引用本文： 王丕杉, 房磊, 金琪琳, 師闖, 齊德林, 王坡. 大隱靜脈順行序貫式吻合技術在冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2017, 24(5): 359-362. doi: 10.7507/1007-4848.201508016 復制
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療方法之一，特別對于冠狀動脈主干血管多支病變，是最有效的治療方法。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前為首選移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而對于多支病變的其他血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[1-2]。目前非體外循環下冠狀動脈旁路移植術隨著科技技術的進步，心臟輔助裝置的發展，逐漸走向成熟，但對于非體外循環下大隱靜脈順行序貫吻合技術行冠狀動脈旁路移植目前仍存在爭議[3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月我院心臟外科在非體外循環下行順行序貫式冠狀動脈旁路移植術的連續 116 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床資料，其中男 63 例、女 53 例，平均年齡 42～80（64.26±9.67）歲。術前合并糖尿病 40 例，高血脂 76 例，高血壓 93 例，慢性阻塞性肺病 10 例，不穩定型心絞痛 67 例，陳舊性心肌梗死 26 例，急性心肌梗死 23 例。術前心功能（NYHA 分級）Ⅲ 級 20 例，Ⅱ 級 69 例，Ⅰ 級 27 例。心臟超聲檢查：左室舒張期末內徑 43～65（51.6±5.6）mm，左室射血分數（LVEF）42%～69%（50.6%±9.5%）。術前均經冠狀動脈造影明確診斷為三支主干血管病變。
1.2 手術方法
手術在常規全身麻醉非體外循環下完成，行胸部正中切口，分別游離帶蒂左乳內動脈及大隱靜脈作為移植材料，暴露心臟給予小劑量肝素（1 mg／kg），術中根據搭橋情況采用變動手術床體位并結合心臟后壁墊紗布等措施顯露靶血管，并應用心肌穩定器負壓吸引系統穩定搭橋部位局部心肌，使靶血管處于相對靜止狀態。首先采用 8-0 Prolene 單根雙頭線連續吻合帶蒂左乳內動脈與左前降支。前降支血流建立后即可恢復心肌供血，應用“易扣”主動脈近端吻合器輔助，采用 6-0 Prolene 單根雙頭線完成大隱靜脈橋血管與升主動脈的近端吻合。此后將采用 8-0 Prolene 單根雙頭線對大隱靜脈進行順行序貫式吻合搭橋，在遠端各吻合口吻合時，均應用冠狀動脈內分流栓（inshunt）。根據患者病變情況決定具體搭橋支數及部位，序貫吻合順序原則上依次為對角支、回旋支、鈍緣支、左室后支、后降支，其中中間各吻合口采用大隱靜脈與冠狀動脈的側側吻合，最末端則采用大隱靜脈與冠狀動脈的端側吻合。因大隱靜脈近端吻合已完成，故每吻合完一支靶血管，即可開放恢復該血管的血供。吻合完成放置心包縱隔引流管后關胸。
1.3 術后處理
術后呼吸機輔助呼吸，加強生命體征監測，密切注意心電監護上 ST 段的變化并及時作出處理。動脈血壓不能低于 100 mm Hg，以免影響冠狀動脈及橋的灌注，心率控制在 70～90 次/min。術后常規靜脈應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素微量泵入治療。術后第 1 d 拔除氣管插管后，能飲食時開始進行抗血小板藥物治療，同時口服強心利尿、擴血管、控制心率、降脂等藥物，再逐步減量直至停用靜脈給予的血管活性藥物。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件分析，所有計量資料采用均數±標準差（ ）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者均在非體外循環下完成手術。橋血管吻合數共 436 個，平均（3.75±0.53）個/例，其中使用 5 支橋 30 例，4 支橋 60 例，3 支橋 26 例。