引用本文： 曾憲華, 鄒志強, 邵長文, 高洋. 倒置胃管治療殘胃手術后食管癌一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1179-1179. doi: 10.7507/1007-4848.20150293 復制
臨床資料?患者?男，67歲。進食哽噎感15 d。既往有膽管癌、梗阻性黃疸并行胰頭十二指腸切除、胃畢Ⅱ式手術病史12年，高血壓病史8年。查體：血壓120/80 mm Hg，心率86次/分，瘦長體型，消瘦面容，心肺查體正常，腹平坦，上腹正中見長約15 cm陳舊手術疤痕，肝脾肋下未及。白細胞3.71×109/L，血紅蛋白99 g/L，紅細胞2.98×1012/L。胃鏡示距門齒30～33 cm見一隆起浸潤性病變，管腔輕度狹窄，胃畢Ⅱ式術后改變，殘胃底、體黏膜充血水腫，取病理示食管鱗狀細胞癌。上消化道鋇餐造影響示食管中段見局限性狹窄黏膜破壞，鋇劑通過略受阻，胃相示殘胃較大（圖 1）。腹部彩超示肝內膽管結石并擴張。胸部CT示食管中段增厚，與周圍關系尚清。在全身麻醉下經左胸切口行食管癌切除、倒置胃管、食管胃弓上吻合術，術中游離胃底及胃大小彎側，保留胃左動脈，在胃底預定切開處用吻合器將胃前后壁貫通，沿大彎側向下用直線切割縫合器將胃切開，裁取合適大小胃體，大彎側胃管倒置與食管行弓上吻合。術后病理檢查示食管潰瘍型高分化鱗狀細胞癌，腫瘤侵及管壁外膜層，兩端切緣凈，送檢淋巴結未見癌轉移。術后復查上消化道鋇餐造影示吻合口通暢，倒置胃管良好（圖 2）。術后行DF方案化療4個周期，術后10個月恢復良好。
圖1
術前鋇餐造影? ?圖2 術后鋇餐造影
討論?因胃及十二指腸病變而行遠端胃大部切除術后1年以上，在食管的任何部位發生的惡性腫瘤稱為胃大部切除術后食管癌。殘胃狀態下，再次手術時原有解剖結構發生改變，局部粘連明顯，一般情況下殘胃體積較小、長度較短，不能行常規胃代食管手術。結腸因其長度足夠、腸系膜血管弓位置恒定，可以滿足不同位置的吻合要求，但手術操作較繁雜，且與生理要求較差；目前殘胃并存中下段食管癌充分應用殘胃的術式為食管殘胃吻合，或殘胃連同脾臟及胰尾上移胸腔行食管殘胃吻合[1-2]，這樣更符合生理，但存在分離粘連困難、張力、血運等問題。而本例術前檢查鋇餐示殘胃較大，遂決定行食管癌切除、倒置胃管與食管吻合，裁取倒置的胃管足夠行弓上吻合，血運良好，而且無需過多游離。
此術式優點：經左胸一個切口，手術較簡單，創傷小；保留胃左動脈，自胃大彎側裁剪所需胃管，無血運及張力問題；直接用胃代食管，更符合生理。缺點：殘胃手術后，殘胃一般較小，不利于此類術式開展，但對于殘胃手術后5年以上者，有較多患者殘胃較大，但具體多大的殘胃適合此種術式，尚需根據患者體型、殘胃大小及術中探查等決定。
臨床資料?患者?男，67歲。進食哽噎感15 d。既往有膽管癌、梗阻性黃疸并行胰頭十二指腸切除、胃畢Ⅱ式手術病史12年，高血壓病史8年。查體：血壓120/80 mm Hg，心率86次/分，瘦長體型，消瘦面容，心肺查體正常，腹平坦，上腹正中見長約15 cm陳舊手術疤痕，肝脾肋下未及。白細胞3.71×109/L，血紅蛋白99 g/L，紅細胞2.98×1012/L。胃鏡示距門齒30～33 cm見一隆起浸潤性病變，管腔輕度狹窄，胃畢Ⅱ式術后改變，殘胃底、體黏膜充血水腫，取病理示食管鱗狀細胞癌。上消化道鋇餐造影響示食管中段見局限性狹窄黏膜破壞，鋇劑通過略受阻，胃相示殘胃較大（圖 1）。腹部彩超示肝內膽管結石并擴張。胸部CT示食管中段增厚，與周圍關系尚清。在全身麻醉下經左胸切口行食管癌切除、倒置胃管、食管胃弓上吻合術，術中游離胃底及胃大小彎側，保留胃左動脈，在胃底預定切開處用吻合器將胃前后壁貫通，沿大彎側向下用直線切割縫合器將胃切開，裁取合適大小胃體，大彎側胃管倒置與食管行弓上吻合。術后病理檢查示食管潰瘍型高分化鱗狀細胞癌，腫瘤侵及管壁外膜層，兩端切緣凈，送檢淋巴結未見癌轉移。術后復查上消化道鋇餐造影示吻合口通暢，倒置胃管良好（圖 2）。術后行DF方案化療4個周期，術后10個月恢復良好。
圖1
術前鋇餐造影? ?圖2 術后鋇餐造影
討論?因胃及十二指腸病變而行遠端胃大部切除術后1年以上，在食管的任何部位發生的惡性腫瘤稱為胃大部切除術后食管癌。殘胃狀態下，再次手術時原有解剖結構發生改變，局部粘連明顯，一般情況下殘胃體積較小、長度較短，不能行常規胃代食管手術。結腸因其長度足夠、腸系膜血管弓位置恒定，可以滿足不同位置的吻合要求，但手術操作較繁雜，且與生理要求較差；目前殘胃并存中下段食管癌充分應用殘胃的術式為食管殘胃吻合，或殘胃連同脾臟及胰尾上移胸腔行食管殘胃吻合[1-2]，這樣更符合生理，但存在分離粘連困難、張力、血運等問題。而本例術前檢查鋇餐示殘胃較大，遂決定行食管癌切除、倒置胃管與食管吻合，裁取倒置的胃管足夠行弓上吻合，血運良好，而且無需過多游離。
此術式優點：經左胸一個切口，手術較簡單，創傷小；保留胃左動脈，自胃大彎側裁剪所需胃管，無血運及張力問題；直接用胃代食管，更符合生理。缺點：殘胃手術后，殘胃一般較小，不利于此類術式開展，但對于殘胃手術后5年以上者，有較多患者殘胃較大，但具體多大的殘胃適合此種術式，尚需根據患者體型、殘胃大小及術中探查等決定。
