引用本文： 劉健, 劉勇, 黃擊修, 林小彬, 付建, 唐先成, 張靜, 彭雪華. 心臟手術中同期雙極射頻消融治療心房顫動的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1133-1137. doi: 10.7507/1007-4848.20150282 復制
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，能引起多種并發癥和死亡率的增加[1-4]。心內直視手術后合并AF的器質性心臟病患者，其生活質量和生存時間將可能低于竇性心律者[5-6]。心內直視手術中同期AF改良迷宮雙極射頻消融手術因其簡單、有效，而越來越多地被應用于臨床[7-11]。但直視AF消融治療的過程增加了升主動脈阻斷時間、循環輔助時間和總體外循環時間，一定程度上加重了術中心肌損傷。術前心功能差、肺動脈高壓重以及手術操作時間長的患者手術風險可能因此增大[6, 12-13]。2008年4月至2014年9月我們對167例合并AF的器質性心臟病患者同期施行了AF改良迷宮直視雙極射頻消融術。除了65例患者按常規方式施術外，其余102例患者在AF射頻消融過程中采取了不阻斷升主動脈的方式，旨在盡可能減少術中升主動脈阻斷時間，減少心肌缺血性損傷。現總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
術前經心臟超聲、胸部X線、心電圖以及冠狀動脈造影等檢查確診為瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等器質性心臟病合并AF者在排除手術禁忌后均納入本臨床治療研究，術中發現心包粘連嚴重者予以剔除。全組符合入選標準者共167例，男43例，女124例，年齡16～75 （47.7±9.6）歲，其中12例患者入院前1個月或更早前有栓塞史。本組患者中的102例AF消融過程中采用了不阻斷升主動脈方式試驗組，同期手術包括二尖瓣置換術72例，二尖瓣+主動脈瓣置換術22例，二尖瓣+主動脈瓣+三尖瓣置換1例，主動脈瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術1例，二尖瓣成形1例，冠狀動脈旁路移植術1例，房間隔缺損修補術3例，室間隔缺損修補術1例。試驗組同期左心房血栓取出20例，同期三尖瓣成形術69例。術前心功能(New York Heart Association，NYHA )分級Ⅱ級、1例、Ⅲ級88例，Ⅳ級13例；術前左房徑≤60 mm 84例，＞60 mm 18例。167例患者中的另外65例患者AF消融和其他心內直視手術過程中采用常規阻斷升主動脈的方式（對照組），同期手術有二尖瓣置換術43例，二尖瓣+主動脈瓣置換術20例，二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術2例；65例患者中同期左心房血栓取出22例，同期三尖瓣成形術49例；術前心功能分級（NYHA） Ⅱ級1例，Ⅲ級60例，Ⅳ級4例；術前左房徑≤60 mm 46例，＞60 mm 19例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
167例器質性心臟病合并AF的患者消融方式及路徑相同，采用美國Atricure公司的雙極射頻消融系統，游離右側上、下肺靜脈及心包橫竇，用雙極射頻鉗鉗夾并消融右肺靜脈交匯處。房間溝處切開左心房側壁約4 mm，伸入消融鉗，一極在左心房內，另一極在左心房外大動脈根部后方鉗夾并消融左房壁頂部，消融鉗遠端達左上肺靜脈內。經左房該切口伸入消融鉗，在左房內、外鉗夾并消融左房中部、下部及峽部，遠端分別至左下肺靜脈、二尖瓣后瓣P2、P3處及左房峽部的最下端，左心房內鉗夾并消融左房耳反折處。經冠狀靜脈竇口克氏三角底部鉗夾，消融房間隔下部并與上述左房峽部消融線相交。經冠狀靜脈竇口克氏三角外側鉗夾，消融該處至三尖瓣后瓣環及其向下腔靜脈的連線。將心尖上抬后顯露左側上、下肺靜脈，用消融鉗鉗夾并消融左肺靜脈竇部。最后，消融左心耳根部，再用10號絲線結扎左心耳，每處消融線至少透壁消融三次。
