引用本文： 鄭中龍, 袁勇, 韓兆杰, 車國衛. 慢性膿胸誤診為巨大肺大泡一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1080-1081. doi: 10.7507/1007-4848.20150269 復制
臨床資料?患者，男，32歲。以“體檢發現右肺大泡3 d”為主訴入院。3 d前胸部X線片示右側大量氣胸，于當地醫院行胸部CT考慮右肺巨大肺大泡。其間無胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等不適，為進一步治療而來我院，門診以“右側肺大泡”收住院。發病以來患者飲食可，睡眠可，二便正常。入院查體：一般情況可，體型偏瘦，體溫36.5 ℃，脈搏86次 / min，呼吸20次/min，血壓108/78 mm Hg，頸部氣管居中，雙上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音消失，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。胸部CT （圖 1A、1B）示：① 右肺多個肺大泡，較大者位于右肺下葉，鄰近肺組織壓迫不張；② 右肺感染；③ 右胸腔少量積液。患者入院后積極完善相關術前檢查，無手術禁忌證，在全身麻醉下行右后外側開胸，右側膿胸纖維板剝脫、肺中下葉切除、肺尖肺大泡切除術。術中見：① 胸膜增厚，呈纖維板狀，厚度0.5～1.5 cm不等；② 右肺中、下葉發育不良，呈粉紅色，體積約為正常的1/5，右肺上葉尖段肺大泡，多個直徑約0.4～0.6 cm大小肺大泡融合成團；③ 右上肺與前胸壁間見一6 cm×5 cm×4 cm大小空腔，上胸腔壁層胸膜不厚，右下胸腔見一巨大空腔。術后病理檢查示（膿胸纖維板）慢性炎癥伴纖維組織增生、玻璃樣變；（右肺中下葉）慢性炎癥，灶區纖維組織增生及炭末沉著，部分肺胸膜纖維化、玻璃樣變； （右肺大泡）符合肺大泡，伴慢性炎癥及纖維組織增生、玻璃樣變，灶性見陳舊性出血改變。術后診斷：① 右側慢性膿胸；② 右肺中下葉毀損、發育不良；③ 右肺尖肺大泡。術后16 d上肺復張滿意，夾閉引流管48 h無發熱后拔除胸腔引流管康復出院。術后復查胸部X線片見圖 1C、1D。
圖1
胸部X線片和CT表現
注：A為胸腔積氣位于中下份且胸頂無積氣；B為右肺中下葉不張；C為術后余肺復張不良；D為余肺復張滿意
討論?診斷困難和誤診的原因：本例在當地醫院曾診斷為氣胸，主要是考慮到患者的年齡和病史，而忽略了胸部X線片和CT所提示的相關信息。結合胸部X線片和CT檢查，積氣主要位于胸腔下部且胸腔頂部無積氣，提示積氣不應在胸膜腔，而是在胸腔且上部也粘連固定，提示為胸腔積氣。結合患者病史和術中所見，患者應是先天性肺發育不良并發小的支氣管胸膜瘺，感染后自愈的可能性大。
手術中的困難及處理措施：全身麻醉插管后，患側肺不能塌陷，進胸后因壁層胸膜增厚，直接進入膿腔內，可以看到右肺中、下中支氣管開口，中、下葉肺實質被壓如紙一樣薄且與胸膜（臟、壁層）融合成纖維板。目前認為胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸是一個理想的根治性手術[1]。該術式是將增厚的纖維板從胸壁和肺組織表面剝離下來，以解除其對肺組織的束縛以及對胸壁的固定，促使肺組織恢復擴張，進而恢復肺的通氣功能及胸廓的呼吸運動，保持胸廓的正常形態[2]。慢性膿胸同時有廣泛而嚴重的肺內病變時行胸膜肺切除術[3]。因此，本例術中只能行中、下葉切除并纖維板剝脫。其次本例右肺上葉發育欠佳且尖段均是大小不等肺大泡，考慮患者年齡，只能行肺大泡切除術。
