引用本文： 張皓, 齊海, 王磊, 李元明, 陳家驊, 賀逢孝. 電視胸腔鏡與開胸手術治療非小細胞肺癌隨機對照研究的系統評價和Meta分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(12): 1087-1094. doi: 10.7507/1007-4848.20150273 復制
肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤疾病。隨著生活環境的改變，其發病率、死亡率呈逐年急劇上升的趨勢，嚴重威脅人類的健康。肺癌（尤其是早期肺癌）的主要治療方式是通過外科手術切除病變。以往多采用胸部后外側或保留胸肌的切口下行肺葉切除加系統性肺門縱隔淋巴結清掃術，作為肺癌手術治療的金標準[1]，但這種手術方式有切口大、出血多、較為痛苦等不能避免的缺點[2]。近年來，隨著微創手術技術的不斷發展，胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的方法應運而生，受到廣大臨床醫師的歡迎和肯定，得到了越來越廣泛的應用[3]。但由于胸腔鏡技術（尤其是全胸腔鏡下手術）開展時間并不長，學習難度大、不易掌握以及對手術適應證的把握等問題，致使其有效性和安全性仍然存在著爭議。
目前，國外文獻中已有關于電視胸腔鏡與開胸手術治療非小細胞肺癌系統評價的報道[4-10]。但大多數納入的文獻為病例對照研究，納入的隨機對照研究較少或者將隨機對照與病例對照研究合并在一起進行統計分析，降低了結果的可信度。因此，為客觀、準確地評估兩組手術的治療效果，尋找較高級別的循證醫學證據，本文在收集以往隨機對照研究（RCT）文獻的基礎上，補充了近兩年的外文文獻以及收集中文文獻RCT，通過采用Meta分析的方法，對電視胸腔鏡手術與開胸手術治療非小細胞肺癌作一比較，評價兩組手術的治療效果，以其為臨床提供一定的參考價值。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型： RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。（2）研究對象：經病理組織活檢確診為原發性肺癌，術前未行放化療、第一次手術以及CT等影像學檢查顯示無遠處器官轉移的患者。患者的年齡、性別、國籍不限。原發性肺癌的診斷方法一般從高危因素（如吸煙、接觸石棉、具有肺癌家族史等）、臨床表現（如刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛等）、影像學檢查（如胸部X線片發現肺部腫塊、全身CT檢查未發現有其他腫瘤等）、組織病理學檢查（如經皮穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查、術中切除物病理檢查等方法確診為肺癌）等幾個方面來作出診斷[11]。（3）干預措施：電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與開胸手術比較。（4）結局指標：① 有效性指標：淋巴結清掃數目、總體生存率；② 安全性指標：手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、術后胸腔引流量、術后住院時間、手術死亡率、術后并發癥發生率。其中淋巴結清掃數目、手術死亡率，術后并發癥發生率、總體生存率為主要結局指標；手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、術后胸腔引流量，術后住院時間為次要結局指標。
1.1.2 排除標準
（1）中轉手術（即電視胸腔鏡手術中轉為開胸手術）。（2）術前有嚴重的合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病等）。（3）文獻中相關重要數據提供不完整，并且無法聯系作者或向作者咨詢無結果。（4）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索
