引用本文： 冒志明, 顧曉華, 李昌炎, 朱冬兵, 黃海生, 冒網山, 張濤, 孫健, 趙楊. 頸胸交界部淋巴結轉移特征及清掃價值的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1031-1035. doi: 10.7507/1007-4848.20150256 復制
頸胸交界部連接頸部與胸部上縱隔，位于該部位的淋巴結被稱為頸胸淋巴結（cervicothoracic lymph node）[1]。我國食管癌多數為中段食管鱗癌，其淋巴結轉移特點決定了頸胸交界部清掃的重要性[2]，不能完全照搬主要基于西方人群以腺癌為主而制訂的NCCN食管癌臨床實踐指南 [3-4]。本研究對采用兩種不同徑路的經胸頸部食管胃機械吻合術（簡稱經胸頸部機械吻合術）根治性手術（Ro切除）治療的290例患者進行前瞻性隊列分析，旨在探討中段食管鱗癌頸胸交界部的淋巴結轉移特征及清掃價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 納入標準與排除標準
納入標準：經病理檢查證實的中段食管鱗癌患者。排除標準：（1）術前B超或CT檢查發現頸部有可疑轉移淋巴結；（2）聲音嘶啞、胸腹腔積液或有其他部位轉移；（3）合并穿孔、大出血等急診手術指征；（4）既往有胃切除史；（5）放療后再手術；（6）有手術或麻醉禁忌證。退出標準：未獲得Ro切除的患者。
1.1.2 病例分組
2005年3月至2013年2月，選取術前頸部無可疑轉移淋巴結的303例中段食管鱗癌患者（江蘇省如皋市博愛醫院107例、江蘇省如皋市人民醫院196例）按照入院順序編號進行分組、釆用兩種不同徑路的經胸頸部機械吻合術治療，獲得Ro切除的Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術后的149例（Ivor-Lewis組）、Sweet經胸頸部機械吻合術后的141例（Sweet組）。兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義（表 1）。
所有患者術前對手術徑路均表示充分理解，并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審批。
表1
Ivor-Lewis組和Sweet組患者的術前一般資料對比（例）
1.2 手術方法
Ivor-Lewis組：取上腹部正中切口，游離胃、系統清除包括腹腔動脈起始部在內的上腹部的區域淋巴結；將患者轉換為左側臥位，取右后外側標準切口進胸，結扎、切斷奇靜脈，游離食管，在現代二野清掃的基礎上行經胸頸部機械吻合術。Sweet組：經左胸后外側標準切口進胸、離斷下肺韌帶，游離食管、沿左主支氣管向上顯露氣管、喉返神經，清掃縱隔淋巴結；切開膈肌、游離胃，清除上腹部的區域淋巴結，最后行經胸頸部機械吻合術。
經胸頸部食管胃機械吻合術：（1）切開胸膜頂、擴大胸廓入口及頸根部，充分顯露頸胸交界部及頸下段食管旁；（2）用超聲刀清除頸胸交界部及頸下段食管旁的淋巴、脂肪及結締組織，注意避免損傷喉返神經；（3）距腫瘤上方2 cm切開食管側壁，將吻合器釘砧置入、送達食管咽狹窄部的下方，作荷包縫扎將食管固定于吻合器釘砧的中心桿上，距荷包結扎線0.2～0.3 cm切斷、移去食管；（4）將吻合器機身經管狀胃前壁切開處置入胃腔內，完成頸段食管與胃底后壁的釘合；（5）激發吻合器之前預置食管胃漿肌層縫線5～6針，激發后結扎預置線使胃高位套入食管1.0～1.5 cm；（6）間斷縫合3～4針將管狀胃與胸膜頂固定。
術畢，將清除的頸胸交界（包括頸段食管旁）、縱隔、上腹部的淋巴結分別標記后，送病理檢查。
