引用本文： 祝巖, 王輝山, 金巖. MC3成形環在功能性三尖瓣反流中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1122-1127. doi: 10.7507/1007-4848.20150280 復制
功能性三尖瓣反流（FTR）是心臟外科比較常見的原發或繼發性病理改變，特別是在長期患有左心系統瓣膜病變的患者中更為普遍。其原因多是由于左心系統病變和肺動脈壓力增高對右心室功能的影響，導致右心室擴大、三尖瓣環擴張，最終引起三尖瓣瓣葉對合不良引起[1-2]。過去對FTR并未給予足夠的重視，僅寄希望于左心系統病變糾正后三尖瓣的自我功能恢復和改善。近年來逐漸認識FTR病變的轉歸其實具有很大的不可預知性。而FTR長期不糾正會降低患者生活質量，并與患者長期生存率呈負相關[3]。我們回顧性分析了沈陽軍區總醫院2012年6月至2014年5月對312例合并有FTR的患者應用Edwards MC3三尖瓣成形環（MC3成形環）行三尖瓣成形手術的臨床及隨訪資料，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組連續有312例患者行二尖瓣和（或）主動脈瓣相關手術的同時因為合并有FTR而同期行三尖瓣成形手術。其中男147例（47.1%）、女165例（52.9%），平均年齡（55.7±7.3）歲。術前心功能分級（NYHA） Ⅰ級5例（1.6%），Ⅱ級70例（22.4%），Ⅲ級119例（52.2%），Ⅳ級5例（23.7%）。術前平均左心室射血分數（LVEF）52.7%±3.9%。 其中273例（87.5%）患者心胸比率（C/T）＞0.60，左心室舒張期末容積（LVEDV）最大者660 ml。術前竇性心律125例（40.1%），心房顫動187例（59.9%），術前存在肺動脈高壓[肺動脈收縮壓（SPAP）＞40 mm Hg 265例（84.9%），肺動脈收縮壓（66.3±15.9） mm Hg]，既往曾行心臟手術的患者9例（2.9%）。患者發病原因為風濕性心臟病213例（68.3%），退行性改變86例（27.6%），感染性心內膜炎13例（4.2%）。同期行左心系統手術包括二尖瓣成形術62例（19.9%）、二尖瓣置換術116例（37.2%）、二尖瓣成形與主動脈瓣置換術9例（2.9%）、二尖瓣與主動脈瓣置換術125例（40.1%）。因冠心病行冠狀動脈旁路移植術（CABG） 37例（11.9%），同期因心房顫動行Maze Ⅲ型手術4例（1.3%）。
所有患者術前均經胸或者經食管檢查心臟超聲以明確TR的嚴重程度并將其分為5級：0級，三尖瓣無反流；Ⅰ級為輕度反流，TR范圍不到右心房大小的10%；Ⅱ級為中度反流，TR范圍約為右心房大小的10%～20%；Ⅲ級為中至重度反流，TR范圍約為右心房大小的20%～33%；Ⅳ級為重度反流，TR范圍約為右心房大小的33%以上[4]。本組患者中FTR為Ⅰ級者39例（12.5%），僅有瓣環擴大及少量反流，臨床無嚴重TR癥狀的患者；Ⅱ級74例（23.7%），Ⅲ級149例（47.8%），IV級50例（16.0%）。同時在舒張晚期三尖瓣最大開放時測量三尖瓣環直徑（定義為前、隔瓣交界至前、后瓣交界的距離），＞35 mm 確定為三尖瓣環擴張，＞40 mm為明顯擴張。依照心臟超聲結果，在上述312例患者中，所有患者均有不同程度的三尖瓣環擴大[35～65（42.0±5.1）mm)]。
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉的方法，手術均由同一個外科醫生經胸骨正中切口完成。術中對上、下腔靜脈、升主動脈插管，常規建立體外循環。二次心臟手術患者常規股動、靜脈插管以保證手術安全。阻斷腔靜脈和升主動脈后間斷灌注冷血高鉀心臟停搏液以保護心肌。手術首先進行左側二尖瓣和（或）主動脈瓣的修復或置換、冠狀動脈旁路移植術橋血管吻合以及Maze Ⅲ手術等左心系統的操作。待心臟復跳后的輔助循環時，仔細探查三尖瓣情況，需要明確的項目包括瓣葉質量、各瓣葉面積大小以及在瓣環上附著范圍的比例、瓣環大小、瓣下腱索長度，有無瓣葉攣縮以及分析三尖瓣對合不佳的原因等。施行三尖瓣環成形手術指征為：（1）中度及中度以上的FTR；（2）中度以上的三尖瓣環擴張；（3）輕度FTR和（或）輕度三尖瓣環擴張，同時伴有肺動脈高壓。