運用計算機檢索EMbase、PubMed、OVID、Springer Link、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、維普期刊數據庫（VIP）及萬方數據庫（WanFang）。檢索時間為每個數據庫建庫至2014年10月。收集國內外公開發表的有關電視胸腔鏡和開胸手術治療非小細胞肺癌方面的文章。主要檢索詞：中文為電視胸腔鏡、開胸手術、肺癌。英文為Videoassisted thoracoscopic、Thoracotomy、Lobectomy、Lung cancer。
1.3 資料提取
由兩名研究者獨自進行數據提取，制作信息收集表并填寫。進行交叉核對后，如遇分歧，可通過二者討論解決或由第三名研究者進行判定。提取的主要內容有文獻基本資料（包括第一作者姓名、發表年份、國家、研究年限、病例數、性別、年齡、病變部位、隨訪時間）和上述結局效應指標。
1.4 質量評價
采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評價工具[12]。主要包括6個方面。① 隨機分配的方法；② 分配方案隱藏；③ 盲法的實施情況；④ 結果數據的完整性；⑤ 選擇性報告研究結果；⑥ 其他偏倚來源。對納入文獻進行評估，繪制文獻質量評價表。根據評價結果分為三級：A（低風險偏倚）、B（中風險偏倚）、C（高風險偏倚）。
1.5 統計學分析
運用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。對納入的文獻采用卡方（χ2）檢驗進行異質性分析。若各研究間無明顯異質性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型進行合并分析；若各研究間存在異質性(P＜0.1，I2＞50%)，則探討異質性產生的原因，采用隨機效應模型來進行分析。計量資料采用標準化均數差（SMD）作為分析統計量。計數資料采用相對危險度（RR）作為分析統計量。各統計量區間估計采用95%可信區間（CI）表示。檢驗水準α=0.05。分析結果以繪制森林圖來表示，發表偏倚檢驗結果以漏斗圖來表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入情況
初步檢索出4 792篇文獻。閱讀文題和摘要，排除不符合本文研究、無法獲取全文及重復發表的文獻共47 57篇，初步納入35篇文獻。進一步閱讀全文，不符合納入標準排除25篇。最終納入文獻10篇。文獻檢索流程見圖 1。閱讀納入文獻全文，提取數據資料及繪制表格。納入研究的基本數據資料見表 1，納入文獻資料的隨訪時間見表 2。
圖1
文獻檢索流程圖
表1
納入文獻的基本特征（
表2
納入文獻的隨訪時間
2.2 文獻質量評價
采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評價工具，按照上述方法進行評價。結果：5篇文獻[14, 17, 19-20, 22]提及隨機分組的方法；3篇文獻[16-17, 20]提及分配隱藏及盲法的實施情況；6篇文獻[13-14, 17, 19-20, 22]敘述了隨訪及退出情況；6篇文獻[14, 16, 18, 20-22]描述了兩組在年齡、性別、病變部位、臨床分期等方面具有可比性；選擇性結果報告，10篇文獻[13-22]均未提及。RCT研究納入文獻質量評價見表 3。
表3
納入文獻的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 淋巴結清掃數目
納入研究中共有5篇文獻[13-14, 17, 19, 22]報道了清掃淋巴結數目情況。兩組共納入患者530例，其中VATS組258例，開胸組272例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義（SMD=-0.07，95%CI-0.24～0.10，P=0.41），見圖 2。表明兩組手術清掃淋巴結數目相當。
圖2
兩組淋巴結清掃數目的Meta分析
2.3.2 手術時間
納入研究中8篇文獻[13, 15-17, 19-22]報道了手術時間。兩組共納入患者677例，其中VATS組339例，開胸組338例。經χ2檢驗，各研究間存在異質性（P=0.010，I2=62%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術時間差異無統計學意義（SMD=0.24，95%CI -0.03～0.51，P=0.09），見圖 3。表明兩組手術時間相當。
