引用本文： 宋尚岐, 劉成武, 郭成林, 李川, 蒲強, 馬林, 梅建東, 廖虎, 劉倫旭. 左肺癌左4組淋巴結轉移狀況及危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1100-1103. doi: 10.7507/1007-4848.20150275 復制
縱隔淋巴結轉移是肺癌主要的擴散途徑，也是影響肺癌患者預后的重要因素之一。對于肺癌患者，術中行淋巴結切除不但可獲得準確的分期，利于術后輔助治療；并可以在一定程度上提高局部控制率、提高患者生存率[1-3]。因此解剖性肺切除+系統性淋巴結采樣或清掃已成為早期肺癌的標準術式以及主要治療手段。NCCN非小細胞肺癌診療指南要求最少對3個N2站的淋巴結進行采樣或行系統淋巴結清掃術。而對于左側肺癌患者，建議清除范圍為第4L組、第5～9組淋巴結和周圍軟組織[4]。但由于主動脈弓與第4L組淋巴結的毗鄰關系，增大了此組淋巴結切除的難度，并且增加了潛在的手術創傷程度，一定程度上影響了胸外科醫師切除淋巴結的決策[5-6]。而第4L組淋巴結轉移的狀況如何以及可能的影響因素都未見文獻報道。本文對我科左側侵襲性原發肺癌手術患者的臨床資料進行總結分析，探討第4L組淋巴結切除的臨床意義以及影響第4L組淋巴結轉移的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，數據來自華西醫院胸外科肺癌數據庫，此數據庫所有病例術后病理檢查結果均為腫瘤。2011年1月至2013年12月期間我科共行肺癌手術1 955例，納入行左側肺癌手術且術中行縱隔淋巴結清掃的病例。排除原位癌、轉移癌、雙側多發肺癌的病例，最終納入643例患者，其中男430例、女213例，年齡22～83（60.2±9.6）歲；根據是否清掃到第4L組淋巴結，將其分為清掃第4L組（260例），未清掃第4L組（383例）。
1.2 手術方法
手術方法包括開胸手術和電視輔助。解剖性肺葉切除為常用的手術治療方式，若有必要視情況行肺葉袖式切除術或全肺切除術。納入分析的每位患者均行系統性縱隔淋巴結清掃，常規清掃第5組、第6組、第7組、第9組，選擇性清掃第4L組、第8組。術畢留置胸腔引流管。
1.3 統計學分析
應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，使用卡方檢驗分析643例患者縱隔淋巴結轉移陽性率的差異。應用logistic回歸模型對清掃到第4L組淋巴結的260例進行單因素分析，篩選可能影響第4L組淋巴結轉移的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。再應用logistic回歸模型進行多因素分析影響第4L組淋巴結轉移的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
術后病理證實：鱗癌204例，腺癌395例，其它病理類型44例（腺鱗癌21例，大細胞癌5例，神經內分泌癌4例，淋巴上皮癌3例，基底細胞樣癌2例，腺樣囊性癌2例，粘液表皮樣癌2例，復合癌2例，多形性癌2例，低分化癌1例）。按UICC第7版國際肺癌TNM分期[7]，Ⅰ期281例，Ⅱ期134例，Ⅲ期215例，Ⅳ期13例。未清掃第4L組淋巴結383例，清掃第4L組淋巴結260例。亞組分析提示：未清掃第4L組淋巴結患者Ⅱ期患者百分比高于清掃第4L組淋巴結患者（P＜0.05），其余基線指標構成比差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。