對符合手術適應證的患者自前、隔瓣交界順時針至隔瓣中點沿瓣環略偏外側1～2 mm 預置2-0雙頭針縫線8～10針，隔瓣區域要縫在隔瓣根部。然后依照三尖瓣前、隔瓣交界至膈、后瓣交界的距離或者前瓣葉的面積來測定所需要植入MC3三尖瓣成形環的大小，根據測得值選取小1個或2個型號的瓣環，穿過縫線將瓣環落座打結。本組312例患者中，安放的MC3人工瓣環型號為28 mm 79例（25.3%），30 mm 155例（49.7 %），32 mm 66例（21.2%），34 mm 12例（3.8%）。植入時間約5～8 min。體外循環停機后常規應用經食管超聲心動圖評價三尖瓣環修復的效果。
1.3 統計學分析
分類變量以頻率和百分比表示，連續變量以均數±標準差（
2 結果
全組沒有與三尖瓣環植入相關的死亡及與三尖瓣人工瓣環植入相關的三尖瓣環撕裂、血栓、肺動脈栓塞、房室傳導阻滯、感染性心內膜炎等不良事件發生。術后并發癥主要是術前既已存在的或者術后出現的心房顫動以及抗凝過量引起的皮下出血、瘀斑等。隨訪率為99.4% （310/312），隨訪時間0～24 （14.2±4.7）個月。所有患者術后當日、出院前、術后1個月等以及在隨訪中均定期來院或在當地醫院檢查心臟超聲并將結果登記入我科臨床數據庫。Ⅲ級以上反流被認為是術后殘余TR或者再次出現TR。最近一個批次隨訪結果顯示310例患者中302例患者術后TR消失或者僅有輕度TR（99.4%），中度TR 5例（1.6%），中-重度的TR 3例（1.0%），均為術前存在嚴重肺動脈高壓的患者，無嚴重TR（表 1）。暫無需要再次手術的患者。并且僅就三尖瓣而言，患者出院時和最近一次隨訪結果相比較顯示患者TR程度有隨術后時間延長逐漸減輕的趨勢（P＜0.05）。所有患者術后均提高了心功能分級（NYHA），其中達到Ⅰ級或Ⅱ級的有297例（95.8%）。心臟超聲結果證實：本組患者術后不同時期右心室EF值較術前有明顯改善（P＜0.05），平均肺動脈壓、右心室內徑及三尖瓣每搏反流量較術前均有明顯減小（P＜0.05）。但是連續觀察術后隨訪結果中左心功能的變化情況，發現LVEF似乎并未隨著隨訪時間延長逐漸提高（41.5%±10.1% vs. 44.8%±9.9%，P＞0.05，表 1）。
表1
患者術后隨訪結果（3 討論
臨床常見的FTR多繼發于獲得性心臟病或者是先天性心臟病，目前嚴重的FTR在左心系統手術中應當同時被糾正這一點已經被接受。但對于合并有Ⅲ級以下TR患者是否存在手術適應證和手術時機尚存在爭議[5]。曾有學者認為這種情況下的FTR可以受益于左心系統病變的糾正而自動獲得改善[6-7]。但隨著心臟外科的不斷發展，現在的臨床醫生已經注意到術后持續存在的FTR對患者的負面影響。Dreyfus及Fukuda就曾分別發表文章認為：當三尖瓣環一旦擴大時，三尖瓣的幾何結構將出現明顯的改變，此時的TR將不可避免地繼續進展。隨著病程的延長，37%最初為輕度的TR患者在5年左右的時間里將演變成嚴重的TR。而嚴重的TR已經被證明是心功能不全、心源性猝死等的獨立危險因素[8-9]。此類患者雖然暫時可以有良好的左心室功能，但與不伴有TR的患者相比較，其活動耐力、最大耗氧量和無氧閾都會明顯降低[10]，此后左心功能將逐漸惡化，最終導致進行性心力衰竭和死亡[11]。這些都提示我們對于輕-中度的FTR患者應該采取更為激進的策略應對，在進行初次心臟手術的同時就應該處理好FTR，特別是合并有瓣環增大者。Dreyfus等[8]就認為是否行三尖瓣環成形術取決于三尖瓣環是否擴大而不是三尖瓣反流的程度。
FTR在分類上一般多屬于Carpentier所描述和定義的瓣膜病變類型中的Ⅰ型，也即主要是瓣環擴大，同時扁平化，失去了正常的三維結構所導致的關閉不全[12]。心臟擴大、肺動脈高壓、右心室結構異常、安裝起搏導線等是FTR出現的危險因素[13-14]。歷史上曾經有多種類型的三尖瓣成形術被描述和應用于臨床，最為普遍的是瓣環縫縮成形術和人工瓣環植入成形術。前者主要包括Kay和De Vega及其改良術式，但有報道稱應用De Vega方法成形三尖瓣，其術后3個月殘余或者重新產生中-重度TR的比率是16.2%～3.8%[15]，Kay方法術后結果與其類似[16]。對于傳統的三尖瓣成形環而言，雖已有很多研究認為其長期效果優于Kay或改良De Vega方法，但其術后1～3個月仍然存在殘余反流或反流再次出現的幾率是11%～15%，5年后這一數字增加至17%～24%[17-18]，說明上述方法都不能長期有效地消除FTR。
