引用本文： 崔岳, 謝天鵬, 楊曉軍, 向潤, 李強. 胸段食管癌上縱隔淋巴結轉移規律的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1026-1030. doi: 10.7507/1007-4848.20150255 復制
手術切除仍是食管癌的主要治療手段。研究表明，浸潤深度和淋巴結轉移情況是食管癌預后的重要影響因素[1-2]，因此病變的完整切除、規范的淋巴結清掃是手術治療食管癌的關鍵。我們回顧性分析了四川省第二人民醫院胸外科2009年6月至2014年6月手術治療食管癌患者的臨床病理資料，探討上縱隔淋巴結轉移規律及其相關因素，為食管癌淋巴結清掃范圍的制定提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年6月至2014年6月筆者手術治療胸段食管癌患者690例，排除新輔助放化療、食管腺癌、經上腹、左胸路徑、單純左胸路徑及姑息性手術等104例，共納入586例經右胸行食管癌根治術患者。納入病例術前均經病理證實，術后病理分期采用UICC 7版TNM分期標準。其中男489例，女97例，平均年齡（61.61±7.92） 歲。納入患者均行食管癌根治術及系統性淋巴結清掃，共清掃淋巴結12 432枚，平均清掃淋巴結（20.48±11.01） 枚，清掃轉移淋巴結1 212枚，平均轉移淋巴結（2.00±3.43） 枚。本組患者的病變分段、術后臨床病理分期、病理類型、手術方式等一般臨床病理資料見表 1。
表1
586例患者的臨床病理資料（例）
1.2 手術方式及淋巴結分組方法
納入病例均行食管癌根治術，其中Ivor-Lewis術式354例，三切口190例，胸腔鏡42例，所有患者均行全縱隔和腹腔淋巴結清掃。淋巴結分組UICC7版TNM分期標準進行編號，我們將隆突以上淋巴結分為上縱隔淋巴結，隆突以下（含隆突）為下縱隔淋巴結（采用1996 AJCC-UICC淋巴結分組，目的是研究需要）。
1.3 統計學分析
所有數據使用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 腫瘤的位置、病理分期與區淋巴結轉移的關系
本組數據中清掃上縱隔淋巴結2 664枚，平均清掃（5.54±3.71） 枚，172例408枚淋巴結轉移，平均轉移（2.55±2.24） 枚，上縱隔淋巴結轉移率和轉移度分別為29.35%和15.32%。下縱隔淋巴結清掃4 458枚，平均（8.39±5.64） 枚，152例400枚淋巴結轉移，平均轉移（2.66±2.15） 枚，下縱隔淋巴結轉移率和轉移度分別為25.94%和8.97%。清掃腹腔淋巴結5 512枚，平均清掃（9.17±7.58） 枚，186例404枚淋巴結轉移，平均轉移（2.19±1.91） 枚，腹腔淋巴結轉移率和轉移度分別為31.74%和7.33%。胸段食管癌中，上縱隔、下縱隔和腹腔淋巴結的轉移率差異無統計學意義（χ2=4.839，P=0.089）。
病變位置不同，各區域淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=33.348，P=0.000），其中胸上段食管癌上縱隔（43.48%）、下縱隔（13.73%）和腹腔（13.73%）淋巴結轉移率在各區域的差異有統計學意義（χ2=32.692，P=0.000），說明胸上段食管癌更容易出現上縱隔淋巴結轉移。胸下段食管癌上縱隔（22.92%）、下縱隔（27.08%）和腹腔（41.67%）淋巴結轉移率在各區域的差異有統計學意義（χ2=17.542，P=0.000），說明胸下段食管癌更易出現腹腔淋巴結轉移。