引用本文： 朱泳樵, 黃佳, 林皓, 胡英杰, 羅清泉. 機器人輔助下胸腔鏡手術（RATS）與傳統胸腔鏡手術（VATS）術后患者疼痛情況的比較研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1095-1099. doi: 10.7507/1007-4848.20150274 復制
近十幾年來電視胸腔鏡手術（VATS）越來越廣泛地被用作早期肺癌的首選手術方式[1]，并因創傷小、恢復快、疼痛輕、更少的術中及術后并發癥等特點[2-4]，使得患者可以更快地恢復正常生活[5]。然而VATS也有著一些局限性如二維視野、器械力臂較長在胸腔內動作幅度較大等。而機器人輔助下胸腔鏡手術（RATS）是在VATS的基礎上更加發揮腔鏡的優勢而去除使用腔鏡的劣勢，加入計算機的技術可提高手術的操控性、精確性和穩定性，可以提供高清晰度的三維圖像，創新的腕部和可自由活動的鏡下手術器械可使鏡下手術器械完全重現人手動作，從而達到手眼協調；系統設計可排除主刀醫師可能因為手的顫抖對手術所造成的不利影響。其最大的創新性是使遠程操作成為可能[6]。
上海胸科醫院自2004年開始使用VATS治療早期肺癌在內的胸外科疾病[7]，并于2009年5月11日成功完成國內第1例達芬奇機器人輔助胸腔鏡下肺癌切除術[8]。現在我們就VATS與RATS術后患者的疼痛進行比較研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析了來自上海市胸科醫院肺部腫瘤中心2014年11月至2015年8月的339例使用胸腔鏡微創切除早期非小細胞肺癌患者的臨床資料，術前均常規經胸部CT、纖維支氣管鏡、腦磁共振成像（MRI）、骨掃描、腹部超聲等檢查，排除轉移性病變的存在。術前CT腫瘤臨床分期均為T1-2，N0，M0，原發病灶直徑0.5～3.0 cm，均為周圍型。其中116例患者行機器人輔助下胸腔鏡手術為機器人組，其余223例行傳統胸腔鏡手術為VATS組。其中行肺段切除術14例，肺葉切除術241例，楔形切除術63例。男女比例為0.738︰1，年齡18～84 （56.15±11.17） 歲。根據患者經濟條件及胸部CT上腫瘤位置以及肺裂發育情況選擇手術方式，其中達芬奇手術的入組條件為：（1）外圍淋巴結及腫塊直徑≤3 cm；（2）發育良好的肺裂；（3）無廣泛胸膜粘連；（4）葉內淋巴結直徑≤1 cm并且無明顯鈣化；（5）術前評估符合通用麻醉方式及單肺通氣。RATS入組條件較傳統VATS對葉裂發育情況要求更高。無中央型肺癌患者。兩組患者術后均常規采用枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮痛泵，50 h劑量為20～25 μg/kg，兩天后撤泵。撤泵后根據患者疼痛程度選擇口服氨酚羥考酮或注射氯諾西康緩解疼痛。
1.2 手術方法
1.2.1 RATS
患者被橫向安置于手術臺上于后外側行手術切口，為使胸部肋間間隙變寬使手術臺略微傾斜使患者呈折刀位，Da Vinci S機器人系統置于患者頭側與患者縱軸成15°角。一個套管根據胸腔鏡的位置置于不同的位置，在第7肋間腋中線處切一1 cm切口作為操作孔，通過操作孔置入套管然后置入機器人胸腔鏡。在已置入的胸腔鏡的幫助下，在第7肋間腋中線、腋后線處再作2個1 cm切口，用于放入機械臂。輔助操作孔置于第4肋間腋前線，作為內鏡釘合器、吸引器的入口以及用于取出標本[9]。使用切口保護套保護切口，不使用肋骨撐開器，術后放置1～2根胸腔引流管。
1.2.2 VATS