清掃各站縱隔淋巴結及轉移百分比：第4L組淋巴結轉移占16.9% （44/260），第5組淋巴結轉移占16.6% （94/565），第6組淋巴結轉移占14.1% （56/397），第7組淋巴結轉移占14.9% （85/570），第8組淋巴結轉移占5.6% （9/161），第9組淋巴結轉移占6.8% （36/526）。亞組分析提示：未清掃第4L組患者對比清掃第4L組淋巴結患者，第7組淋巴結轉移比例較高（P＜0.05），其余各組縱隔淋巴結轉移陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05，表 2）。
表1
納入患者的臨床資料[例（%）]
表2
縱隔淋巴結轉移占清掃者比例[%（n/N）]
單因素logistic回歸分析提示：腫瘤大小、第5組淋巴結肺癌轉移、第6組淋巴結肺癌轉移、第7組淋巴結肺癌轉移、第8組淋巴結肺癌轉移、第9組淋巴結肺癌轉移、第10組淋巴結肺癌轉移、第11組淋巴結肺癌轉移、第12組淋巴結肺癌轉移、分化程度可能是第4L組淋巴結轉移的危險因素（表 3）。進一步行多因素logistic回歸分析，發現第5組淋巴結肺癌轉移、第7組淋巴結肺癌轉移、第8組淋巴結肺癌轉移、第10組淋巴結肺癌轉移是影響第4L組淋巴結肺癌轉移的獨立危險因素（表 4）。
表3
單因素分析4L組淋巴結肺癌轉移的影響因素
表4
多因素logistic回歸分析4L組淋巴結肺癌轉移的危險因素
3 討論
在肺癌患者的外科治療中，N狀態是影響肺癌患者預后最有意義的因素[8]，而系統性淋巴結采樣或清掃是精確N分期的基礎，也為肺癌患者的后續治療提供指導依據，并且對患者的生存時間以及對肺癌的局部控制都有著積極影響[2, 9]。因此，解剖性肺切除加系統性淋巴結采樣或清掃已成為胸外科治療肺癌的標準術式及主要治療手段。但合理的淋巴結切除范圍一直是學者討論的熱點。國際肺癌研究協會IASLC（International Association for the Study of Lung Cancer）推薦切除包括第7組淋巴結在內的3組縱隔淋巴結[9]。然而在具體選擇切除的縱隔淋巴結時，各中心標準不一。關于左側肺癌的縱隔淋巴結清掃范圍，美國東部腫瘤協作組ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）定義為至少切除左側第5組、第6組、第7組淋巴結[10]；德國蘇黎世大學醫院強調切除左側第4組至第9組淋巴結[11]；國內也有學者將范圍界定在左側第5組到第9組淋巴結[3]。
那么第4L組淋巴結是否應該納入常規采樣或清掃范圍？這一問題在關于縱隔淋巴結清掃范圍的眾多文獻研究中，鮮有論述。究其原因，與第4L組淋巴結的解剖因素密不可分。第4L組淋巴結被主動脈弓遮擋，且毗鄰左側喉返神經與胸導管，解剖關系復雜；清掃此組淋巴結，使手術難度增加，也增加了損傷喉返神經和胸導管的風險[12-13]。因此，在一定程度上影響了手術醫師在確定摘除范圍時的決策。除第7組淋巴結因與胸內多站淋巴結及其它胸腔外臟器交通而單獨研究[14]，現有文獻多著眼于多組淋巴結，將第4L組淋巴結歸于上縱隔淋巴結一概而論[15-16]。第4L組等單站淋巴結肺癌轉移狀況的研究缺少大樣本臨床資料，導致了對第4L組淋巴結肺癌轉移狀況及清掃意義的認識不足。