胸中段食管癌上縱隔（28.19%）、下縱隔（29.53%）和腹腔（31.54%）各區域淋巴結轉移率差異無統計學意義（χ2=0.566，P=0.753），說明胸中段食管癌上縱隔、下縱隔和腹腔淋巴結轉移率基本相當。不同的腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數目和分化程度在各區轉移淋巴結分布的差異無統計學意義（χ2=5.507，P=0.537；χ2=4.537，P=0.338和χ2=6.568，P=0.161），見表 2。
表2
各區域淋巴結轉移情況及影響因素[例（%）]
2.2 上縱隔各組淋巴結轉移情況
本資料顯示，不同的腫瘤位置間，上縱隔各區淋巴結轉移率的差異無統計學意義（χ2=10.982，P=0.09）。表 3示，3組淋巴結轉移率為5.80%，5組為2.73%，左喉返神經旁為9.56%，右喉返神經旁為19.80%。上縱隔淋巴結轉移中發生右喉返神經旁淋巴結轉移的明顯高于其他分區淋巴結,差異有統計學意義（χ2=112.304，P=0.000）。胸上段食管癌發生右喉返神經旁淋巴結轉移率為35.29%、胸中段為19.86%、胸下段為11.46%，說明上段食管癌比胸中段和胸下段更易發生右喉返神經旁淋巴結轉移，見表 3。
表3
上縱隔各組淋巴結轉移情況[例（%）]
3 討論
食管癌淋巴結轉移是影響預后的主要因素[3]。食管癌的發生具有癌灶多點起源性特點，食管和縱隔之間縱橫密布的淋巴網相互交通，導致淋巴結轉移發生時間早，且具有雙向性和頸、胸、腹跳躍式轉移的特點[4-5]。食管的淋巴回流機制基于其獨特的解剖結構，其黏膜下富含縱橫交錯的網狀淋巴管，即使僅侵及黏膜下層的早期食管癌也可發生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉移[6]。但病變位置與淋巴結轉移情況有一定相關性[7-8]。隆突以上胸上段食管淋巴回流主要引向上縱隔和頸部，而隆突以下胸中、下段食管淋巴回流則主要引向下縱隔及腹部[7-9]。據Akiyama等[10]報道：下段食管鱗癌更易發生腹腔內淋巴結轉移，上段食管鱗癌更易發生在上縱隔淋巴結轉移。胸中段食管鱗癌上縱隔和腹腔內淋巴結轉移率無明顯差別[7]。目前胸下段食管癌行擴大淋巴結清掃術的相關研究已經證實上縱隔和/或中縱隔淋巴結發生轉移的概率高[7]。這與本組數據得出結論相符。Li等[11]研究表明：胸上段食管癌淋巴結轉移的主要區域是氣管旁（34.5%），胸中段是氣管旁（17.5%）和中段食管旁（18.8%），胸下段是下段食管旁（21.1%）和胃周淋巴結（18.9%）。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移率有明顯相關性，隨著腫瘤浸潤深度增加，各區域淋巴結轉移率明顯增高，但仍以上縱隔、胃周淋巴結轉移最常見[12]。
本組586例病例中發生上縱隔、下縱隔和腹腔內淋巴結轉移率分別為29.35%、25.94%、31.74%，三者之間差異無統計學意義（χ2=4.839，P=0.089），說明食管癌出現上縱隔、下縱隔和腹腔內淋巴結轉移的機率相當。Hsu等[9]也報道了食管癌上縱隔淋巴結轉移率為30.20%。這與我們研究的結果相當。三野淋巴結清掃術后的生存率在出現上縱隔淋巴結、中縱隔淋巴結、下縱隔淋巴結、胃周淋巴結甚至鎖骨上淋巴結轉移的食管癌患者中無明顯差異，因此清掃淋巴結應該將各區域放于同等的地位[12]。周純武等[13]在食管癌術后使用CT隨診過程中發現頸部淋巴結區和上縱隔淋巴結區為術后復發的主要區域。劉冠等[14]也報道111例胸段食管癌根治術后有19.8%出現上縱隔淋巴結復發。常規食管癌切除術后預后不佳，上縱隔、頸部淋巴結轉移是食管癌術后局部復發的主要原因[2, 15]。因此，進行系統性上縱隔淋巴結清掃，是減少術后復發、延長患者期的關鍵所在。