1.2.2 監測指標
患者出院后半年內每月門診復查，半年后根據病情每隔1～3個月進行一次門診復查，常規聽診心率、監測血壓、復查凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及其國際標準化比率（international normalized ratio，INR）、血鉀、血鈉等，并記錄術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月、60個月在我院門診復查的心電圖結果，以心電圖提示竇性心律為判斷標準。
1.3 統計學分析
連續變量用均數±標準差(
2 結果
2.1 圍手術期結果
167例患者AF消融時間為（23.1±5.0） min，主動脈阻斷時間為（82.1±42.6） min，體外循環時間為（156.6±56.4） min。常規阻斷升主動脈和不阻斷升主動脈兩種AF消融方式的AF消融時間、術后即刻竇性心律轉復率差異無統計學意義，但升主動脈阻斷時間和體外循環時間差異有統計學意義，見表 1。術后并發癥發生情況（低心排血量綜合征、頻發室性早搏、短陣室性心動過速、室顫、急性呼吸窘迫綜合征等），見表 2。對照組死亡1例，該例患者術后早期并發多器官功能不全，術后1個月死于嚴重肺部感染。
表1
兩組AF消融時間及其即時轉復效果
表2
兩組AF消融術后并發癥發生情況（例）
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪156例，失訪10例，隨訪時間1～77 （35.3±3.5） 個月，隨訪率93.98% （156/166）。術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月和60個月竇性心律維持率分別為85.3% （133/156）、83.4% （126/151）、82.7% （115/139）、77.0% （94/122）、75.9% （41/54）、72.0% （18/25）。兩種方式AF消融術后效果差異無統計學意義，見表 3。隨訪期間死亡2例，1例出院后1個月死于心跳驟停，為對照組患者；另1例于出院后6個月因左心房血栓致多臟器栓塞死亡，為試驗組患者。
表3
兩組隨訪情況[%（竇性心律例數/隨訪病例例數]
3 討論
經典的AF迷宮手術因其操作復雜、手術風險較大、升主動脈阻斷時間和體外循環時間延長，而至今未能得到廣泛普及[14-21]。AF改良迷宮射頻消融手術較經典迷宮手術明顯縮短了升主動脈阻斷時間、循環輔助時間和總體外循環時間，手術并發癥及死亡率明顯降低，極大地推動了同期AF迷宮手術的技術成果的普及和推廣。鉗式雙極射頻消融方式的出現，除了透壁性更確切、消融效果更好外，還因消融效率明顯提高使AF消融時間縮短，進一步提高了AF消融的安全性[22-23]。目前，AF改良迷宮雙極射頻消融手術已經成為器質性心臟病手術同期AF治療的主流手術，為越來越多的醫生和患者所接受[7-11, 24]。本組167例不同器質性心臟病合并AF的患者，通過這種手術方式，取得了較為滿意的臨床效果，總體療效與國內外76%～92%的總體竇性心律維持率相當[6, 25-29]。