1.3 術后隨訪
術后每4～6個月門診隨訪至少1次，隨訪內容包括體格檢查、胃鏡或鋇餐造影、頸胸部CT、腹部超聲等，對頭痛或骨痛者加行腦部CT或骨掃描。依據隨訪中的首次發現，將腫瘤復發、轉移分為3類：（1）吻合口復發：吻合口附近出現癌灶。（2）淋巴結局部復發：頸、胸、腹淋巴結腫大或喉返神經麻痺。（3）血行轉移：胃、食管以外器官出現癌灶、胸腹腔惡性積液或骨轉移等。
患者術后生存時間為手術日至末次隨訪或死亡日的經歷時間，隨訪截止時間為2013年12月。
1.4 統計學分析
釆用Stata 12.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 淋巴結清掃及病理學檢查結果
Ivor-Lewis組從頸胸交界部清除的陽性淋巴結數目比從上腹部清除的陽性淋巴結數目多（0.74±1.06 vs. 0.44±0.97，Z=3.12，P＜0.05) 。Sweet組從頸胸交界部清除的陽性淋巴結數目，與從上腹部清除的陽性淋巴結數目的差異無統計學意義（0.33±0.65 vs. 0.43±1.04，Z=-0.49，P＞0.05) 。
兩組患者的淋巴結清掃情況及病理學檢查結果對比，見表 2。
表2
Ivor-Lewis 組與Sweet 組的淋巴結清掃情況及病理學檢查結果對比（2.2 淋巴結轉移率及轉移度
Ivor-Lewis組患者的頸胸交界部的淋巴結轉移率比上腹部的淋巴結轉移率高（38.93% vs. 21.48%，χ2=10.76，P＜0.05) 、頸胸交界部的淋巴結轉移度比上腹部的淋巴結轉移度大（20.22% vs. 12.50%，χ2=11.67，P＜0.05）。而Sweet組患者的頸胸交界部的淋巴結轉移率、轉移度分別為24.11%、13.73%，上腹部的淋巴結轉移率、轉移度分別為19.86%、16.76%，兩部位在淋巴結轉移率、轉移度方面的差異均無統計學意義（χ2=0.74，1.23，P＞0.05）。
兩組患者的淋巴結轉移率及轉移度對比，見表 3。
表3
Ivor-Lewis組與Sweet組的淋巴結轉移率及轉移度對比
2.3 術后腫瘤病理分期
Ivor-Lewis組中32.89%（49/149）的患者因為N（淋巴結分級）＞N1 （1～2枚）而TNM分期為Ⅲ a、Ⅲ b，Sweet組中20.57% （29/141）的患者因為N (淋巴結分級)＞N1（1～2枚）而TNM分期為Ⅲ a、Ⅲ b，兩組差異有統計學意義（χ2=5.59，P＜0.05）。
2.4 隨訪結果
手術后第1年、3年、5年的隨訪率分別為95.23%（260/273）、86.38% （165/191）、75.86% （88/116），中位隨訪時間為32.6個月。
Ivor-Lewis組中，手術后時間≥1年、3年、5年的病例數分別為141例、99例、60例，失訪病例數分別為6例、14例、15例，死亡病例數分別為8例、14例、17例；Sweet組中，手術后時間≥1年、3年、5年的病例數分別為132例、92例、56例，失訪病例數分別為7例、12例、13例，死亡病例數分別為19例、33例、29例。兩組患者的術后隨訪結果對比，見表 4。
表4
Ivor-Lewis組與Sweet組Ro切除術后1年、3年、5年的隨訪結果對比[%（例/例）]
3 討論