本研究顯示，納入分析的643例患者的縱隔淋巴結轉移陽性率為28.8% （185/643），淋巴結轉移的陽性率從大到小依次為第4L組、第5組、第7組、第6組、第9組、第8組。第4L組陽性率最高，達16.9%（44/260），第5組緊隨其后，為16.6%（94/565），第7組與第6組陽性率都在14%以上。清掃第4L組淋巴結的260例縱隔淋巴結轉移陽性率為32.7% （85/260），左側肺癌各站淋巴結肺癌轉移的陽性率從大到小依次為第5組、第4L組、第6組、第7組、第8組、第9組。其中第5組陽性率最高，達19.2% （47/245），第4L組次之，為16.9% （44/260），第6組與第7組陽性率都在10%以上。說明在左側縱隔淋巴結中第4L組淋巴結也較易發生腫瘤轉移。由于我科肺癌手術采用至少清掃3組縱隔淋巴結原則，左側肺癌手術一般常規清掃第5組、第6組、第7組、第9組，而選擇性清掃第4L組、第8組[13]。故第4L組及第8組淋巴結清掃例數較少。卡方檢驗提示：未清掃第4L組淋巴結患對比清掃第4L組淋巴結患者，第7組淋巴結轉移陽性率較高（P＜0.05），其余各組陽性率差異均無統計學意義。文獻報道，非小細胞肺癌縱隔淋巴結肺癌轉移率為20%～40%[17]，亦有研究指出第5組、第6組、第7組、第4L組淋巴結是左側肺癌最易發生轉移的縱隔淋巴結[18]，皆與本研究結果一致。由此可見，第4L組淋巴結肺癌轉移發生率高，應當引起胸外科醫師的重視。
本研究單因素和多因素分析結果顯示左側肺癌第5組淋巴結轉移、第7組淋巴結轉移、第8組淋巴結轉移、第10組淋巴結轉移是4L組淋巴結轉移的獨立危險因素。
隨著新技術的應用與普及，在肺癌外科治療的發展過程中，各中心不斷嘗試新的手術模式與方法，以求更安全、更高效的淋巴結切除效果。已有報道指出縱隔鏡下行淋巴結清掃，第4L組淋巴結清掃率達100%[19]。我科在之前的研究中報道了胸腔鏡下無抓持淋巴結切除的技術，顯示了此方法具有保護目標淋巴結，降低腫瘤播散以及避免左側喉返神經損傷的作用[13]。由此可見，阻礙第4L組淋巴結清掃的技術難點已被克服，對第4L組淋巴結的清掃也更加安全可行。
綜上所述，第4L組淋巴結應納入左側侵襲性肺癌常規清掃范圍，特別是有其它縱隔及肺門淋巴結轉移者。
縱隔淋巴結轉移是肺癌主要的擴散途徑，也是影響肺癌患者預后的重要因素之一。對于肺癌患者，術中行淋巴結切除不但可獲得準確的分期，利于術后輔助治療；并可以在一定程度上提高局部控制率、提高患者生存率[1-3]。因此解剖性肺切除+系統性淋巴結采樣或清掃已成為早期肺癌的標準術式以及主要治療手段。NCCN非小細胞肺癌診療指南要求最少對3個N2站的淋巴結進行采樣或行系統淋巴結清掃術。而對于左側肺癌患者，建議清除范圍為第4L組、第5～9組淋巴結和周圍軟組織[4]。但由于主動脈弓與第4L組淋巴結的毗鄰關系，增大了此組淋巴結切除的難度，并且增加了潛在的手術創傷程度，一定程度上影響了胸外科醫師切除淋巴結的決策[5-6]。而第4L組淋巴結轉移的狀況如何以及可能的影響因素都未見文獻報道。本文對我科左側侵襲性原發肺癌手術患者的臨床資料進行總結分析，探討第4L組淋巴結切除的臨床意義以及影響第4L組淋巴結轉移的高危因素。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
本研究為回顧性研究，數據來自華西醫院胸外科肺癌數據庫，此數據庫所有病例術后病理檢查結果均為腫瘤。2011年1月至2013年12月期間我科共行肺癌手術1 955例，納入行左側肺癌手術且術中行縱隔淋巴結清掃的病例。排除原位癌、轉移癌、雙側多發肺癌的病例，最終納入643例患者，其中男430例、女213例，年齡22～83（60.2±9.6）歲；根據是否清掃到第4L組淋巴結，將其分為清掃第4L組（260例），未清掃第4L組（383例）。