圖3
兩組手術時間的Meta分析
2.3.3 手術出血量
納入研究中4篇文獻[17, 19-20, 22]報道了手術出血量。兩組共納入患者481例，其中VATS組242例，開胸組239例。經χ2檢驗，各研究間存在異質性（P=0.000 2，I2=85%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術出血量差異無統計學意義（SMD=-0.40，95%CI -0.93～0.13，P=0.14），見圖 4。表明兩組手術出血量相當。
圖4
兩組手術出血量的Meta分析
2.3.4 胸腔引流管放置時間
納入研究中，5篇文獻[13, 15, 17, 19-20]報道了胸腔引流管放置時間。兩組共納入患者512例，其中VATS組255例，開胸組257例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.17，I2=38%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組胸腔引流管放置時間差異無統計學意義（SMD=-0.06，95%CI -0.23～0.12，P=0.53），見圖 5。表明兩組胸腔引流管放置時間相當。
圖5
兩組胸腔引流管放置時間的Meta分析
2.3.5 術后胸腔引流量
納入研究中，2篇文獻[17, 19]報道了胸腔引流量。兩組共納入患者315例，其中VATS組155例，開胸組160例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組胸腔引流量差異有統計學意義（SMD=-0.23，95%CI -0.45～-0.01，P=0.04），見圖 6。表明VATS組術后胸腔引流量較開胸組少。
圖6
兩組胸腔引流量的Meta分析
2.3.6 術后住院時間
納入研究中，4篇文獻[13, 15-16, 19]報道了術后住院時間。兩組共納入患者403例，其中VATS組198例，開胸組205例。各研究間無明顯異質性（P=0.43，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組術后住院時間差異有統計學意義（SMD=-0.26，95%CI -0.45～-0.06，P=0.01），見圖 7。表明VATS組術后住院時間較開胸組短。
圖7
兩組術后住院時間的Meta分析
2.3.7 手術死亡率
納入研究中，3篇文獻[18-19, 21]報道了手術死亡率。兩組共納入患者1 087例，其中VATS組231例，開胸組856例。經χ2檢驗，各研究間無統計學異質性（P=0.62，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術死亡率差異無統計學意義（RR=0.76，95%CI：0.17～3.33，P=0.72），見圖 8。表明兩組手術死亡率相當。
圖8
兩組手術死亡率的Meta分析
2.3.8 術后并發癥發生率
納入研究中，6篇文獻[13, 17-20, 22]報道了術后并發癥發生率。兩組共納入患者1 288例，其中VATS組333例，開胸組955例。經χ2檢驗，各研究間無統計學異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義（RR=0.57，95%CI 0.43～0.76，P=0.000 1），見圖 9。表明VATS組術后并發癥發生率低于開胸組。
圖9
兩組術后并發癥發生率的Meta分析
2.3.9 總體生存率
納入研究中，4篇文獻[14, 16, 19, 22]報道了生存率。兩組共納入患者456例，其中VATS組233例，開胸組239例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組總體生存率差異無統計學意義（RR=1.02，95%CI：0.98～1.05，P=0.39），見圖 10。表明兩組術后總體生存率相當。
圖10