手術時間（243.33±30.26）min，術后當日縱隔引流量（212.52±66.67）ml，當日心包引流量（45.23±20.37）ml，術后使用呼吸機（17.33±2.67）h，住 ICU 時間（40.85±6.67）h。全組患者無死亡，無圍術期心肌梗死。術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用主動脈內球囊反搏（IABP）治療后患者均治愈。遲發性心臟壓塞 1 例，經開胸心包內血塊清除術后治愈；急性腎功能衰竭 1 例，經連續性腎臟替代治療治愈。隨訪 1.0～2.5 年：所有患者心絞痛癥狀均消失，活動量增加而無明顯不適，18 例患者行冠狀動脈造影，26 例行冠狀動脈 CT 血管照影檢查提示序貫移植橋均通暢。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術目前被認為是治療冠心病三支病變或左主干病變的標準方法，其方法是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位到達遠端，以改善缺血區域的血液供應[4]。非體外循環冠狀動脈旁路移植術有降低高危患者手術風險和減少術后并發癥等優點，近年來隨著科技水平的進步，心臟穩定器和血管吻合技術的不斷完善，非體外循環下冠狀動脈搭橋術已被廣泛應用于臨床[5-6]。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前被認為是左前降支首選移植血管，但對于多支病變的其他靶血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[7-8]。大隱靜脈的吻合方法，有單一橋或序貫橋兩種吻合技術。有文獻報道，對于冠狀動脈再血管化，由于動脈血管取材有限，采用乳內動脈搭橋前降支，序貫大隱靜脈吻合橋血管遠期通暢率較高，因此，乳內動脈-大隱靜脈復合橋被廣為接受[9-10]。序貫橋方法最早始于 1971 年，Flemma 等[11]首次應用序貫方法完成大隱靜脈冠狀動脈搭橋術。但對于其中遠期通暢率如何，一直存有爭議。部分學者[12]認為如果序貫橋近端梗阻，會引起其所供血的多個冠狀動脈分支血流減少，遠端血流經過吻合口后逐級遞減可能會造成大面積心肌梗死從而危及患者生命，并提倡采用單根靜脈橋。而有學者[13]發現橋血管血流量和其內膜增生呈逆相關，在橋直徑相對固定、橋阻力忽略不計的情況下，靶血管阻力起著決定性作用，因此吻合口多的序貫橋靶血管阻力低，血流速度也快。序貫旁路因更小的血管內阻力，具有比單根血管旁路更大的旁路內血流量。而且，序貫旁路使用旁路血管和冠狀動脈側側吻合，比常規技術中使用端側吻合，具有更好的遠期通暢率[14]。近端優先序貫技術通過改變吻合順序，在吻合下一級旁路血管的過程中，可開放上一級冠狀動脈灌注，恢復該處的心肌供血，縮短了這一范圍心肌缺血時間，減輕心肌損傷[15]。序貫橋可降低橋血管血流阻力、減少橋血管阻力不匹配現象、增加橋血管長期通暢率。
序貫式吻合技術除了具有較好的通暢率，還有以下幾個優點：節省橋血管長度，減少近端吻合口，縮短手術時間，最快恢復心肌供血，并可減少因主動脈鉗夾、打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義；側側吻合可減輕靜脈橋血管與冠狀動脈血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。
在用大隱靜脈血管橋行冠狀動脈旁路移植術時，通常手術者的習慣做法是先做完橋血管遠端與目標冠狀動脈的所有吻合，再將橋血管的近端與主動脈吻合[16]。而本組病例橋血管吻合順序是先做左乳內動脈-左前降支吻合，開放橋血管，改善前降支供血，以增加心臟對后續操作的耐受性，之后采用先吻合橋血管近端的順行序貫式吻合技術行大隱靜脈與靶血管的吻合，每完成一個吻合口，即恢復該血管的血供，直至依次吻合所有靶血管。這樣，可以隨著每一個吻合口的完成，最快地改善該區域心肌的血供，提高手術安全性[17]。術中使用冠狀動脈分流栓阻斷冠狀動脈血流來減少冠狀動脈切口出血，提供無血視野，且能保證吻合口遠端的血流灌注，減少心肌缺血。但在放置分流栓時，應準確輕柔，以免損傷遠端血管內皮，造成術后再狹窄。