引用本文： 呂君其, 安君, 李雄, 張淼, 楊海波, 馬生茂. 心包膿腫破潰致急性膿胸診治一例. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 992-992. doi: 10.7507/1007-4848.20150247 復制
臨床資料?患者，男，64歲，主因“胸痛伴胸悶、氣促1個月”入院，伴有咳嗽、咳白色粘痰，偶有低熱，伴有乏力、盜汗，伴有食欲下降、腹脹。入院查體：體溫：39℃，精神差，慢性病容，表情痛苦，半臥位，呼吸費力，全身輕度水腫。左肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音。心電圖示：竇性心動過速，心率117次/分。血常規示白細胞：13.36×109/L，中性粒細胞百分比：82%，血沉：66 mm/h，白蛋白：21.6 g/L，空腹血糖：13.75 mmol/L。胸部CT提示：心包膿腫，伴左側胸腔少量包裹性積液（圖 1）。心臟超聲提示：心包膿腫。入院后給予抗炎、對癥治療，住院第4 d，癥狀有所緩解，行胸部CT檢查后突發心悸、胸悶、氣促加重、全身大汗、皮膚濕冷，心電監護提示：心率150次/分，呈房顫心律，血壓90/60 mm Hg，呈進行性下降趨勢，考慮心包膿腫破潰，而急查胸部CT提示：心包積膿較前明顯增多即將破潰出心包致急性膿胸（圖 2），推測患者推床行胸部CT檢查顛簸后即發生心包膿腫破潰。患者病情危重，急診在全身麻醉下行手術探查，左前外側開胸，開胸后可見大量棕黃色膿性積液涌出，共約950 ml，探查可見心包前左側存有長約5 cm的不規則破口，心包壁增厚，表面不光滑，心臟表面覆有大量膿苔，內呈蜂窩狀，有膿性液，延長心包破口至約10 cm，吸凈心包積膿，解除粘連，切除部分增厚的心包纖維板，探查胸腔可見部分粘連緊密，膿液局限性包裹，充分吸凈胸腔積膿，生理鹽水沖洗胸腔及心包腔，心包、胸腔放置引流管，抗炎、對癥治療。1周后患者胸悶、氣促癥狀消失，體溫、白細胞總數及血糖均恢復正常范圍，全身水腫及腹脹癥狀消失。膿液細菌培養陰性。術后病理診斷提示：心包纖維結締組織增生，小血管增生、擴張，大量急性炎性細胞浸潤（圖 3）。術后10 d患者入院前癥狀全部消失，心電圖及血氣分析、血常規、生化、血沉均恢復正常，術后16 d拔除心包引流管，術后24 d拔除胸腔引流管。術后1個月復查胸部CT示：心包無積液，左側胸腔極少量包裹性積液（圖 4）。
圖1
入院時胸部CT ? ?圖 2 手術前胸部CT ? ? 圖 3術后心包細胞組織病理學診斷 HE ×400 ? ? 圖 4術后1個月胸部CT
討論?在我國引起急性心包炎最常見原因為結核桿菌感染所致[1]，其它細菌感染所致心包膿腫相當少見。心包膿腫癥狀較重，有胸痛、胸悶、氣促，如果合并大量心包積液可引起Beck三聯征，表現為血壓下降、頸靜脈怒張及心音低鈍、遙遠。本例胸部CT可見心包積液、心包增厚、心包局部膿性腫物或膿液破潰形成急性膿胸。心包膿腫一經診斷明確，盡早切開引流是關鍵，但本例入院時患者處于極度虛弱狀態，故我們在外科處理前盡快地糾正內環境紊亂，以減小手術風險。患者突然出現心率增快，全身大汗、皮膚濕冷等體征，為心包膿腫破潰表現，應急診手術治療，徹底引流是治療的最有效方法。