在同期AF改良迷宮雙極射頻消融手術臨床實踐中我們注意到：AF射頻消融過程一般約需增加20 min的操作時間。也就是說，若按常規手術，升主動脈阻斷時間一般會延長20 min左右，若遇左心房血栓取出等特殊情況，升主動脈阻斷時間將被進一步延長。其結果必然引起阻斷后輔助循環時間延長和體外循環總時間的延長。而升主動脈阻斷時間和體外循環時間的增加對術前心功能不良、肺動脈高壓嚴重的AF患者來說，意味著手術風險的增加[6, 12-13]。相反，在不增加手術操作難度、保證手術安全又不影響消融效果的前提下，若在AF消融過程中不阻斷升主動脈可以明顯縮短心肌缺血時間和體外循環時間，降低重癥患者的手術風險。
心臟不停跳心內直視手術是在術中全程不中斷心臟冠狀循環，減少了術中心肌缺血損傷和再灌注損傷，具有良好的心肌保護作用[12, 14]。這種有益的術式至今之所以難以普及，其主要原因之一是因為在有血和一定張力條件下心臟手術關鍵部位的顯露及操作較常規手術更為困難。我們針對直視AF改良迷宮雙極射頻消融增加升主動脈阻斷時間和增加重癥患者手術風險的問題，僅在AF消融環節采用心臟不停跳心內直視手術的不阻斷升主動脈技術，避開了后續在有血環境及心臟張力下的操作困難。眾所周知，與筆式射頻消融不同，雙極射頻消融鉗一旦置鉗到位并踩下腳踏開關，消融過程將自動進行，無需持續顯露消融部位，有血環境對消融操作幾乎沒有影響，只要在置鉗時，略加心內吸引即可輕松完成扣鉗動作；心臟在慢節律跳動下心室雖有一定張力，但左、右心房及肺靜脈匯合處并無明顯搏動和張力，其顯露情況與升主動脈阻斷條件下相似。因此，初試者除了無需改變操作習慣即可適應在心臟跳動中進行AF消融，不會感到操作困難。同時，可以在消融鉗鉗夾左房峽部和右房下部時，通過觀察心率有無突然變化來判斷有無傳導系統損傷并規避其永久性損害。我們的研究結果表明，102例不阻斷升主動脈患者與65例阻斷升主動脈患者在AF消融時間、術畢即刻竇性心律轉復率和術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月和60個月竇性心律維持率差異無統計學意義，說明在AF消融過程中不阻斷升主動脈既不會增加手術操作難度也不會影響消融效果。兩種方法升主動脈阻斷時間、循環輔助時間及體外循環時間的顯著差異說明AF消融過程中不阻斷升主動脈可以明顯縮短主動脈阻斷時間和總的體外循環時間，給重癥患者帶來更多的益處。本組全部患者術后無一例發生Ⅲ度房室傳導阻滯。需要注意的是，若主動脈瓣關閉不全嚴重，切開左心房后大量來自主動脈瓣的反流血液將使左心房及其肺靜脈開口難以顯露。同時，還有因此出現術中冠狀動脈灌注不足導致心肌損傷加重的風險。故在并行循環下切開房間隔后，通過充分左心房引流管負壓吸引后，仍因大量反流血液不能滿意顯露左心房及肺靜脈開口者，均需立即阻斷和切開升主動脈，按常規灌注心肌保護液，在心臟停搏的狀態下再進行AF消融，不可勉強為之。
心臟跳動中，心內直視手術是否存在氣體或血栓進入主動脈內引起栓塞的風險是此術式難以被多數人接受的另一個原因。理論上，左心房被切開與大氣相通后，在二尖瓣不完全閉合的條件下，左心室等容收縮期不能形成，加上低溫條件下心縮力明顯下降的因素，收縮期左室腔內壓力始終遠低于主動脈灌注壓，主動脈瓣不能開啟，因此不存在左心房、室內的氣體和血栓進入升主動脈導致栓塞的條件，其安全性早已被眾多學者所論證和證實[12, 14]。本組167例中，我們為了盡可能縮短主動脈阻斷時間和體外循環時間，全部患者均在并行循環下切開房間隔，探查左心房并在需要時取出血栓后再進行AF消融操作，只需注意徹底取出血栓（可在升主動脈阻斷后再次清理和沖洗）和關閉左心房前后徹底排氣。本組全部患者術后均未出現氣栓和血栓栓塞引發的并發癥，進一步證實AF消融過程中不阻斷升主動脈是安全的。