通過對大量正常三尖瓣結構的超聲圖像觀察證實，三尖瓣環實際上具有獨特的鞍形三維結構，而并非傳統觀念上的平面結構[19]。Edwards MC3是第一種完全基于正常的三尖瓣環空間解剖結構設計的3D硬環，在設計上即可以維持其正常的形態結構和空間位置不變形，又可以減少縫線張力，給瓣膜提供更加接近正常狀態下的響應張力，在增加瓣葉對合面積的同時還可以防止瓣環進一步的擴大[20-21]。本組患者應用MC3成形環修復FTR，經過最長24個月的心臟超聲隨訪研究，患者術后心臟功能均得到不同程度的提高，95.8%恢復到心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上的水平。術后三尖瓣活動度良好，無重度TR發生。術后右心室EF值增加，內徑逐漸減小（P＜0.05），99.4%的患者術后TR消失或者僅為輕度，僅1.0%的患者為中-重度TR且又暫時無需外科干預治療。三尖瓣每搏反流量由術前（21.5±8.3） ml逐漸降低至（3.4±2.1） ml （P＜0.05）。并且術后多次超聲結果對比提示隨著心臟前、后負荷、肺動脈壓力、右心室形態結構等諸多因素的逐漸改善，TR呈逐漸減輕的趨勢。我們在應用MC3成形環2年的過程中，并未遇到諸如血栓栓塞、人工瓣環相關的感染性心內膜炎和人工瓣環機械故障等相關的并發癥。而文獻報道的因MC3增加三尖瓣環剪切力而導致早期三尖瓣環撕裂的風險[22]，我們也沒有遇到或者可能已經通過改善在三尖瓣環處的縫合技巧予以避免。
Fukuda曾報道應用MC3環治療中-重度TR患者的早期結果，他認為只有28%的患者術后隨訪中能有滿意的臨床效果，而對于術前存在嚴重TR的患者，MC3的治療效果還要再低14%[17]。我們分析了Fukuda文章中的患者資料，發現75%的患者使用了32號以上型號的MC3成形環，28號以下成形環的使用率不足9%。而Filsoufi曾報道過對75例患者僅應用26 mm或28 mm的MC3環進行三尖瓣修復，結果無1例出現TR復發[21]。本組早期由于經驗不足，在選擇人工瓣環上多選擇32號、34號等大型號的人工瓣環，后來在隨訪中發現術后出現中-重度TR的全部3例患者和5例出現中度TR患者中的4例均使用32號以上型號的MC3瓣環。而79例使用28號成形環和155例使用30號MC3成形環的患者中出現中度以上TR的患者分別為0%和0.6%。因此我們認為術后出現殘余TR除與患者自身病變有關外，可能還與成形環的大小有關。在不產生三尖瓣狹窄的前提下，應用小型號的MC3環可以更持久穩定地修復功能性TR [23-24]。
總之，我們通過應用MC3成形環治療312例FTR后認為，MC3瓣環植入容易，可重復性好，可以持久、有效地糾正功能性TR，產生的殘余分流或者反流復發罕見，術后效果優于目前臨床上常用的三尖瓣成形方法，可以在最大程度上防止術后殘余或再次出現TR。而其中小型號的瓣環術后效果更為滿意和持久。
本研究的局限性：（1）目前MC3成形環臨床應用時間尚短，相關基礎研究也不夠深入。成形環受左、右心室功能、立體結構、三尖瓣自身收縮功能等因素對三尖瓣環運動影響尚不得而知。（2）對應用MC3成形環患者術后隨訪時間尚短，對其長期效果還需要進一步觀察和驗證。
【編后語】 南京醫科大學附屬南京醫院王睿教授作為本文的外審專家，為本文提出了寶貴的意見，結合編輯部的修改意見，作者也非常認真仔細地回答了這些提問，現將主要內容呈現給大家，歡迎討論。
問：
現在臨床上治療三尖瓣關閉不全的術式有很多，為什么本文單單選擇了MC3成形環這一種治療方式？
答：
當前臨床上對功能性三尖瓣關閉不全的外科治療越來越重視，由此也產生了很多術式。傳統的有Kay成形、De Vega成形和改良De Vega成形術，近幾年又出現了軟的、硬的等各種成形環技術。這些手術方式都已經在臨床應用過一段時間，從公開發表的文章的術后隨訪結果上看，上述這些瓣環成形術長期效果都不滿意，而我們認為MC3成形環技術無疑是其中最好的，術后效果也最為可靠和持久。但是正如您所說，我們會在MC3成形環應用手術例數積累到一定數量后加入與其它手術方式術后效果的對比，應該會更有說服力。謝謝您的寶貴建議。
