病例資料?患者，女，63歲，因“體檢超聲發現甲狀腺結節2年”入院。頸部超聲檢查（圖 1）提示：甲狀腺左側葉中份有一實性不均質低回聲結節，約1.0 cm×1.9 cm大，形態尚規則，邊界欠清楚，其內可見多個微鈣化灶，后方可見回聲衰減，似可見穿支血流（濾泡性腫瘤可能，局部癌變不除外）。甲狀腺功能檢查：TSH 5.51μU\mL, 其余指標均正常。擬診為“甲狀腺左側葉結節（癌不排外）”，完善術前準備后，先行甲狀腺左側葉全切除術，術中常規解剖標本，見左側葉腺體內多發散在囊實混合性結節，最大者約1.2 cm×0.6 cm×0.6 cm，未見超聲下的鈣化結節，大體肉眼觀符合“結節性甲狀腺腫”表現；術中冰凍病理學檢查結果病變為“良性”，因其與術前超聲檢查結果不符，遂再次探查甲狀腺左側葉外部區域，于環甲關節、喉返神經入喉處后側方脂肪淋巴組織中觸及一質地中等的實性結節，遂將軟組織打開，發現有一實性結節，順結節邊緣游離至根部，見其基底部較寬，與食管側壁相連，大小約2.0 cm×1.8 cm×1.0 cm，其形態大小與術前超聲檢查描述吻合，臨床判斷為“食管憩室”，于其頂部打開，內可見少量食物殘渣，以及1枚大小約1.2 cm×0.5 cm×0.5 cm梭行鈣化物，底部與食管相通。沿憩室根部環形切除，殘面予以間斷縫合黏膜及肌層并包埋。標本冰凍病理學檢查為“良性”。術后病理學檢查結果：送檢為無定形物，局部區域似植物細胞壁改變，結合臨床，符合憩室改變（圖 2）。患者術后無并發癥發生，第2天進流質飲食，順利恢復出院。

圖1 示本例患者甲狀腺超聲檢查見“甲狀腺結節”（白箭）??圖 2??示病灶的病理學檢查結果（HE×400）。圖 2A、2B及2C：示食管細胞形態；2D：示植物細胞壁形態

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論?食管憩室可發生于食管的任何部位，按部位不同分為咽食管憩室、食管中段憩室及膈上憩室，其中咽食管憩室又稱Zenker憩室，其發病的解剖學基礎是由于食管壁咽下縮肌與環咽肌之間有一缺少肌層的薄弱區，此薄弱區在稍偏左側更明顯，因此Zenker憩室多發生在左側，本例患者則屬此類型。本例誤診原因分析：①食管憩室發病率極低，且缺乏特征性臨床表現，而近年來甲狀腺癌發病率逐漸增高，加之超聲和臨床醫師對Zenker憩室認識不足，一旦發現甲狀腺區域結節首先想到的是甲狀腺疾病，這是導致該病誤診的根本原因。②本例患者超聲影像具有實性低回聲、邊界欠清、多個微鈣化、穿支血流等較“典型”的甲狀腺癌表現，故術前超聲檢查擬診為“甲狀腺癌”。③患者入院后臨床醫師多專注于專科檢查，并未詳細詢問患者有無消化系統癥狀，臨床診斷主要依賴于超聲檢查，因此一旦超聲誤診就會帶來相應錯誤的臨床診斷。通過本例患者的診治，筆者體會：若超聲檢查提示喉返神經入喉部有由后向腺體內部突出的“甲狀腺結節”，應想到Zenker憩室存在的可能，應行進一步的病史詢問和其他影像學檢查來加以鑒別；應多方向、多層面的探查，確定結節與甲狀腺的位置關系，同時應注意Zenker憩室的其他超聲特點：①病灶與食管壁相連，病灶周邊的低回聲類似消化道的管壁回聲；②探頭加壓或進行吞咽動作時，病灶會由于空氣和唾液進入而發生回聲及形狀變化；③在患者飲水過程中進行實時超聲檢查，可發現病灶增大、病灶中央高回聲區消失，代之以無回聲區，這也是鑒別Zenker憩室與甲狀腺結節非常重要的圖像特征。食道鋇餐是確診Zenker憩室的首選方法。若大體標本與術前超聲結果不符，應在術中仔細探查，尋找其他可能病變（如外生性、異位的甲狀腺結節或Zenker憩室）以免遺漏。