運用單向4孔法在全胸腔鏡肺葉切除的流程。主操作孔：腋前線第4肋間2～4 cm的小切口。輔助操作孔兩個：高位輔助孔：肩胛下角下緣兩指約第6肋間2 cm的小切口。低位操作孔：肩胛下角第9或第10肋間作一1.5 cm小切口。光源孔：第7肋間或第8肋間腋前線1.5 cm的小切口。作為輔助孔均不使用肋骨撐開器，術后留置1～2根胸腔引流管[7]。
1.3 疼痛評價
患者術后疼痛評價包括：視覺模擬評分法（VAS）及術后鎮痛用藥劑量兩種方法。VAS提供了一種在臨床上簡單易用的評價患者疼痛程度的方法，其優點主要在于：（1）受試者易懂；（2）需要較少的經費；（3）實施與記錄快而簡單；（4）適用于經常重復使用；（5）優于其他評分的區別能力，敏感直觀；（6）適用于未經過訓練的人使用[10]。VAS評分法由6幅人臉圖畫組成每幅圖畫分別對應一個表示疼痛程度的數值，對應關系如圖 1所示。告訴患者通過選擇圖畫的方式來表達自己目前的疼痛程度0為完全無痛，10為分娩一樣的無法忍受的疼痛。根據鎮痛藥物使用劑量進行評估：術后常規使用50 h鎮痛泵，主要統計鎮痛泵撤去后的鎮痛藥物劑量，再根據鎮痛藥物使用的劑量進行評分。方法為：常規撤泵后患者每口服一片氨酚羥考酮記1分，注射一支達路記1分。綜合兩組數據來評價兩組患者在不同手術方式后的疼痛情況。
圖1
視覺模擬評分法
注：0：完全無疼痛感；2：偶爾感到疼痛，不影響正常生活；4：有疼痛感，但能輕微活動，如散步；6：有疼痛感，不能長時間活動；8：有疼痛感，除上廁所外不能活動；10：疼痛劇烈無法自由活動
1.4 統計學分析
采集的數據采用GraphPad Prism 5.01軟件進行統計學分析，調查的指標均為計量資料，結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
兩組患者均手術順利無中轉開胸，無手術死亡病例，均順利出院，VATS組有一例術后1個月發生肺泡胸膜瘺。兩組患者的早期臨床結果見表 1。
表1
兩組患者住院時間、手術時間及術中出血量的比較（2.2 VAS評分
兩組患者在年齡、病情等方面差異無統計學意義。行肺段切除術17例，肺葉切除術241例，肺楔形切除術81例。兩組患者術后都有不同程度的疼痛，具體情況見表 2。RATS組患者VAS評分平均為3.01±0.18，VATS組患者VAS評分平均為5.19±0.14，兩組患者的術后VAS評分差異有統計學意義（t=9.389，P＜0.001）。
表2
全組肺癌患者肺葉切除方式（例）
2.3 用藥情況評價
兩組患者術后常規使用枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮痛泵50 h，50 h劑量為20～25 μg/kg。撤泵后根據患者的要求及患者情況給予口服氨酚羥考酮或靜滴氯諾西康作為緩解疼痛、提高患者生活質量的方法。每服用一片泰勒寧或靜滴一支達路計1分，合計術后5 d患者總分數作為用藥分數來評估止痛藥的使用情況。兩組患者藥物使用情況見表 3、表 4。其中RATS組用藥分數為（1.09±0.12）分，VATS組為（1.77±0.10）分，兩組患者術后輔助用藥情況的比較，差異有統計學意義（t=4.031，P＜0.001) 。
表3
全組肺癌患者口服止痛藥物使用情況（例）
表4
全組肺癌患者注射止痛藥物使用情（例）
3 討論
隨著計算機技術、機器人技術的逐漸成熟，近年來隨著da Vinci機器人技術在全國各大醫療中心越來越多地被運用起來，據Chindex Medical有限公司統計，截至2014年3月，全球的達芬奇系統裝機量是3 039臺，其中美國2 116臺，亞洲311臺[11]。近年來達芬奇機器人手術以每年近10萬例的速度呈現跳躍式增長。RATS手術對患者最終獲益更加受到關注，本課題在于了解不同微創技術在患者術后疼痛方面的差異性，并據此做出更有利于患者的臨床決策。
