引用本文： 宋偉, 汪川, 顧承雄. 改良Robicsek法胸骨固定及雙側胸大肌內側頭轉移在冠狀動脈旁路移植術中的應用. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 989-991. doi: 10.7507/1007-4848.20150246 復制
前胸正中切口是心臟外科手術常采用的切口類型，但術后早期出現胸骨裂開極易引發縱隔感染及胸骨骨髓炎[1]。有文獻報道，心臟術后胸骨感染的發生率為0.5%～4.0%[2]，導致患者并發癥增多，住院時間延長。引發縱隔感染的危險因素較為復雜，大量報道認為吸煙、糖尿病、雙側乳內動脈移植及呼吸機輔助時間延長等為其高危因素[3]。我們對有嚴重骨質疏松并伴有肥胖的46例不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者采用改良Robicsek胸骨固定法，同時行雙側胸大肌內側頭轉移術，取得了良好的效果。現通過回顧性分析總結治療經驗，以提高臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年2月至2013年4月，北京安貞醫院心臟外科對46例不停跳OPCABG患者用改良Robicsek胸骨固定法同時行雙側胸大肌內側頭轉移術。男17例，女29例；年齡63～82 （68.6±4.6）歲，其中＞70歲15例；體重指數30.04～35.71 （31.39±1.33） kg/m2，并伴有嚴重骨質疏松。合并高血壓病32例，有腦卒中史7例，糖尿病31例，慢性阻塞性肺疾病6例，所有患者術前均有反復心絞痛病史，有心肌梗死12例。冠狀動脈造影顯示：均為3支血管病變，其中左主干病變4例；施行雙乳內動脈移植1例，左內乳動脈及大隱靜脈移植32例，全大隱靜脈移植13例；冠狀動脈旁路移植數量＞3支，平均（3.7±0.6）支。OPCAB術后再次開胸止血1例，所有患者均采用胸骨正中切口行心臟手術。
1.2 手術方法
嚴重肥胖的患者在全身麻醉下行不停跳OPCAB。手術經胸部正中切口徑路進胸，開胸后發現胸骨有嚴重的骨質疏松患者須用無菌紗墊保護胸骨緣。在非體外循環下進行冠狀動脈旁路移植，術中對心包及縱隔內創面仔細止血后，大量清水沖洗傷口。胸骨兩側用單根5號不銹鋼絲沿胸骨旁各肋骨前后交替（只繞胸骨半周），在胸骨柄上端穿骨抽出鋼絲、在胸骨下端穿骨抽出鋼絲留用。根據胸骨長度取6根7號鋼絲，第1根鋼絲距切口1.0～1.5 cm兩側自胸骨柄穿出，余5根鋼絲橫向分別沿第1至第5肋間繞胸骨1周，并注意將每根橫向鋼絲縫在前述的縱行鋼絲的外側，先逐個肋間收緊縱行鋼絲，再將橫行鋼絲逐一擰緊，最后將縱行鋼絲上、下兩端分別擰緊（改良Robicsek法胸骨固定，圖 1）。之后向雙側游離胸大肌內側頭形成肌瓣，雙側游離的范圍以拉至中線時無張力為標準，電凝止血，用溫生理鹽水沖洗傷口，雙側胸大肌瓣用1-0可吸收縫線間斷縫合拉緊，皮膚及皮下采用4號絲線間斷縫合，在胸大肌后各放置18號多孔硅膠引流管1根，于第6肋間距正中切口5～6 cm處穿出，術后接負壓引流瓶引流。
圖1
改良Robicsek法胸骨固定
1.3 術后處理
術后對患者加強換藥，應用廣譜抗生素，加強全身營養支持治療，糾正貧血和低蛋白血癥。術后及時用胸帶包扎固定胸廓，患者若出現劇烈咳嗽，積極治療病因，并可酌情給予可待因片等強力鎮咳治療。隔日調整引流管位置以保證引流通暢，血糖盡量控制正常在水平，引流液＜20 ml/24 h時拔除胸大肌后引流管，術后2周左右拆除皮膚縫線。
2 結果