綜上所述，我們認為：在器質性心臟病心內直視手術同期進行AF改良迷宮雙極射頻消融手術，可以取得滿意的轉復效果，但重癥患者因升主動脈阻斷時間和體外循環時間延長手術風險可能增加。在AF消融過程中采用不阻斷升主動脈的方法，不會增加操作困難和時間，不會改變術者操作習慣，不會影響消融效果，可以顯著縮短術中心肌缺血時間，節約循環輔助時間和總體外循環時間。此方法對重癥患者有益，有一定的推廣應用價值。
心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的心律失常，能引起多種并發癥和死亡率的增加[1-4]。心內直視手術后合并AF的器質性心臟病患者，其生活質量和生存時間將可能低于竇性心律者[5-6]。心內直視手術中同期AF改良迷宮雙極射頻消融手術因其簡單、有效，而越來越多地被應用于臨床[7-11]。但直視AF消融治療的過程增加了升主動脈阻斷時間、循環輔助時間和總體外循環時間，一定程度上加重了術中心肌損傷。術前心功能差、肺動脈高壓重以及手術操作時間長的患者手術風險可能因此增大[6, 12-13]。2008年4月至2014年9月我們對167例合并AF的器質性心臟病患者同期施行了AF改良迷宮直視雙極射頻消融術。除了65例患者按常規方式施術外，其余102例患者在AF射頻消融過程中采取了不阻斷升主動脈的方式，旨在盡可能減少術中升主動脈阻斷時間，減少心肌缺血性損傷。現總結分析如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
術前經心臟超聲、胸部X線、心電圖以及冠狀動脈造影等檢查確診為瓣膜性心臟病、冠心病、先天性心臟病等器質性心臟病合并AF者在排除手術禁忌后均納入本臨床治療研究，術中發現心包粘連嚴重者予以剔除。全組符合入選標準者共167例，男43例，女124例，年齡16～75 （47.7±9.6）歲，其中12例患者入院前1個月或更早前有栓塞史。本組患者中的102例AF消融過程中采用了不阻斷升主動脈方式試驗組，同期手術包括二尖瓣置換術72例，二尖瓣+主動脈瓣置換術22例，二尖瓣+主動脈瓣+三尖瓣置換1例，主動脈瓣置換術+冠狀動脈旁路移植術1例，二尖瓣成形1例，冠狀動脈旁路移植術1例，房間隔缺損修補術3例，室間隔缺損修補術1例。試驗組同期左心房血栓取出20例，同期三尖瓣成形術69例。術前心功能(New York Heart Association，NYHA )分級Ⅱ級、1例、Ⅲ級88例，Ⅳ級13例；術前左房徑≤60 mm 84例，＞60 mm 18例。167例患者中的另外65例患者AF消融和其他心內直視手術過程中采用常規阻斷升主動脈的方式（對照組），同期手術有二尖瓣置換術43例，二尖瓣+主動脈瓣置換術20例，二尖瓣置換+冠狀動脈旁路移植術2例；65例患者中同期左心房血栓取出22例，同期三尖瓣成形術49例；術前心功能分級（NYHA） Ⅱ級1例，Ⅲ級60例，Ⅳ級4例；術前左房徑≤60 mm 46例，＞60 mm 19例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
167例器質性心臟病合并AF的患者消融方式及路徑相同，采用美國Atricure公司的雙極射頻消融系統，游離右側上、下肺靜脈及心包橫竇，用雙極射頻鉗鉗夾并消融右肺靜脈交匯處。房間溝處切開左心房側壁約4 mm，伸入消融鉗，一極在左心房內，另一極在左心房外大動脈根部后方鉗夾并消融左房壁頂部，消融鉗遠端達左上肺靜脈內。經左房該切口伸入消融鉗，在左房內、外鉗夾并消融左房中部、下部及峽部，遠端分別至左下肺靜脈、二尖瓣后瓣P2、P3處及左房峽部的最下端，左心房內鉗夾并消融左房耳反折處。經冠狀靜脈竇口克氏三角底部鉗夾，消融房間隔下部并與上述左房峽部消融線相交。經冠狀靜脈竇口克氏三角外側鉗夾，消融該處至三尖瓣后瓣環及其向下腔靜脈的連線。將心尖上抬后顯露左側上、下肺靜脈，用消融鉗鉗夾并消融左肺靜脈竇部。最后，消融左心耳根部，再用10號絲線結扎左心耳，每處消融線至少透壁消融三次。
