臨床資料?患者，男，24歲，因“左側胸腔低分化肉瘤術后半年，氣緊1月”于2014年3月26日入四川大學華西醫院胸外科。胸部CT示左側胸腔見一巨大囊狀影，內散在附壁軟組織團塊影，雙肺明顯壓迫不張，縱隔、心臟明顯受壓右移。左側第6肋后支離斷（圖 1）。入院診斷：胸腔滑膜肉瘤術后復發。

圖1 術前胸部CT

注：A為心臟；B為左側胸腔占位

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

2014年3月28日在華西醫院行全身麻醉下“左側胸腔巨大腫瘤切除+左肺全切術”。入室時患者呈左側斜坡臥位，不能平臥和右側臥位，呼吸頻率約28次/分，脈搏血氧飽和度（SpO₂） 86%，面罩吸氧（6 L/min）SpO₂ 96%，無創血壓（NBP） 140/79 mm Hg，心率（HR）104次/分，竇性，律齊。給予特耐40 mg靜脈推注，于局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓（ABP），經胸超聲引導局部麻醉下行左側胸腔閉式引流，引流出1 500 ml淡血性液體后，超聲提示左肺及心臟受壓緩解不明顯，但患者自訴癥狀有改善，可平臥，SpO₂ 99%。麻醉醫生于局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管后外科醫生行局部麻醉下右股動靜脈穿刺建立體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）。于股靜脈導管置入時，患者訴疼痛、心慌、呼吸困難，監護儀示室上性心動過速，HR 177次/分，SpO₂ 94%，ABP 103/65 mm Hg，給予艾司洛爾20 mg靜脈推注、丙泊酚[1ml / （kg ? h）]及瑞芬太尼[0.01 μg/（kg ? min）]持續靜脈泵入處理后HR下降為94次/分，恢復竇性心律，患者自訴癥狀明顯緩解后繼續完善體外循環外科操作，經超聲確定并監測體外循環導管位置（圖 2）。給予肝素后開始運行CPB，轉流量緩慢增加，約4 min達全流量，轉流控制體溫34.0～36.0℃。確定生命體征平穩時給予咪唑安定3 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼25 μg、羅庫溴銨50 mg靜脈推注后，面罩輔助通氣不能，遂經喉鏡直視下完成氣管內插管并行右側單肺通氣，術中全程監測經食管超聲心動圖。常規開胸后見腫瘤廣泛侵犯左肺，肺葉界限不能清晰辨認，手術切除胸腔腫瘤并行經胸膜外左肺全切除術。靜脈給予魚精蛋白后停止CPB。因手術創面大，體外循環時間長（145 min），術野滲血多，予胸腔內填塞沙布壓迫止血后關胸，術畢帶氣管內插管轉入ICU繼續治療。術后第4 d行左側開胸探查止血及填充紗布取出術，次日拔出氣管內導管，術后12 d病情穩定出院。出院10個月后回訪，患者日常生活尚可，自訴輕度體力勞動后自覺呼吸困難。

圖2 經胸超聲確定并監測體外循環靜脈導管位置

注：箭頭所指位置為靜脈導管尖端

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論?該患者為胸腔巨大占位，雙肺、心臟受壓嚴重，已有明顯呼吸窘迫癥狀，常規麻醉誘導可能出現呼吸循環抑制導致嚴重不良后果；因再次手術，腫瘤與周圍組織粘連嚴重，加大了手術難度。所以選擇在局部麻醉下經股動靜脈建立并運行CPB，避免因大出血或缺氧和二氧化碳潴留而導致心搏驟停等，同時提供清晰的術野，有利于腫瘤的徹底切除^[1]。在建立CPB時，做好充分局部麻醉，由超聲引導導管定位，在不影響循環和呼吸并能喚醒的基礎上給予適量靜脈鎮靜鎮痛藥；在CPB運轉時，灌注流量由低到高逐漸增加，超聲監測體外循環導管位置，關注CPB運行是否順利的同時關注患者生命體征變化和自主感受。采取以上措施不僅減輕患者因有創操作帶來的疼痛和焦慮煩躁，也減輕了開始灌注時強大的血流刺激引起的強烈不適感等^[2]，從而減少麻醉誘導過程中呼吸循環系統的不良反應，顯著提高了麻醉和手術的實施成功率和安全性。

