引用本文： 許李力, 尤斌, 高峰, 徐屹, 李平, 劉碩. 保留瓣膜的主動脈根部置換術：De Paulis帶竇人工血管的臨床早期及中期結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1128-1132. doi: 10.7507/1007-4848.20150281 復制
目前治療主動脈根部擴張的主流術式是Bentall和Bono在1968年首先提出的Bentall手術[1]，其在主動脈真性及夾層動脈瘤的手術治療中有良好的術中和術后效果[2]。但因為其或使用帶機械瓣人工血管，術后要終生服用抗凝藥物；或使用生物瓣，在術后10～20年需要二次手術。對患者的生活質量有較大的影響。
保留瓣膜的主動脈根部置換術（VSRR）是Yacoub[3]，David和 Feindel[4] 20世紀90年代初提出的為提高患者生活質量而保留主動脈瓣膜免于人工瓣膜置入的主動脈根部置換術，與Bentall手術相同可以有條件地應用于主動脈真性或假性動脈瘤。其手術方式歷經最初的Yacoub手術，改進為David Ⅰ到David Ⅴ [5-9]及De Paulis帶竇人工血管置換等系列手術[10]，有良好的中長期隨訪結果[11-13]。本研究討論自2005年9月至2013年7月在本院應用De Paulis帶竇人工血管行VSRR38例患者的手術結果及中期隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者38例，患者術前臨床資料見表 1。
表1
患者術前參數表[1.2 方法
1.2.1 手術技術[14 -17 ]
患者全身麻醉仰臥位正中開胸，主動脈/股動脈/腋動脈插管，右心房二極管插管建立體外循環，左心房左心引流，若涉及弓部手術，則在無名動脈插管行選擇性腦保護。HTK液灌注心肌保護。阻斷升主動脈后，橫向切斷動脈瘤擴張部位遠端的升主動脈，同時探查主動脈瓣葉形態與功能，判斷行VSRR的可行性。緊鄰主動脈瓣最低處環形切開近端主動脈，沿主動脈瓣環結構切除3個主動脈瓣竇，保持主動脈瓣環三個交界“皇冠狀的完整性”同時保留左、右冠狀動脈開口處周圍的主動脈壁，形成“紐扣狀”冠狀動脈血管蒂。用26至30 De Paulis 帶竇人工血管套在主動脈瓣環外，3個主動脈交界嵴采用4-0 Prolene線水平褥式縫合，向外縫出De Paulis帶竇人工血管，以便將主動脈瓣環固定到人工血管上合適的位置和高度。然后用2-0換瓣線在主動脈瓣下方水平褥式縫出人工血管，并在外打結。用電筆在人工血管上相應位置燒直徑4～5 mm開口，用6-0 Prolene線將左右冠狀動脈縫合在人工血管上。人工血管遠端則用4-0 Prolene線與自體主動脈連續縫合（若有行主動脈弓置換術等，則與人工血管縫合）。
1.2.2 術后治療
術后患者均服用1個月阿司匹林（100 mg，PO，QD），防止產生血栓。3個月正規強心利尿擴血管治療。
1.2.3 隨訪
術后發放隨訪手冊，包括患者隨訪時間，定期復查超聲心動圖，數值錄入數據庫備查。
1.3 統計學分析
本組研究用SPSS19.0，用Kaplan-Meier方法分析生存、二次手術和主動脈瓣中度反流以上自由度分析，作圖軟件為Origin8.5。正態分布的計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
本研究中兩例圍手術期死亡患者，1例為肺部感染，1例為血行感染多臟器衰竭死亡，死亡率5.3%，見表 2。
表2
手術情況參數表（2.2 隨訪結果
