引用本文： 薛繼軍, 朱自江, 朱小康, 鄭鳳長, 趙海龍, 熊海科. 右肺原發惡性黑色素瘤一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1082-1082. doi: 10.7507/1007-4848.20150270 復制
臨床資料?患者，男，68歲。以“右胸部悶脹不適進行性加重2個月余入院”，門診以“右肺下葉占位性質待查”收住。入院完善檢查后在全身麻醉下行“右肺中下葉切除+系統淋巴結清掃術”。術后病理檢查示送檢組織呈灰褐色。鏡下見腫瘤細胞較小，大小較一致，核大，近圓形，染色質粗，可見核仁，易見核分裂象（圖 1A），免疫組織化學染色示：CK8/18 （+）（圖 1B），HMB45 （+++）（圖 1C），S-100（+）（圖 1D），Vimentin （++），P63 （-），TTF1 （-）；診斷為右肺惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML），瘤組織伴大片出血，并見含鐵血黃素沉積，瘤組織廣泛浸潤間質并累及周圍正常肺組織支氣管殘端及胸膜（-），第R2組淋巴結0/2，第R4組淋巴結0/4，第Ⅶ組淋巴結0/8，第Ⅷ組淋巴結0/1，第Ⅹ組淋巴結0/11，第Ⅺ組淋巴結0/6（1180724#）。患者行化療，氮烯咪胺（DTIC） 300 mg第1～5 d+白細胞介素-2 （IL-2） 200萬U第1～5 d，α-2β干擾素300萬U隔日皮下注射。術后7個月返院復查CT，結果提示顱內、肝臟多發轉移。術后8個月余患者去世。
圖1
肺惡性黑色素瘤病理學檢查
注： A為HE染色；B為CK8/18免疫組織化學染色；C：HMB45免疫組織化學染色；D：S-100免疫組織化學染色
討論?PMML約占全身惡性腫瘤的1%～3%，但原發于肺者罕見，僅占所有肺部腫瘤的0.01%。發病率男女相似，位于大支氣管腔內和周圍肺葉各占1/2，PMML嚴重時的主要臨床表現為氣促或胸痛，但缺乏特異性[1]。本例患者以右胸部悶脹不適為主要表現。PMML影像學表現無特異性。光鏡下腫瘤可呈彌漫狀或片狀分布于大片壞死組織中，細胞病理性核分裂象易見，細胞胞漿豐富，以細胞漿內含有黑色素顆粒為其特征。本例病理檢查示腫瘤細胞易見核分裂象，結合HE切片，瘤組織伴大片出血，并見含鐵血黃素沉積。
PMML的診斷參照以下標準[2]：孤立的肺部腫物，病理證實為惡性黑色素瘤，無皮膚等其他部位的黑色素瘤病史，黑色素細胞侵犯支氣管上皮且在診斷時未合并其他任何部位的腫瘤。本例免疫組織化學染色見HMB45、S-100、Vimentin均呈陽性，支持PMML的診斷。尤其是HMB45可認為是惡性黑色素瘤的特異性抗原[2]，有助于該疾病的確診。證實原發性惡性黑色素瘤還需首先排除轉移性惡性黑色素瘤，其次要與色素性類癌、色素性神經節神經膠質瘤等相鑒別，確診于病理診斷。
本病的治療以手術為主的個體化綜合治療。術中切除瘤體周圍組織，并盡可能行縱隔淋巴結清掃，但多數患者術后復發，術后單用或聯合輔助性放化療的療效不肯定。放療雖不能抑制腫瘤的發展，但可使腫瘤缺血壞死、脫落[3]，在一些特殊情況下如骨轉移、腦轉移，仍是重要的治療手段。選擇術后輔助化療，DTIC被認為是化療藥物的金標準，目前已部分被替莫唑胺取代。α干擾素單藥一直被提倡用于治療惡性黑色素瘤，但究竟用低中劑量還是高劑量仍存在爭議。高劑量IL-2仍為Ⅳ期黑色素瘤患者的較佳選擇之一。有研究顯示索拉非尼、貝伐單抗、抗bcl-2單抗、CTLA-4單抗、熱休克蛋白等靶向治療藥聯合DTIC是治療的新方向[4]。
PMML預后差，術后生存期一般不超過1年，其死亡原因多為局部復發、腫瘤周圍浸潤和遠處廣泛轉移。PMML極易發生轉移，病情常在短期內迅速惡化。本例存在肝、腦轉移，術后不足9個月死亡，提示該疾病惡性程度高，進展快。由于PMML罕見，目前關于其病理機制、腫瘤標志物、診斷方式和相關預后因素尚無令人信服的報道。胸部X線、胸部CT表現和支氣管肺癌相似，容易誤診，因此對肺原發性惡性黑色素瘤的診斷標準和治療方法加以推廣應用，對于提高對本病的認識，減少誤診有積極意義。