上縱隔區域淋巴結中，雙側喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌最常見的轉移部位，亦是淋巴結由縱隔至頸部轉移途徑的關鍵部位[2]。有研究表明，三野淋巴結清掃并沒有提高患者的總生存率[8, 16-19]。但有淋巴結轉移的患者，其右喉返神經旁淋巴結的轉移也沒有證明預后差[8]。因此，強烈建議淋巴結清掃應包括右喉返神經旁淋巴結[8]。從胸中段水平來看，在早期轉移性癌細胞可能是通過食管黏膜下淋巴管到達右喉返神經淋巴結[20]。黏膜下上升路徑最有可能是早期胸上段食管鱗癌跳躍轉移至右喉返神經淋巴結的形態學基礎，但它似乎也參與胸中段食管癌的轉移，因其密集的黏膜下脈管走行路程很長[21]。葉凱等[22]資料顯示雙側喉返神經旁淋巴結轉移率為34.20%，其中左側為15.80%，右側為20.80%。有文獻報道[22]指出轉移性癌細胞傾向于沿著黏膜下上行淋巴管及右氣食溝淋巴管到達右喉返神經淋巴結，而不是通過少見的食管上行的淋巴管。Fujita等[23]報道70 例食管癌三野淋巴清掃術淋巴結轉移和復發的情況，發現術中右喉返神經旁淋巴結轉移率最高。本組資料中右喉返神經旁淋巴結轉移率（19.80%）明顯高于左喉返神經旁淋巴結轉移率（9.56%）。Malassagne等[24]報道喉返神經旁淋巴結陽性患者5 年生存率為21%，明顯低于無淋巴結轉移組47%，認為喉返神經旁淋巴結轉移與食管癌預后密切相關。此外，在有右喉返神經淋巴結轉移的患者與無轉移的患者相比，其5年生存率較低[25]。因此食管癌根治術應重視右喉返神經旁淋巴結的清掃。
上縱隔區域是食管癌淋巴結轉移好發部位，特別是胸上段癌更易出現上縱隔淋巴結轉移。上縱隔淋巴結轉移中右喉返神經旁淋巴結轉移更常見，重視上縱隔淋巴結清掃，特別是右喉返神經旁淋巴結清掃可以減少術中腫瘤殘留，降低術后復發，提高患者生存質量。
手術切除仍是食管癌的主要治療手段。研究表明，浸潤深度和淋巴結轉移情況是食管癌預后的重要影響因素[1-2]，因此病變的完整切除、規范的淋巴結清掃是手術治療食管癌的關鍵。我們回顧性分析了四川省第二人民醫院胸外科2009年6月至2014年6月手術治療食管癌患者的臨床病理資料，探討上縱隔淋巴結轉移規律及其相關因素，為食管癌淋巴結清掃范圍的制定提供臨床依據。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2009年6月至2014年6月筆者手術治療胸段食管癌患者690例，排除新輔助放化療、食管腺癌、經上腹、左胸路徑、單純左胸路徑及姑息性手術等104例，共納入586例經右胸行食管癌根治術患者。納入病例術前均經病理證實，術后病理分期采用UICC 7版TNM分期標準。其中男489例，女97例，平均年齡（61.61±7.92） 歲。納入患者均行食管癌根治術及系統性淋巴結清掃，共清掃淋巴結12 432枚，平均清掃淋巴結（20.48±11.01） 枚，清掃轉移淋巴結1 212枚，平均轉移淋巴結（2.00±3.43） 枚。本組患者的病變分段、術后臨床病理分期、病理類型、手術方式等一般臨床病理資料見表 1。
表1
586例患者的臨床病理資料（例）
1.2 手術方式及淋巴結分組方法
