引用本文： 龍建平. 靜脈麻醉用于胸腔鏡胸交感神經鏈切斷術. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1079-1079. doi: 10.7507/1007-4848.20150268 復制
手足多汗癥是指手足皮膚汗量異常增多的現象，大多與精神因素有關，如緊張、情緒激動、憤怒、恐怖及焦慮等，為交感神經失調所致[1]。胸交感神經鏈切斷術是目前國內外治療手汗癥最確切的方法[2-3]。自從胸腔鏡交感神經鏈切斷術用于手汗癥治療以來，大量的病例讓國內的醫生技術水平不斷提高，手術時間不斷縮短；多數患者希望能節省時間、少點花費，甚至有人提出能否門診手術[4]。然目前報道多在雙腔支氣管內、單腔氣管內插管、喉罩麻醉及局部麻醉下完成手術[5-11]，而這樣往往住院時間長、花費比較高[12]。2013年6～11月我科嘗試靜脈麻醉（未氣管內插管）下行胸腔鏡交感神經鏈切斷術9例，取得滿意的療效，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組手汗癥患者9例，其中男6例、女3例，年齡21 （17～26） 歲，均以手掌多汗為主要癥狀，同時伴有情緒激動或精神緊張時加重。ASA分級為Ⅰ級，無基礎疾病。均采用丙泊酚TCI、瑞芬太尼靜脈麻醉，手術時采用斜45°半坐仰臥位，雙上肢平伸外展90°，胸腔鏡進口選在腋中線第3肋間，單側手術時間控制在10 min內，如可能超過10 min改用插管麻醉。
1.2 麻醉方法
以咪噠唑侖2 mg、阿托品0.5 mg術前30 min肌肉注射。術中丙泊酚2.5～4.0 μg/ml TCI維持麻醉，瑞芬太尼300 μg/h泵注，術中視情況調整瑞芬太尼的用量。行右橈動脈穿刺監測血壓及抽血氣分析、監測動脈血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。鉆孔前行過度通氣同時測第1次血氣分析，間隔2 min、4 min、6 min、8 min、10 min抽血行血氣分析。一側手術結束后立即面罩正壓通氣讓肺充分膨脹，立即縫合切口；行另一側手術則采用同樣的方法。9例患者中有1例進胸后發現胸腔內有粘連，需要粘連松解，估計手術時間長于10 min，改為氣管內插管麻醉完成手術。
2 結果
8例患者都順利完成手術，無缺氧、嚴重低血壓等并發癥。手術都在10 min內完成，手術中血氣分析測得的脈搏氧分壓≥60 mm Hg，見表 1。1例進胸后發現胸腔內有粘連，估計手術時間長于10 min，改為插管麻醉下完成手術。動脈血壓監測都在可接受范圍之內，在低于基礎血壓20%時可以用麻黃堿糾正。手術期間SpO2≥95%，二氧化碳分壓輕度升高，超出正常值范圍。術后患者蘇醒快，未發生嘔吐誤吸、咳嗽、煩躁、氣胸、出血等并發癥；對比發現出院時間有明顯縮短。
表1
各時間點血氣分析脈搏血氧分壓結果（mm Hg）
3 討論
胸交感神經鏈切斷術是治療手汗癥的微創手術，手術定位準確、安全簡便、時間短，對麻醉要求也越來越高，有報道使用雙腔支氣管內、單腔氣管內插管、喉罩及局部麻醉完成手術。趙建英等[13]報道的胸腔鏡下胸交感神經干切斷術治療手汗癥250例的麻醉體會中提到雙腔導管易于移位，尤以右側氣管導管比左側容易，強調了纖維支氣管鏡在雙腔支氣管內插管定位時的作用，但這樣在選擇雙腔支氣管導管麻醉時，因麻醉定位和麻醉管理必然產生高額費用。賈向波等[14]報道的局部麻醉下電視胸腔鏡手術治療手汗癥中，7例患者氣胸后出現煩躁不能配合手術，最后在靜脈輔助下完成手術。
我科采用靜脈麻醉用于胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術，在鉆孔前先過度通氣，使患者充分保證供氧和維持較低的二氧化碳分壓；術中能夠維持良好的氧供主要是人體正常生理情況下吸入純氧和過度通氣后，能保持體內氧供達6～10 min[15]；其次患者在麻醉狀態下常有低潮氣量的通氣。而麻醉狀態下人體代謝率和二氧化碳生成率明顯低于清醒狀態，這一點我們在術中的血氣分析監測中也證明了這一點。且選擇的患者ASA評級都是Ⅰ級，心肺功能及全身狀況良好，完全可以保證在短時間內的供氧。不過能夠成功完成手術的關鍵在于手術醫生有豐富的胸腔鏡操作經驗，能熟練準確完成鏡下技術動作且能大大縮短手術時間。如果能夠滿足上述兩個條件，靜脈麻醉（不插氣管內導管）行胸腔鏡胸交感神經鏈切斷術完全可行、安全；但對于手術時間長、手術相對較復雜可能還是使用插管麻醉會更安全。
