引用本文： 郭向東, 孫小康, 刁明強, 趙長明, 洪瀾, 薛楊, 譚程, 呂靜. 單操作孔電視胸腔鏡手術治療胸部良性疾病186例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1173-1175. doi: 10.7507/1007-4848.20150291 復制
電視胸腔鏡手術（VATS）因其微創、有效提高患者生活質量在胸外科廣泛推廣。隨著其技術進步及醫師經驗的積累，手術適應證逐漸擴大，一些手術技術難度大如全肺葉切除術、支氣管袖式切除術也已采用VATS[1]。單操作孔VATS治療肺部良性疾病也越來越廣泛如肺外周腫塊切除、縱隔腫瘤切除、手汗癥等[2-5]。我院于2008年3月至2013年4月共186例胸部良性疾病患者行單操作孔VATS，臨床效果良好。我們總結其經驗，為提高單操作孔VATS治療胸部良性疾病的有效性和安全性提供臨床證據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者186例，其中男101例、女85例，年齡15～65 （30.1±5.3） 歲。另有31例肺結節楔形切除后術中病理報告為肺癌，轉為開胸手術或全腔鏡肺葉切除，未納入本組資料。術前均常規行三大常規檢查，行肝腎功檢查、凝血機制檢查、感染性疾病篩查、心電圖、腹部超聲，胸部X線片檢查，部分行胸部CT檢查。氣胸患者經術前胸部X線片及術后切除肺大泡標本病理檢查確診，外傷患者經術前CT及術中探查確診，其余病例經術后病理檢查確診。全組患者的臨床資料見表 1。
表1
全組患者疾病種類及手術方式（n=186）
1.2 手術方法
手術采用雙腔氣管內插管、全身麻醉，健側單肺通氣，患者取健側90°臥位，患側上肢外展90°固定。雙側手術患者同樣采取標準側臥位，一側手術后更換體位進行對側手術。術者始終位于患者前側，便于操作，扶鏡者可位于術者同側或對側。腋中線第6或第7肋間作一1.5 cm切口，置入30°胸腔鏡，于第3或4或5肋間腋前線至腋中線作2.5～3.0 cm切口為單操作孔，器械均由此孔進出，純屏幕操作。手術方式：（1）肺大泡切除術：電凝或超聲刀分離胸腔內粘連，肺葉鉗全面探查胸腔，確定病變具體位置，用1把肺葉鉗牽起肺大泡，置入內鏡切割縫合器，切除肺大泡。切緣噴灑醫用膠。如術中見到較多肺小泡，可以結扎或電鉤燒灼。最后用紗布或電刀擦摩擦壁層胸膜行胸膜固定，也可置入50%葡萄糖注射液。（2）急性膿胸廓清+纖維板剝脫術：用可彎曲吸引器清除全部胸腔積液，利用吸引器和肺葉鉗配合鈍性剝除肺表面纖維板。（3）肺楔形切除術：仔細用器械或手指探查肺內結節確定靶區，用1把肺葉鉗固定肺部病變，再用內鏡切割縫合器以“剝香蕉皮”的方式將病變連同周圍至少1 cm的正常肺組織一同切除。（4）胸膜及縱隔病變：探查胸腔，確定病變位置，吸引器加電鉤或超聲刀游離四周，切除病變。（5）外傷血胸、多發性肋骨骨折或連枷胸：適合經胸引流管引流后少量以上血胸或活動性出血者。探查肺、縱隔損傷及出血點以及內胸壁出血點及骨折情況，銳器傷出血多來自肺裂傷或肋間血管，閉合傷出血多來自骨折刺穿內膜處以及肺表面裂傷。以上出血絕大多數電凝即可，大于3 cm的肺表面裂傷，可褥式縫合。然后，選擇性對刺穿胸膜及嚴重畸形、塌陷的胸壁骨折處，給予肋骨復位固定。術后經鏡孔放置胸腔引流管。