第一例手術在2005年10月，最長隨訪患者時間為95個月，最短隨訪時間為2個月，失訪3例，隨訪35例，隨訪率92.1%。總隨訪時間為1 583個月。達到1年隨訪患者27例，達到5年隨訪患者12例。其中主動脈瓣重度反流1例，于隨訪1年時入院行主動脈瓣置換+二尖瓣成形術。1例因安裝起搏器感染，隨訪5年時因感染中毒性休克死亡。1例因夾層動脈瘤累及腎動脈，腎功能受損，長期透析，腎功能衰竭死亡。其余存活。患者術前、術后、1年隨訪，術后5年隨訪情況對比見表 3，患者5年生存曲線見圖 1。
圖1
五年Kaplan-meier生存曲線
表3
手術效果對比表（3 討論
經過長時間隨訪發現，VSRR類手術原先使用的人工直血管，因為沒有主動脈竇結構，主動脈瓣瓣葉在心臟收縮期會與人工血管壁產生碰撞，長期會影響瓣葉形態。另外，因為沒有竇結構，主動脈瓣運動時，會增加主動脈瓣葉的異常張力，影響主動脈瓣葉壽命。為解決這個問題，心外科界設計了從David Ⅱ到 David Ⅴ手術術式。David V的原理是用大小兩個人工血管套疊縫合，大人工血管作為竇，小人工血管代替主動脈。2000年De Paulis介紹使用帶竇人工血管[10]，模擬正常升主動脈解剖結構。使用De Paulis帶竇人工血管進行VSRR手術有如下好處：（1）簡化手術步驟，減少手術時間，減小冠狀動脈吻合口張力，減少吻合口出血可能；（2）加固了主動脈瓣環，重建了竇部，使主動脈瓣膜張力減小，減少瓣膜打到人工血管壁的可能性，最大限度地延長主動脈瓣膜壽命。但因為一體血管竇的設計，使此種人工血管無法根據瓣葉長度調整竇的高度，對瓣葉長的患者有不利的可能，但有待進一步研究。其術后隨訪結果滿意[18]。
本組研究選取真性動脈瘤和夾層動脈瘤患者在術前超聲心動圖檢查中均要求主動脈瓣形態結構完好，不能受夾層撕裂影響，不能是風濕鈣化攣縮的瓣膜。在精細地對合主動脈瓣和主動脈根部成形后，使用De Paulis帶竇人工血管進行的VSRR手術。在術后，近期和中期的主動脈瓣反流情況均滿意。本組研究有1例患者1年內因主動脈瓣反流再次行主動脈瓣置換術，但其二尖瓣反流令左心室擴張的因素不可忽略，二次手術時二尖瓣也進行了成形環縮。1年期隨訪存活患者中度反流以上1例（3.7%），5年以上隨訪存活患者的主動脈瓣中度反流以上2例（16.7%），其結果尚滿意[19]。
急性夾層動脈瘤患者的VSRR適應證是本類手術的難點，對于手術之前的診斷困難，時間短，患者急診手術，死亡率高，所以在正中開胸后，未給全身肝素化時，宜用食管超聲心動圖仔細判斷主動脈瓣情況，是否被夾層累及？需要手術醫生的應變能力和處理患者的策略思路清晰。
本組研究因為病例較少的原因未將不同病因的患者按手術方式分類，在未來樣本增多的情況下，應該把馬凡綜合征和Loyes-Dietz綜合征[20]進行單獨分類研究，比如本例中合并房間隔或室間隔缺損的患者要單獨分析是否為Loyes-Dietz綜合征以及患者在手術參數上的異同，以明確De Paulis帶竇人工血管對這類主動脈瓣冗長的患者，是否會因人工竇的不可調節，令主動脈瓣壽命受損，不過在本例研究中有限幾例患者的隨訪中，并未發現此類情況。此后有條件時應在手術中預留組織樣本，進行DNA分析。主動脈瓣二瓣畸形造成主動脈瓣狹窄后擴張患者在臨床中往往行Bentall手術，在38例患者中有兩例主動脈瓣二瓣畸形患者進行VSRR手術，短期效果良好，長期效果有待觀察。因為畢竟主動脈二瓣畸形患者若根部置換后，瓣膜依然有可能狹窄。
VSRR手術的目的是長期保證主動脈瓣輕度反流以下的主動脈根部置換，其成功的關鍵是對主動脈根部的解剖結構的深入了解，主動脈瓣各種類型瓣葉對合，主動脈瓣環結構的“皇冠”狀特征，瓣環交界在主動脈竇中的高度及人工血管竇寬度對瓣葉對合的影響。這些因素均將直接影響手術成敗。De Paulis帶竇人工血管因為預先設計好主動脈竇，對瓣葉保護有長期益處，而且因為是預設計血管，簡化了和David V同效果的手術過程，減少了滲血[20]。但其對冗長瓣膜的長期效果有待觀察，或者進一步改良此種人工血管為竇高度可調式產品，效果將更加良好。在我們的研究中，經過5年隨訪，說明De Paulis帶竇人工血管進行VSRR手術圍手術期及中期效果均良好。