納入病例均行食管癌根治術，其中Ivor-Lewis術式354例，三切口190例，胸腔鏡42例，所有患者均行全縱隔和腹腔淋巴結清掃。淋巴結分組UICC7版TNM分期標準進行編號，我們將隆突以上淋巴結分為上縱隔淋巴結，隆突以下（含隆突）為下縱隔淋巴結（采用1996 AJCC-UICC淋巴結分組，目的是研究需要）。
1.3 統計學分析
所有數據使用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（
2 結果
2.1 腫瘤的位置、病理分期與區淋巴結轉移的關系
本組數據中清掃上縱隔淋巴結2 664枚，平均清掃（5.54±3.71） 枚，172例408枚淋巴結轉移，平均轉移（2.55±2.24） 枚，上縱隔淋巴結轉移率和轉移度分別為29.35%和15.32%。下縱隔淋巴結清掃4 458枚，平均（8.39±5.64） 枚，152例400枚淋巴結轉移，平均轉移（2.66±2.15） 枚，下縱隔淋巴結轉移率和轉移度分別為25.94%和8.97%。清掃腹腔淋巴結5 512枚，平均清掃（9.17±7.58） 枚，186例404枚淋巴結轉移，平均轉移（2.19±1.91） 枚，腹腔淋巴結轉移率和轉移度分別為31.74%和7.33%。胸段食管癌中，上縱隔、下縱隔和腹腔淋巴結的轉移率差異無統計學意義（χ2=4.839，P=0.089）。
病變位置不同，各區域淋巴結轉移率差異有統計學意義（χ2=33.348，P=0.000），其中胸上段食管癌上縱隔（43.48%）、下縱隔（13.73%）和腹腔（13.73%）淋巴結轉移率在各區域的差異有統計學意義（χ2=32.692，P=0.000），說明胸上段食管癌更容易出現上縱隔淋巴結轉移。胸下段食管癌上縱隔（22.92%）、下縱隔（27.08%）和腹腔（41.67%）淋巴結轉移率在各區域的差異有統計學意義（χ2=17.542，P=0.000），說明胸下段食管癌更易出現腹腔淋巴結轉移。胸中段食管癌上縱隔（28.19%）、下縱隔（29.53%）和腹腔（31.54%）各區域淋巴結轉移率差異無統計學意義（χ2=0.566，P=0.753），說明胸中段食管癌上縱隔、下縱隔和腹腔淋巴結轉移率基本相當。不同的腫瘤浸潤深度、淋巴結轉移數目和分化程度在各區轉移淋巴結分布的差異無統計學意義（χ2=5.507，P=0.537；χ2=4.537，P=0.338和χ2=6.568，P=0.161），見表 2。
表2
各區域淋巴結轉移情況及影響因素[例（%）]
2.2 上縱隔各組淋巴結轉移情況
本資料顯示，不同的腫瘤位置間，上縱隔各區淋巴結轉移率的差異無統計學意義（χ2=10.982，P=0.09）。表 3示，3組淋巴結轉移率為5.80%，5組為2.73%，左喉返神經旁為9.56%，右喉返神經旁為19.80%。上縱隔淋巴結轉移中發生右喉返神經旁淋巴結轉移的明顯高于其他分區淋巴結,差異有統計學意義（χ2=112.304，P=0.000）。胸上段食管癌發生右喉返神經旁淋巴結轉移率為35.29%、胸中段為19.86%、胸下段為11.46%，說明上段食管癌比胸中段和胸下段更易發生右喉返神經旁淋巴結轉移，見表 3。
表3
上縱隔各組淋巴結轉移情況[例（%）]
3 討論