臨床資料?患者，男，24歲，因“左側胸腔低分化肉瘤術后半年，氣緊1月”于2014年3月26日入四川大學華西醫院胸外科。胸部CT示左側胸腔見一巨大囊狀影，內散在附壁軟組織團塊影，雙肺明顯壓迫不張，縱隔、心臟明顯受壓右移。左側第6肋后支離斷（圖 1）。入院診斷：胸腔滑膜肉瘤術后復發。

圖1 術前胸部CT

注：A為心臟；B為左側胸腔占位

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

2014年3月28日在華西醫院行全身麻醉下“左側胸腔巨大腫瘤切除+左肺全切術”。入室時患者呈左側斜坡臥位，不能平臥和右側臥位，呼吸頻率約28次/分，脈搏血氧飽和度（SpO₂） 86%，面罩吸氧（6 L/min）SpO₂ 96%，無創血壓（NBP） 140/79 mm Hg，心率（HR）104次/分，竇性，律齊。給予特耐40 mg靜脈推注，于局部麻醉下行右橈動脈穿刺置管監測有創動脈血壓（ABP），經胸超聲引導局部麻醉下行左側胸腔閉式引流，引流出1 500 ml淡血性液體后，超聲提示左肺及心臟受壓緩解不明顯，但患者自訴癥狀有改善，可平臥，SpO₂ 99%。麻醉醫生于局部麻醉下行右頸內靜脈穿刺置管后外科醫生行局部麻醉下右股動靜脈穿刺建立體外循環（cardiopulmonary bypass，CPB）。于股靜脈導管置入時，患者訴疼痛、心慌、呼吸困難，監護儀示室上性心動過速，HR 177次/分，SpO₂ 94%，ABP 103/65 mm Hg，給予艾司洛爾20 mg靜脈推注、丙泊酚[1ml / （kg ? h）]及瑞芬太尼[0.01 μg/（kg ? min）]持續靜脈泵入處理后HR下降為94次/分，恢復竇性心律，患者自訴癥狀明顯緩解后繼續完善體外循環外科操作，經超聲確定并監測體外循環導管位置（圖 2）。給予肝素后開始運行CPB，轉流量緩慢增加，約4 min達全流量，轉流控制體溫34.0～36.0℃。確定生命體征平穩時給予咪唑安定3 mg、丙泊酚80 mg、舒芬太尼25 μg、羅庫溴銨50 mg靜脈推注后，面罩輔助通氣不能，遂經喉鏡直視下完成氣管內插管并行右側單肺通氣，術中全程監測經食管超聲心動圖。常規開胸后見腫瘤廣泛侵犯左肺，肺葉界限不能清晰辨認，手術切除胸腔腫瘤并行經胸膜外左肺全切除術。靜脈給予魚精蛋白后停止CPB。因手術創面大，體外循環時間長（145 min），術野滲血多，予胸腔內填塞沙布壓迫止血后關胸，術畢帶氣管內插管轉入ICU繼續治療。術后第4 d行左側開胸探查止血及填充紗布取出術，次日拔出氣管內導管，術后12 d病情穩定出院。出院10個月后回訪，患者日常生活尚可，自訴輕度體力勞動后自覺呼吸困難。

圖2 經胸超聲確定并監測體外循環靜脈導管位置

注：箭頭所指位置為靜脈導管尖端

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論?該患者為胸腔巨大占位，雙肺、心臟受壓嚴重，已有明顯呼吸窘迫癥狀，常規麻醉誘導可能出現呼吸循環抑制導致嚴重不良后果；因再次手術，腫瘤與周圍組織粘連嚴重，加大了手術難度。所以選擇在局部麻醉下經股動靜脈建立并運行CPB，避免因大出血或缺氧和二氧化碳潴留而導致心搏驟停等，同時提供清晰的術野，有利于腫瘤的徹底切除^[1]。在建立CPB時，做好充分局部麻醉，由超聲引導導管定位，在不影響循環和呼吸并能喚醒的基礎上給予適量靜脈鎮靜鎮痛藥；在CPB運轉時，灌注流量由低到高逐漸增加，超聲監測體外循環導管位置，關注CPB運行是否順利的同時關注患者生命體征變化和自主感受。采取以上措施不僅減輕患者因有創操作帶來的疼痛和焦慮煩躁，也減輕了開始灌注時強大的血流刺激引起的強烈不適感等^[2]，從而減少麻醉誘導過程中呼吸循環系統的不良反應，顯著提高了麻醉和手術的實施成功率和安全性。