引用本文： 江賢亮, 徐美青, 馬冬春, 魏大中. 胸腺擴大切除術治療重癥肌無力的遠期療效. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1114-1116. doi: 10.7507/1007-4848.20150278 復制
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，病變累及神經肌肉接頭。藥物治療重癥肌無力療效有限，遠期效果不明顯。研究發現胸腺在該病的發生中起一定作用，胸腺切除術（thymectomy）被應用于治療重癥肌無力。前縱隔脂肪組織內存在異位胸腺組織，包括前縱隔脂肪的胸腺擴大切除術被認為是治療重癥肌無力的有效方法之一。國外多個回顧性研究[1-6]認為胸腺擴大切除術治療合并或不合并胸腺瘤的重癥肌無力患者，手術并發癥低，總體近遠期療效好，腔鏡組創傷小，療效與經胸骨組相當。國內多數文獻[7-10]報道結果與國外研究結果基本一致，在手術后近遠期療效方面無明顯差異，國內近幾年也廣泛開展了胸腔鏡手術，取得了令人滿意的效果。為探索胸腺擴大切除術的遠期療效，我們回顧性分析了我院2005年1月至2010年12月45例胸腺擴大切除術治療重癥肌無力患者的臨床病例資料及隨訪資料，驗證手術效果并分析遠期效果的影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者45例，其中男11例、女34例，年齡32.6 （16～50）歲。術前均存在肌無力癥狀，并經新斯的明試驗或肌電圖遞減試驗陽性診斷為重癥肌無力。按Osserman分型：Ⅰ型（單純眼肌型）12例，Ⅱa型（輕度全身型） 14例，Ⅱb型（中度全身型）10例，Ⅲ型（急性暴發型）5例，Ⅳ型（遲發重癥型） 4例。術前均予以溴吡斯的明、強的松等藥物治療。術后病理檢查示胸腺瘤21例，胸腺增生24例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在氣管內插管全身麻醉下行胸腺及前縱隔脂肪組織切除術。手術徑路有兩種：一種為胸骨正中切口，撐開胸骨后顯露前縱隔，自胸腺下極向上極游離胸腺，胸腺血管結扎和電凝處理，完整切除胸腺后切除所有前縱隔脂肪組織。另一種為電視胸腔鏡手術，經右胸入路，一般一個觀察孔，兩個操作孔，切開右側前縱隔胸膜顯露前縱隔，使用電鉤或超聲刀自胸腺下極向上極游離胸腺，胸腺血管超聲刀處理或鈦夾、Hem-o-lok夾閉，完整切除胸腺后切除所有前縱隔脂肪組織。兩種手術方法術畢均留置胸腔引流管。
1.2.2 隨訪及療效判斷
通過電話及門診復查完成對全組病例的隨訪。療效判斷按照DeFilippi分級標準[11]進行。1級：完全緩解，無任何肌無力癥狀，停止藥物治療；2級：無肌無力癥狀，治療藥物減量；3級：肌無力癥狀部分緩解，治療藥物減量；4級：肌無力癥狀無變化，治療藥物無變化；5級：肌無力癥狀加重。其中1～3級為有效，4～5級為無效。
1.3 統計學分析
應用SPSS 16.8軟件進行統計學分析，應用Kaplan-Meier繪制有效率-時間曲線，對于性別、年齡、Osserman分型、病理類型與療效的關系采用Fisher確切概率法進行單因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡，無嚴重手術并發癥，術后2～8 d拔除胸腔引流管。術后2例出現肌無力危象，經丙種球蛋白沖擊治療、糖皮質激素及溴吡斯的明治療后好轉。
2.2 隨訪情況
共有45例完成隨訪，失訪0例，隨訪率100%，隨訪時間58.3 （36～108）個月。
2.3 遠期療效
按照De Filippi分級標準，1級8例，2級20例，3級8例，4級6例，5級3例。有效36例，無效9例。完全緩解率17.8%，有效率80.0% （36/45）。有效率-時間的Kaplan-Meier曲線表明胸腺擴大切除術后遠期效果隨時間延長而逐漸提高（圖 1）。
圖1
有效率-隨訪時間的Kaplan-Meier曲線
2.4 影響重癥肌無力療效的單因素分析
以有效率為觀察指標，對性別、年齡、Osserman分型、病理類型進行單因素分析（表 1）。結果表明性別與有效率無相關性。Osserman分型為Ⅰ、Ⅱa型的患者有效率明顯高于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型。年齡＜35歲的患者預后優于年齡35≥歲的患者。病理類型為胸腺瘤的患者有效率明顯高于病理類型為胸腺增生的患者（90.5% vs. 70.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