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組患者無圍手術期死亡。手術時間18～88 （47.2±7.6） min，術中失血量5.0～110.0 （49.8±9.4） ml，患者術后住院時間7～16 （9.2±2.1） d。2例因致密粘連轉為輔助小切口手術。自發性氣胸肺大泡切除術后當日及術后1～2 d出現持續肺漏氣3例，1例肺漏氣持續9 d，1例肺漏氣持續10 d，1例肺漏氣持續11 d，為早期手術患者，均經保守治療治愈；切口脂肪液化4例，換藥后治愈；術后肺部感染3例，經加強抗感染后治愈。
2.2 隨訪結果
隨訪3～24 （6.8±3.2） 個月，共失訪18例，總體隨訪率90.3% （168/186）。氣胸復發4例，氣胸壓縮肺組織10%～20%，觀察5～8 d自行吸收，未再次手術；肺及縱隔良性病變無復發；結核患者術后抗癆治療12～18個月治愈。
3 討論
VATS技術不斷進步，手術適應證越來越廣泛，患者的接受度也越來越高[6-7]。傳統意義上的VATS需3個操作孔[8]。單操作孔VATS取消了腋后線的輔助操作孔，操作切口選擇在腋前線第3～5肋間，此處胸壁肌肉薄、出血少、肋間寬，方便器械出入。相對于傳統VATS，單操作孔VATS更不易損傷患者肌肉與肋間神經，減少出血量，避免了感覺和運動障礙，減輕了患者疼痛，提高了患者生活質量[9-10]。同時，單操作孔VATS術者單人雙手操作，除扶鏡者外，助手不是必需，省下了寶貴的人力資源。由此可見，單操作孔VATS微創優勢明顯。
我科自2008年實施單操作孔VATS治療胸部良性疾病以來，積累了一些經驗：（1）病例選擇：肺良性疾病如氣胸或孤立性肺結節或腫塊是最佳適應證；而胸廓形狀有改變或畸形者與胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者為禁忌證。（2）切口定位：根據病變部位確定切口位置，胸腔鏡置入后按壓胸壁選擇靠近病變作操作孔切口，以方便探查病變，尤其對于肺小結節的定位非常重要。（3）充分發揮切口保護套的作用：保護套能保護切口，避免胸腔污染、腫瘤種植，且保護套本身有一定的撐開作用，便于兩個器械在操作孔同時操作。（4）巧用手術器械：器械進出時容易干擾，可用彎頭吸引器、彎頭電鉤、彎頭超聲刀，如器械進出時阻力較大，可適當將石蠟油涂抹于切口保護套及器械上。（5）巧取標本：將切除的標本放入標本袋，把較大者放在標本袋內剪小后再取出，以避免胸腔污染和腫瘤種植。（6）巧用操作孔：如顯露較差或操作角度困難，可將鏡孔與操作孔互換，以利顯露和操作，在早期膿胸廓清時更實用。（7）正確處理胸腔粘連：胸腔粘連非手術禁忌證，除非是胸腔的致密粘連。可將鏡孔與操作孔盡量靠近，兩根手指通過鏡孔與操作孔小心鈍性分離，對接形成初步的操作空間，然后逐步擴大操作空間。
由于單操作孔VATS只有一個操作孔，手術器械均通過此孔容易相互干擾，對于靠近背側和膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來困難[11]。對于胸腔嚴重粘連的病例，由于失去肩胛下線操作孔的輔助功能，單操作孔的操作范圍和角度有限，無法自如地進行顯露、分離粘連及止血等操作，手術時間可能明顯延長，而麻醉和手術時間的延長實際上增加了手術創傷，不符合微創手術原則[12]。縱隔腫瘤較大，瘤體＞6 cm[13]，腫瘤與周圍大血管粘連嚴重，術中大出血等病例，單操作孔手術操作將十分困難，遇此情況，為確保手術安全，應及時更改手術方式。