1.2.2 監測指標
患者出院后半年內每月門診復查，半年后根據病情每隔1～3個月進行一次門診復查，常規聽診心率、監測血壓、復查凝血酶原時間（prothrombin time，PT）及其國際標準化比率（international normalized ratio，INR）、血鉀、血鈉等，并記錄術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月、60個月在我院門診復查的心電圖結果，以心電圖提示竇性心律為判斷標準。
1.3 統計學分析
連續變量用均數±標準差(
2 結果
2.1 圍手術期結果
167例患者AF消融時間為（23.1±5.0） min，主動脈阻斷時間為（82.1±42.6） min，體外循環時間為（156.6±56.4） min。常規阻斷升主動脈和不阻斷升主動脈兩種AF消融方式的AF消融時間、術后即刻竇性心律轉復率差異無統計學意義，但升主動脈阻斷時間和體外循環時間差異有統計學意義，見表 1。術后并發癥發生情況（低心排血量綜合征、頻發室性早搏、短陣室性心動過速、室顫、急性呼吸窘迫綜合征等），見表 2。對照組死亡1例，該例患者術后早期并發多器官功能不全，術后1個月死于嚴重肺部感染。
表1
兩組AF消融時間及其即時轉復效果
表2
兩組AF消融術后并發癥發生情況（例）
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪156例，失訪10例，隨訪時間1～77 （35.3±3.5） 個月，隨訪率93.98% （156/166）。術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月和60個月竇性心律維持率分別為85.3% （133/156）、83.4% （126/151）、82.7% （115/139）、77.0% （94/122）、75.9% （41/54）、72.0% （18/25）。兩種方式AF消融術后效果差異無統計學意義，見表 3。隨訪期間死亡2例，1例出院后1個月死于心跳驟停，為對照組患者；另1例于出院后6個月因左心房血栓致多臟器栓塞死亡，為試驗組患者。
表3
兩組隨訪情況[%（竇性心律例數/隨訪病例例數]
3 討論
經典的AF迷宮手術因其操作復雜、手術風險較大、升主動脈阻斷時間和體外循環時間延長，而至今未能得到廣泛普及[14-21]。AF改良迷宮射頻消融手術較經典迷宮手術明顯縮短了升主動脈阻斷時間、循環輔助時間和總體外循環時間，手術并發癥及死亡率明顯降低，極大地推動了同期AF迷宮手術的技術成果的普及和推廣。鉗式雙極射頻消融方式的出現，除了透壁性更確切、消融效果更好外，還因消融效率明顯提高使AF消融時間縮短，進一步提高了AF消融的安全性[22-23]。目前，AF改良迷宮雙極射頻消融手術已經成為器質性心臟病手術同期AF治療的主流手術，為越來越多的醫生和患者所接受[7-11, 24]。本組167例不同器質性心臟病合并AF的患者，通過這種手術方式，取得了較為滿意的臨床效果，總體療效與國內外76%～92%的總體竇性心律維持率相當[6, 25-29]。
在同期AF改良迷宮雙極射頻消融手術臨床實踐中我們注意到：AF射頻消融過程一般約需增加20 min的操作時間。也就是說，若按常規手術，升主動脈阻斷時間一般會延長20 min左右，若遇左心房血栓取出等特殊情況，升主動脈阻斷時間將被進一步延長。其結果必然引起阻斷后輔助循環時間延長和體外循環總時間的延長。而升主動脈阻斷時間和體外循環時間的增加對術前心功能不良、肺動脈高壓嚴重的AF患者來說，意味著手術風險的增加[6, 12-13]。相反，在不增加手術操作難度、保證手術安全又不影響消融效果的前提下，若在AF消融過程中不阻斷升主動脈可以明顯縮短心肌缺血時間和體外循環時間，降低重癥患者的手術風險。