胸腺擴大切除術后療效的單因素分析（例）
3 討論
盡管重癥肌無力的病因尚未完全明確，但胸腺在重癥肌無力的發病機制中占有的重要作用已被闡明并被大多數學者認同。MG患者胸腺B淋巴細胞數量增多，激活的T、B淋巴細胞和上皮細胞功能異常并對乙酰膽堿受體致敏。胸腺切除術自從1939年Blalock[12]率先報道以來，已經取得了一定的療效。此后，研究發現胸腺外前縱隔脂肪組織內存在異位胸腺組織的發現率高達90.1%[13]。包括前縱隔脂肪組織的胸腺擴大切除術[14]被廣泛應用于臨床，如何評價其對重癥肌無力的療效尤其是遠期療效非常重要，目前國內外還存在一定的爭議。
胸腺切除術后MG完全緩解的時間較長，文獻報道平均時間5～6年[15-16]。手術效果的影響因素很多，年齡、病理類型、發病病程、術前治療情況、Osserman分型、手術方式等都對預后可能有一定影響[17-18]。但目前缺乏前瞻性隨機對照研究，回顧性研究也多是小樣本、單中心、非對照性的，缺乏統一的療效評判標準，導致胸腺切除手術治療MG的效果存在爭議。
胸腺擴大切除術的目標是MG癥狀的完全緩解，要求手術完全切除胸腺及前縱隔脂肪組織。文獻報道有多種具體手術方式[2-3, 5, 11]。開展最多的是胸骨正中切口手術，近10余年來胸腔鏡手術日益增多，文獻報道[1, 3, 7, 17]與胸骨正中切口相比同樣可以完全切除胸腺及前縱隔脂肪組織，并達到了很好的療效，且創傷小、恢復快。本文3年有效率、5年有效率分別達31.1%、80.0%，與文獻報道基本一致[3-5, 7, 11, 15]。我院近幾年開展的胸腔鏡手術日趨增多，筆者體會這種方式完全能夠達到徹底、微創的要求。
通過對影響重癥肌無力療效的單因素分析，可以看出年齡、Osserman分型、病理類型對術后MG療效有影響，這與多數文獻報道基本一致[19-22]。有研究還表明預后與發病病程、術前抗膽堿酯酶藥物和免疫抑制藥物劑量有關。
胸腺擴大切除術對于重癥肌無力是一種有明顯療效的治療方法，在藥物治療的基礎上進行這種手術，對患者遠期療效滿意，且隨時間的增加預后更好。
重癥肌無力（myasthenia gravis，MG）是一種自身免疫性疾病，病變累及神經肌肉接頭。藥物治療重癥肌無力療效有限，遠期效果不明顯。研究發現胸腺在該病的發生中起一定作用，胸腺切除術（thymectomy）被應用于治療重癥肌無力。前縱隔脂肪組織內存在異位胸腺組織，包括前縱隔脂肪的胸腺擴大切除術被認為是治療重癥肌無力的有效方法之一。國外多個回顧性研究[1-6]認為胸腺擴大切除術治療合并或不合并胸腺瘤的重癥肌無力患者，手術并發癥低，總體近遠期療效好，腔鏡組創傷小，療效與經胸骨組相當。國內多數文獻[7-10]報道結果與國外研究結果基本一致，在手術后近遠期療效方面無明顯差異，國內近幾年也廣泛開展了胸腔鏡手術，取得了令人滿意的效果。為探索胸腺擴大切除術的遠期療效，我們回顧性分析了我院2005年1月至2010年12月45例胸腺擴大切除術治療重癥肌無力患者的臨床病例資料及隨訪資料，驗證手術效果并分析遠期效果的影響因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者45例，其中男11例、女34例，年齡32.6 （16～50）歲。術前均存在肌無力癥狀，并經新斯的明試驗或肌電圖遞減試驗陽性診斷為重癥肌無力。按Osserman分型：Ⅰ型（單純眼肌型）12例，Ⅱa型（輕度全身型） 14例，Ⅱb型（中度全身型）10例，Ⅲ型（急性暴發型）5例，Ⅳ型（遲發重癥型） 4例。術前均予以溴吡斯的明、強的松等藥物治療。術后病理檢查示胸腺瘤21例，胸腺增生24例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在氣管內插管全身麻醉下行胸腺及前縱隔脂肪組織切除術。手術徑路有兩種：一種為胸骨正中切口，撐開胸骨后顯露前縱隔，自胸腺下極向上極游離胸腺，胸腺血管結扎和電凝處理，完整切除胸腺后切除所有前縱隔脂肪組織。另一種為電視胸腔鏡手術，經右胸入路，一般一個觀察孔，兩個操作孔，切開右側前縱隔胸膜顯露前縱隔，使用電鉤或超聲刀自胸腺下極向上極游離胸腺，胸腺血管超聲刀處理或鈦夾、Hem-o-lok夾閉，完整切除胸腺后切除所有前縱隔脂肪組織。兩種手術方法術畢均留置胸腔引流管。
