引用本文： 張曉慎, 劉菁, 郭惠明, 曾慶詩, 雷遷, 鐘執文, 李小輝. 全胸腔鏡心臟手術術中放置心外膜臨時心臟起搏導線的改良方法. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(11): 1036-1038. doi: 10.7507/1007-4848.20150257 復制
心內直視手術術中放置心外膜臨時起搏導線是處理術后心律失常等并發癥的有效方法[1-4]。隨著目前完全胸腔鏡下心內直視手術日益增多，術中放置心外膜臨時起搏導線的需求也明顯增加。傳統的放置是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，同時根據有無出血加縫1～2條無損傷線止血[5]。在完全胸腔鏡術野下傳統放置方法困難，手術時間長。我們將操作方法進行改良，以研究完全胸腔鏡術中放置心外膜臨時起搏導線的有效、簡易并安全的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年9～11月，我院心外科完成的50例完全胸腔鏡下心內直視手術，按照放置心外膜臨時起搏導線方法將患者分為兩組：改良組，30例，男17例、女13例，年齡（45.6±15.7） 歲；傳統組，20例，男12例、女8例，年齡（44.2±17.7） 歲。所有患者經心臟彩色多普勒、心電圖、胸部X線片等明確診斷。收集入選患者的臨床資料，排除合并胸腔、心包腔嚴重粘連、病竇綜合征、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者。行二尖瓣置換術37例，房間隔缺損修補術13例。所有入選患者均在術前經患者和家屬同意，并簽訂知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均行全身麻醉雙腔氣管內插管，全身肝素化后通過頸外靜脈穿刺14～18 F 引流管建立上腔靜脈引流，右側腹股溝股動靜脈插管建立外周體外循環，分別在右前胸壁3～6肋間打3個1～4 cm孔，在完全胸腔鏡下進行外科操作。主動脈阻斷開放前，放置心外膜臨時起搏導線（Medtronic E15型）。傳統組的放置方法是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，同時加縫1條帶毛氈扣無損傷線止血（圖 1）。改良的放置方法是先在導線陰極接觸點的遠心端5 mm處固定一個毛氈扣（圖 2），然后將導線縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，保持一定張力的情況下，近心端再借助鈦夾固定一個毛氈扣，借助毛氈扣之間的壓力止血（圖 3）。出院前均將陰極導線的體外部分在有張力的狀態下剪斷，體內部分保留。
圖1
傳統組放置起搏導線 ? ?圖 2 改良組起搏導線準備 ? ? 圖 3改良組放置起搏導線
1.2.2 隨訪
術后3～5 d復查心臟彩色多普勒超聲、胸部X線片。所有患者在出院后3個月內進行門診隨訪，復查心臟彩色超聲、胸部X線片和24 h動態心電圖。
1.3 統計學分析
收集隨訪資料，連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
兩組患者都未發生圍手術期死亡病例及其它并發癥。改良組無起搏導線接觸不良現象，而改良組的陰極導線放置時間明顯縮短。兩組患者術前和手術時臨床資料見表 1。
表1
兩組術前和手術臨床料比較（2.2 術后隨訪結果
術后所有患者均以電話或者門診隨訪，隨訪時間（2.5 ± 1.4）個月。隨訪期間，兩組沒有死亡及中量以上心包積液、留置起搏導線移位。兩組患者術后5 d心包積液、術后1個月心包積液、術后1個月導線移位及術后導線相關感染液出現頻數均未收集到。