微創手術以其創傷小、切口隱蔽、術后恢復快的特點已經成為外科術式的主流，在外科各個領域中得到廣泛應用[12]。在胸外科中各種胸腔鏡輔助下的微創手術是最常用的手術方式[13]。相較于常規開胸手術電視胸腔鏡手術（VATS）具有創傷小、疼痛輕、平均住院時間短、術中輸血量少、患者接受程度高等優點[14]，但同時VATS也有一些缺點：（1）為二維成像、空間感較差容易產生誤操作；（2）器械力臂較長，手術醫師的術中抖動會因杠桿原理被放大，增大了胸腔內組織的損傷幾率[15]；（3）除了光源孔以外的其他操作孔沒有trocar保護，手術器械反復操作時會反復摩擦肋間神經對其造成損傷，增加患者術后的疼痛。
機器人輔助下電視胸腔鏡手術應運而生，美國Computer Motion公司在1994年研制出了第一代機器人輔助下手術系統—AESOP系統，隨后在1998年開發出了第二代Zeus系統，由3支機械臂、醫生操作臺及計算機控制臺組成。目前較廣泛裝機的da Vinci系統是由Intuitive Surgical公司生產的第三代機器人輔助下胸腔鏡手術系統，于2000年被正式批準應用于臨床[16]。RATS以其對術野的3D立體成像、術野組織放大10～15倍，操作臂腕部有7個自由度，能夠模擬手和手腕的動作，比人手的5個自由度更加靈活等特點彌補了VATS在視野、靈活性、精細度等方面的不足[17] ，并且機械臂由專用的trocar進入胸腔，減少了對肋間神經及胸壁組織的損傷，機械手臂的靈活性及更小的直徑也避免了操作孔頻繁更換器械對組織造成損傷。Cerfolio等[18]在對同一名外科醫生自2010～2013年手術的患者進行回顧性研究后表明機器人手術在淋巴結清掃以及減小死亡率、并發癥發生率、疼痛等方面有著極好的結果。Louie等[19]自2009年～2011年進行病例對照研究也表明在術后疼痛以及使患者更早地恢復日常生活上存在優勢。RATS手術對患者的創傷更小，術后疼痛更小，恢復也更快。
而對于患者疼痛的評估則具有較強的主觀性，每例患者對疼痛的耐受程度、痛閾不盡相同，如何較為客觀地評價患者的疼痛程度對于評價兩種術式對患者的獲益有著重要的意義。Ohnhaus和Adeler （1975）和Joyce（1975）等[20]發現VAS測量疼痛比其它用文字表達的敏感性要高。同時綜合考慮止痛藥物的使用情況能夠較為客觀地反映術后患者的創傷情況。根據撤泵后第1 d患者的VAS評分可以看出RATS患者術后的疼痛程度更輕，對日常生活的影響更小。
術后疼痛往往發生在麻醉清醒后，一般持續24～72 h[21]，調查患者撤去鎮痛泵后第1 d的疼痛程度，可基本反映手術的創傷程度。不同患者對疼痛的耐受程度不同，女性患者較男性患者對疼痛更敏感，且更傾向于使用鎮痛藥物來緩解疼痛，使用營養藥物來減輕術后不適及獲得心理上的安慰。綜合分析RATS患者相較于VATS患者鎮痛藥物使用的劑量更小，疼痛程度更輕。
綜上所述，相較于VATS手術，RATS手術不僅可以在術中減少損傷、減輕對周圍組織的損傷、縮短住院時間、加快患者康復，還可以減輕術后患者的疼痛程度、減輕鎮痛藥物的使用、提高患者的生活質量方面具有優勢。但RATS團隊的學習曲線[18]、主刀醫生的手術經驗、術者與RATS團隊的配合以及不同患者對疼痛的耐受程度及患者自身病情等因素可能會對術后疼痛產生影響，入組時較傳統胸腔鏡手術更嚴格的入組條件也可能對結果產生影響。目前RATS在縮短住院時間、減少術中出血量方面尚無優勢，在手術時間、手術費用[22]，缺少觸覺反饋使得其在分離血管等精細組織時力度無法控制，容易損傷血管[23]等方面尚存在劣勢。