全部患者手術過程順利，手術時間為（4.7±0.5） h，并在術后1～4 d順利拔除氣管內插管。圍術期1例患者死亡，死因為急性圍手術期心肌梗死、左心力衰竭。其余患者術后肌瓣存活良好。2例術后出現精神癥狀，躁動，但切口愈合良好；1例術后拔除引流管較早而出現皮下積液，沿原引流管口再次置管后好轉，2 d后順利拔除引流管，術后14 d拆線，傷口愈合良好；1例出院后2周復查，訴胸骨正中切口少量滲液，檢查發現有一長約3 cm切口皮下組織未愈合，經局部搔刮、引流后再次縫合后痊愈。45例患者術后住院時間為15～23 （17.0±2.0） d。全部患者出院后1個月、6個月進行隨訪，皮膚切口愈合良好，胸骨固定良好，無竇道形成，未見反常呼吸運動，胸廓外形良好。
3 討論
經胸骨正中切口是心臟外科手術的常規入路，而術后切口感染并發胸骨哆開的情況時有發生，據統計開胸術后皮下組織感染率為0.4%～8.0%，胸骨骨髓炎發生率為0.4%～5.0%[4]。引起胸骨哆開的原因很多，主要歸納如下：（1）術前原因：高齡，吸煙，營養狀態，發病前工作性質（是否有長期勞動或鍛煉），合并糖尿病、骨質疏松或肺部疾患等；（2）解剖因素：胸骨正中無肌肉附著，缺乏血運；（3）手術原因：劈胸骨鋸偏，未居中，過多使用骨蠟、電灼，手術時間過長，胸骨撐開器損傷，乳內動脈移植造成一側或雙側胸骨供血障礙[5]，胸骨固定不當如固定胸骨的鋼絲過緊過細、固定不緊、鋼絲數目不夠等。（4）術后原因：劇烈咳嗽，過早、不適當活動，感染，心功能不全，呼吸機輔助時間延長等。（5）手術及手術人員未嚴格遵守無菌的原則等[6-7]。
OPCAB手術時間較長。本組46例患者均為高齡并伴有嚴重骨質疏松和肥胖，部分患者還伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和長期吸煙史，故圍手術期發生切口感染并發胸骨哆開的可能性較大。對于此類高危患者，Robicsek法胸骨固定及改良Robicsek法胸骨固定為首選方法[8]。由于Robicsek法鋼絲環套肋骨，易壓迫肋間血管，影響肋骨及胸骨的血供，可致胸骨愈合困難及壞死等并發癥，所以我們采用改良Robicsek法，減張作用類同于傳統Robicsek法，但不用環套肋骨，故不會影響血供[9]。胸骨旁兩根鋼絲上下結扎后相當于增加了兩根橫向的鋼絲，而使用橫向8根或者更多鋼絲固定可以有效避免胸骨哆開和縱隔感染[10]。同時采用雙側胸大肌內側頭轉移治療，胸骨切口以胸大肌覆蓋，而有血液循環的肌肉、大網膜等因其血液灌流量大，遠比皮膚、脂肪組織控制感染能力強[11-12]；胸大肌中線縫合后，運動時一側胸大肌牽拉另一側胸大肌，使胸部受力作用于肌肉群，而并非胸骨，從而使胸骨無張力，有利愈合；術后對呼吸功能無明顯影響；術后切口外形無明顯變化[13]。以上兩種方法同時使用，可以使縱隔屏障的密閉性更加完善，減少了OPCAB術后發生胸骨及縱隔嚴重感染的可能性。術后引流使用負壓吸引同樣很重要[14]，須待引流很少后才能逐步拔除引流管。術后預防使用抗生素、靜脈及胃腸內營養支持，糾正低蛋白血癥，可以促進傷口愈合，減少患者康復時間。
改良Robicsek法胸骨固定法對于嚴重偏移中線的胸骨劈開，或存在胸骨橫斷骨折的患者固定效果不佳。可以結合胸骨鈦板內固定技術[15]，既保證了胸骨橫向的穩定性，避免了單純鋼絲對胸骨的切割，同時又能使胸骨對合緊密，促進胸骨愈合，還能適當減輕患者的經濟負擔。
改良Robicsek法胸骨固定及雙側胸大肌內側頭轉移術手術操作較復雜，與常用方法比較無明顯優勢，且創傷過大，并不適合常規患者OPCAB后關胸。但是，對于OPCAB后有發生胸骨合并癥可能的高危人群，采用改良Robicsek法胸骨固定及雙側胸大肌內側頭轉移術有一定的優勢，不僅加固了胸骨，且減低了肌肉及皮下組織的張力，可能降低胸骨裂開及切口感染的概率，從而降低全身感染的概率，縮短患者術后康復時間，減輕心理壓力。