心臟不停跳心內直視手術是在術中全程不中斷心臟冠狀循環，減少了術中心肌缺血損傷和再灌注損傷，具有良好的心肌保護作用[12, 14]。這種有益的術式至今之所以難以普及，其主要原因之一是因為在有血和一定張力條件下心臟手術關鍵部位的顯露及操作較常規手術更為困難。我們針對直視AF改良迷宮雙極射頻消融增加升主動脈阻斷時間和增加重癥患者手術風險的問題，僅在AF消融環節采用心臟不停跳心內直視手術的不阻斷升主動脈技術，避開了后續在有血環境及心臟張力下的操作困難。眾所周知，與筆式射頻消融不同，雙極射頻消融鉗一旦置鉗到位并踩下腳踏開關，消融過程將自動進行，無需持續顯露消融部位，有血環境對消融操作幾乎沒有影響，只要在置鉗時，略加心內吸引即可輕松完成扣鉗動作；心臟在慢節律跳動下心室雖有一定張力，但左、右心房及肺靜脈匯合處并無明顯搏動和張力，其顯露情況與升主動脈阻斷條件下相似。因此，初試者除了無需改變操作習慣即可適應在心臟跳動中進行AF消融，不會感到操作困難。同時，可以在消融鉗鉗夾左房峽部和右房下部時，通過觀察心率有無突然變化來判斷有無傳導系統損傷并規避其永久性損害。我們的研究結果表明，102例不阻斷升主動脈患者與65例阻斷升主動脈患者在AF消融時間、術畢即刻竇性心律轉復率和術后1個月、3個月、6個月、12個月、36個月和60個月竇性心律維持率差異無統計學意義，說明在AF消融過程中不阻斷升主動脈既不會增加手術操作難度也不會影響消融效果。兩種方法升主動脈阻斷時間、循環輔助時間及體外循環時間的顯著差異說明AF消融過程中不阻斷升主動脈可以明顯縮短主動脈阻斷時間和總的體外循環時間，給重癥患者帶來更多的益處。本組全部患者術后無一例發生Ⅲ度房室傳導阻滯。需要注意的是，若主動脈瓣關閉不全嚴重，切開左心房后大量來自主動脈瓣的反流血液將使左心房及其肺靜脈開口難以顯露。同時，還有因此出現術中冠狀動脈灌注不足導致心肌損傷加重的風險。故在并行循環下切開房間隔后，通過充分左心房引流管負壓吸引后，仍因大量反流血液不能滿意顯露左心房及肺靜脈開口者，均需立即阻斷和切開升主動脈，按常規灌注心肌保護液，在心臟停搏的狀態下再進行AF消融，不可勉強為之。
心臟跳動中，心內直視手術是否存在氣體或血栓進入主動脈內引起栓塞的風險是此術式難以被多數人接受的另一個原因。理論上，左心房被切開與大氣相通后，在二尖瓣不完全閉合的條件下，左心室等容收縮期不能形成，加上低溫條件下心縮力明顯下降的因素，收縮期左室腔內壓力始終遠低于主動脈灌注壓，主動脈瓣不能開啟，因此不存在左心房、室內的氣體和血栓進入升主動脈導致栓塞的條件，其安全性早已被眾多學者所論證和證實[12, 14]。本組167例中，我們為了盡可能縮短主動脈阻斷時間和體外循環時間，全部患者均在并行循環下切開房間隔，探查左心房并在需要時取出血栓后再進行AF消融操作，只需注意徹底取出血栓（可在升主動脈阻斷后再次清理和沖洗）和關閉左心房前后徹底排氣。本組全部患者術后均未出現氣栓和血栓栓塞引發的并發癥，進一步證實AF消融過程中不阻斷升主動脈是安全的。
綜上所述，我們認為：在器質性心臟病心內直視手術同期進行AF改良迷宮雙極射頻消融手術，可以取得滿意的轉復效果，但重癥患者因升主動脈阻斷時間和體外循環時間延長手術風險可能增加。在AF消融過程中采用不阻斷升主動脈的方法，不會增加操作困難和時間，不會改變術者操作習慣，不會影響消融效果，可以顯著縮短術中心肌缺血時間，節約循環輔助時間和總體外循環時間。此方法對重癥患者有益，有一定的推廣應用價值。