臨床資料?患者，男，68歲。以“右胸部悶脹不適進行性加重2個月余入院”，門診以“右肺下葉占位性質待查”收住。入院完善檢查后在全身麻醉下行“右肺中下葉切除+系統淋巴結清掃術”。術后病理檢查示送檢組織呈灰褐色。鏡下見腫瘤細胞較小，大小較一致，核大，近圓形，染色質粗，可見核仁，易見核分裂象（圖 1A），免疫組織化學染色示：CK8/18 （+）（圖 1B），HMB45 （+++）（圖 1C），S-100（+）（圖 1D），Vimentin （++），P63 （-），TTF1 （-）；診斷為右肺惡性黑色素瘤（primary malignant melanoma of the lung，PMML），瘤組織伴大片出血，并見含鐵血黃素沉積，瘤組織廣泛浸潤間質并累及周圍正常肺組織支氣管殘端及胸膜（-），第R2組淋巴結0/2，第R4組淋巴結0/4，第Ⅶ組淋巴結0/8，第Ⅷ組淋巴結0/1，第Ⅹ組淋巴結0/11，第Ⅺ組淋巴結0/6（1180724#）。患者行化療，氮烯咪胺（DTIC） 300 mg第1～5 d+白細胞介素-2 （IL-2） 200萬U第1～5 d，α-2β干擾素300萬U隔日皮下注射。術后7個月返院復查CT，結果提示顱內、肝臟多發轉移。術后8個月余患者去世。
圖1
肺惡性黑色素瘤病理學檢查
注： A為HE染色；B為CK8/18免疫組織化學染色；C：HMB45免疫組織化學染色；D：S-100免疫組織化學染色
討論?PMML約占全身惡性腫瘤的1%～3%，但原發于肺者罕見，僅占所有肺部腫瘤的0.01%。發病率男女相似，位于大支氣管腔內和周圍肺葉各占1/2，PMML嚴重時的主要臨床表現為氣促或胸痛，但缺乏特異性[1]。本例患者以右胸部悶脹不適為主要表現。PMML影像學表現無特異性。光鏡下腫瘤可呈彌漫狀或片狀分布于大片壞死組織中，細胞病理性核分裂象易見，細胞胞漿豐富，以細胞漿內含有黑色素顆粒為其特征。本例病理檢查示腫瘤細胞易見核分裂象，結合HE切片，瘤組織伴大片出血，并見含鐵血黃素沉積。
PMML的診斷參照以下標準[2]：孤立的肺部腫物，病理證實為惡性黑色素瘤，無皮膚等其他部位的黑色素瘤病史，黑色素細胞侵犯支氣管上皮且在診斷時未合并其他任何部位的腫瘤。本例免疫組織化學染色見HMB45、S-100、Vimentin均呈陽性，支持PMML的診斷。尤其是HMB45可認為是惡性黑色素瘤的特異性抗原[2]，有助于該疾病的確診。證實原發性惡性黑色素瘤還需首先排除轉移性惡性黑色素瘤，其次要與色素性類癌、色素性神經節神經膠質瘤等相鑒別，確診于病理診斷。
本病的治療以手術為主的個體化綜合治療。術中切除瘤體周圍組織，并盡可能行縱隔淋巴結清掃，但多數患者術后復發，術后單用或聯合輔助性放化療的療效不肯定。放療雖不能抑制腫瘤的發展，但可使腫瘤缺血壞死、脫落[3]，在一些特殊情況下如骨轉移、腦轉移，仍是重要的治療手段。選擇術后輔助化療，DTIC被認為是化療藥物的金標準，目前已部分被替莫唑胺取代。α干擾素單藥一直被提倡用于治療惡性黑色素瘤，但究竟用低中劑量還是高劑量仍存在爭議。高劑量IL-2仍為Ⅳ期黑色素瘤患者的較佳選擇之一。有研究顯示索拉非尼、貝伐單抗、抗bcl-2單抗、CTLA-4單抗、熱休克蛋白等靶向治療藥聯合DTIC是治療的新方向[4]。
PMML預后差，術后生存期一般不超過1年，其死亡原因多為局部復發、腫瘤周圍浸潤和遠處廣泛轉移。PMML極易發生轉移，病情常在短期內迅速惡化。本例存在肝、腦轉移，術后不足9個月死亡，提示該疾病惡性程度高，進展快。由于PMML罕見，目前關于其病理機制、腫瘤標志物、診斷方式和相關預后因素尚無令人信服的報道。胸部X線、胸部CT表現和支氣管肺癌相似，容易誤診，因此對肺原發性惡性黑色素瘤的診斷標準和治療方法加以推廣應用，對于提高對本病的認識，減少誤診有積極意義。