前胸正中切口是心臟外科手術常采用的切口類型，但術后早期出現胸骨裂開極易引發縱隔感染及胸骨骨髓炎[1]。有文獻報道，心臟術后胸骨感染的發生率為0.5%～4.0%[2]，導致患者并發癥增多，住院時間延長。引發縱隔感染的危險因素較為復雜，大量報道認為吸煙、糖尿病、雙側乳內動脈移植及呼吸機輔助時間延長等為其高危因素[3]。我們對有嚴重骨質疏松并伴有肥胖的46例不停跳冠狀動脈旁路移植術（OPCAB）患者采用改良Robicsek胸骨固定法，同時行雙側胸大肌內側頭轉移術，取得了良好的效果。現通過回顧性分析總結治療經驗，以提高臨床療效。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
2011年2月至2013年4月，北京安貞醫院心臟外科對46例不停跳OPCABG患者用改良Robicsek胸骨固定法同時行雙側胸大肌內側頭轉移術。男17例，女29例；年齡63～82 （68.6±4.6）歲，其中＞70歲15例；體重指數30.04～35.71 （31.39±1.33） kg/m2，并伴有嚴重骨質疏松。合并高血壓病32例，有腦卒中史7例，糖尿病31例，慢性阻塞性肺疾病6例，所有患者術前均有反復心絞痛病史，有心肌梗死12例。冠狀動脈造影顯示：均為3支血管病變，其中左主干病變4例；施行雙乳內動脈移植1例，左內乳動脈及大隱靜脈移植32例，全大隱靜脈移植13例；冠狀動脈旁路移植數量＞3支，平均（3.7±0.6）支。OPCAB術后再次開胸止血1例，所有患者均采用胸骨正中切口行心臟手術。
1.2 手術方法
嚴重肥胖的患者在全身麻醉下行不停跳OPCAB。手術經胸部正中切口徑路進胸，開胸后發現胸骨有嚴重的骨質疏松患者須用無菌紗墊保護胸骨緣。在非體外循環下進行冠狀動脈旁路移植，術中對心包及縱隔內創面仔細止血后，大量清水沖洗傷口。胸骨兩側用單根5號不銹鋼絲沿胸骨旁各肋骨前后交替（只繞胸骨半周），在胸骨柄上端穿骨抽出鋼絲、在胸骨下端穿骨抽出鋼絲留用。根據胸骨長度取6根7號鋼絲，第1根鋼絲距切口1.0～1.5 cm兩側自胸骨柄穿出，余5根鋼絲橫向分別沿第1至第5肋間繞胸骨1周，并注意將每根橫向鋼絲縫在前述的縱行鋼絲的外側，先逐個肋間收緊縱行鋼絲，再將橫行鋼絲逐一擰緊，最后將縱行鋼絲上、下兩端分別擰緊（改良Robicsek法胸骨固定，圖 1）。之后向雙側游離胸大肌內側頭形成肌瓣，雙側游離的范圍以拉至中線時無張力為標準，電凝止血，用溫生理鹽水沖洗傷口，雙側胸大肌瓣用1-0可吸收縫線間斷縫合拉緊，皮膚及皮下采用4號絲線間斷縫合，在胸大肌后各放置18號多孔硅膠引流管1根，于第6肋間距正中切口5～6 cm處穿出，術后接負壓引流瓶引流。
圖1
改良Robicsek法胸骨固定
1.3 術后處理
術后對患者加強換藥，應用廣譜抗生素，加強全身營養支持治療，糾正貧血和低蛋白血癥。術后及時用胸帶包扎固定胸廓，患者若出現劇烈咳嗽，積極治療病因，并可酌情給予可待因片等強力鎮咳治療。隔日調整引流管位置以保證引流通暢，血糖盡量控制正常在水平，引流液＜20 ml/24 h時拔除胸大肌后引流管，術后2周左右拆除皮膚縫線。
2 結果