手術要點是徹底切開引流清除膿性液及纖維板剝脫，但如過度“徹底”清除則可導致心臟表面處理部位頑固性出血，甚至心臟破裂，因此要“適可而止”，術后需要充分徹底引流，適當延長拔管時間，如細菌培養陽性行藥敏試驗則有利于敏感抗生素的應用。
臨床資料?患者，男，64歲，主因“胸痛伴胸悶、氣促1個月”入院，伴有咳嗽、咳白色粘痰，偶有低熱，伴有乏力、盜汗，伴有食欲下降、腹脹。入院查體：體溫：39℃，精神差，慢性病容，表情痛苦，半臥位，呼吸費力，全身輕度水腫。左肺呼吸音減弱，可聞及濕性啰音。心電圖示：竇性心動過速，心率117次/分。血常規示白細胞：13.36×109/L，中性粒細胞百分比：82%，血沉：66 mm/h，白蛋白：21.6 g/L，空腹血糖：13.75 mmol/L。胸部CT提示：心包膿腫，伴左側胸腔少量包裹性積液（圖 1）。心臟超聲提示：心包膿腫。入院后給予抗炎、對癥治療，住院第4 d，癥狀有所緩解，行胸部CT檢查后突發心悸、胸悶、氣促加重、全身大汗、皮膚濕冷，心電監護提示：心率150次/分，呈房顫心律，血壓90/60 mm Hg，呈進行性下降趨勢，考慮心包膿腫破潰，而急查胸部CT提示：心包積膿較前明顯增多即將破潰出心包致急性膿胸（圖 2），推測患者推床行胸部CT檢查顛簸后即發生心包膿腫破潰。患者病情危重，急診在全身麻醉下行手術探查，左前外側開胸，開胸后可見大量棕黃色膿性積液涌出，共約950 ml，探查可見心包前左側存有長約5 cm的不規則破口，心包壁增厚，表面不光滑，心臟表面覆有大量膿苔，內呈蜂窩狀，有膿性液，延長心包破口至約10 cm，吸凈心包積膿，解除粘連，切除部分增厚的心包纖維板，探查胸腔可見部分粘連緊密，膿液局限性包裹，充分吸凈胸腔積膿，生理鹽水沖洗胸腔及心包腔，心包、胸腔放置引流管，抗炎、對癥治療。1周后患者胸悶、氣促癥狀消失，體溫、白細胞總數及血糖均恢復正常范圍，全身水腫及腹脹癥狀消失。膿液細菌培養陰性。術后病理診斷提示：心包纖維結締組織增生，小血管增生、擴張，大量急性炎性細胞浸潤（圖 3）。術后10 d患者入院前癥狀全部消失，心電圖及血氣分析、血常規、生化、血沉均恢復正常，術后16 d拔除心包引流管，術后24 d拔除胸腔引流管。術后1個月復查胸部CT示：心包無積液，左側胸腔極少量包裹性積液（圖 4）。
圖1
入院時胸部CT ? ?圖 2 手術前胸部CT ? ? 圖 3術后心包細胞組織病理學診斷 HE ×400 ? ? 圖 4術后1個月胸部CT
討論?在我國引起急性心包炎最常見原因為結核桿菌感染所致[1]，其它細菌感染所致心包膿腫相當少見。心包膿腫癥狀較重，有胸痛、胸悶、氣促，如果合并大量心包積液可引起Beck三聯征，表現為血壓下降、頸靜脈怒張及心音低鈍、遙遠。本例胸部CT可見心包積液、心包增厚、心包局部膿性腫物或膿液破潰形成急性膿胸。心包膿腫一經診斷明確，盡早切開引流是關鍵，但本例入院時患者處于極度虛弱狀態，故我們在外科處理前盡快地糾正內環境紊亂，以減小手術風險。患者突然出現心率增快，全身大汗、皮膚濕冷等體征，為心包膿腫破潰表現，應急診手術治療，徹底引流是治療的最有效方法。
手術要點是徹底切開引流清除膿性液及纖維板剝脫，但如過度“徹底”清除則可導致心臟表面處理部位頑固性出血，甚至心臟破裂，因此要“適可而止”，術后需要充分徹底引流，適當延長拔管時間，如細菌培養陽性行藥敏試驗則有利于敏感抗生素的應用。