手足多汗癥是指手足皮膚汗量異常增多的現象，大多與精神因素有關，如緊張、情緒激動、憤怒、恐怖及焦慮等，為交感神經失調所致[1]。胸交感神經鏈切斷術是目前國內外治療手汗癥最確切的方法[2-3]。自從胸腔鏡交感神經鏈切斷術用于手汗癥治療以來，大量的病例讓國內的醫生技術水平不斷提高，手術時間不斷縮短；多數患者希望能節省時間、少點花費，甚至有人提出能否門診手術[4]。然目前報道多在雙腔支氣管內、單腔氣管內插管、喉罩麻醉及局部麻醉下完成手術[5-11]，而這樣往往住院時間長、花費比較高[12]。2013年6～11月我科嘗試靜脈麻醉（未氣管內插管）下行胸腔鏡交感神經鏈切斷術9例，取得滿意的療效，現總結其臨床經驗。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
全組手汗癥患者9例，其中男6例、女3例，年齡21 （17～26） 歲，均以手掌多汗為主要癥狀，同時伴有情緒激動或精神緊張時加重。ASA分級為Ⅰ級，無基礎疾病。均采用丙泊酚TCI、瑞芬太尼靜脈麻醉，手術時采用斜45°半坐仰臥位，雙上肢平伸外展90°，胸腔鏡進口選在腋中線第3肋間，單側手術時間控制在10 min內，如可能超過10 min改用插管麻醉。
1.2 麻醉方法
以咪噠唑侖2 mg、阿托品0.5 mg術前30 min肌肉注射。術中丙泊酚2.5～4.0 μg/ml TCI維持麻醉，瑞芬太尼300 μg/h泵注，術中視情況調整瑞芬太尼的用量。行右橈動脈穿刺監測血壓及抽血氣分析、監測動脈血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。鉆孔前行過度通氣同時測第1次血氣分析，間隔2 min、4 min、6 min、8 min、10 min抽血行血氣分析。一側手術結束后立即面罩正壓通氣讓肺充分膨脹，立即縫合切口；行另一側手術則采用同樣的方法。9例患者中有1例進胸后發現胸腔內有粘連，需要粘連松解，估計手術時間長于10 min，改為氣管內插管麻醉完成手術。
2 結果
8例患者都順利完成手術，無缺氧、嚴重低血壓等并發癥。手術都在10 min內完成，手術中血氣分析測得的脈搏氧分壓≥60 mm Hg，見表 1。1例進胸后發現胸腔內有粘連，估計手術時間長于10 min，改為插管麻醉下完成手術。動脈血壓監測都在可接受范圍之內，在低于基礎血壓20%時可以用麻黃堿糾正。手術期間SpO2≥95%，二氧化碳分壓輕度升高，超出正常值范圍。術后患者蘇醒快，未發生嘔吐誤吸、咳嗽、煩躁、氣胸、出血等并發癥；對比發現出院時間有明顯縮短。
表1
各時間點血氣分析脈搏血氧分壓結果（mm Hg）
3 討論
胸交感神經鏈切斷術是治療手汗癥的微創手術，手術定位準確、安全簡便、時間短，對麻醉要求也越來越高，有報道使用雙腔支氣管內、單腔氣管內插管、喉罩及局部麻醉完成手術。趙建英等[13]報道的胸腔鏡下胸交感神經干切斷術治療手汗癥250例的麻醉體會中提到雙腔導管易于移位，尤以右側氣管導管比左側容易，強調了纖維支氣管鏡在雙腔支氣管內插管定位時的作用，但這樣在選擇雙腔支氣管導管麻醉時，因麻醉定位和麻醉管理必然產生高額費用。賈向波等[14]報道的局部麻醉下電視胸腔鏡手術治療手汗癥中，7例患者氣胸后出現煩躁不能配合手術，最后在靜脈輔助下完成手術。
我科采用靜脈麻醉用于胸腔鏡下胸交感神經鏈切斷術，在鉆孔前先過度通氣，使患者充分保證供氧和維持較低的二氧化碳分壓；術中能夠維持良好的氧供主要是人體正常生理情況下吸入純氧和過度通氣后，能保持體內氧供達6～10 min[15]；其次患者在麻醉狀態下常有低潮氣量的通氣。而麻醉狀態下人體代謝率和二氧化碳生成率明顯低于清醒狀態，這一點我們在術中的血氣分析監測中也證明了這一點。且選擇的患者ASA評級都是Ⅰ級，心肺功能及全身狀況良好，完全可以保證在短時間內的供氧。不過能夠成功完成手術的關鍵在于手術醫生有豐富的胸腔鏡操作經驗，能熟練準確完成鏡下技術動作且能大大縮短手術時間。如果能夠滿足上述兩個條件，靜脈麻醉（不插氣管內導管）行胸腔鏡胸交感神經鏈切斷術完全可行、安全；但對于手術時間長、手術相對較復雜可能還是使用插管麻醉會更安全。