頸胸交界部是中段食管鱗癌淋巴結轉移的常見部位[1-2, 5-8]。頸胸交界部淋巴結是一個不可分割的整體，其轉移率比雙側喉返神經旁淋巴結的轉移率高(45.2% vs. 35.1%)[1]，位于頸胸交界部的雙側喉返神經旁之外的其他各組淋巴結也應被列為手術清掃的重點目標。右側喉返神經的起始部是頸部與胸部的解剖交界處[9-10]，Ivor-Lewis或Sweet手術均因胸腔內吻合的限制而無法在此解剖高度上徹底清掃淋巴結，否則，容易引起食管吻合端缺血[5]。三野手術，雖然可以從頸部、胸部共同對頸胸交界部進行清掃，但在此部位清掃的淋巴結通常都被分割、歸類到頸淋巴結或胸部淋巴結中，而且，三野手術以往在國內多數醫院僅被用于術前檢查頸部有可疑轉移淋巴結的患者[5, 11]，故至今較少見到真正有循證醫學證據支持的關于頸胸交界部淋巴結轉移特征的研究報道。
手術徑路是影響食管癌轉移淋巴結的手術清掃結果的最直接因素[12-13]，也是進而影響頸胸交界部淋巴結轉移特征研究結果的最直接因素。多項研究[14-19]表明，經胸頸部機械吻合術、特別是Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，避開主動脈弓及左側頸總、鎖骨下動脈的遮擋，通過切開胸頂胸膜、擴大胸廓入口及頸根部、借助吻合器將食管胃吻合口上提至頸部，為經胸途徑系統清掃頸胸交界部的淋巴組織提供了足夠的解剖、操作空間。本研究中，Ivor-Lewis組患者比Sweet組患者頸胸交界部的陽性淋巴結數目多（Z=3.30，P＜0.05) 、轉移率高（χ2=7.34，P＜0.05) 、轉移度大（χ2=5.99，P＜0.05) 的淋巴結清掃結果，為頸胸交界部淋巴結轉移特征的循證醫學研究提供了較為可靠的臨床依據。
由于手術徑路的影響，雖然本研究中Sweet經胸頸部機械吻合術清掃的頸胸交界部的陽性淋巴結數目和淋巴結轉移率、轉移度與自身上腹部的清掃結果差異并無統計學意義（P＞0.05) ，但Ivor-Lewis組患者胸交界部的陽性淋巴結的數目比上腹部多（Z=3.12，P＜0.05) ，淋巴結轉移率比上腹部高（χ2=10.76，P＜0.05) 、轉移度比上腹部大（χ2=11.67，P＜0.05) 。自身對照結果表明：在中段食管鱗癌上、下雙向淋巴轉移趨勢中，頸胸交界部比上腹部更加高發淋巴結轉移、且轉移強度更大。Ivor -Lewis經胸頸部機械吻合術所揭示的這一轉移特征，符合食管黏膜下層內的縱向淋巴引流與起源于固有肌層的橫向淋巴引流之間很少交通，中段食管鱗癌在向上轉移的淋巴通道阻塞之后、才逆行向腹部轉移的腫瘤生物學行為的特點[7, 20-22]。
本研究中，兩種不同徑路手術清掃的縱隔或上腹部的陽性淋巴結數目差異并無統計學意義（P＞0.05），但Ivor-Lewis組中的術后腫瘤分期為N＞N1的Ⅲ a+Ⅲ b期患者占32.89% （49/149）、而Sweet組中僅占20.57%（29/141），差異有統計學意義（χ2=5.59，P＞0.05）。Ivor-Lewis組經胸頸部吻合術后TNM分期發生漂移、比Sweet經胸頸部吻合術后TNM分期準確的主要原因在于：其對頸胸交界部的消掃更加徹底，在清除較多淋巴結（Z=10.42，P＜0.05) 的同時、清除了較多的陽性淋巴結（Z=3.30，P＜0.05) 。
本研究中，Ivor-Lewis組患者手術后第1年、3年、5年的淋巴結局部復發率比Sweet組低（χ2=5.85，6.30，5.12，P＜0.05）、腫瘤總體復發轉移率比Sweet組低（χ2=6.56，5.69，6.38，P＜0.05）、患者生存率比Sweet組高 （χ2= 5.20，8.60，5.89，P＜0.05）。隨訪結果表明，徹底清掃頸胸交界部淋巴結對于加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移至關重要，是提升中段食管鱗癌手術的中長期腫瘤學療效的關鍵性措施。