全部患者手術過程順利，手術時間為（4.7±0.5） h，并在術后1～4 d順利拔除氣管內插管。圍術期1例患者死亡，死因為急性圍手術期心肌梗死、左心力衰竭。其余患者術后肌瓣存活良好。2例術后出現精神癥狀，躁動，但切口愈合良好；1例術后拔除引流管較早而出現皮下積液，沿原引流管口再次置管后好轉，2 d后順利拔除引流管，術后14 d拆線，傷口愈合良好；1例出院后2周復查，訴胸骨正中切口少量滲液，檢查發現有一長約3 cm切口皮下組織未愈合，經局部搔刮、引流后再次縫合后痊愈。45例患者術后住院時間為15～23 （17.0±2.0） d。全部患者出院后1個月、6個月進行隨訪，皮膚切口愈合良好，胸骨固定良好，無竇道形成，未見反常呼吸運動，胸廓外形良好。
3 討論
經胸骨正中切口是心臟外科手術的常規入路，而術后切口感染并發胸骨哆開的情況時有發生，據統計開胸術后皮下組織感染率為0.4%～8.0%，胸骨骨髓炎發生率為0.4%～5.0%[4]。引起胸骨哆開的原因很多，主要歸納如下：（1）術前原因：高齡，吸煙，營養狀態，發病前工作性質（是否有長期勞動或鍛煉），合并糖尿病、骨質疏松或肺部疾患等；（2）解剖因素：胸骨正中無肌肉附著，缺乏血運；（3）手術原因：劈胸骨鋸偏，未居中，過多使用骨蠟、電灼，手術時間過長，胸骨撐開器損傷，乳內動脈移植造成一側或雙側胸骨供血障礙[5]，胸骨固定不當如固定胸骨的鋼絲過緊過細、固定不緊、鋼絲數目不夠等。（4）術后原因：劇烈咳嗽，過早、不適當活動，感染，心功能不全，呼吸機輔助時間延長等。（5）手術及手術人員未嚴格遵守無菌的原則等[6-7]。
OPCAB手術時間較長。本組46例患者均為高齡并伴有嚴重骨質疏松和肥胖，部分患者還伴有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病和長期吸煙史，故圍手術期發生切口感染并發胸骨哆開的可能性較大。對于此類高危患者，Robicsek法胸骨固定及改良Robicsek法胸骨固定為首選方法[8]。由于Robicsek法鋼絲環套肋骨，易壓迫肋間血管，影響肋骨及胸骨的血供，可致胸骨愈合困難及壞死等并發癥，所以我們采用改良Robicsek法，減張作用類同于傳統Robicsek法，但不用環套肋骨，故不會影響血供[9]。胸骨旁兩根鋼絲上下結扎后相當于增加了兩根橫向的鋼絲，而使用橫向8根或者更多鋼絲固定可以有效避免胸骨哆開和縱隔感染[10]。同時采用雙側胸大肌內側頭轉移治療，胸骨切口以胸大肌覆蓋，而有血液循環的肌肉、大網膜等因其血液灌流量大，遠比皮膚、脂肪組織控制感染能力強[11-12]；胸大肌中線縫合后，運動時一側胸大肌牽拉另一側胸大肌，使胸部受力作用于肌肉群，而并非胸骨，從而使胸骨無張力，有利愈合；術后對呼吸功能無明顯影響；術后切口外形無明顯變化[13]。以上兩種方法同時使用，可以使縱隔屏障的密閉性更加完善，減少了OPCAB術后發生胸骨及縱隔嚴重感染的可能性。術后引流使用負壓吸引同樣很重要[14]，須待引流很少后才能逐步拔除引流管。術后預防使用抗生素、靜脈及胃腸內營養支持，糾正低蛋白血癥，可以促進傷口愈合，減少患者康復時間。
改良Robicsek法胸骨固定法對于嚴重偏移中線的胸骨劈開，或存在胸骨橫斷骨折的患者固定效果不佳。可以結合胸骨鈦板內固定技術[15]，既保證了胸骨橫向的穩定性，避免了單純鋼絲對胸骨的切割，同時又能使胸骨對合緊密，促進胸骨愈合，還能適當減輕患者的經濟負擔。
改良Robicsek法胸骨固定及雙側胸大肌內側頭轉移術手術操作較復雜，與常用方法比較無明顯優勢，且創傷過大，并不適合常規患者OPCAB后關胸。但是，對于OPCAB后有發生胸骨合并癥可能的高危人群，采用改良Robicsek法胸骨固定及雙側胸大肌內側頭轉移術有一定的優勢，不僅加固了胸骨，且減低了肌肉及皮下組織的張力，可能降低胸骨裂開及切口感染的概率，從而降低全身感染的概率，縮短患者術后康復時間，減輕心理壓力。