吻合操作應輕細精確，一次完成，足跟足尖吻合嚴密，針距不宜過稀，避免術后吻合口漏血。本組病例應用此吻合方法，隨著手術的進行，心臟供血逐漸改善，對搬動心臟、吻合時手術操作耐受性逐漸提高，全組無術中轉體外循環者。術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用 IABP 治療患者均治愈，對于預計患者病情較重，主動脈硬化嚴重，左心室較大，射血分數較低的患者可提前植入股動脈鞘管，以備突發低心排血量綜合征可及時給予 IABP 輔助支持治療。近端優先序貫技術中，近端吻合完畢后，可直接開放旁路血管排氣，同時排出細小的微血栓，有利于提高旁路血管的遠期通暢率，避免了常規方法中完成全部吻合后用針刺排氣對旁路血管內膜造成的損傷。
對于患者術前用藥給予冠心病二級預防常規治療用藥，術前不必停用鈣通道和 β 受體阻滯劑，其中抗血小板藥的治療[18]，術前 1 周停用波利維，術前 1 d 停用阿司匹林。對合并不穩定型心絞痛者，術前應常規皮下注射低分子肝素。對術前心絞痛者，給予短效硝酸酯類藥物或鈣離子拮抗劑，并調整 β 受體阻滯劑，降低心肌氧耗，改善癥狀。對近期合并心肌梗死的患者，需注意心肌梗死具體時間，復查血清酶，因急性心肌梗死 30 d 內屬于心肌梗死的急性期和恢復期，此時由于心肌組織水腫壞死，存在頓抑心肌和全身狀況較差，患者對麻醉和手術的耐受性較低，若非透壁性小面積心肌梗死，可在 2～3 周內進行手術治療。本組病例均術后第 1 d 拔除氣管插管后應用阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療。已有大規模多中心的臨床試驗證明[19-20]，在阿司匹林的基礎上增加氯吡格雷可以明顯減少冠狀動脈旁路移植術后患者心血管死亡、卒中和非致死性心肌梗死的發生率。同時聯合 β 受體阻滯劑，控制心率，減輕心臟做功。聯合大劑量氨溴索給予肺保護，減少肺水腫、肺不張的發生。
我們認為，非體外循環下采用先吻合橋血管近端的順行序貫式吻合，手術技巧相對復雜，需要掌握好不同角度吻合口的吻合技術及每兩個吻合口之間的移植血管長度。順行序貫吻合除了具有較好的通暢率，它還有著節省橋血管長度、減少近端吻合口數目、縮短手術時間，可最快恢復心臟供血，并可減少因主動脈鉗夾、打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義。側側吻合可減輕靜脈橋血管與冠狀動脈血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。雖然增加了手術難度，但如果各吻合口安排合理，操作精細，順行序貫式吻合技術是一種合理、安全、有效的手術方法。
冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要治療方法之一，特別對于冠狀動脈主干血管多支病變，是最有效的治療方法。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前為首選移植血管。但因其取材有限，故常用其移植左前降支，而對于多支病變的其他血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[1-2]。目前非體外循環下冠狀動脈旁路移植術隨著科技技術的進步，心臟輔助裝置的發展，逐漸走向成熟，但對于非體外循環下大隱靜脈順行序貫吻合技術行冠狀動脈旁路移植目前仍存在爭議[3]。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析 2013 年 1 月至 2015 年 6 月我院心臟外科在非體外循環下行順行序貫式冠狀動脈旁路移植術的連續 116 例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的臨床資料，其中男 63 例、女 53 例，平均年齡 42～80（64.26±9.67）歲。術前合并糖尿病 40 例，高血脂 76 例，高血壓 93 例，慢性阻塞性肺病 10 例，不穩定型心絞痛 67 例，陳舊性心肌梗死 26 例，急性心肌梗死 23 例。術前心功能（NYHA 分級）Ⅲ 級 20 例，Ⅱ 級 69 例，Ⅰ 級 27 例。心臟超聲檢查：左室舒張期末內徑 43～65（51.6±5.6）mm，左室射血分數（LVEF）42%～69%（50.6%±9.5%）。術前均經冠狀動脈造影明確診斷為三支主干血管病變。