綜上，我們認為，只要病例選擇恰當，單操作孔VATS治療部分胸部良性疾病不僅不會增加手術難度，而且可以減少患者早期疼痛，改善生活質量，具有臨床運用價值。
電視胸腔鏡手術（VATS）因其微創、有效提高患者生活質量在胸外科廣泛推廣。隨著其技術進步及醫師經驗的積累，手術適應證逐漸擴大，一些手術技術難度大如全肺葉切除術、支氣管袖式切除術也已采用VATS[1]。單操作孔VATS治療肺部良性疾病也越來越廣泛如肺外周腫塊切除、縱隔腫瘤切除、手汗癥等[2-5]。我院于2008年3月至2013年4月共186例胸部良性疾病患者行單操作孔VATS，臨床效果良好。我們總結其經驗，為提高單操作孔VATS治療胸部良性疾病的有效性和安全性提供臨床證據。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組患者186例，其中男101例、女85例，年齡15～65 （30.1±5.3） 歲。另有31例肺結節楔形切除后術中病理報告為肺癌，轉為開胸手術或全腔鏡肺葉切除，未納入本組資料。術前均常規行三大常規檢查，行肝腎功檢查、凝血機制檢查、感染性疾病篩查、心電圖、腹部超聲，胸部X線片檢查，部分行胸部CT檢查。氣胸患者經術前胸部X線片及術后切除肺大泡標本病理檢查確診，外傷患者經術前CT及術中探查確診，其余病例經術后病理檢查確診。全組患者的臨床資料見表 1。
表1
全組患者疾病種類及手術方式（n=186）
1.2 手術方法
手術采用雙腔氣管內插管、全身麻醉，健側單肺通氣，患者取健側90°臥位，患側上肢外展90°固定。雙側手術患者同樣采取標準側臥位，一側手術后更換體位進行對側手術。術者始終位于患者前側，便于操作，扶鏡者可位于術者同側或對側。腋中線第6或第7肋間作一1.5 cm切口，置入30°胸腔鏡，于第3或4或5肋間腋前線至腋中線作2.5～3.0 cm切口為單操作孔，器械均由此孔進出，純屏幕操作。手術方式：（1）肺大泡切除術：電凝或超聲刀分離胸腔內粘連，肺葉鉗全面探查胸腔，確定病變具體位置，用1把肺葉鉗牽起肺大泡，置入內鏡切割縫合器，切除肺大泡。切緣噴灑醫用膠。如術中見到較多肺小泡，可以結扎或電鉤燒灼。最后用紗布或電刀擦摩擦壁層胸膜行胸膜固定，也可置入50%葡萄糖注射液。（2）急性膿胸廓清+纖維板剝脫術：用可彎曲吸引器清除全部胸腔積液，利用吸引器和肺葉鉗配合鈍性剝除肺表面纖維板。（3）肺楔形切除術：仔細用器械或手指探查肺內結節確定靶區，用1把肺葉鉗固定肺部病變，再用內鏡切割縫合器以“剝香蕉皮”的方式將病變連同周圍至少1 cm的正常肺組織一同切除。（4）胸膜及縱隔病變：探查胸腔，確定病變位置，吸引器加電鉤或超聲刀游離四周，切除病變。（5）外傷血胸、多發性肋骨骨折或連枷胸：適合經胸引流管引流后少量以上血胸或活動性出血者。探查肺、縱隔損傷及出血點以及內胸壁出血點及骨折情況，銳器傷出血多來自肺裂傷或肋間血管，閉合傷出血多來自骨折刺穿內膜處以及肺表面裂傷。以上出血絕大多數電凝即可，大于3 cm的肺表面裂傷，可褥式縫合。然后，選擇性對刺穿胸膜及嚴重畸形、塌陷的胸壁骨折處，給予肋骨復位固定。術后經鏡孔放置胸腔引流管。
2 結果
2.1 臨床早期結果