兩組總體生存率的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
對納入的研究，通過繪制漏斗圖來分析發表偏倚，見圖 11～13。該圖呈現出了較好的對稱性，說明發表偏倚的可能性較小。
圖11
發表偏倚漏斗圖（淋巴結清掃數目）? ?圖12 發表偏倚漏斗圖（手術時間）
圖13
發表偏倚漏斗圖（術后并發癥發生率）
3 討論
早在1910年，瑞典斯德哥爾摩Serafimer-Lasarette 醫院的Hans Christian Jacobaeus教授使用膀胱鏡代替胸腔鏡對存在胸腔積液的患者進行了檢查，首次描述了胸腔鏡手術，開創了腔鏡治療胸部疾病的先河。1992年，Lewis等[23]完成第一例胸腔鏡肺葉切除術。兩年后，美國胸外科教授Robert McKenna[24]對胸腔鏡下肺葉切除術的臨床經驗進行了報道。20多年來，隨著醫學微創技術的發展進步，胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌在臨床上受到了廣泛關注。胸腔鏡肺癌手術方式的選擇主要有兩大類：胸腔鏡輔助小切口（加或不加肋骨撐開）肺癌根治術（aVATS）和全胸腔鏡手術（cVATS）[25]。但在電視胸腔鏡下能否進行系統性肺門縱隔淋巴結清掃一直備受爭議，是臨床醫師關心的話題。Sagawa等[26]認為胸腔鏡手術能清掃胸腔內任何一組淋巴結，并且能夠達到與開胸手術同樣的效果。這與大多數文獻報道相一致。何建行等[27]認為在電視胸腔鏡下清掃直徑＞2 cm或直徑雖＜2 cm，但與血管粘連緊密的淋巴結，其安全性不足，認為行胸腔鏡手術淋巴結清掃適合于T1N0-1M0及T2N0M0的早期肺癌患者。目前，胸腔鏡下肺葉切除在手術適應證及手術方式的選擇上無統一標準。有學者認為：Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌患者，不累及胸壁，縱隔胸膜無轉移，無嚴重的胸腔粘連適合胸腔鏡手術[28]，而一般狀況差，既往有胸部手術史、胸膜感染史，胸膜粘連嚴重或預計作袖式切除者是該手術的禁忌證[29]。綜上，不管采取何種胸腔鏡下的手術方式，都要嚴格把握手術治療指征這項原則以及遵循解剖性的肺葉切除和系統性的縱隔、肺門淋巴結清掃這兩個基本點[30]。
本文Meta分析結果顯示，電視胸腔鏡下手術與開胸手術治療非小細胞肺癌在淋巴結清掃數目方面差異無統計學意義，表明胸腔鏡手術能夠達到與開胸手術清掃淋巴結同樣的效果；兩組手術時間差異無統計學意義，考慮可能與手術醫生的經驗、熟練程度有一定的關系，當然也與病變的大小、復雜程度、臨床分期有一定的關系。出血量兩組手術相當，說明一方面電視胸腔手術在清掃淋巴結時可能更容易出血，另一方面，開胸手術也在發展進步，從傳統的開胸向小切口開胸手術過渡。兩組胸腔引流管放置時間差異無統計學意義，而胸腔引流量差異有統計學意義，這種結果的出現，主要考慮可能與拔除胸腔引流管的指證不同有關。在手術死亡率、總體生存率方面差異無統計學意義，在術后住院時間、并發癥發生率方面差異有統計學意義，說明電視胸腔鏡手術更有利于患者術后恢復，與開胸手術相比，安全、有效。對納入研究的異質性進行分析，兩組在手術時間、手術出血量方面有異質性，考慮這些指標可能受到多種主觀及客觀因素的影響。比如記錄手術時間、出血量存在誤差，術者的經驗和熟練程度不同等。當然，上述異質性的存在也不排除與納入文獻的質量有關。
本文有一定的局限性。首先，雖然盡可能地全面收集文獻，但由于數據庫的限制及文獻語種為中文和英文，因此偏倚的存在難以避免；其次，文章應該對3年、5年生存率等反映遠期療效的指標進行分析，這也是衡量兩組手術效果的重要因素，當然這與目前納入的文獻報道與否有關；再次，文章納入的文獻質量高低不等，部分文獻對隨機方法、混雜因素的控制等情況都未作詳細敘述，盲法的問題由于受到倫理學的制約，可能在臨床上很難實現，目前也僅僅只能對研究者實施單盲，但有時也較難實現；最后，文章研究的部分效應指標出現了較大的異質性，對結果也存在一定的影響。因此，兩組手術的治療效果仍需納入更多、質量更好的隨機對照研究進行綜合評價，從而得出更有說服力的結論。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，可以認為電視胸腔鏡手術與開胸手術治療非小細胞肺癌在淋巴結清掃、手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、手術死亡率、總體生存率方面比較療效相當；在減少胸腔引流量，縮短住院時間、降低術后并發癥方面，電視胸腔鏡手術較開胸手術有一定的優勢。相信隨著以后胸腔鏡技術的深入發展，臨床醫師經驗的不斷積累，電視胸腔鏡手術在治療肺癌領域上會有進一步提升的空間。