問：
本文納入病例所包括的手術種類較多，是否會對三尖瓣反流的統計結果產生間接的影響？
答：
此點在之前已經考慮過，可能您已經注意到本文所涉及的病例都是左心系統的疾病，看似其合并的功能性三尖瓣關閉不全只是一個繼發性改變。但是實際上正如文章里所說的，我們目前認為左心系統的血流動力學改變只是一個“扳機點”，一旦引起右心系統改變，這一改變就將獨立存在，這也正是目前臨床觀察到的很多患者在左心系統疾病得以修復后并沒有明顯改善右心系統臨床癥狀的主要原因。左心系統疾病對三尖瓣的影響因素及后果都比較類似，所以目前我們認為將之放在一起討論對結果應該沒有太大的影響。倒是不同的右心系統疾病如Ebstein畸形、三尖瓣腱索斷裂、原發性肺動脈高壓等對三尖瓣功能影響各不相同，治療上也應該有所差異，對此我們會繼續總結經驗。
問：
術前肺動脈壓力、右心室大小是影響三尖瓣反流的重要因素之一，術前是否對此進行單獨細化、統計？
答：
肺動脈壓力和右心室大小與左心系統病變情況、程度、病程以及患者體質等有很大關系。例如二尖瓣狹窄與二尖瓣關閉不全術后肺動脈壓力變化就全然不同，但在病程中對三尖瓣關閉不全的影響是相似的。而右心室容積大小其實還應該考慮的是加入了患者體表面積等因素的右心室容積指數，但我們在臨床上發現右心室容積大小與三尖瓣關閉程度并不成線性相關。因此沒有將這二者單獨列出分析。但您的建議給了我們很好的提示，會在后續三尖瓣文章中注意觀察，總結規律。
問：
輕度FTR和（/或）輕度三尖瓣環擴張，同時伴有肺高壓也是實施三尖瓣成形環手術的指征，是否有過度醫療之嫌。且術前即為輕度的反流，對術后反流情況的統計是否會產生偏倚。
答：
此點我們之前也考慮過，一并列入原因有二：（1）如前文所說，我們目前認為三尖瓣關閉不全其實是一種獨立于左心系統之外的獨立病變。它由左心系統病變誘發，而三尖瓣關閉不全一旦發生，就會成為一種呈進行性加重的疾病，并不一定會隨著左心系統所謂“原發疾病”的糾正而改善。最終必然發展為嚴重的關閉不全、右心衰。因此必須早期處理。本組患者在早期干預后，隨訪中可以繼續保持輕度的關閉不全，說明外科干預治療收到了一定的效果，從而有利于患者的長期生存。（2）最近Filsoufi與Fukeda 提出了更為激進的意見，就是只要開胸進行心臟手術，無論三尖瓣關閉情況如何，常規放置瓣膜成形環，其療效正在觀察總結中。其觀點是用小的或者可以忽略不計的損傷和費用避免今后難以預料的災難性后果。我本人其實也同意這種做法。因為針對于三尖瓣的二次開胸手術是很危險和困難的。事先預防性的處理則要簡單得多。基于上述兩條，我們認為對于上述情況下植入三尖瓣環是有依據的，但是您的建議提得很好，我們應該在討論中將這部分寫進去。后續隨訪中我還要繼續觀察其臨床效果并不斷評估其價值，謝謝您的提醒。
問：
臨床工作中您認為MC3成形環區別于其它瓣膜成形環的主要優勢是什么？
答：
關于MC3成形環的優勢官方的說法是其瓣環的剛性結構和3D立體結構。我們也贊同上述觀點。但臨床上我們觀察其實安裝MC3成形環對三尖瓣前瓣、后瓣和膈瓣在空間上所占各自比例的限制也很重要。而3D結構的重要性并非必須。在文章中我們對此也有闡明。因為在某些特定情況下我們對一部分患者安裝了平面結構的二尖瓣成形環，術中只要注意瓣環的縫合位置、刻意保持好三個瓣葉所占的比例關系以及加上適當的技巧，平面結構的二尖瓣成形環一樣可以對三尖瓣獲得良好的術后效果，后續在對患者的隨訪中也證實了這一點。我們認為這可能與三尖瓣環擴大后，其正常的三維結構就會出現“扁平化”，而且即使在右心收縮期也仍然保持如此。三尖瓣環擴張越明顯，其扁平化就越突出，其結果就是淡化了3D結構帶來的優勢。這一爭論的出發點其實是在三尖瓣修復過程中，應該根據已經擴張的、扁平化的三尖瓣環來修復，還是應該必須通過將三尖瓣環恢復成最初的正常結構才能達到修復的目的之間的爭論。我們這樣闡述只是想說明2D環也可以應用，并非認為MC3的3D結構不重要或者不好，應用2D環的長期效果還需要觀察總結。
問：
在MC3成形環安裝的具體操作上應該有哪些考慮？
答：
我們認為應該有以下4點：（1）三尖瓣成形環型號選擇上應該宜小不宜大，目前我們多選擇30號以下大小的型號，特別是28號的；（2）三尖瓣成形環型號并不一定要大于同一患者的二尖瓣成形環或瓣膜型號，目前我們認為三尖瓣成形環型號最多可以較二尖瓣環（或人工瓣膜）型號小2個型號，仍然可以取得很好的臨床效果；（3）沿三尖瓣環預置雙頭針縫線時先縫合交界會讓隨后的每一針都有參照物和寬度標準，術后效果比較確定。
