引用本文： 邱忠進, 黃繼江, 張德海, 儲偉. 主動脈旁路轉流術在食管癌手術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1077-1078. doi: 10.7507/1007-4848.20150267 復制
食管癌在我國是一種高發病率的消化道惡性腫瘤。行根治性切除是提高療效的最有效方法。但食管癌侵及胸主動脈時，傳統手術處理較困難，通常放棄手術治療，行放、化療治療，近遠期治療效果差。晚期食管癌中，無法手術切除的原因中，主要系因腫瘤侵及主動脈所致。若無特殊的應對措施，一旦發生主動脈破裂，將導致致命性大出血。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
3例患者分別因進食哽噎感兩個月余入院，癥狀呈進行性加重，無明顯飲水嗆咳、聲嘶及胸背痛，鎖骨上、腋窩淺表淋巴結無腫大，無胸背叩擊痛。術前行頭顱、腹部CT檢查，排除腫瘤遠處轉移；肝腎功能正常。胃鏡、胸部CT及術中探查情況見表 1。
表1
3 例患者臨床資料
1.2 手術方法
手術入路選擇左側胸后外側切口，可充分顯露降主動脈全部，常規分離食管腫瘤浸潤主動脈以外部分，肝素化（1 mg/kg）后分別于受浸潤降主動脈上下兩端縫雙荷包，分別插入主動脈插管，排氣后以管道連接，血液開始經旁路管道轉流；分別于受浸潤主動脈上下端阻斷，銳性分離食管腫瘤浸潤主動脈部分，完整切除腫瘤，以4-0 Prolene縫線雙荷包縫合主動脈外膜（不帶墊片），分別撤除主動脈旁路轉流插管，雙荷包線結扎，魚精蛋白中和肝素，繼續常規分離食管完成食管癌后續手術操作。
2 結果
術中行主動脈旁路轉流操作時間平均35 min，無意外失血，術中均置入十二指腸營養管，術后4～5 d經營養管行腸內營養支持，術后10 d進流質食物，兩周正常進半流質食物。高分化鱗癌患者術后未行化療，低分化及中低分化鱗癌患者均于術后4周開始行正規化療4個療程。3例均隨訪至2013年8月，無腫瘤復發或轉移。轉流時間、術后胸腔引流量、術后病理及隨訪情況見表 2。
表2
三例患者術后臨床結果
3 討論
食管癌是一種有較高發病率的消化道惡性腫瘤，近些年治療方法及療效均無顯著性改變。晚期食管癌中，無法手術切除的原因中，主要系因腫瘤侵及主動脈所致。若無特殊的應對措施，一旦在解剖分離食管腫瘤時并發主動脈破裂，將導致致命性大出血。針對有可能出現的主動脈破裂巨大風險，本技術的特殊應對策略：先行主動脈血管旁路轉流，臨時阻斷受侵及主動脈時，保證降主動脈的正常血液循環，解剖分離腫瘤時即使主動脈破裂，亦可予以充分修補，極大提高了手術的安全性及手術的切除率，擴大了手術適應證。
目前國內多家治療中心已開展了在體外循環輔助下行食管癌侵及主動脈的手術[1-3]。在體外循環輔助下可安全地對食管腫瘤進行充分解剖分離。解剖腫瘤時，即使部分主動脈壁局部有較大缺損，亦可予以充分修補甚或可以行部分主動脈人工血管置換。通過體外循環技術，使傳統食管外科手術指證得以大大擴展。但體外循環操作復雜，技術要求高，人員、費用（體外循環相關）增加，并可引起相關并發癥，如凝血功能、肺、腎功能的損害等。相對于體外循環輔助，在腫瘤部分侵及主動脈時，應用主動脈血管旁路轉流技術，解剖腫瘤時可以起到保駕作用，且本技術方法手術操作程序簡化，不增加額外的人員與設備，避免了體外循環相關并發癥，降低了手術風險；阻斷受侵主動脈期間，能維持大血管正常的生理性血流動力學，不影響相關脊髓及腹主動脈的血供，手術操作安全時限范圍大，保證充分的手術時間。
Ayabe[4]認為，T4食管癌尤其是侵犯主動脈食管癌的擴大手術，對嚴格選擇的患者能延長生存時間。術前對食管癌侵犯胸主動脈患者進行嚴格篩選：（1）無遠處轉移；（2）腫瘤位于食管中、下段，外侵僅局限于胸降主動脈[1]，雙源CT檢查對術前確定主動脈受侵范圍、程度很有幫助[5]。如果腫瘤與主動脈關系密切者，采用左胸后外側切口進胸手術，既可順利游離食管，又方便充分暴露胸主動脈[1]。
本技術臨床使用有局限性：術中執行主動脈血管旁路轉流術，需要有能熟練掌握心血管體外循環外科技術作保障，一旦出現意外的主動脈大的受損，需行體外循環輔助下彌補；受侵及主動脈范圍不可過大，否則，需行主動脈壁部分切除、主動脈段切除及主動脈成形或人工血管置換等相應處理，對術者的血管吻合技術要求很高，且必須在有心肺轉流術（cardiopulmonary bypass，CPB）保障的情況下進行，若出現無法控制大出血或血管吻合時間過長，均應緊急轉CPB手術[1]。