全組患者無圍手術期死亡。手術時間18～88 （47.2±7.6） min，術中失血量5.0～110.0 （49.8±9.4） ml，患者術后住院時間7～16 （9.2±2.1） d。2例因致密粘連轉為輔助小切口手術。自發性氣胸肺大泡切除術后當日及術后1～2 d出現持續肺漏氣3例，1例肺漏氣持續9 d，1例肺漏氣持續10 d，1例肺漏氣持續11 d，為早期手術患者，均經保守治療治愈；切口脂肪液化4例，換藥后治愈；術后肺部感染3例，經加強抗感染后治愈。
2.2 隨訪結果
隨訪3～24 （6.8±3.2） 個月，共失訪18例，總體隨訪率90.3% （168/186）。氣胸復發4例，氣胸壓縮肺組織10%～20%，觀察5～8 d自行吸收，未再次手術；肺及縱隔良性病變無復發；結核患者術后抗癆治療12～18個月治愈。
3 討論
VATS技術不斷進步，手術適應證越來越廣泛，患者的接受度也越來越高[6-7]。傳統意義上的VATS需3個操作孔[8]。單操作孔VATS取消了腋后線的輔助操作孔，操作切口選擇在腋前線第3～5肋間，此處胸壁肌肉薄、出血少、肋間寬，方便器械出入。相對于傳統VATS，單操作孔VATS更不易損傷患者肌肉與肋間神經，減少出血量，避免了感覺和運動障礙，減輕了患者疼痛，提高了患者生活質量[9-10]。同時，單操作孔VATS術者單人雙手操作，除扶鏡者外，助手不是必需，省下了寶貴的人力資源。由此可見，單操作孔VATS微創優勢明顯。
我科自2008年實施單操作孔VATS治療胸部良性疾病以來，積累了一些經驗：（1）病例選擇：肺良性疾病如氣胸或孤立性肺結節或腫塊是最佳適應證；而胸廓形狀有改變或畸形者與胸膜有鈣化或胸膜腔閉鎖者為禁忌證。（2）切口定位：根據病變部位確定切口位置，胸腔鏡置入后按壓胸壁選擇靠近病變作操作孔切口，以方便探查病變，尤其對于肺小結節的定位非常重要。（3）充分發揮切口保護套的作用：保護套能保護切口，避免胸腔污染、腫瘤種植，且保護套本身有一定的撐開作用，便于兩個器械在操作孔同時操作。（4）巧用手術器械：器械進出時容易干擾，可用彎頭吸引器、彎頭電鉤、彎頭超聲刀，如器械進出時阻力較大，可適當將石蠟油涂抹于切口保護套及器械上。（5）巧取標本：將切除的標本放入標本袋，把較大者放在標本袋內剪小后再取出，以避免胸腔污染和腫瘤種植。（6）巧用操作孔：如顯露較差或操作角度困難，可將鏡孔與操作孔互換，以利顯露和操作，在早期膿胸廓清時更實用。（7）正確處理胸腔粘連：胸腔粘連非手術禁忌證，除非是胸腔的致密粘連。可將鏡孔與操作孔盡量靠近，兩根手指通過鏡孔與操作孔小心鈍性分離，對接形成初步的操作空間，然后逐步擴大操作空間。
由于單操作孔VATS只有一個操作孔，手術器械均通過此孔容易相互干擾，對于靠近背側和膈肌附近的病灶，顯露差，給操作帶來困難[11]。對于胸腔嚴重粘連的病例，由于失去肩胛下線操作孔的輔助功能，單操作孔的操作范圍和角度有限，無法自如地進行顯露、分離粘連及止血等操作，手術時間可能明顯延長，而麻醉和手術時間的延長實際上增加了手術創傷，不符合微創手術原則[12]。縱隔腫瘤較大，瘤體＞6 cm[13]，腫瘤與周圍大血管粘連嚴重，術中大出血等病例，單操作孔手術操作將十分困難，遇此情況，為確保手術安全，應及時更改手術方式。
綜上，我們認為，只要病例選擇恰當，單操作孔VATS治療部分胸部良性疾病不僅不會增加手術難度，而且可以減少患者早期疼痛，改善生活質量，具有臨床運用價值。