3 討論
手術后心律失常是心內直視手術后的常見并發癥，通過術中放置心外膜臨時起搏器可以放置由于心律失常導致的血流動力學紊亂[3, 6-9]。目前經常運用于成為心內直視手術中。傳統的放置方法是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的淺層心外膜肌肉下，同時根據有無出血加縫1～2條無損傷線止血[10]。這種方法在傳統直視手術操作視野下簡單易行。但完全胸腔鏡心臟手術時，由于觀察和操作方法的改變，右心室游離壁的顯露較差，進行縫合操作較困難，傳統放置方法所需手術時間長。隨著完全胸腔鏡心臟手術的增多，研究更為有效、簡易及安全的心外膜臨時起搏陰極導線放置方法有其重要意義[11-12]。
我們改良的心外膜臨時起搏陰極導線放置方法比較簡便，只需要在胸腔鏡視野下使用起搏導線陰極附帶縫針在右心室游離壁淺層心肌縫1針、使用鈦夾固定即可完成；而傳統方法必須在不同方向至少縫合2～3次并且深部打結1～2次，因此改良方法的手術時間明顯縮短。傳統方法在心外膜反復縫合2～3次，本身也可能增加心外膜撕裂及出血的風險。本改良方法通過遠近兩端毛氈扣的直接加壓固定，可以起到加壓止血的目的，近、中期止血效果可靠[13]。通過該種改良方法放置的起搏導線未出現由于觸點和心肌接觸不良的現象。
通過該種改良方法放置的陰極導線因為不能拔出，因此，必須把殘端留置在體內。目前大多數報道認為臨時起搏導線殘端停留在體內是安全的[14-15]。但也有報道發現殘留在體內的導線出現移位、出血、感染等并發證[14, 16-17]。我們使用毛氈扣固定的方法中短期內未發現以上并發癥。為了進一步避免移位，我們將導線中段固定于心包上。但是遠期結果仍有待追蹤研究。使用Medtronic E15型心外膜臨時起搏導線，其遠端為無損傷縫線，可以避免對心臟表面的摩擦導致出血。在剪短體表導線的時候注意消毒，盡量保持張力下的剪斷，以達到減少感染的目的。
綜上所述，在完全胸腔鏡下心內直視手術中，經我們改良的放置心外膜臨時起搏導線陰極的方法簡單易行，縮短了術中起搏導線的放置時間，效果可靠。中短期隨訪無不良并發癥發生，但長期效果仍有待觀察。
心內直視手術術中放置心外膜臨時起搏導線是處理術后心律失常等并發癥的有效方法[1-4]。隨著目前完全胸腔鏡下心內直視手術日益增多，術中放置心外膜臨時起搏導線的需求也明顯增加。傳統的放置是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，同時根據有無出血加縫1～2條無損傷線止血[5]。在完全胸腔鏡術野下傳統放置方法困難，手術時間長。我們將操作方法進行改良，以研究完全胸腔鏡術中放置心外膜臨時起搏導線的有效、簡易并安全的方法。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年9～11月，我院心外科完成的50例完全胸腔鏡下心內直視手術，按照放置心外膜臨時起搏導線方法將患者分為兩組：改良組，30例，男17例、女13例，年齡（45.6±15.7） 歲；傳統組，20例，男12例、女8例，年齡（44.2±17.7） 歲。所有患者經心臟彩色多普勒、心電圖、胸部X線片等明確診斷。收集入選患者的臨床資料，排除合并胸腔、心包腔嚴重粘連、病竇綜合征、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和甲狀腺功能亢進癥患者。行二尖瓣置換術37例，房間隔缺損修補術13例。所有入選患者均在術前經患者和家屬同意，并簽訂知情同意書。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均行全身麻醉雙腔氣管內插管，全身肝素化后通過頸外靜脈穿刺14～18 F 引流管建立上腔靜脈引流，右側腹股溝股動靜脈插管建立外周體外循環，分別在右前胸壁3～6肋間打3個1～4 cm孔，在完全胸腔鏡下進行外科操作。