術后管理注意事項：術中胸腔內有積膿和積氣，且肺順應性差，術中決定放置雙引流管，必要時可沖冼且有利于肺復張。術后早期因胸腔引流量較多（暗紅色），約800 ml/d，未加用持續負壓吸引。術后第2 d發現右肺上葉復張欠佳，鼓勵患者多活動和主動咳嗽。于術后第8 d胸腔引流量100 ml/d，拔出下胸腔引流管并加用持續負壓吸引。于術后第16 d復查胸部X線片見肺復張可，夾閉引流管48 h后復查胸部X線片見肺復張可，即拔出胸腔引流管。拔出引流管2 d后，再次胸部X線片提示肺復張可，準予患者出院。
臨床資料?患者，男，32歲。以“體檢發現右肺大泡3 d”為主訴入院。3 d前胸部X線片示右側大量氣胸，于當地醫院行胸部CT考慮右肺巨大肺大泡。其間無胸悶、氣促、咳嗽、咳痰等不適，為進一步治療而來我院，門診以“右側肺大泡”收住院。發病以來患者飲食可，睡眠可，二便正常。入院查體：一般情況可，體型偏瘦，體溫36.5 ℃，脈搏86次 / min，呼吸20次/min，血壓108/78 mm Hg，頸部氣管居中，雙上肺呼吸音清晰，右下肺呼吸音消失，心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。胸部CT （圖 1A、1B）示：① 右肺多個肺大泡，較大者位于右肺下葉，鄰近肺組織壓迫不張；② 右肺感染；③ 右胸腔少量積液。患者入院后積極完善相關術前檢查，無手術禁忌證，在全身麻醉下行右后外側開胸，右側膿胸纖維板剝脫、肺中下葉切除、肺尖肺大泡切除術。術中見：① 胸膜增厚，呈纖維板狀，厚度0.5～1.5 cm不等；② 右肺中、下葉發育不良，呈粉紅色，體積約為正常的1/5，右肺上葉尖段肺大泡，多個直徑約0.4～0.6 cm大小肺大泡融合成團；③ 右上肺與前胸壁間見一6 cm×5 cm×4 cm大小空腔，上胸腔壁層胸膜不厚，右下胸腔見一巨大空腔。術后病理檢查示（膿胸纖維板）慢性炎癥伴纖維組織增生、玻璃樣變；（右肺中下葉）慢性炎癥，灶區纖維組織增生及炭末沉著，部分肺胸膜纖維化、玻璃樣變； （右肺大泡）符合肺大泡，伴慢性炎癥及纖維組織增生、玻璃樣變，灶性見陳舊性出血改變。術后診斷：① 右側慢性膿胸；② 右肺中下葉毀損、發育不良；③ 右肺尖肺大泡。術后16 d上肺復張滿意，夾閉引流管48 h無發熱后拔除胸腔引流管康復出院。術后復查胸部X線片見圖 1C、1D。
圖1
胸部X線片和CT表現
注：A為胸腔積氣位于中下份且胸頂無積氣；B為右肺中下葉不張；C為術后余肺復張不良；D為余肺復張滿意
討論?診斷困難和誤診的原因：本例在當地醫院曾診斷為氣胸，主要是考慮到患者的年齡和病史，而忽略了胸部X線片和CT所提示的相關信息。結合胸部X線片和CT檢查，積氣主要位于胸腔下部且胸腔頂部無積氣，提示積氣不應在胸膜腔，而是在胸腔且上部也粘連固定，提示為胸腔積氣。結合患者病史和術中所見，患者應是先天性肺發育不良并發小的支氣管胸膜瘺，感染后自愈的可能性大。
手術中的困難及處理措施：全身麻醉插管后，患側肺不能塌陷，進胸后因壁層胸膜增厚，直接進入膿腔內，可以看到右肺中、下中支氣管開口，中、下葉肺實質被壓如紙一樣薄且與胸膜（臟、壁層）融合成纖維板。目前認為胸膜纖維板剝脫術治療慢性膿胸是一個理想的根治性手術[1]。該術式是將增厚的纖維板從胸壁和肺組織表面剝離下來，以解除其對肺組織的束縛以及對胸壁的固定，促使肺組織恢復擴張，進而恢復肺的通氣功能及胸廓的呼吸運動，保持胸廓的正常形態[2]。慢性膿胸同時有廣泛而嚴重的肺內病變時行胸膜肺切除術[3]。因此，本例術中只能行中、下葉切除并纖維板剝脫。其次本例右肺上葉發育欠佳且尖段均是大小不等肺大泡，考慮患者年齡，只能行肺大泡切除術。
術后管理注意事項：術中胸腔內有積膿和積氣，且肺順應性差，術中決定放置雙引流管，必要時可沖冼且有利于肺復張。術后早期因胸腔引流量較多（暗紅色），約800 ml/d，未加用持續負壓吸引。術后第2 d發現右肺上葉復張欠佳，鼓勵患者多活動和主動咳嗽。于術后第8 d胸腔引流量100 ml/d，拔出下胸腔引流管并加用持續負壓吸引。于術后第16 d復查胸部X線片見肺復張可，夾閉引流管48 h后復查胸部X線片見肺復張可，即拔出胸腔引流管。拔出引流管2 d后，再次胸部X線片提示肺復張可，準予患者出院。