功能性三尖瓣反流（FTR）是心臟外科比較常見的原發或繼發性病理改變，特別是在長期患有左心系統瓣膜病變的患者中更為普遍。其原因多是由于左心系統病變和肺動脈壓力增高對右心室功能的影響，導致右心室擴大、三尖瓣環擴張，最終引起三尖瓣瓣葉對合不良引起[1-2]。過去對FTR并未給予足夠的重視，僅寄希望于左心系統病變糾正后三尖瓣的自我功能恢復和改善。近年來逐漸認識FTR病變的轉歸其實具有很大的不可預知性。而FTR長期不糾正會降低患者生活質量，并與患者長期生存率呈負相關[3]。我們回顧性分析了沈陽軍區總醫院2012年6月至2014年5月對312例合并有FTR的患者應用Edwards MC3三尖瓣成形環（MC3成形環）行三尖瓣成形手術的臨床及隨訪資料，現總結其技術要點。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組連續有312例患者行二尖瓣和（或）主動脈瓣相關手術的同時因為合并有FTR而同期行三尖瓣成形手術。其中男147例（47.1%）、女165例（52.9%），平均年齡（55.7±7.3）歲。術前心功能分級（NYHA） Ⅰ級5例（1.6%），Ⅱ級70例（22.4%），Ⅲ級119例（52.2%），Ⅳ級5例（23.7%）。術前平均左心室射血分數（LVEF）52.7%±3.9%。 其中273例（87.5%）患者心胸比率（C/T）＞0.60，左心室舒張期末容積（LVEDV）最大者660 ml。術前竇性心律125例（40.1%），心房顫動187例（59.9%），術前存在肺動脈高壓[肺動脈收縮壓（SPAP）＞40 mm Hg 265例（84.9%），肺動脈收縮壓（66.3±15.9） mm Hg]，既往曾行心臟手術的患者9例（2.9%）。患者發病原因為風濕性心臟病213例（68.3%），退行性改變86例（27.6%），感染性心內膜炎13例（4.2%）。同期行左心系統手術包括二尖瓣成形術62例（19.9%）、二尖瓣置換術116例（37.2%）、二尖瓣成形與主動脈瓣置換術9例（2.9%）、二尖瓣與主動脈瓣置換術125例（40.1%）。因冠心病行冠狀動脈旁路移植術（CABG） 37例（11.9%），同期因心房顫動行Maze Ⅲ型手術4例（1.3%）。
所有患者術前均經胸或者經食管檢查心臟超聲以明確TR的嚴重程度并將其分為5級：0級，三尖瓣無反流；Ⅰ級為輕度反流，TR范圍不到右心房大小的10%；Ⅱ級為中度反流，TR范圍約為右心房大小的10%～20%；Ⅲ級為中至重度反流，TR范圍約為右心房大小的20%～33%；Ⅳ級為重度反流，TR范圍約為右心房大小的33%以上[4]。本組患者中FTR為Ⅰ級者39例（12.5%），僅有瓣環擴大及少量反流，臨床無嚴重TR癥狀的患者；Ⅱ級74例（23.7%），Ⅲ級149例（47.8%），IV級50例（16.0%）。同時在舒張晚期三尖瓣最大開放時測量三尖瓣環直徑（定義為前、隔瓣交界至前、后瓣交界的距離），＞35 mm 確定為三尖瓣環擴張，＞40 mm為明顯擴張。依照心臟超聲結果，在上述312例患者中，所有患者均有不同程度的三尖瓣環擴大[35～65（42.0±5.1）mm)]。
1.2 手術方法
所有患者均采用靜脈吸入復合麻醉的方法，手術均由同一個外科醫生經胸骨正中切口完成。術中對上、下腔靜脈、升主動脈插管，常規建立體外循環。二次心臟手術患者常規股動、靜脈插管以保證手術安全。阻斷腔靜脈和升主動脈后間斷灌注冷血高鉀心臟停搏液以保護心肌。手術首先進行左側二尖瓣和（或）主動脈瓣的修復或置換、冠狀動脈旁路移植術橋血管吻合以及Maze Ⅲ手術等左心系統的操作。待心臟復跳后的輔助循環時，仔細探查三尖瓣情況，需要明確的項目包括瓣葉質量、各瓣葉面積大小以及在瓣環上附著范圍的比例、瓣環大小、瓣下腱索長度，有無瓣葉攣縮以及分析三尖瓣對合不佳的原因等。施行三尖瓣環成形手術指征為：（1）中度及中度以上的FTR；（2）中度以上的三尖瓣環擴張；（3）輕度FTR和（或）輕度三尖瓣環擴張，同時伴有肺動脈高壓。對符合手術適應證的患者自前、隔瓣交界順時針至隔瓣中點沿瓣環略偏外側1～2 mm 預置2-0雙頭針縫線8～10針，隔瓣區域要縫在隔瓣根部。然后依照三尖瓣前、隔瓣交界至膈、后瓣交界的距離或者前瓣葉的面積來測定所需要植入MC3三尖瓣成形環的大小，根據測得值選取小1個或2個型號的瓣環，穿過縫線將瓣環落座打結。本組312例患者中，安放的MC3人工瓣環型號為28 mm 79例（25.3%），30 mm 155例（49.7 %），32 mm 66例（21.2%），34 mm 12例（3.8%）。植入時間約5～8 min。體外循環停機后常規應用經食管超聲心動圖評價三尖瓣環修復的效果。