1.2 手術方法
手術方法包括開胸手術和電視輔助。解剖性肺葉切除為常用的手術治療方式，若有必要視情況行肺葉袖式切除術或全肺切除術。納入分析的每位患者均行系統性縱隔淋巴結清掃，常規清掃第5組、第6組、第7組、第9組，選擇性清掃第4L組、第8組。術畢留置胸腔引流管。
1.3 統計學分析
應用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，使用卡方檢驗分析643例患者縱隔淋巴結轉移陽性率的差異。應用logistic回歸模型對清掃到第4L組淋巴結的260例進行單因素分析，篩選可能影響第4L組淋巴結轉移的危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。再應用logistic回歸模型進行多因素分析影響第4L組淋巴結轉移的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
術后病理證實：鱗癌204例，腺癌395例，其它病理類型44例（腺鱗癌21例，大細胞癌5例，神經內分泌癌4例，淋巴上皮癌3例，基底細胞樣癌2例，腺樣囊性癌2例，粘液表皮樣癌2例，復合癌2例，多形性癌2例，低分化癌1例）。按UICC第7版國際肺癌TNM分期[7]，Ⅰ期281例，Ⅱ期134例，Ⅲ期215例，Ⅳ期13例。未清掃第4L組淋巴結383例，清掃第4L組淋巴結260例。亞組分析提示：未清掃第4L組淋巴結患者Ⅱ期患者百分比高于清掃第4L組淋巴結患者（P＜0.05），其余基線指標構成比差異無統計學意義（P＞0.05，表 1）。清掃各站縱隔淋巴結及轉移百分比：第4L組淋巴結轉移占16.9% （44/260），第5組淋巴結轉移占16.6% （94/565），第6組淋巴結轉移占14.1% （56/397），第7組淋巴結轉移占14.9% （85/570），第8組淋巴結轉移占5.6% （9/161），第9組淋巴結轉移占6.8% （36/526）。亞組分析提示：未清掃第4L組患者對比清掃第4L組淋巴結患者，第7組淋巴結轉移比例較高（P＜0.05），其余各組縱隔淋巴結轉移陽性率差異均無統計學意義（P＞0.05，表 2）。
表1
納入患者的臨床資料[例（%）]
表2
縱隔淋巴結轉移占清掃者比例[%（n/N）]
單因素logistic回歸分析提示：腫瘤大小、第5組淋巴結肺癌轉移、第6組淋巴結肺癌轉移、第7組淋巴結肺癌轉移、第8組淋巴結肺癌轉移、第9組淋巴結肺癌轉移、第10組淋巴結肺癌轉移、第11組淋巴結肺癌轉移、第12組淋巴結肺癌轉移、分化程度可能是第4L組淋巴結轉移的危險因素（表 3）。進一步行多因素logistic回歸分析，發現第5組淋巴結肺癌轉移、第7組淋巴結肺癌轉移、第8組淋巴結肺癌轉移、第10組淋巴結肺癌轉移是影響第4L組淋巴結肺癌轉移的獨立危險因素（表 4）。
表3
單因素分析4L組淋巴結肺癌轉移的影響因素
表4
多因素logistic回歸分析4L組淋巴結肺癌轉移的危險因素
3 討論