近十幾年來電視胸腔鏡手術（VATS）越來越廣泛地被用作早期肺癌的首選手術方式[1]，并因創傷小、恢復快、疼痛輕、更少的術中及術后并發癥等特點[2-4]，使得患者可以更快地恢復正常生活[5]。然而VATS也有著一些局限性如二維視野、器械力臂較長在胸腔內動作幅度較大等。而機器人輔助下胸腔鏡手術（RATS）是在VATS的基礎上更加發揮腔鏡的優勢而去除使用腔鏡的劣勢，加入計算機的技術可提高手術的操控性、精確性和穩定性，可以提供高清晰度的三維圖像，創新的腕部和可自由活動的鏡下手術器械可使鏡下手術器械完全重現人手動作，從而達到手眼協調；系統設計可排除主刀醫師可能因為手的顫抖對手術所造成的不利影響。其最大的創新性是使遠程操作成為可能[6]。
上海胸科醫院自2004年開始使用VATS治療早期肺癌在內的胸外科疾病[7]，并于2009年5月11日成功完成國內第1例達芬奇機器人輔助胸腔鏡下肺癌切除術[8]。現在我們就VATS與RATS術后患者的疼痛進行比較研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
回顧性分析了來自上海市胸科醫院肺部腫瘤中心2014年11月至2015年8月的339例使用胸腔鏡微創切除早期非小細胞肺癌患者的臨床資料，術前均常規經胸部CT、纖維支氣管鏡、腦磁共振成像（MRI）、骨掃描、腹部超聲等檢查，排除轉移性病變的存在。術前CT腫瘤臨床分期均為T1-2，N0，M0，原發病灶直徑0.5～3.0 cm，均為周圍型。其中116例患者行機器人輔助下胸腔鏡手術為機器人組，其余223例行傳統胸腔鏡手術為VATS組。其中行肺段切除術14例，肺葉切除術241例，楔形切除術63例。男女比例為0.738︰1，年齡18～84 （56.15±11.17） 歲。根據患者經濟條件及胸部CT上腫瘤位置以及肺裂發育情況選擇手術方式，其中達芬奇手術的入組條件為：（1）外圍淋巴結及腫塊直徑≤3 cm；（2）發育良好的肺裂；（3）無廣泛胸膜粘連；（4）葉內淋巴結直徑≤1 cm并且無明顯鈣化；（5）術前評估符合通用麻醉方式及單肺通氣。RATS入組條件較傳統VATS對葉裂發育情況要求更高。無中央型肺癌患者。兩組患者術后均常規采用枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮痛泵，50 h劑量為20～25 μg/kg，兩天后撤泵。撤泵后根據患者疼痛程度選擇口服氨酚羥考酮或注射氯諾西康緩解疼痛。
1.2 手術方法
1.2.1 RATS
患者被橫向安置于手術臺上于后外側行手術切口，為使胸部肋間間隙變寬使手術臺略微傾斜使患者呈折刀位，Da Vinci S機器人系統置于患者頭側與患者縱軸成15°角。一個套管根據胸腔鏡的位置置于不同的位置，在第7肋間腋中線處切一1 cm切口作為操作孔，通過操作孔置入套管然后置入機器人胸腔鏡。在已置入的胸腔鏡的幫助下，在第7肋間腋中線、腋后線處再作2個1 cm切口，用于放入機械臂。輔助操作孔置于第4肋間腋前線，作為內鏡釘合器、吸引器的入口以及用于取出標本[9]。使用切口保護套保護切口，不使用肋骨撐開器，術后放置1～2根胸腔引流管。
1.2.2 VATS