肺癌是臨床上常見的惡性腫瘤疾病。隨著生活環境的改變，其發病率、死亡率呈逐年急劇上升的趨勢，嚴重威脅人類的健康。肺癌（尤其是早期肺癌）的主要治療方式是通過外科手術切除病變。以往多采用胸部后外側或保留胸肌的切口下行肺葉切除加系統性肺門縱隔淋巴結清掃術，作為肺癌手術治療的金標準[1]，但這種手術方式有切口大、出血多、較為痛苦等不能避免的缺點[2]。近年來，隨著微創手術技術的不斷發展，胸腔鏡下肺葉切除術治療肺癌的方法應運而生，受到廣大臨床醫師的歡迎和肯定，得到了越來越廣泛的應用[3]。但由于胸腔鏡技術（尤其是全胸腔鏡下手術）開展時間并不長，學習難度大、不易掌握以及對手術適應證的把握等問題，致使其有效性和安全性仍然存在著爭議。
目前，國外文獻中已有關于電視胸腔鏡與開胸手術治療非小細胞肺癌系統評價的報道[4-10]。但大多數納入的文獻為病例對照研究，納入的隨機對照研究較少或者將隨機對照與病例對照研究合并在一起進行統計分析，降低了結果的可信度。因此，為客觀、準確地評估兩組手術的治療效果，尋找較高級別的循證醫學證據，本文在收集以往隨機對照研究（RCT）文獻的基礎上，補充了近兩年的外文文獻以及收集中文文獻RCT，通過采用Meta分析的方法，對電視胸腔鏡手術與開胸手術治療非小細胞肺癌作一比較，評價兩組手術的治療效果，以其為臨床提供一定的參考價值。
1 資料與方法
1.1 納入和排除標準
1.1.1 納入標準
（1）研究類型： RCT，無論是否采用盲法或分配隱藏。（2）研究對象：經病理組織活檢確診為原發性肺癌，術前未行放化療、第一次手術以及CT等影像學檢查顯示無遠處器官轉移的患者。患者的年齡、性別、國籍不限。原發性肺癌的診斷方法一般從高危因素（如吸煙、接觸石棉、具有肺癌家族史等）、臨床表現（如刺激性干咳、痰中帶血或血痰、胸痛等）、影像學檢查（如胸部X線片發現肺部腫塊、全身CT檢查未發現有其他腫瘤等）、組織病理學檢查（如經皮穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查、術中切除物病理檢查等方法確診為肺癌）等幾個方面來作出診斷[11]。（3）干預措施：電視胸腔鏡手術（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）與開胸手術比較。（4）結局指標：① 有效性指標：淋巴結清掃數目、總體生存率；② 安全性指標：手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、術后胸腔引流量、術后住院時間、手術死亡率、術后并發癥發生率。其中淋巴結清掃數目、手術死亡率，術后并發癥發生率、總體生存率為主要結局指標；手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、術后胸腔引流量，術后住院時間為次要結局指標。
1.1.2 排除標準
（1）中轉手術（即電視胸腔鏡手術中轉為開胸手術）。（2）術前有嚴重的合并癥（如高血壓、糖尿病、冠心病等）。（3）文獻中相關重要數據提供不完整，并且無法聯系作者或向作者咨詢無結果。（4）重復發表的文獻。
1.2 文獻檢索
運用計算機檢索EMbase、PubMed、OVID、Springer Link、Cochrane Library、中國期刊全文數據庫（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、維普期刊數據庫（VIP）及萬方數據庫（WanFang）。檢索時間為每個數據庫建庫至2014年10月。收集國內外公開發表的有關電視胸腔鏡和開胸手術治療非小細胞肺癌方面的文章。主要檢索詞：中文為電視胸腔鏡、開胸手術、肺癌。英文為Videoassisted thoracoscopic、Thoracotomy、Lobectomy、Lung cancer。