目前治療主動脈根部擴張的主流術式是Bentall和Bono在1968年首先提出的Bentall手術[1]，其在主動脈真性及夾層動脈瘤的手術治療中有良好的術中和術后效果[2]。但因為其或使用帶機械瓣人工血管，術后要終生服用抗凝藥物；或使用生物瓣，在術后10～20年需要二次手術。對患者的生活質量有較大的影響。
保留瓣膜的主動脈根部置換術（VSRR）是Yacoub[3]，David和 Feindel[4] 20世紀90年代初提出的為提高患者生活質量而保留主動脈瓣膜免于人工瓣膜置入的主動脈根部置換術，與Bentall手術相同可以有條件地應用于主動脈真性或假性動脈瘤。其手術方式歷經最初的Yacoub手術，改進為David Ⅰ到David Ⅴ [5-9]及De Paulis帶竇人工血管置換等系列手術[10]，有良好的中長期隨訪結果[11-13]。本研究討論自2005年9月至2013年7月在本院應用De Paulis帶竇人工血管行VSRR38例患者的手術結果及中期隨訪結果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者38例，患者術前臨床資料見表 1。
表1
患者術前參數表[1.2 方法
1.2.1 手術技術[14 -17 ]
患者全身麻醉仰臥位正中開胸，主動脈/股動脈/腋動脈插管，右心房二極管插管建立體外循環，左心房左心引流，若涉及弓部手術，則在無名動脈插管行選擇性腦保護。HTK液灌注心肌保護。阻斷升主動脈后，橫向切斷動脈瘤擴張部位遠端的升主動脈，同時探查主動脈瓣葉形態與功能，判斷行VSRR的可行性。緊鄰主動脈瓣最低處環形切開近端主動脈，沿主動脈瓣環結構切除3個主動脈瓣竇，保持主動脈瓣環三個交界“皇冠狀的完整性”同時保留左、右冠狀動脈開口處周圍的主動脈壁，形成“紐扣狀”冠狀動脈血管蒂。用26至30 De Paulis 帶竇人工血管套在主動脈瓣環外，3個主動脈交界嵴采用4-0 Prolene線水平褥式縫合，向外縫出De Paulis帶竇人工血管，以便將主動脈瓣環固定到人工血管上合適的位置和高度。然后用2-0換瓣線在主動脈瓣下方水平褥式縫出人工血管，并在外打結。用電筆在人工血管上相應位置燒直徑4～5 mm開口，用6-0 Prolene線將左右冠狀動脈縫合在人工血管上。人工血管遠端則用4-0 Prolene線與自體主動脈連續縫合（若有行主動脈弓置換術等，則與人工血管縫合）。
1.2.2 術后治療
術后患者均服用1個月阿司匹林（100 mg，PO，QD），防止產生血栓。3個月正規強心利尿擴血管治療。
1.2.3 隨訪
術后發放隨訪手冊，包括患者隨訪時間，定期復查超聲心動圖，數值錄入數據庫備查。
1.3 統計學分析
本組研究用SPSS19.0，用Kaplan-Meier方法分析生存、二次手術和主動脈瓣中度反流以上自由度分析，作圖軟件為Origin8.5。正態分布的計量資料用均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
本研究中兩例圍手術期死亡患者，1例為肺部感染，1例為血行感染多臟器衰竭死亡，死亡率5.3%，見表 2。
表2
手術情況參數表（2.2 隨訪結果
第一例手術在2005年10月，最長隨訪患者時間為95個月，最短隨訪時間為2個月，失訪3例，隨訪35例，隨訪率92.1%。總隨訪時間為1 583個月。達到1年隨訪患者27例，達到5年隨訪患者12例。其中主動脈瓣重度反流1例，于隨訪1年時入院行主動脈瓣置換+二尖瓣成形術。1例因安裝起搏器感染，隨訪5年時因感染中毒性休克死亡。1例因夾層動脈瘤累及腎動脈，腎功能受損，長期透析，腎功能衰竭死亡。其余存活。患者術前、術后、1年隨訪，術后5年隨訪情況對比見表 3，患者5年生存曲線見圖 1。