主動脈阻斷開放前，放置心外膜臨時起搏導線（Medtronic E15型）。傳統組的放置方法是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，同時加縫1條帶毛氈扣無損傷線止血（圖 1）。改良的放置方法是先在導線陰極接觸點的遠心端5 mm處固定一個毛氈扣（圖 2），然后將導線縫合在右心室游離壁的心外膜肌肉下，保持一定張力的情況下，近心端再借助鈦夾固定一個毛氈扣，借助毛氈扣之間的壓力止血（圖 3）。出院前均將陰極導線的體外部分在有張力的狀態下剪斷，體內部分保留。
圖1
傳統組放置起搏導線 ? ?圖 2 改良組起搏導線準備 ? ? 圖 3改良組放置起搏導線
1.2.2 隨訪
術后3～5 d復查心臟彩色多普勒超聲、胸部X線片。所有患者在出院后3個月內進行門診隨訪，復查心臟彩色超聲、胸部X線片和24 h動態心電圖。
1.3 統計學分析
收集隨訪資料，連續性變量采用均數±標準差（
2 結果
2.1 兩組患者臨床資料比較
兩組患者都未發生圍手術期死亡病例及其它并發癥。改良組無起搏導線接觸不良現象，而改良組的陰極導線放置時間明顯縮短。兩組患者術前和手術時臨床資料見表 1。
表1
兩組術前和手術臨床料比較（2.2 術后隨訪結果
術后所有患者均以電話或者門診隨訪，隨訪時間（2.5 ± 1.4）個月。隨訪期間，兩組沒有死亡及中量以上心包積液、留置起搏導線移位。兩組患者術后5 d心包積液、術后1個月心包積液、術后1個月導線移位及術后導線相關感染液出現頻數均未收集到。
3 討論
手術后心律失常是心內直視手術后的常見并發癥，通過術中放置心外膜臨時起搏器可以放置由于心律失常導致的血流動力學紊亂[3, 6-9]。目前經常運用于成為心內直視手術中。傳統的放置方法是將導線陰極直接縫合在右心室游離壁的淺層心外膜肌肉下，同時根據有無出血加縫1～2條無損傷線止血[10]。這種方法在傳統直視手術操作視野下簡單易行。但完全胸腔鏡心臟手術時，由于觀察和操作方法的改變，右心室游離壁的顯露較差，進行縫合操作較困難，傳統放置方法所需手術時間長。隨著完全胸腔鏡心臟手術的增多，研究更為有效、簡易及安全的心外膜臨時起搏陰極導線放置方法有其重要意義[11-12]。
我們改良的心外膜臨時起搏陰極導線放置方法比較簡便，只需要在胸腔鏡視野下使用起搏導線陰極附帶縫針在右心室游離壁淺層心肌縫1針、使用鈦夾固定即可完成；而傳統方法必須在不同方向至少縫合2～3次并且深部打結1～2次，因此改良方法的手術時間明顯縮短。傳統方法在心外膜反復縫合2～3次，本身也可能增加心外膜撕裂及出血的風險。本改良方法通過遠近兩端毛氈扣的直接加壓固定，可以起到加壓止血的目的，近、中期止血效果可靠[13]。通過該種改良方法放置的起搏導線未出現由于觸點和心肌接觸不良的現象。
通過該種改良方法放置的陰極導線因為不能拔出，因此，必須把殘端留置在體內。目前大多數報道認為臨時起搏導線殘端停留在體內是安全的[14-15]。但也有報道發現殘留在體內的導線出現移位、出血、感染等并發證[14, 16-17]。我們使用毛氈扣固定的方法中短期內未發現以上并發癥。為了進一步避免移位，我們將導線中段固定于心包上。但是遠期結果仍有待追蹤研究。使用Medtronic E15型心外膜臨時起搏導線，其遠端為無損傷縫線，可以避免對心臟表面的摩擦導致出血。在剪短體表導線的時候注意消毒，盡量保持張力下的剪斷，以達到減少感染的目的。
綜上所述，在完全胸腔鏡下心內直視手術中，經我們改良的放置心外膜臨時起搏導線陰極的方法簡單易行，縮短了術中起搏導線的放置時間，效果可靠。中短期隨訪無不良并發癥發生，但長期效果仍有待觀察。