1.2.2 隨訪及療效判斷
通過電話及門診復查完成對全組病例的隨訪。療效判斷按照DeFilippi分級標準[11]進行。1級：完全緩解，無任何肌無力癥狀，停止藥物治療；2級：無肌無力癥狀，治療藥物減量；3級：肌無力癥狀部分緩解，治療藥物減量；4級：肌無力癥狀無變化，治療藥物無變化；5級：肌無力癥狀加重。其中1～3級為有效，4～5級為無效。
1.3 統計學分析
應用SPSS 16.8軟件進行統計學分析，應用Kaplan-Meier繪制有效率-時間曲線，對于性別、年齡、Osserman分型、病理類型與療效的關系采用Fisher確切概率法進行單因素分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 臨床早期結果
所有患者均順利完成手術，無圍手術期死亡，無嚴重手術并發癥，術后2～8 d拔除胸腔引流管。術后2例出現肌無力危象，經丙種球蛋白沖擊治療、糖皮質激素及溴吡斯的明治療后好轉。
2.2 隨訪情況
共有45例完成隨訪，失訪0例，隨訪率100%，隨訪時間58.3 （36～108）個月。
2.3 遠期療效
按照De Filippi分級標準，1級8例，2級20例，3級8例，4級6例，5級3例。有效36例，無效9例。完全緩解率17.8%，有效率80.0% （36/45）。有效率-時間的Kaplan-Meier曲線表明胸腺擴大切除術后遠期效果隨時間延長而逐漸提高（圖 1）。
圖1
有效率-隨訪時間的Kaplan-Meier曲線
2.4 影響重癥肌無力療效的單因素分析
以有效率為觀察指標，對性別、年齡、Osserman分型、病理類型進行單因素分析（表 1）。結果表明性別與有效率無相關性。Osserman分型為Ⅰ、Ⅱa型的患者有效率明顯高于Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ型。年齡＜35歲的患者預后優于年齡35≥歲的患者。病理類型為胸腺瘤的患者有效率明顯高于病理類型為胸腺增生的患者（90.5% vs. 70.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。
表1
胸腺擴大切除術后療效的單因素分析（例）
3 討論
盡管重癥肌無力的病因尚未完全明確，但胸腺在重癥肌無力的發病機制中占有的重要作用已被闡明并被大多數學者認同。MG患者胸腺B淋巴細胞數量增多，激活的T、B淋巴細胞和上皮細胞功能異常并對乙酰膽堿受體致敏。胸腺切除術自從1939年Blalock[12]率先報道以來，已經取得了一定的療效。此后，研究發現胸腺外前縱隔脂肪組織內存在異位胸腺組織的發現率高達90.1%[13]。包括前縱隔脂肪組織的胸腺擴大切除術[14]被廣泛應用于臨床，如何評價其對重癥肌無力的療效尤其是遠期療效非常重要，目前國內外還存在一定的爭議。
胸腺切除術后MG完全緩解的時間較長，文獻報道平均時間5～6年[15-16]。手術效果的影響因素很多，年齡、病理類型、發病病程、術前治療情況、Osserman分型、手術方式等都對預后可能有一定影響[17-18]。但目前缺乏前瞻性隨機對照研究，回顧性研究也多是小樣本、單中心、非對照性的，缺乏統一的療效評判標準，導致胸腺切除手術治療MG的效果存在爭議。
胸腺擴大切除術的目標是MG癥狀的完全緩解，要求手術完全切除胸腺及前縱隔脂肪組織。文獻報道有多種具體手術方式[2-3, 5, 11]。開展最多的是胸骨正中切口手術，近10余年來胸腔鏡手術日益增多，文獻報道[1, 3, 7, 17]與胸骨正中切口相比同樣可以完全切除胸腺及前縱隔脂肪組織，并達到了很好的療效，且創傷小、恢復快。本文3年有效率、5年有效率分別達31.1%、80.0%，與文獻報道基本一致[3-5, 7, 11, 15]。我院近幾年開展的胸腔鏡手術日趨增多，筆者體會這種方式完全能夠達到徹底、微創的要求。
通過對影響重癥肌無力療效的單因素分析，可以看出年齡、Osserman分型、病理類型對術后MG療效有影響，這與多數文獻報道基本一致[19-22]。有研究還表明預后與發病病程、術前抗膽堿酯酶藥物和免疫抑制藥物劑量有關。
胸腺擴大切除術對于重癥肌無力是一種有明顯療效的治療方法，在藥物治療的基礎上進行這種手術，對患者遠期療效滿意，且隨時間的增加預后更好。