1.3 資料提取
由兩名研究者獨自進行數據提取，制作信息收集表并填寫。進行交叉核對后，如遇分歧，可通過二者討論解決或由第三名研究者進行判定。提取的主要內容有文獻基本資料（包括第一作者姓名、發表年份、國家、研究年限、病例數、性別、年齡、病變部位、隨訪時間）和上述結局效應指標。
1.4 質量評價
采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評價工具[12]。主要包括6個方面。① 隨機分配的方法；② 分配方案隱藏；③ 盲法的實施情況；④ 結果數據的完整性；⑤ 選擇性報告研究結果；⑥ 其他偏倚來源。對納入文獻進行評估，繪制文獻質量評價表。根據評價結果分為三級：A（低風險偏倚）、B（中風險偏倚）、C（高風險偏倚）。
1.5 統計學分析
運用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。對納入的文獻采用卡方（χ2）檢驗進行異質性分析。若各研究間無明顯異質性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效應模型進行合并分析；若各研究間存在異質性(P＜0.1，I2＞50%)，則探討異質性產生的原因，采用隨機效應模型來進行分析。計量資料采用標準化均數差（SMD）作為分析統計量。計數資料采用相對危險度（RR）作為分析統計量。各統計量區間估計采用95%可信區間（CI）表示。檢驗水準α=0.05。分析結果以繪制森林圖來表示，發表偏倚檢驗結果以漏斗圖來表示。
2 結果
2.1 文獻檢索結果及納入情況
初步檢索出4 792篇文獻。閱讀文題和摘要，排除不符合本文研究、無法獲取全文及重復發表的文獻共47 57篇，初步納入35篇文獻。進一步閱讀全文，不符合納入標準排除25篇。最終納入文獻10篇。文獻檢索流程見圖 1。閱讀納入文獻全文，提取數據資料及繪制表格。納入研究的基本數據資料見表 1，納入文獻資料的隨訪時間見表 2。
圖1
文獻檢索流程圖
表1
納入文獻的基本特征（
表2
納入文獻的隨訪時間
2.2 文獻質量評價
采用Cochrane協作網推薦的偏倚風險評價工具，按照上述方法進行評價。結果：5篇文獻[14, 17, 19-20, 22]提及隨機分組的方法；3篇文獻[16-17, 20]提及分配隱藏及盲法的實施情況；6篇文獻[13-14, 17, 19-20, 22]敘述了隨訪及退出情況；6篇文獻[14, 16, 18, 20-22]描述了兩組在年齡、性別、病變部位、臨床分期等方面具有可比性；選擇性結果報告，10篇文獻[13-22]均未提及。RCT研究納入文獻質量評價見表 3。
表3
納入文獻的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 淋巴結清掃數目
納入研究中共有5篇文獻[13-14, 17, 19, 22]報道了清掃淋巴結數目情況。兩組共納入患者530例，其中VATS組258例，開胸組272例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.84，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組淋巴結清掃數目差異無統計學意義（SMD=-0.07，95%CI-0.24～0.10，P=0.41），見圖 2。表明兩組手術清掃淋巴結數目相當。
圖2
兩組淋巴結清掃數目的Meta分析
2.3.2 手術時間
納入研究中8篇文獻[13, 15-17, 19-22]報道了手術時間。兩組共納入患者677例，其中VATS組339例，開胸組338例。經χ2檢驗，各研究間存在異質性（P=0.010，I2=62%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術時間差異無統計學意義（SMD=0.24，95%CI -0.03～0.51，P=0.09），見圖 3。表明兩組手術時間相當。
圖3
兩組手術時間的Meta分析
2.3.3 手術出血量