運用單向4孔法在全胸腔鏡肺葉切除的流程。主操作孔：腋前線第4肋間2～4 cm的小切口。輔助操作孔兩個：高位輔助孔：肩胛下角下緣兩指約第6肋間2 cm的小切口。低位操作孔：肩胛下角第9或第10肋間作一1.5 cm小切口。光源孔：第7肋間或第8肋間腋前線1.5 cm的小切口。作為輔助孔均不使用肋骨撐開器，術后留置1～2根胸腔引流管[7]。
1.3 疼痛評價
患者術后疼痛評價包括：視覺模擬評分法（VAS）及術后鎮痛用藥劑量兩種方法。VAS提供了一種在臨床上簡單易用的評價患者疼痛程度的方法，其優點主要在于：（1）受試者易懂；（2）需要較少的經費；（3）實施與記錄快而簡單；（4）適用于經常重復使用；（5）優于其他評分的區別能力，敏感直觀；（6）適用于未經過訓練的人使用[10]。VAS評分法由6幅人臉圖畫組成每幅圖畫分別對應一個表示疼痛程度的數值，對應關系如圖 1所示。告訴患者通過選擇圖畫的方式來表達自己目前的疼痛程度0為完全無痛，10為分娩一樣的無法忍受的疼痛。根據鎮痛藥物使用劑量進行評估：術后常規使用50 h鎮痛泵，主要統計鎮痛泵撤去后的鎮痛藥物劑量，再根據鎮痛藥物使用的劑量進行評分。方法為：常規撤泵后患者每口服一片氨酚羥考酮記1分，注射一支達路記1分。綜合兩組數據來評價兩組患者在不同手術方式后的疼痛情況。
圖1
視覺模擬評分法
注：0：完全無疼痛感；2：偶爾感到疼痛，不影響正常生活；4：有疼痛感，但能輕微活動，如散步；6：有疼痛感，不能長時間活動；8：有疼痛感，除上廁所外不能活動；10：疼痛劇烈無法自由活動
1.4 統計學分析
采集的數據采用GraphPad Prism 5.01軟件進行統計學分析，調查的指標均為計量資料，結果以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
兩組患者均手術順利無中轉開胸，無手術死亡病例，均順利出院，VATS組有一例術后1個月發生肺泡胸膜瘺。兩組患者的早期臨床結果見表 1。
表1
兩組患者住院時間、手術時間及術中出血量的比較（2.2 VAS評分
兩組患者在年齡、病情等方面差異無統計學意義。行肺段切除術17例，肺葉切除術241例，肺楔形切除術81例。兩組患者術后都有不同程度的疼痛，具體情況見表 2。RATS組患者VAS評分平均為3.01±0.18，VATS組患者VAS評分平均為5.19±0.14，兩組患者的術后VAS評分差異有統計學意義（t=9.389，P＜0.001）。
表2
全組肺癌患者肺葉切除方式（例）
2.3 用藥情況評價
兩組患者術后常規使用枸櫞酸舒芬太尼自控式鎮痛泵50 h，50 h劑量為20～25 μg/kg。撤泵后根據患者的要求及患者情況給予口服氨酚羥考酮或靜滴氯諾西康作為緩解疼痛、提高患者生活質量的方法。每服用一片泰勒寧或靜滴一支達路計1分，合計術后5 d患者總分數作為用藥分數來評估止痛藥的使用情況。兩組患者藥物使用情況見表 3、表 4。其中RATS組用藥分數為（1.09±0.12）分，VATS組為（1.77±0.10）分，兩組患者術后輔助用藥情況的比較，差異有統計學意義（t=4.031，P＜0.001) 。
表3
全組肺癌患者口服止痛藥物使用情況（例）
表4
全組肺癌患者注射止痛藥物使用情（例）
3 討論
隨著計算機技術、機器人技術的逐漸成熟，近年來隨著da Vinci機器人技術在全國各大醫療中心越來越多地被運用起來，據Chindex Medical有限公司統計，截至2014年3月，全球的達芬奇系統裝機量是3 039臺，其中美國2 116臺，亞洲311臺[11]。近年來達芬奇機器人手術以每年近10萬例的速度呈現跳躍式增長。RATS手術對患者最終獲益更加受到關注，本課題在于了解不同微創技術在患者術后疼痛方面的差異性，并據此做出更有利于患者的臨床決策。