1.2 手術方法
手術在常規全身麻醉非體外循環下完成，行胸部正中切口，分別游離帶蒂左乳內動脈及大隱靜脈作為移植材料，暴露心臟給予小劑量肝素（1 mg／kg），術中根據搭橋情況采用變動手術床體位并結合心臟后壁墊紗布等措施顯露靶血管，并應用心肌穩定器負壓吸引系統穩定搭橋部位局部心肌，使靶血管處于相對靜止狀態。首先采用 8-0 Prolene 單根雙頭線連續吻合帶蒂左乳內動脈與左前降支。前降支血流建立后即可恢復心肌供血，應用“易扣”主動脈近端吻合器輔助，采用 6-0 Prolene 單根雙頭線完成大隱靜脈橋血管與升主動脈的近端吻合。此后將采用 8-0 Prolene 單根雙頭線對大隱靜脈進行順行序貫式吻合搭橋，在遠端各吻合口吻合時，均應用冠狀動脈內分流栓（inshunt）。根據患者病變情況決定具體搭橋支數及部位，序貫吻合順序原則上依次為對角支、回旋支、鈍緣支、左室后支、后降支，其中中間各吻合口采用大隱靜脈與冠狀動脈的側側吻合，最末端則采用大隱靜脈與冠狀動脈的端側吻合。因大隱靜脈近端吻合已完成，故每吻合完一支靶血管，即可開放恢復該血管的血供。吻合完成放置心包縱隔引流管后關胸。
1.3 術后處理
術后呼吸機輔助呼吸，加強生命體征監測，密切注意心電監護上 ST 段的變化并及時作出處理。動脈血壓不能低于 100 mm Hg，以免影響冠狀動脈及橋的灌注，心率控制在 70～90 次/min。術后常規靜脈應用硝酸酯類或（和）正性肌力藥物如多巴胺或（和）去甲腎上腺素微量泵入治療。術后第 1 d 拔除氣管插管后，能飲食時開始進行抗血小板藥物治療，同時口服強心利尿、擴血管、控制心率、降脂等藥物，再逐步減量直至停用靜脈給予的血管活性藥物。
1.4 統計學分析
采用 SPSS19.0 統計軟件分析，所有計量資料采用均數±標準差（ ）表示。P<0.05 為差異有統計學意義。
2 結果
全組患者均在非體外循環下完成手術。橋血管吻合數共 436 個，平均（3.75±0.53）個/例，其中使用 5 支橋 30 例，4 支橋 60 例，3 支橋 26 例。手術時間（243.33±30.26）min，術后當日縱隔引流量（212.52±66.67）ml，當日心包引流量（45.23±20.37）ml，術后使用呼吸機（17.33±2.67）h，住 ICU 時間（40.85±6.67）h。全組患者無死亡，無圍術期心肌梗死。術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用主動脈內球囊反搏（IABP）治療后患者均治愈。遲發性心臟壓塞 1 例，經開胸心包內血塊清除術后治愈；急性腎功能衰竭 1 例，經連續性腎臟替代治療治愈。隨訪 1.0～2.5 年：所有患者心絞痛癥狀均消失，活動量增加而無明顯不適，18 例患者行冠狀動脈造影，26 例行冠狀動脈 CT 血管照影檢查提示序貫移植橋均通暢。
3 討論
冠狀動脈旁路移植術目前被認為是治療冠心病三支病變或左主干病變的標準方法，其方法是在冠狀動脈狹窄的近端和遠端之間建立一條通道，使血液繞過狹窄部位到達遠端，以改善缺血區域的血液供應[4]。非體外循環冠狀動脈旁路移植術有降低高危患者手術風險和減少術后并發癥等優點，近年來隨著科技水平的進步，心臟穩定器和血管吻合技術的不斷完善，非體外循環下冠狀動脈搭橋術已被廣泛應用于臨床[5-6]。乳內動脈因具有良好的遠期通暢率，目前被認為是左前降支首選移植血管，但對于多支病變的其他靶血管，大隱靜脈仍為最常用的移植血管[7-8]。大隱靜脈的吻合方法，有單一橋或序貫橋兩種吻合技術。有文獻報道，對于冠狀動脈再血管化，由于動脈血管取材有限，采用乳內動脈搭橋前降支，序貫大隱靜脈吻合橋血管遠期通暢率較高，因此，乳內動脈-大隱靜脈復合橋被廣為接受[9-10]。序貫橋方法最早始于 1971 年，Flemma 等[11]首次應用序貫方法完成大隱靜脈冠狀動脈搭橋術。但對于其中遠期通暢率如何，一直存有爭議。部分學者[12]認為如果序貫橋近端梗阻，會引起其所供血的多個冠狀動脈分支血流減少，遠端血流經過吻合口后逐級遞減可能會造成大面積心肌梗死從而危及患者生命，并提倡采用單根靜脈橋。而有學者[13]發現橋血管血流量和其內膜增生呈逆相關，在橋直徑相對固定、橋阻力忽略不計的情況下，靶血管阻力起著決定性作用，因此吻合口多的序貫橋靶血管阻力低，血流速度也快。序貫旁路因更小的血管內阻力，具有比單根血管旁路更大的旁路內血流量。而且，序貫旁路使用旁路血管和冠狀動脈側側吻合，比常規技術中使用端側吻合，具有更好的遠期通暢率[14]。近端優先序貫技術通過改變吻合順序，在吻合下一級旁路血管的過程中，可開放上一級冠狀動脈灌注，恢復該處的心肌供血，縮短了這一范圍心肌缺血時間，減輕心肌損傷[15]。序貫橋可降低橋血管血流阻力、減少橋血管阻力不匹配現象、增加橋血管長期通暢率。