1.3 統計學分析
分類變量以頻率和百分比表示，連續變量以均數±標準差（
2 結果
全組沒有與三尖瓣環植入相關的死亡及與三尖瓣人工瓣環植入相關的三尖瓣環撕裂、血栓、肺動脈栓塞、房室傳導阻滯、感染性心內膜炎等不良事件發生。術后并發癥主要是術前既已存在的或者術后出現的心房顫動以及抗凝過量引起的皮下出血、瘀斑等。隨訪率為99.4% （310/312），隨訪時間0～24 （14.2±4.7）個月。所有患者術后當日、出院前、術后1個月等以及在隨訪中均定期來院或在當地醫院檢查心臟超聲并將結果登記入我科臨床數據庫。Ⅲ級以上反流被認為是術后殘余TR或者再次出現TR。最近一個批次隨訪結果顯示310例患者中302例患者術后TR消失或者僅有輕度TR（99.4%），中度TR 5例（1.6%），中-重度的TR 3例（1.0%），均為術前存在嚴重肺動脈高壓的患者，無嚴重TR（表 1）。暫無需要再次手術的患者。并且僅就三尖瓣而言，患者出院時和最近一次隨訪結果相比較顯示患者TR程度有隨術后時間延長逐漸減輕的趨勢（P＜0.05）。所有患者術后均提高了心功能分級（NYHA），其中達到Ⅰ級或Ⅱ級的有297例（95.8%）。心臟超聲結果證實：本組患者術后不同時期右心室EF值較術前有明顯改善（P＜0.05），平均肺動脈壓、右心室內徑及三尖瓣每搏反流量較術前均有明顯減小（P＜0.05）。但是連續觀察術后隨訪結果中左心功能的變化情況，發現LVEF似乎并未隨著隨訪時間延長逐漸提高（41.5%±10.1% vs. 44.8%±9.9%，P＞0.05，表 1）。
表1
患者術后隨訪結果（3 討論
臨床常見的FTR多繼發于獲得性心臟病或者是先天性心臟病，目前嚴重的FTR在左心系統手術中應當同時被糾正這一點已經被接受。但對于合并有Ⅲ級以下TR患者是否存在手術適應證和手術時機尚存在爭議[5]。曾有學者認為這種情況下的FTR可以受益于左心系統病變的糾正而自動獲得改善[6-7]。但隨著心臟外科的不斷發展，現在的臨床醫生已經注意到術后持續存在的FTR對患者的負面影響。Dreyfus及Fukuda就曾分別發表文章認為：當三尖瓣環一旦擴大時，三尖瓣的幾何結構將出現明顯的改變，此時的TR將不可避免地繼續進展。隨著病程的延長，37%最初為輕度的TR患者在5年左右的時間里將演變成嚴重的TR。而嚴重的TR已經被證明是心功能不全、心源性猝死等的獨立危險因素[8-9]。此類患者雖然暫時可以有良好的左心室功能，但與不伴有TR的患者相比較，其活動耐力、最大耗氧量和無氧閾都會明顯降低[10]，此后左心功能將逐漸惡化，最終導致進行性心力衰竭和死亡[11]。這些都提示我們對于輕-中度的FTR患者應該采取更為激進的策略應對，在進行初次心臟手術的同時就應該處理好FTR，特別是合并有瓣環增大者。Dreyfus等[8]就認為是否行三尖瓣環成形術取決于三尖瓣環是否擴大而不是三尖瓣反流的程度。
FTR在分類上一般多屬于Carpentier所描述和定義的瓣膜病變類型中的Ⅰ型，也即主要是瓣環擴大，同時扁平化，失去了正常的三維結構所導致的關閉不全[12]。心臟擴大、肺動脈高壓、右心室結構異常、安裝起搏導線等是FTR出現的危險因素[13-14]。歷史上曾經有多種類型的三尖瓣成形術被描述和應用于臨床，最為普遍的是瓣環縫縮成形術和人工瓣環植入成形術。前者主要包括Kay和De Vega及其改良術式，但有報道稱應用De Vega方法成形三尖瓣，其術后3個月殘余或者重新產生中-重度TR的比率是16.2%～3.8%[15]，Kay方法術后結果與其類似[16]。對于傳統的三尖瓣成形環而言，雖已有很多研究認為其長期效果優于Kay或改良De Vega方法，但其術后1～3個月仍然存在殘余反流或反流再次出現的幾率是11%～15%，5年后這一數字增加至17%～24%[17-18]，說明上述方法都不能長期有效地消除FTR。