微創手術以其創傷小、切口隱蔽、術后恢復快的特點已經成為外科術式的主流，在外科各個領域中得到廣泛應用[12]。在胸外科中各種胸腔鏡輔助下的微創手術是最常用的手術方式[13]。相較于常規開胸手術電視胸腔鏡手術（VATS）具有創傷小、疼痛輕、平均住院時間短、術中輸血量少、患者接受程度高等優點[14]，但同時VATS也有一些缺點：（1）為二維成像、空間感較差容易產生誤操作；（2）器械力臂較長，手術醫師的術中抖動會因杠桿原理被放大，增大了胸腔內組織的損傷幾率[15]；（3）除了光源孔以外的其他操作孔沒有trocar保護，手術器械反復操作時會反復摩擦肋間神經對其造成損傷，增加患者術后的疼痛。
機器人輔助下電視胸腔鏡手術應運而生，美國Computer Motion公司在1994年研制出了第一代機器人輔助下手術系統—AESOP系統，隨后在1998年開發出了第二代Zeus系統，由3支機械臂、醫生操作臺及計算機控制臺組成。目前較廣泛裝機的da Vinci系統是由Intuitive Surgical公司生產的第三代機器人輔助下胸腔鏡手術系統，于2000年被正式批準應用于臨床[16]。RATS以其對術野的3D立體成像、術野組織放大10～15倍，操作臂腕部有7個自由度，能夠模擬手和手腕的動作，比人手的5個自由度更加靈活等特點彌補了VATS在視野、靈活性、精細度等方面的不足[17] ，并且機械臂由專用的trocar進入胸腔，減少了對肋間神經及胸壁組織的損傷，機械手臂的靈活性及更小的直徑也避免了操作孔頻繁更換器械對組織造成損傷。Cerfolio等[18]在對同一名外科醫生自2010～2013年手術的患者進行回顧性研究后表明機器人手術在淋巴結清掃以及減小死亡率、并發癥發生率、疼痛等方面有著極好的結果。Louie等[19]自2009年～2011年進行病例對照研究也表明在術后疼痛以及使患者更早地恢復日常生活上存在優勢。RATS手術對患者的創傷更小，術后疼痛更小，恢復也更快。
而對于患者疼痛的評估則具有較強的主觀性，每例患者對疼痛的耐受程度、痛閾不盡相同，如何較為客觀地評價患者的疼痛程度對于評價兩種術式對患者的獲益有著重要的意義。Ohnhaus和Adeler （1975）和Joyce（1975）等[20]發現VAS測量疼痛比其它用文字表達的敏感性要高。同時綜合考慮止痛藥物的使用情況能夠較為客觀地反映術后患者的創傷情況。根據撤泵后第1 d患者的VAS評分可以看出RATS患者術后的疼痛程度更輕，對日常生活的影響更小。
術后疼痛往往發生在麻醉清醒后，一般持續24～72 h[21]，調查患者撤去鎮痛泵后第1 d的疼痛程度，可基本反映手術的創傷程度。不同患者對疼痛的耐受程度不同，女性患者較男性患者對疼痛更敏感，且更傾向于使用鎮痛藥物來緩解疼痛，使用營養藥物來減輕術后不適及獲得心理上的安慰。綜合分析RATS患者相較于VATS患者鎮痛藥物使用的劑量更小，疼痛程度更輕。
綜上所述，相較于VATS手術，RATS手術不僅可以在術中減少損傷、減輕對周圍組織的損傷、縮短住院時間、加快患者康復，還可以減輕術后患者的疼痛程度、減輕鎮痛藥物的使用、提高患者的生活質量方面具有優勢。但RATS團隊的學習曲線[18]、主刀醫生的手術經驗、術者與RATS團隊的配合以及不同患者對疼痛的耐受程度及患者自身病情等因素可能會對術后疼痛產生影響，入組時較傳統胸腔鏡手術更嚴格的入組條件也可能對結果產生影響。目前RATS在縮短住院時間、減少術中出血量方面尚無優勢，在手術時間、手術費用[22]，缺少觸覺反饋使得其在分離血管等精細組織時力度無法控制，容易損傷血管[23]等方面尚存在劣勢。