綜上所述，頸胸交界部在中段食管鱗癌上、下雙向淋巴轉移趨勢中，比上腹部更加高發淋巴結轉移、且轉移強度更大。徹底清掃頸胸交界部淋巴結，對于準確病理分期和加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移至關重要，是提升中段食管鱗癌手術的中長期腫瘤學療效的關鍵性措施。
頸胸交界部連接頸部與胸部上縱隔，位于該部位的淋巴結被稱為頸胸淋巴結（cervicothoracic lymph node）[1]。我國食管癌多數為中段食管鱗癌，其淋巴結轉移特點決定了頸胸交界部清掃的重要性[2]，不能完全照搬主要基于西方人群以腺癌為主而制訂的NCCN食管癌臨床實踐指南 [3-4]。本研究對采用兩種不同徑路的經胸頸部食管胃機械吻合術（簡稱經胸頸部機械吻合術）根治性手術（Ro切除）治療的290例患者進行前瞻性隊列分析，旨在探討中段食管鱗癌頸胸交界部的淋巴結轉移特征及清掃價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
1.1.1 納入標準與排除標準
納入標準：經病理檢查證實的中段食管鱗癌患者。排除標準：（1）術前B超或CT檢查發現頸部有可疑轉移淋巴結；（2）聲音嘶啞、胸腹腔積液或有其他部位轉移；（3）合并穿孔、大出血等急診手術指征；（4）既往有胃切除史；（5）放療后再手術；（6）有手術或麻醉禁忌證。退出標準：未獲得Ro切除的患者。
1.1.2 病例分組
2005年3月至2013年2月，選取術前頸部無可疑轉移淋巴結的303例中段食管鱗癌患者（江蘇省如皋市博愛醫院107例、江蘇省如皋市人民醫院196例）按照入院順序編號進行分組、釆用兩種不同徑路的經胸頸部機械吻合術治療，獲得Ro切除的Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術后的149例（Ivor-Lewis組）、Sweet經胸頸部機械吻合術后的141例（Sweet組）。兩組患者的術前臨床資料差異無統計學意義（表 1）。
所有患者術前對手術徑路均表示充分理解，并簽署知情同意書。本研究通過醫院倫理委員會審批。
表1
Ivor-Lewis組和Sweet組患者的術前一般資料對比（例）
1.2 手術方法
Ivor-Lewis組：取上腹部正中切口，游離胃、系統清除包括腹腔動脈起始部在內的上腹部的區域淋巴結；將患者轉換為左側臥位，取右后外側標準切口進胸，結扎、切斷奇靜脈，游離食管，在現代二野清掃的基礎上行經胸頸部機械吻合術。Sweet組：經左胸后外側標準切口進胸、離斷下肺韌帶，游離食管、沿左主支氣管向上顯露氣管、喉返神經，清掃縱隔淋巴結；切開膈肌、游離胃，清除上腹部的區域淋巴結，最后行經胸頸部機械吻合術。
經胸頸部食管胃機械吻合術：（1）切開胸膜頂、擴大胸廓入口及頸根部，充分顯露頸胸交界部及頸下段食管旁；（2）用超聲刀清除頸胸交界部及頸下段食管旁的淋巴、脂肪及結締組織，注意避免損傷喉返神經；（3）距腫瘤上方2 cm切開食管側壁，將吻合器釘砧置入、送達食管咽狹窄部的下方，作荷包縫扎將食管固定于吻合器釘砧的中心桿上，距荷包結扎線0.2～0.3 cm切斷、移去食管；（4）將吻合器機身經管狀胃前壁切開處置入胃腔內，完成頸段食管與胃底后壁的釘合；（5）激發吻合器之前預置食管胃漿肌層縫線5～6針，激發后結扎預置線使胃高位套入食管1.0～1.5 cm；（6）間斷縫合3～4針將管狀胃與胸膜頂固定。
術畢，將清除的頸胸交界（包括頸段食管旁）、縱隔、上腹部的淋巴結分別標記后，送病理檢查。
1.3 術后隨訪