通過對大量正常三尖瓣結構的超聲圖像觀察證實，三尖瓣環實際上具有獨特的鞍形三維結構，而并非傳統觀念上的平面結構[19]。Edwards MC3是第一種完全基于正常的三尖瓣環空間解剖結構設計的3D硬環，在設計上即可以維持其正常的形態結構和空間位置不變形，又可以減少縫線張力，給瓣膜提供更加接近正常狀態下的響應張力，在增加瓣葉對合面積的同時還可以防止瓣環進一步的擴大[20-21]。本組患者應用MC3成形環修復FTR，經過最長24個月的心臟超聲隨訪研究，患者術后心臟功能均得到不同程度的提高，95.8%恢復到心功能分級（NYHA）Ⅱ級以上的水平。術后三尖瓣活動度良好，無重度TR發生。術后右心室EF值增加，內徑逐漸減小（P＜0.05），99.4%的患者術后TR消失或者僅為輕度，僅1.0%的患者為中-重度TR且又暫時無需外科干預治療。三尖瓣每搏反流量由術前（21.5±8.3） ml逐漸降低至（3.4±2.1） ml （P＜0.05）。并且術后多次超聲結果對比提示隨著心臟前、后負荷、肺動脈壓力、右心室形態結構等諸多因素的逐漸改善，TR呈逐漸減輕的趨勢。我們在應用MC3成形環2年的過程中，并未遇到諸如血栓栓塞、人工瓣環相關的感染性心內膜炎和人工瓣環機械故障等相關的并發癥。而文獻報道的因MC3增加三尖瓣環剪切力而導致早期三尖瓣環撕裂的風險[22]，我們也沒有遇到或者可能已經通過改善在三尖瓣環處的縫合技巧予以避免。
Fukuda曾報道應用MC3環治療中-重度TR患者的早期結果，他認為只有28%的患者術后隨訪中能有滿意的臨床效果，而對于術前存在嚴重TR的患者，MC3的治療效果還要再低14%[17]。我們分析了Fukuda文章中的患者資料，發現75%的患者使用了32號以上型號的MC3成形環，28號以下成形環的使用率不足9%。而Filsoufi曾報道過對75例患者僅應用26 mm或28 mm的MC3環進行三尖瓣修復，結果無1例出現TR復發[21]。本組早期由于經驗不足，在選擇人工瓣環上多選擇32號、34號等大型號的人工瓣環，后來在隨訪中發現術后出現中-重度TR的全部3例患者和5例出現中度TR患者中的4例均使用32號以上型號的MC3瓣環。而79例使用28號成形環和155例使用30號MC3成形環的患者中出現中度以上TR的患者分別為0%和0.6%。因此我們認為術后出現殘余TR除與患者自身病變有關外，可能還與成形環的大小有關。在不產生三尖瓣狹窄的前提下，應用小型號的MC3環可以更持久穩定地修復功能性TR [23-24]。
總之，我們通過應用MC3成形環治療312例FTR后認為，MC3瓣環植入容易，可重復性好，可以持久、有效地糾正功能性TR，產生的殘余分流或者反流復發罕見，術后效果優于目前臨床上常用的三尖瓣成形方法，可以在最大程度上防止術后殘余或再次出現TR。而其中小型號的瓣環術后效果更為滿意和持久。
本研究的局限性：（1）目前MC3成形環臨床應用時間尚短，相關基礎研究也不夠深入。成形環受左、右心室功能、立體結構、三尖瓣自身收縮功能等因素對三尖瓣環運動影響尚不得而知。（2）對應用MC3成形環患者術后隨訪時間尚短，對其長期效果還需要進一步觀察和驗證。
【編后語】 南京醫科大學附屬南京醫院王睿教授作為本文的外審專家，為本文提出了寶貴的意見，結合編輯部的修改意見，作者也非常認真仔細地回答了這些提問，現將主要內容呈現給大家，歡迎討論。
問：
現在臨床上治療三尖瓣關閉不全的術式有很多，為什么本文單單選擇了MC3成形環這一種治療方式？
答：
當前臨床上對功能性三尖瓣關閉不全的外科治療越來越重視，由此也產生了很多術式。傳統的有Kay成形、De Vega成形和改良De Vega成形術，近幾年又出現了軟的、硬的等各種成形環技術。這些手術方式都已經在臨床應用過一段時間，從公開發表的文章的術后隨訪結果上看，上述這些瓣環成形術長期效果都不滿意，而我們認為MC3成形環技術無疑是其中最好的，術后效果也最為可靠和持久。但是正如您所說，我們會在MC3成形環應用手術例數積累到一定數量后加入與其它手術方式術后效果的對比，應該會更有說服力。謝謝您的寶貴建議。
問：
本文納入病例所包括的手術種類較多，是否會對三尖瓣反流的統計結果產生間接的影響？
答：