在肺癌患者的外科治療中，N狀態是影響肺癌患者預后最有意義的因素[8]，而系統性淋巴結采樣或清掃是精確N分期的基礎，也為肺癌患者的后續治療提供指導依據，并且對患者的生存時間以及對肺癌的局部控制都有著積極影響[2, 9]。因此，解剖性肺切除加系統性淋巴結采樣或清掃已成為胸外科治療肺癌的標準術式及主要治療手段。但合理的淋巴結切除范圍一直是學者討論的熱點。國際肺癌研究協會IASLC（International Association for the Study of Lung Cancer）推薦切除包括第7組淋巴結在內的3組縱隔淋巴結[9]。然而在具體選擇切除的縱隔淋巴結時，各中心標準不一。關于左側肺癌的縱隔淋巴結清掃范圍，美國東部腫瘤協作組ECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）定義為至少切除左側第5組、第6組、第7組淋巴結[10]；德國蘇黎世大學醫院強調切除左側第4組至第9組淋巴結[11]；國內也有學者將范圍界定在左側第5組到第9組淋巴結[3]。
那么第4L組淋巴結是否應該納入常規采樣或清掃范圍？這一問題在關于縱隔淋巴結清掃范圍的眾多文獻研究中，鮮有論述。究其原因，與第4L組淋巴結的解剖因素密不可分。第4L組淋巴結被主動脈弓遮擋，且毗鄰左側喉返神經與胸導管，解剖關系復雜；清掃此組淋巴結，使手術難度增加，也增加了損傷喉返神經和胸導管的風險[12-13]。因此，在一定程度上影響了手術醫師在確定摘除范圍時的決策。除第7組淋巴結因與胸內多站淋巴結及其它胸腔外臟器交通而單獨研究[14]，現有文獻多著眼于多組淋巴結，將第4L組淋巴結歸于上縱隔淋巴結一概而論[15-16]。第4L組等單站淋巴結肺癌轉移狀況的研究缺少大樣本臨床資料，導致了對第4L組淋巴結肺癌轉移狀況及清掃意義的認識不足。
本研究顯示，納入分析的643例患者的縱隔淋巴結轉移陽性率為28.8% （185/643），淋巴結轉移的陽性率從大到小依次為第4L組、第5組、第7組、第6組、第9組、第8組。第4L組陽性率最高，達16.9%（44/260），第5組緊隨其后，為16.6%（94/565），第7組與第6組陽性率都在14%以上。清掃第4L組淋巴結的260例縱隔淋巴結轉移陽性率為32.7% （85/260），左側肺癌各站淋巴結肺癌轉移的陽性率從大到小依次為第5組、第4L組、第6組、第7組、第8組、第9組。其中第5組陽性率最高，達19.2% （47/245），第4L組次之，為16.9% （44/260），第6組與第7組陽性率都在10%以上。說明在左側縱隔淋巴結中第4L組淋巴結也較易發生腫瘤轉移。由于我科肺癌手術采用至少清掃3組縱隔淋巴結原則，左側肺癌手術一般常規清掃第5組、第6組、第7組、第9組，而選擇性清掃第4L組、第8組[13]。故第4L組及第8組淋巴結清掃例數較少。卡方檢驗提示：未清掃第4L組淋巴結患對比清掃第4L組淋巴結患者，第7組淋巴結轉移陽性率較高（P＜0.05），其余各組陽性率差異均無統計學意義。文獻報道，非小細胞肺癌縱隔淋巴結肺癌轉移率為20%～40%[17]，亦有研究指出第5組、第6組、第7組、第4L組淋巴結是左側肺癌最易發生轉移的縱隔淋巴結[18]，皆與本研究結果一致。由此可見，第4L組淋巴結肺癌轉移發生率高，應當引起胸外科醫師的重視。
本研究單因素和多因素分析結果顯示左側肺癌第5組淋巴結轉移、第7組淋巴結轉移、第8組淋巴結轉移、第10組淋巴結轉移是4L組淋巴結轉移的獨立危險因素。
隨著新技術的應用與普及，在肺癌外科治療的發展過程中，各中心不斷嘗試新的手術模式與方法，以求更安全、更高效的淋巴結切除效果。已有報道指出縱隔鏡下行淋巴結清掃，第4L組淋巴結清掃率達100%[19]。我科在之前的研究中報道了胸腔鏡下無抓持淋巴結切除的技術，顯示了此方法具有保護目標淋巴結，降低腫瘤播散以及避免左側喉返神經損傷的作用[13]。由此可見，阻礙第4L組淋巴結清掃的技術難點已被克服，對第4L組淋巴結的清掃也更加安全可行。
綜上所述，第4L組淋巴結應納入左側侵襲性肺癌常規清掃范圍，特別是有其它縱隔及肺門淋巴結轉移者。