術后每4～6個月門診隨訪至少1次，隨訪內容包括體格檢查、胃鏡或鋇餐造影、頸胸部CT、腹部超聲等，對頭痛或骨痛者加行腦部CT或骨掃描。依據隨訪中的首次發現，將腫瘤復發、轉移分為3類：（1）吻合口復發：吻合口附近出現癌灶。（2）淋巴結局部復發：頸、胸、腹淋巴結腫大或喉返神經麻痺。（3）血行轉移：胃、食管以外器官出現癌灶、胸腹腔惡性積液或骨轉移等。
患者術后生存時間為手術日至末次隨訪或死亡日的經歷時間，隨訪截止時間為2013年12月。
1.4 統計學分析
釆用Stata 12.0統計軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 淋巴結清掃及病理學檢查結果
Ivor-Lewis組從頸胸交界部清除的陽性淋巴結數目比從上腹部清除的陽性淋巴結數目多（0.74±1.06 vs. 0.44±0.97，Z=3.12，P＜0.05) 。Sweet組從頸胸交界部清除的陽性淋巴結數目，與從上腹部清除的陽性淋巴結數目的差異無統計學意義（0.33±0.65 vs. 0.43±1.04，Z=-0.49，P＞0.05) 。
兩組患者的淋巴結清掃情況及病理學檢查結果對比，見表 2。
表2
Ivor-Lewis 組與Sweet 組的淋巴結清掃情況及病理學檢查結果對比（2.2 淋巴結轉移率及轉移度
Ivor-Lewis組患者的頸胸交界部的淋巴結轉移率比上腹部的淋巴結轉移率高（38.93% vs. 21.48%，χ2=10.76，P＜0.05) 、頸胸交界部的淋巴結轉移度比上腹部的淋巴結轉移度大（20.22% vs. 12.50%，χ2=11.67，P＜0.05）。而Sweet組患者的頸胸交界部的淋巴結轉移率、轉移度分別為24.11%、13.73%，上腹部的淋巴結轉移率、轉移度分別為19.86%、16.76%，兩部位在淋巴結轉移率、轉移度方面的差異均無統計學意義（χ2=0.74，1.23，P＞0.05）。
兩組患者的淋巴結轉移率及轉移度對比，見表 3。
表3
Ivor-Lewis組與Sweet組的淋巴結轉移率及轉移度對比
2.3 術后腫瘤病理分期
Ivor-Lewis組中32.89%（49/149）的患者因為N（淋巴結分級）＞N1 （1～2枚）而TNM分期為Ⅲ a、Ⅲ b，Sweet組中20.57% （29/141）的患者因為N (淋巴結分級)＞N1（1～2枚）而TNM分期為Ⅲ a、Ⅲ b，兩組差異有統計學意義（χ2=5.59，P＜0.05）。
2.4 隨訪結果
手術后第1年、3年、5年的隨訪率分別為95.23%（260/273）、86.38% （165/191）、75.86% （88/116），中位隨訪時間為32.6個月。
Ivor-Lewis組中，手術后時間≥1年、3年、5年的病例數分別為141例、99例、60例，失訪病例數分別為6例、14例、15例，死亡病例數分別為8例、14例、17例；Sweet組中，手術后時間≥1年、3年、5年的病例數分別為132例、92例、56例，失訪病例數分別為7例、12例、13例，死亡病例數分別為19例、33例、29例。兩組患者的術后隨訪結果對比，見表 4。
表4
Ivor-Lewis組與Sweet組Ro切除術后1年、3年、5年的隨訪結果對比[%（例/例）]
3 討論
頸胸交界部是中段食管鱗癌淋巴結轉移的常見部位[1-2, 5-8]。頸胸交界部淋巴結是一個不可分割的整體，其轉移率比雙側喉返神經旁淋巴結的轉移率高(45.2% vs. 35.1%)[1]，位于頸胸交界部的雙側喉返神經旁之外的其他各組淋巴結也應被列為手術清掃的重點目標。右側喉返神經的起始部是頸部與胸部的解剖交界處[9-10]，Ivor-Lewis或Sweet手術均因胸腔內吻合的限制而無法在此解剖高度上徹底清掃淋巴結，否則，容易引起食管吻合端缺血[5]。三野手術，雖然可以從頸部、胸部共同對頸胸交界部進行清掃，但在此部位清掃的淋巴結通常都被分割、歸類到頸淋巴結或胸部淋巴結中，而且，三野手術以往在國內多數醫院僅被用于術前檢查頸部有可疑轉移淋巴結的患者[5, 11]，故至今較少見到真正有循證醫學證據支持的關于頸胸交界部淋巴結轉移特征的研究報道。