此點在之前已經考慮過，可能您已經注意到本文所涉及的病例都是左心系統的疾病，看似其合并的功能性三尖瓣關閉不全只是一個繼發性改變。但是實際上正如文章里所說的，我們目前認為左心系統的血流動力學改變只是一個“扳機點”，一旦引起右心系統改變，這一改變就將獨立存在，這也正是目前臨床觀察到的很多患者在左心系統疾病得以修復后并沒有明顯改善右心系統臨床癥狀的主要原因。左心系統疾病對三尖瓣的影響因素及后果都比較類似，所以目前我們認為將之放在一起討論對結果應該沒有太大的影響。倒是不同的右心系統疾病如Ebstein畸形、三尖瓣腱索斷裂、原發性肺動脈高壓等對三尖瓣功能影響各不相同，治療上也應該有所差異，對此我們會繼續總結經驗。
問：
術前肺動脈壓力、右心室大小是影響三尖瓣反流的重要因素之一，術前是否對此進行單獨細化、統計？
答：
肺動脈壓力和右心室大小與左心系統病變情況、程度、病程以及患者體質等有很大關系。例如二尖瓣狹窄與二尖瓣關閉不全術后肺動脈壓力變化就全然不同，但在病程中對三尖瓣關閉不全的影響是相似的。而右心室容積大小其實還應該考慮的是加入了患者體表面積等因素的右心室容積指數，但我們在臨床上發現右心室容積大小與三尖瓣關閉程度并不成線性相關。因此沒有將這二者單獨列出分析。但您的建議給了我們很好的提示，會在后續三尖瓣文章中注意觀察，總結規律。
問：
輕度FTR和（/或）輕度三尖瓣環擴張，同時伴有肺高壓也是實施三尖瓣成形環手術的指征，是否有過度醫療之嫌。且術前即為輕度的反流，對術后反流情況的統計是否會產生偏倚。
答：
此點我們之前也考慮過，一并列入原因有二：（1）如前文所說，我們目前認為三尖瓣關閉不全其實是一種獨立于左心系統之外的獨立病變。它由左心系統病變誘發，而三尖瓣關閉不全一旦發生，就會成為一種呈進行性加重的疾病，并不一定會隨著左心系統所謂“原發疾病”的糾正而改善。最終必然發展為嚴重的關閉不全、右心衰。因此必須早期處理。本組患者在早期干預后，隨訪中可以繼續保持輕度的關閉不全，說明外科干預治療收到了一定的效果，從而有利于患者的長期生存。（2）最近Filsoufi與Fukeda 提出了更為激進的意見，就是只要開胸進行心臟手術，無論三尖瓣關閉情況如何，常規放置瓣膜成形環，其療效正在觀察總結中。其觀點是用小的或者可以忽略不計的損傷和費用避免今后難以預料的災難性后果。我本人其實也同意這種做法。因為針對于三尖瓣的二次開胸手術是很危險和困難的。事先預防性的處理則要簡單得多。基于上述兩條，我們認為對于上述情況下植入三尖瓣環是有依據的，但是您的建議提得很好，我們應該在討論中將這部分寫進去。后續隨訪中我還要繼續觀察其臨床效果并不斷評估其價值，謝謝您的提醒。
問：
臨床工作中您認為MC3成形環區別于其它瓣膜成形環的主要優勢是什么？
答：
關于MC3成形環的優勢官方的說法是其瓣環的剛性結構和3D立體結構。我們也贊同上述觀點。但臨床上我們觀察其實安裝MC3成形環對三尖瓣前瓣、后瓣和膈瓣在空間上所占各自比例的限制也很重要。而3D結構的重要性并非必須。在文章中我們對此也有闡明。因為在某些特定情況下我們對一部分患者安裝了平面結構的二尖瓣成形環，術中只要注意瓣環的縫合位置、刻意保持好三個瓣葉所占的比例關系以及加上適當的技巧，平面結構的二尖瓣成形環一樣可以對三尖瓣獲得良好的術后效果，后續在對患者的隨訪中也證實了這一點。我們認為這可能與三尖瓣環擴大后，其正常的三維結構就會出現“扁平化”，而且即使在右心收縮期也仍然保持如此。三尖瓣環擴張越明顯，其扁平化就越突出，其結果就是淡化了3D結構帶來的優勢。這一爭論的出發點其實是在三尖瓣修復過程中，應該根據已經擴張的、扁平化的三尖瓣環來修復，還是應該必須通過將三尖瓣環恢復成最初的正常結構才能達到修復的目的之間的爭論。我們這樣闡述只是想說明2D環也可以應用，并非認為MC3的3D結構不重要或者不好，應用2D環的長期效果還需要觀察總結。
問：
在MC3成形環安裝的具體操作上應該有哪些考慮？
答：
我們認為應該有以下4點：（1）三尖瓣成形環型號選擇上應該宜小不宜大，目前我們多選擇30號以下大小的型號，特別是28號的；（2）三尖瓣成形環型號并不一定要大于同一患者的二尖瓣成形環或瓣膜型號，目前我們認為三尖瓣成形環型號最多可以較二尖瓣環（或人工瓣膜）型號小2個型號，仍然可以取得很好的臨床效果；（3）沿三尖瓣環預置雙頭針縫線時先縫合交界會讓隨后的每一針都有參照物和寬度標準，術后效果比較確定。