食管癌淋巴結轉移是影響預后的主要因素[3]。食管癌的發生具有癌灶多點起源性特點，食管和縱隔之間縱橫密布的淋巴網相互交通，導致淋巴結轉移發生時間早，且具有雙向性和頸、胸、腹跳躍式轉移的特點[4-5]。食管的淋巴回流機制基于其獨特的解剖結構，其黏膜下富含縱橫交錯的網狀淋巴管，即使僅侵及黏膜下層的早期食管癌也可發生廣泛乃至跳躍性的淋巴轉移[6]。但病變位置與淋巴結轉移情況有一定相關性[7-8]。隆突以上胸上段食管淋巴回流主要引向上縱隔和頸部，而隆突以下胸中、下段食管淋巴回流則主要引向下縱隔及腹部[7-9]。據Akiyama等[10]報道：下段食管鱗癌更易發生腹腔內淋巴結轉移，上段食管鱗癌更易發生在上縱隔淋巴結轉移。胸中段食管鱗癌上縱隔和腹腔內淋巴結轉移率無明顯差別[7]。目前胸下段食管癌行擴大淋巴結清掃術的相關研究已經證實上縱隔和/或中縱隔淋巴結發生轉移的概率高[7]。這與本組數據得出結論相符。Li等[11]研究表明：胸上段食管癌淋巴結轉移的主要區域是氣管旁（34.5%），胸中段是氣管旁（17.5%）和中段食管旁（18.8%），胸下段是下段食管旁（21.1%）和胃周淋巴結（18.9%）。腫瘤浸潤深度與淋巴結轉移率有明顯相關性，隨著腫瘤浸潤深度增加，各區域淋巴結轉移率明顯增高，但仍以上縱隔、胃周淋巴結轉移最常見[12]。
本組586例病例中發生上縱隔、下縱隔和腹腔內淋巴結轉移率分別為29.35%、25.94%、31.74%，三者之間差異無統計學意義（χ2=4.839，P=0.089），說明食管癌出現上縱隔、下縱隔和腹腔內淋巴結轉移的機率相當。Hsu等[9]也報道了食管癌上縱隔淋巴結轉移率為30.20%。這與我們研究的結果相當。三野淋巴結清掃術后的生存率在出現上縱隔淋巴結、中縱隔淋巴結、下縱隔淋巴結、胃周淋巴結甚至鎖骨上淋巴結轉移的食管癌患者中無明顯差異，因此清掃淋巴結應該將各區域放于同等的地位[12]。周純武等[13]在食管癌術后使用CT隨診過程中發現頸部淋巴結區和上縱隔淋巴結區為術后復發的主要區域。劉冠等[14]也報道111例胸段食管癌根治術后有19.8%出現上縱隔淋巴結復發。常規食管癌切除術后預后不佳，上縱隔、頸部淋巴結轉移是食管癌術后局部復發的主要原因[2, 15]。因此，進行系統性上縱隔淋巴結清掃，是減少術后復發、延長患者期的關鍵所在。
上縱隔區域淋巴結中，雙側喉返神經旁淋巴結是胸段食管癌最常見的轉移部位，亦是淋巴結由縱隔至頸部轉移途徑的關鍵部位[2]。有研究表明，三野淋巴結清掃并沒有提高患者的總生存率[8, 16-19]。但有淋巴結轉移的患者，其右喉返神經旁淋巴結的轉移也沒有證明預后差[8]。因此，強烈建議淋巴結清掃應包括右喉返神經旁淋巴結[8]。從胸中段水平來看，在早期轉移性癌細胞可能是通過食管黏膜下淋巴管到達右喉返神經淋巴結[20]。黏膜下上升路徑最有可能是早期胸上段食管鱗癌跳躍轉移至右喉返神經淋巴結的形態學基礎，但它似乎也參與胸中段食管癌的轉移，因其密集的黏膜下脈管走行路程很長[21]。葉凱等[22]資料顯示雙側喉返神經旁淋巴結轉移率為34.20%，其中左側為15.80%，右側為20.80%。有文獻報道[22]指出轉移性癌細胞傾向于沿著黏膜下上行淋巴管及右氣食溝淋巴管到達右喉返神經淋巴結，而不是通過少見的食管上行的淋巴管。Fujita等[23]報道70 例食管癌三野淋巴清掃術淋巴結轉移和復發的情況，發現術中右喉返神經旁淋巴結轉移率最高。本組資料中右喉返神經旁淋巴結轉移率（19.80%）明顯高于左喉返神經旁淋巴結轉移率（9.56%）。Malassagne等[24]報道喉返神經旁淋巴結陽性患者5 年生存率為21%，明顯低于無淋巴結轉移組47%，認為喉返神經旁淋巴結轉移與食管癌預后密切相關。此外，在有右喉返神經淋巴結轉移的患者與無轉移的患者相比，其5年生存率較低[25]。因此食管癌根治術應重視右喉返神經旁淋巴結的清掃。
上縱隔區域是食管癌淋巴結轉移好發部位，特別是胸上段癌更易出現上縱隔淋巴結轉移。上縱隔淋巴結轉移中右喉返神經旁淋巴結轉移更常見，重視上縱隔淋巴結清掃，特別是右喉返神經旁淋巴結清掃可以減少術中腫瘤殘留，降低術后復發，提高患者生存質量。