病例資料?患者，女，63歲，因“體檢超聲發現甲狀腺結節2年”入院。頸部超聲檢查（圖 1）提示：甲狀腺左側葉中份有一實性不均質低回聲結節，約1.0 cm×1.9 cm大，形態尚規則，邊界欠清楚，其內可見多個微鈣化灶，后方可見回聲衰減，似可見穿支血流（濾泡性腫瘤可能，局部癌變不除外）。甲狀腺功能檢查：TSH 5.51μU\mL, 其余指標均正常。擬診為“甲狀腺左側葉結節（癌不排外）”，完善術前準備后，先行甲狀腺左側葉全切除術，術中常規解剖標本，見左側葉腺體內多發散在囊實混合性結節，最大者約1.2 cm×0.6 cm×0.6 cm，未見超聲下的鈣化結節，大體肉眼觀符合“結節性甲狀腺腫”表現；術中冰凍病理學檢查結果病變為“良性”，因其與術前超聲檢查結果不符，遂再次探查甲狀腺左側葉外部區域，于環甲關節、喉返神經入喉處后側方脂肪淋巴組織中觸及一質地中等的實性結節，遂將軟組織打開，發現有一實性結節，順結節邊緣游離至根部，見其基底部較寬，與食管側壁相連，大小約2.0 cm×1.8 cm×1.0 cm，其形態大小與術前超聲檢查描述吻合，臨床判斷為“食管憩室”，于其頂部打開，內可見少量食物殘渣，以及1枚大小約1.2 cm×0.5 cm×0.5 cm梭行鈣化物，底部與食管相通。沿憩室根部環形切除，殘面予以間斷縫合黏膜及肌層并包埋。標本冰凍病理學檢查為“良性”。術后病理學檢查結果：送檢為無定形物，局部區域似植物細胞壁改變，結合臨床，符合憩室改變（圖 2）。患者術后無并發癥發生，第2天進流質飲食，順利恢復出院。

圖1 示本例患者甲狀腺超聲檢查見“甲狀腺結節”（白箭）??圖 2??示病灶的病理學檢查結果（HE×400）。圖 2A、2B及2C：示食管細胞形態；2D：示植物細胞壁形態

圖選項

下載全尺寸圖像

下載幻燈片

討論?食管憩室可發生于食管的任何部位，按部位不同分為咽食管憩室、食管中段憩室及膈上憩室，其中咽食管憩室又稱Zenker憩室，其發病的解剖學基礎是由于食管壁咽下縮肌與環咽肌之間有一缺少肌層的薄弱區，此薄弱區在稍偏左側更明顯，因此Zenker憩室多發生在左側，本例患者則屬此類型。本例誤診原因分析：①食管憩室發病率極低，且缺乏特征性臨床表現，而近年來甲狀腺癌發病率逐漸增高，加之超聲和臨床醫師對Zenker憩室認識不足，一旦發現甲狀腺區域結節首先想到的是甲狀腺疾病，這是導致該病誤診的根本原因。②本例患者超聲影像具有實性低回聲、邊界欠清、多個微鈣化、穿支血流等較“典型”的甲狀腺癌表現，故術前超聲檢查擬診為“甲狀腺癌”。③患者入院后臨床醫師多專注于專科檢查，并未詳細詢問患者有無消化系統癥狀，臨床診斷主要依賴于超聲檢查，因此一旦超聲誤診就會帶來相應錯誤的臨床診斷。通過本例患者的診治，筆者體會：若超聲檢查提示喉返神經入喉部有由后向腺體內部突出的“甲狀腺結節”，應想到Zenker憩室存在的可能，應行進一步的病史詢問和其他影像學檢查來加以鑒別；應多方向、多層面的探查，確定結節與甲狀腺的位置關系，同時應注意Zenker憩室的其他超聲特點：①病灶與食管壁相連，病灶周邊的低回聲類似消化道的管壁回聲；②探頭加壓或進行吞咽動作時，病灶會由于空氣和唾液進入而發生回聲及形狀變化；③在患者飲水過程中進行實時超聲檢查，可發現病灶增大、病灶中央高回聲區消失，代之以無回聲區，這也是鑒別Zenker憩室與甲狀腺結節非常重要的圖像特征。食道鋇餐是確診Zenker憩室的首選方法。若大體標本與術前超聲結果不符，應在術中仔細探查，尋找其他可能病變（如外生性、異位的甲狀腺結節或Zenker憩室）以免遺漏。