序貫式吻合技術除了具有較好的通暢率，還有以下幾個優點：節省橋血管長度，減少近端吻合口，縮短手術時間，最快恢復心肌供血，并可減少因主動脈鉗夾、打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義；側側吻合可減輕靜脈橋血管與冠狀動脈血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。
在用大隱靜脈血管橋行冠狀動脈旁路移植術時，通常手術者的習慣做法是先做完橋血管遠端與目標冠狀動脈的所有吻合，再將橋血管的近端與主動脈吻合[16]。而本組病例橋血管吻合順序是先做左乳內動脈-左前降支吻合，開放橋血管，改善前降支供血，以增加心臟對后續操作的耐受性，之后采用先吻合橋血管近端的順行序貫式吻合技術行大隱靜脈與靶血管的吻合，每完成一個吻合口，即恢復該血管的血供，直至依次吻合所有靶血管。這樣，可以隨著每一個吻合口的完成，最快地改善該區域心肌的血供，提高手術安全性[17]。術中使用冠狀動脈分流栓阻斷冠狀動脈血流來減少冠狀動脈切口出血，提供無血視野，且能保證吻合口遠端的血流灌注，減少心肌缺血。但在放置分流栓時，應準確輕柔，以免損傷遠端血管內皮，造成術后再狹窄。吻合操作應輕細精確，一次完成，足跟足尖吻合嚴密，針距不宜過稀，避免術后吻合口漏血。本組病例應用此吻合方法，隨著手術的進行，心臟供血逐漸改善，對搬動心臟、吻合時手術操作耐受性逐漸提高，全組無術中轉體外循環者。術后低心排血量綜合征 3 例，經給予血管活性藥物聯合應用 IABP 治療患者均治愈，對于預計患者病情較重，主動脈硬化嚴重，左心室較大，射血分數較低的患者可提前植入股動脈鞘管，以備突發低心排血量綜合征可及時給予 IABP 輔助支持治療。近端優先序貫技術中，近端吻合完畢后，可直接開放旁路血管排氣，同時排出細小的微血栓，有利于提高旁路血管的遠期通暢率，避免了常規方法中完成全部吻合后用針刺排氣對旁路血管內膜造成的損傷。
對于患者術前用藥給予冠心病二級預防常規治療用藥，術前不必停用鈣通道和 β 受體阻滯劑，其中抗血小板藥的治療[18]，術前 1 周停用波利維，術前 1 d 停用阿司匹林。對合并不穩定型心絞痛者，術前應常規皮下注射低分子肝素。對術前心絞痛者，給予短效硝酸酯類藥物或鈣離子拮抗劑，并調整 β 受體阻滯劑，降低心肌氧耗，改善癥狀。對近期合并心肌梗死的患者，需注意心肌梗死具體時間，復查血清酶，因急性心肌梗死 30 d 內屬于心肌梗死的急性期和恢復期，此時由于心肌組織水腫壞死，存在頓抑心肌和全身狀況較差，患者對麻醉和手術的耐受性較低，若非透壁性小面積心肌梗死，可在 2～3 周內進行手術治療。本組病例均術后第 1 d 拔除氣管插管后應用阿司匹林及氯吡格雷雙聯抗血小板治療。已有大規模多中心的臨床試驗證明[19-20]，在阿司匹林的基礎上增加氯吡格雷可以明顯減少冠狀動脈旁路移植術后患者心血管死亡、卒中和非致死性心肌梗死的發生率。同時聯合 β 受體阻滯劑，控制心率，減輕心臟做功。聯合大劑量氨溴索給予肺保護，減少肺水腫、肺不張的發生。
我們認為，非體外循環下采用先吻合橋血管近端的順行序貫式吻合，手術技巧相對復雜，需要掌握好不同角度吻合口的吻合技術及每兩個吻合口之間的移植血管長度。順行序貫吻合除了具有較好的通暢率，它還有著節省橋血管長度、減少近端吻合口數目、縮短手術時間，可最快恢復心臟供血，并可減少因主動脈鉗夾、打孔等操作引起的并發癥，特別是對主動脈硬化斑塊者更有意義。側側吻合可減輕靜脈橋血管與冠狀動脈血管直徑不匹配對吻合口和血流的不良影響。雖然增加了手術難度，但如果各吻合口安排合理，操作精細，順行序貫式吻合技術是一種合理、安全、有效的手術方法。