主動脈血管轉流技術在食管癌手術治療中的成功運用，豐富了食管腫瘤手術技法的多樣化，增加了食管腫瘤的切除率。因病例數少，臨床應用需進一步探索。
食管癌在我國是一種高發病率的消化道惡性腫瘤。行根治性切除是提高療效的最有效方法。但食管癌侵及胸主動脈時，傳統手術處理較困難，通常放棄手術治療，行放、化療治療，近遠期治療效果差。晚期食管癌中，無法手術切除的原因中，主要系因腫瘤侵及主動脈所致。若無特殊的應對措施，一旦發生主動脈破裂，將導致致命性大出血。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
3例患者分別因進食哽噎感兩個月余入院，癥狀呈進行性加重，無明顯飲水嗆咳、聲嘶及胸背痛，鎖骨上、腋窩淺表淋巴結無腫大，無胸背叩擊痛。術前行頭顱、腹部CT檢查，排除腫瘤遠處轉移；肝腎功能正常。胃鏡、胸部CT及術中探查情況見表 1。
表1
3 例患者臨床資料
1.2 手術方法
手術入路選擇左側胸后外側切口，可充分顯露降主動脈全部，常規分離食管腫瘤浸潤主動脈以外部分，肝素化（1 mg/kg）后分別于受浸潤降主動脈上下兩端縫雙荷包，分別插入主動脈插管，排氣后以管道連接，血液開始經旁路管道轉流；分別于受浸潤主動脈上下端阻斷，銳性分離食管腫瘤浸潤主動脈部分，完整切除腫瘤，以4-0 Prolene縫線雙荷包縫合主動脈外膜（不帶墊片），分別撤除主動脈旁路轉流插管，雙荷包線結扎，魚精蛋白中和肝素，繼續常規分離食管完成食管癌后續手術操作。
2 結果
術中行主動脈旁路轉流操作時間平均35 min，無意外失血，術中均置入十二指腸營養管，術后4～5 d經營養管行腸內營養支持，術后10 d進流質食物，兩周正常進半流質食物。高分化鱗癌患者術后未行化療，低分化及中低分化鱗癌患者均于術后4周開始行正規化療4個療程。3例均隨訪至2013年8月，無腫瘤復發或轉移。轉流時間、術后胸腔引流量、術后病理及隨訪情況見表 2。
表2
三例患者術后臨床結果
3 討論
食管癌是一種有較高發病率的消化道惡性腫瘤，近些年治療方法及療效均無顯著性改變。晚期食管癌中，無法手術切除的原因中，主要系因腫瘤侵及主動脈所致。若無特殊的應對措施，一旦在解剖分離食管腫瘤時并發主動脈破裂，將導致致命性大出血。針對有可能出現的主動脈破裂巨大風險，本技術的特殊應對策略：先行主動脈血管旁路轉流，臨時阻斷受侵及主動脈時，保證降主動脈的正常血液循環，解剖分離腫瘤時即使主動脈破裂，亦可予以充分修補，極大提高了手術的安全性及手術的切除率，擴大了手術適應證。
目前國內多家治療中心已開展了在體外循環輔助下行食管癌侵及主動脈的手術[1-3]。在體外循環輔助下可安全地對食管腫瘤進行充分解剖分離。解剖腫瘤時，即使部分主動脈壁局部有較大缺損，亦可予以充分修補甚或可以行部分主動脈人工血管置換。通過體外循環技術，使傳統食管外科手術指證得以大大擴展。但體外循環操作復雜，技術要求高，人員、費用（體外循環相關）增加，并可引起相關并發癥，如凝血功能、肺、腎功能的損害等。相對于體外循環輔助，在腫瘤部分侵及主動脈時，應用主動脈血管旁路轉流技術，解剖腫瘤時可以起到保駕作用，且本技術方法手術操作程序簡化，不增加額外的人員與設備，避免了體外循環相關并發癥，降低了手術風險；阻斷受侵主動脈期間，能維持大血管正常的生理性血流動力學，不影響相關脊髓及腹主動脈的血供，手術操作安全時限范圍大，保證充分的手術時間。
Ayabe[4]認為，T4食管癌尤其是侵犯主動脈食管癌的擴大手術，對嚴格選擇的患者能延長生存時間。術前對食管癌侵犯胸主動脈患者進行嚴格篩選：（1）無遠處轉移；（2）腫瘤位于食管中、下段，外侵僅局限于胸降主動脈[1]，雙源CT檢查對術前確定主動脈受侵范圍、程度很有幫助[5]。如果腫瘤與主動脈關系密切者，采用左胸后外側切口進胸手術，既可順利游離食管，又方便充分暴露胸主動脈[1]。
本技術臨床使用有局限性：術中執行主動脈血管旁路轉流術，需要有能熟練掌握心血管體外循環外科技術作保障，一旦出現意外的主動脈大的受損，需行體外循環輔助下彌補；受侵及主動脈范圍不可過大，否則，需行主動脈壁部分切除、主動脈段切除及主動脈成形或人工血管置換等相應處理，對術者的血管吻合技術要求很高，且必須在有心肺轉流術（cardiopulmonary bypass，CPB）保障的情況下進行，若出現無法控制大出血或血管吻合時間過長，均應緊急轉CPB手術[1]。
主動脈血管轉流技術在食管癌手術治療中的成功運用，豐富了食管腫瘤手術技法的多樣化，增加了食管腫瘤的切除率。因病例數少，臨床應用需進一步探索。