納入研究中4篇文獻[17, 19-20, 22]報道了手術出血量。兩組共納入患者481例，其中VATS組242例，開胸組239例。經χ2檢驗，各研究間存在異質性（P=0.000 2，I2=85%），采用隨機效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術出血量差異無統計學意義（SMD=-0.40，95%CI -0.93～0.13，P=0.14），見圖 4。表明兩組手術出血量相當。
圖4
兩組手術出血量的Meta分析
2.3.4 胸腔引流管放置時間
納入研究中，5篇文獻[13, 15, 17, 19-20]報道了胸腔引流管放置時間。兩組共納入患者512例，其中VATS組255例，開胸組257例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.17，I2=38%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組胸腔引流管放置時間差異無統計學意義（SMD=-0.06，95%CI -0.23～0.12，P=0.53），見圖 5。表明兩組胸腔引流管放置時間相當。
圖5
兩組胸腔引流管放置時間的Meta分析
2.3.5 術后胸腔引流量
納入研究中，2篇文獻[17, 19]報道了胸腔引流量。兩組共納入患者315例，其中VATS組155例，開胸組160例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組胸腔引流量差異有統計學意義（SMD=-0.23，95%CI -0.45～-0.01，P=0.04），見圖 6。表明VATS組術后胸腔引流量較開胸組少。
圖6
兩組胸腔引流量的Meta分析
2.3.6 術后住院時間
納入研究中，4篇文獻[13, 15-16, 19]報道了術后住院時間。兩組共納入患者403例，其中VATS組198例，開胸組205例。各研究間無明顯異質性（P=0.43，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組術后住院時間差異有統計學意義（SMD=-0.26，95%CI -0.45～-0.06，P=0.01），見圖 7。表明VATS組術后住院時間較開胸組短。
圖7
兩組術后住院時間的Meta分析
2.3.7 手術死亡率
納入研究中，3篇文獻[18-19, 21]報道了手術死亡率。兩組共納入患者1 087例，其中VATS組231例，開胸組856例。經χ2檢驗，各研究間無統計學異質性（P=0.62，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組手術死亡率差異無統計學意義（RR=0.76，95%CI：0.17～3.33，P=0.72），見圖 8。表明兩組手術死亡率相當。
圖8
兩組手術死亡率的Meta分析
2.3.8 術后并發癥發生率
納入研究中，6篇文獻[13, 17-20, 22]報道了術后并發癥發生率。兩組共納入患者1 288例，其中VATS組333例，開胸組955例。經χ2檢驗，各研究間無統計學異質性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示：兩組術后并發癥發生率差異有統計學意義（RR=0.57，95%CI 0.43～0.76，P=0.000 1），見圖 9。表明VATS組術后并發癥發生率低于開胸組。
圖9
兩組術后并發癥發生率的Meta分析
2.3.9 總體生存率
納入研究中，4篇文獻[14, 16, 19, 22]報道了生存率。兩組共納入患者456例，其中VATS組233例，開胸組239例。經χ2檢驗，各研究間無明顯異質性（P=0.80，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示：兩組總體生存率差異無統計學意義（RR=1.02，95%CI：0.98～1.05，P=0.39），見圖 10。表明兩組術后總體生存率相當。
圖10
兩組總體生存率的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
對納入的研究，通過繪制漏斗圖來分析發表偏倚，見圖 11～13。該圖呈現出了較好的對稱性，說明發表偏倚的可能性較小。