圖1
五年Kaplan-meier生存曲線
表3
手術效果對比表（3 討論
經過長時間隨訪發現，VSRR類手術原先使用的人工直血管，因為沒有主動脈竇結構，主動脈瓣瓣葉在心臟收縮期會與人工血管壁產生碰撞，長期會影響瓣葉形態。另外，因為沒有竇結構，主動脈瓣運動時，會增加主動脈瓣葉的異常張力，影響主動脈瓣葉壽命。為解決這個問題，心外科界設計了從David Ⅱ到 David Ⅴ手術術式。David V的原理是用大小兩個人工血管套疊縫合，大人工血管作為竇，小人工血管代替主動脈。2000年De Paulis介紹使用帶竇人工血管[10]，模擬正常升主動脈解剖結構。使用De Paulis帶竇人工血管進行VSRR手術有如下好處：（1）簡化手術步驟，減少手術時間，減小冠狀動脈吻合口張力，減少吻合口出血可能；（2）加固了主動脈瓣環，重建了竇部，使主動脈瓣膜張力減小，減少瓣膜打到人工血管壁的可能性，最大限度地延長主動脈瓣膜壽命。但因為一體血管竇的設計，使此種人工血管無法根據瓣葉長度調整竇的高度，對瓣葉長的患者有不利的可能，但有待進一步研究。其術后隨訪結果滿意[18]。
本組研究選取真性動脈瘤和夾層動脈瘤患者在術前超聲心動圖檢查中均要求主動脈瓣形態結構完好，不能受夾層撕裂影響，不能是風濕鈣化攣縮的瓣膜。在精細地對合主動脈瓣和主動脈根部成形后，使用De Paulis帶竇人工血管進行的VSRR手術。在術后，近期和中期的主動脈瓣反流情況均滿意。本組研究有1例患者1年內因主動脈瓣反流再次行主動脈瓣置換術，但其二尖瓣反流令左心室擴張的因素不可忽略，二次手術時二尖瓣也進行了成形環縮。1年期隨訪存活患者中度反流以上1例（3.7%），5年以上隨訪存活患者的主動脈瓣中度反流以上2例（16.7%），其結果尚滿意[19]。
急性夾層動脈瘤患者的VSRR適應證是本類手術的難點，對于手術之前的診斷困難，時間短，患者急診手術，死亡率高，所以在正中開胸后，未給全身肝素化時，宜用食管超聲心動圖仔細判斷主動脈瓣情況，是否被夾層累及？需要手術醫生的應變能力和處理患者的策略思路清晰。
本組研究因為病例較少的原因未將不同病因的患者按手術方式分類，在未來樣本增多的情況下，應該把馬凡綜合征和Loyes-Dietz綜合征[20]進行單獨分類研究，比如本例中合并房間隔或室間隔缺損的患者要單獨分析是否為Loyes-Dietz綜合征以及患者在手術參數上的異同，以明確De Paulis帶竇人工血管對這類主動脈瓣冗長的患者，是否會因人工竇的不可調節，令主動脈瓣壽命受損，不過在本例研究中有限幾例患者的隨訪中，并未發現此類情況。此后有條件時應在手術中預留組織樣本，進行DNA分析。主動脈瓣二瓣畸形造成主動脈瓣狹窄后擴張患者在臨床中往往行Bentall手術，在38例患者中有兩例主動脈瓣二瓣畸形患者進行VSRR手術，短期效果良好，長期效果有待觀察。因為畢竟主動脈二瓣畸形患者若根部置換后，瓣膜依然有可能狹窄。
VSRR手術的目的是長期保證主動脈瓣輕度反流以下的主動脈根部置換，其成功的關鍵是對主動脈根部的解剖結構的深入了解，主動脈瓣各種類型瓣葉對合，主動脈瓣環結構的“皇冠”狀特征，瓣環交界在主動脈竇中的高度及人工血管竇寬度對瓣葉對合的影響。這些因素均將直接影響手術成敗。De Paulis帶竇人工血管因為預先設計好主動脈竇，對瓣葉保護有長期益處，而且因為是預設計血管，簡化了和David V同效果的手術過程，減少了滲血[20]。但其對冗長瓣膜的長期效果有待觀察，或者進一步改良此種人工血管為竇高度可調式產品，效果將更加良好。在我們的研究中，經過5年隨訪，說明De Paulis帶竇人工血管進行VSRR手術圍手術期及中期效果均良好。
