AD術后導致患者死亡的重要原因[12]。
與IHD相比，CRRT的優勢在于：在保證血流動力學穩定的前提下，可最大限度地、持續、緩慢地清除機體內多余的水分和溶質，恒定調節電解質和酸堿平衡[13]。另外，CRRT還可通過濾過膜吸附清除體外循環過程中產生的大量炎癥介質和細胞因子[14-15]。在改善腎功能、電解質紊亂、降低循環負荷、減輕全身炎癥反應的同時，CRRT組大部分患者在治療過程中生命體征相對平穩，未發生嚴重并發癥。在本研究中，225例次的CRRT治療過程中，僅出現4例次（1.8%）的血壓下降及2例次（0.9%）的急性充血性心力衰竭，與IHD組的差異有統計學意義，該結果符合目前對CRRT治療機理的理論研究[16-17]。同時，我們可以觀察到，兩組患者的急危重癥生理學評分在治療前卻沒有顯著性差別即可以認為兩組患者的病情嚴重程度在透析之前是相當的。
通過比較CRRT組與IHD組的急危重癥生理學評分隨時間變化的演變趨勢，我們可以看到，兩組治療對降低生理學評分即改善病情都有一定的作用。尤其是CRRT組，在降低SAPSⅡ評分方面比IHD組表現出更強的作用。
從經濟性角度考慮，雖然CRRT治療的費用相比IHD來說相當昂貴，但是研究證實，CRRT組無論是在透析次數、并發癥發生率，還是住ICU時間來說，均全面優于IHD組，且治療效果較對照組有過之而無不及。因此，從經濟效益以及風險收益比考慮，如果患者經濟情況允許，筆者仍然推薦類似患者首選CRRT治療。