圖11
發表偏倚漏斗圖（淋巴結清掃數目）? ?圖12 發表偏倚漏斗圖（手術時間）
圖13
發表偏倚漏斗圖（術后并發癥發生率）
3 討論
早在1910年，瑞典斯德哥爾摩Serafimer-Lasarette 醫院的Hans Christian Jacobaeus教授使用膀胱鏡代替胸腔鏡對存在胸腔積液的患者進行了檢查，首次描述了胸腔鏡手術，開創了腔鏡治療胸部疾病的先河。1992年，Lewis等[23]完成第一例胸腔鏡肺葉切除術。兩年后，美國胸外科教授Robert McKenna[24]對胸腔鏡下肺葉切除術的臨床經驗進行了報道。20多年來，隨著醫學微創技術的發展進步，胸腔鏡下肺葉切除治療肺癌在臨床上受到了廣泛關注。胸腔鏡肺癌手術方式的選擇主要有兩大類：胸腔鏡輔助小切口（加或不加肋骨撐開）肺癌根治術（aVATS）和全胸腔鏡手術（cVATS）[25]。但在電視胸腔鏡下能否進行系統性肺門縱隔淋巴結清掃一直備受爭議，是臨床醫師關心的話題。Sagawa等[26]認為胸腔鏡手術能清掃胸腔內任何一組淋巴結，并且能夠達到與開胸手術同樣的效果。這與大多數文獻報道相一致。何建行等[27]認為在電視胸腔鏡下清掃直徑＞2 cm或直徑雖＜2 cm，但與血管粘連緊密的淋巴結，其安全性不足，認為行胸腔鏡手術淋巴結清掃適合于T1N0-1M0及T2N0M0的早期肺癌患者。目前，胸腔鏡下肺葉切除在手術適應證及手術方式的選擇上無統一標準。有學者認為：Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌患者，不累及胸壁，縱隔胸膜無轉移，無嚴重的胸腔粘連適合胸腔鏡手術[28]，而一般狀況差，既往有胸部手術史、胸膜感染史，胸膜粘連嚴重或預計作袖式切除者是該手術的禁忌證[29]。綜上，不管采取何種胸腔鏡下的手術方式，都要嚴格把握手術治療指征這項原則以及遵循解剖性的肺葉切除和系統性的縱隔、肺門淋巴結清掃這兩個基本點[30]。
本文Meta分析結果顯示，電視胸腔鏡下手術與開胸手術治療非小細胞肺癌在淋巴結清掃數目方面差異無統計學意義，表明胸腔鏡手術能夠達到與開胸手術清掃淋巴結同樣的效果；兩組手術時間差異無統計學意義，考慮可能與手術醫生的經驗、熟練程度有一定的關系，當然也與病變的大小、復雜程度、臨床分期有一定的關系。出血量兩組手術相當，說明一方面電視胸腔手術在清掃淋巴結時可能更容易出血，另一方面，開胸手術也在發展進步，從傳統的開胸向小切口開胸手術過渡。兩組胸腔引流管放置時間差異無統計學意義，而胸腔引流量差異有統計學意義，這種結果的出現，主要考慮可能與拔除胸腔引流管的指證不同有關。在手術死亡率、總體生存率方面差異無統計學意義，在術后住院時間、并發癥發生率方面差異有統計學意義，說明電視胸腔鏡手術更有利于患者術后恢復，與開胸手術相比，安全、有效。對納入研究的異質性進行分析，兩組在手術時間、手術出血量方面有異質性，考慮這些指標可能受到多種主觀及客觀因素的影響。比如記錄手術時間、出血量存在誤差，術者的經驗和熟練程度不同等。當然，上述異質性的存在也不排除與納入文獻的質量有關。
本文有一定的局限性。首先，雖然盡可能地全面收集文獻，但由于數據庫的限制及文獻語種為中文和英文，因此偏倚的存在難以避免；其次，文章應該對3年、5年生存率等反映遠期療效的指標進行分析，這也是衡量兩組手術效果的重要因素，當然這與目前納入的文獻報道與否有關；再次，文章納入的文獻質量高低不等，部分文獻對隨機方法、混雜因素的控制等情況都未作詳細敘述，盲法的問題由于受到倫理學的制約，可能在臨床上很難實現，目前也僅僅只能對研究者實施單盲，但有時也較難實現；最后，文章研究的部分效應指標出現了較大的異質性，對結果也存在一定的影響。因此，兩組手術的治療效果仍需納入更多、質量更好的隨機對照研究進行綜合評價，從而得出更有說服力的結論。
綜上所述，通過對納入的文獻進行Meta分析，可以認為電視胸腔鏡手術與開胸手術治療非小細胞肺癌在淋巴結清掃、手術時間、手術出血量、胸腔引流管放置時間、手術死亡率、總體生存率方面比較療效相當；在減少胸腔引流量，縮短住院時間、降低術后并發癥方面，電視胸腔鏡手術較開胸手術有一定的優勢。相信隨著以后胸腔鏡技術的深入發展，臨床醫師經驗的不斷積累，電視胸腔鏡手術在治療肺癌領域上會有進一步提升的空間。