手術徑路是影響食管癌轉移淋巴結的手術清掃結果的最直接因素[12-13]，也是進而影響頸胸交界部淋巴結轉移特征研究結果的最直接因素。多項研究[14-19]表明，經胸頸部機械吻合術、特別是Ivor-Lewis經胸頸部機械吻合術，避開主動脈弓及左側頸總、鎖骨下動脈的遮擋，通過切開胸頂胸膜、擴大胸廓入口及頸根部、借助吻合器將食管胃吻合口上提至頸部，為經胸途徑系統清掃頸胸交界部的淋巴組織提供了足夠的解剖、操作空間。本研究中，Ivor-Lewis組患者比Sweet組患者頸胸交界部的陽性淋巴結數目多（Z=3.30，P＜0.05) 、轉移率高（χ2=7.34，P＜0.05) 、轉移度大（χ2=5.99，P＜0.05) 的淋巴結清掃結果，為頸胸交界部淋巴結轉移特征的循證醫學研究提供了較為可靠的臨床依據。
由于手術徑路的影響，雖然本研究中Sweet經胸頸部機械吻合術清掃的頸胸交界部的陽性淋巴結數目和淋巴結轉移率、轉移度與自身上腹部的清掃結果差異并無統計學意義（P＞0.05) ，但Ivor-Lewis組患者胸交界部的陽性淋巴結的數目比上腹部多（Z=3.12，P＜0.05) ，淋巴結轉移率比上腹部高（χ2=10.76，P＜0.05) 、轉移度比上腹部大（χ2=11.67，P＜0.05) 。自身對照結果表明：在中段食管鱗癌上、下雙向淋巴轉移趨勢中，頸胸交界部比上腹部更加高發淋巴結轉移、且轉移強度更大。Ivor -Lewis經胸頸部機械吻合術所揭示的這一轉移特征，符合食管黏膜下層內的縱向淋巴引流與起源于固有肌層的橫向淋巴引流之間很少交通，中段食管鱗癌在向上轉移的淋巴通道阻塞之后、才逆行向腹部轉移的腫瘤生物學行為的特點[7, 20-22]。
本研究中，兩種不同徑路手術清掃的縱隔或上腹部的陽性淋巴結數目差異并無統計學意義（P＞0.05），但Ivor-Lewis組中的術后腫瘤分期為N＞N1的Ⅲ a+Ⅲ b期患者占32.89% （49/149）、而Sweet組中僅占20.57%（29/141），差異有統計學意義（χ2=5.59，P＞0.05）。Ivor-Lewis組經胸頸部吻合術后TNM分期發生漂移、比Sweet經胸頸部吻合術后TNM分期準確的主要原因在于：其對頸胸交界部的消掃更加徹底，在清除較多淋巴結（Z=10.42，P＜0.05) 的同時、清除了較多的陽性淋巴結（Z=3.30，P＜0.05) 。
本研究中，Ivor-Lewis組患者手術后第1年、3年、5年的淋巴結局部復發率比Sweet組低（χ2=5.85，6.30，5.12，P＜0.05）、腫瘤總體復發轉移率比Sweet組低（χ2=6.56，5.69，6.38，P＜0.05）、患者生存率比Sweet組高 （χ2= 5.20，8.60，5.89，P＜0.05）。隨訪結果表明，徹底清掃頸胸交界部淋巴結對于加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移至關重要，是提升中段食管鱗癌手術的中長期腫瘤學療效的關鍵性措施。
綜上所述，頸胸交界部在中段食管鱗癌上、下雙向淋巴轉移趨勢中，比上腹部更加高發淋巴結轉移、且轉移強度更大。徹底清掃頸胸交界部淋巴結，對于準確病理分期和加強局部控制、減少術后淋巴結復發轉移至關重要，是提升中段食管鱗癌手術的中長期腫瘤學療效的關鍵性措施。
