引用本文： 胡云南, 曹華, 陳強, 張貴燦. 全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術的臨床研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 984-986. doi: 10.7507/1007-4848.20150244 復制
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是一種常見的先天性心臟病，傳統手術即體外循環下心內直視修補療效確切，但手術創傷大。近年來，隨著內科經皮封堵技術的完善，部分房間隔缺損患者可通過經皮封堵治療取得滿意的效果，但手術適應證嚴格。我院2012年1月至2013年12月采取綜合內、外科技術特點的全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術治療先天性房間隔缺損患者28例，效果良好。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者2共8例，其中男10例、女18例，年齡15～45 （30.5±12.9） 歲。全組患者均有活動后胸悶、氣促，體檢胸骨左緣第2、第3肋間聞及收縮期心臟雜音。術前經心臟彩色超聲心動圖確診為單純中央型房間隔缺損，無其他心內畸形，缺損直徑24～30 mm。心電圖均為竇性心律，5例胸部X線片提示肺血增多表現，9例合并輕-中度肺動脈高壓。
1.2 手術方法
術中采取經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導及評估手術效果。超聲心動圖明確房間隔缺損部位、大小、缺損邊緣情況，根據超聲結果選定封堵傘型號，經肝素鹽水浸泡后將其安置于輸送鞘管內。全組均采取靜脈吸入復合麻醉，平臥位右胸墊高45°，經腋中線第4肋間進胸，切口1 cm，作為胸腔鏡入路，術中采取單肺通氣，使用電鉤切開心包并縫線牽引，牽引線經腋中線切口引出，暴露右心房，右心房前外側壁行荷包縫合，全身肝素化（1 mg/kg），荷包中央細針穿刺，依次置入導引鋼絲及輸送鞘管，在超聲引導下，將輸送鞘管經房間隔缺損伸入左心房，經鞘管緩慢送入封堵傘，將左心房側封堵傘打開，并往回拉緊，再打開右心房側傘。當封堵傘夾住房間隔缺損邊緣后，超聲檢查確認堵閉傘牢固，無殘余分流，對上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結構和功能無影響后，釋放封堵傘并撤出推送鞘管，結扎右心房荷包縫線。術后送往重癥監護室，清醒后早期拔除氣管內插管。全組患者術后口服阿司匹林抗凝3～6個月。
2 結果
28例患者順利完成封堵手術，手術時間58～100 min，心內封堵操作時間5～10 min，房間隔缺損封堵傘型號28～34 mm。3例患者出現圍手術期心律失常，包括室上性心動過速、心房撲動，經藥物處理后短時間內恢復正常；1例術后少量胸腔積液未予特殊處理。28例患者術后住ICU 2 h～1 d，住院時間3～7 d。術后隨訪3～12個月，電話囑其返院復查，所有出院患者均予心臟彩色超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查，無封堵傘移位、脫落，無房水平殘余分流，無完全性房室傳導阻滯，無血栓等相關并發癥，無明顯的胸腔、心包腔積液。
3 討論
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，傳統體外循環心內直視下停跳或不停跳下修補術，已證明取得滿意的手術效果，但其對機體及心肌的損傷亦無法避免，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口或右前胸弧形切口，均會遺留較大的手術疤痕[1]。經皮封堵技術近年來日臻完善，并已取得滿意的手術效果。但是其常見的適應證主要為中央型房間隔缺損，若缺損大小超過 30 mm以及上腔靜脈或下腔靜脈緣殘端＜5 mm時，封堵不容易成功或可能存在殘余分流；同時經皮封堵治療過程中，醫患雙方都需暴露在X射線輻射下；同時該技術必須配備大型、價格昂貴的手術設備，目前基層醫院尚無法普及[2-3]。經胸微創封堵術是近年由介入封堵法移植來的，綜合了外科手術操作方法的新技術。與上述方法相比，優勢在于完全避開體外循環，右前胸3～5 cm小切口基本迎合了廣大患者的美觀目的，對缺損較大者也可完成封堵，擴大了封堵的適宜證，完全避開X射線輻射，最重要的是，一旦封堵失敗，能及時在手術室快速轉為體外循環手術，而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉診[4-5]。近年來，隨著醫療信息化的飛躍發展，胸腔鏡技術在心臟外科的應用已越來越廣泛，我科將胸腔鏡技術與經胸微創封堵技術相結合，將胸前區手術切口縮小至1 cm，同時實現房間隔缺損的封堵，達到更為美觀的效果[11-14]。
筆者認為經胸微創房間隔缺損封堵術是安全有效的，并且我科開展經胸微創房間隔缺損封堵術多年，亦積累了一定的臨床經驗。在此基礎上，引入胸腔鏡技術，通過左肺單肺通氣，可以獲得更佳的右側胸腔視野。通過胸前區的1 cm小切口，可以完成切開心包、縫合荷包、置入封堵鞘管等操作，同時胸腔鏡入口又可以作為引流管入路，使切口縮小、隱蔽[8-10]。該技術最大的難點在于胸腔鏡下的器械操作以及對房間隔器械封堵的認識。本組手術時間較一般經胸微創封堵術時間長，主要原因在于術中胸腔鏡下操作不熟練，縫合時間長，隨著手術熟練程度增加，有望縮短手術時間。胸腔鏡視野的放大效果，有利于觀察術野出血情況及術中進行充分止血，本組患者無大量胸腔、心包腔積液等并發癥。筆者建議操作醫生必須具備豐富的心臟外科手術操作經驗，完成一定例數的封堵操作，同時熟悉術中彩色超聲心動圖影像。與經皮房間隔缺損封堵術相比，本術式即使封堵不成功或出現術中大出血，亦可立即轉入外科手術治療。
此外，病例選擇也至關重要。術前可由有經驗的超聲醫生篩選適合封堵的病例，準確測量房間隔缺損與上腔靜脈、下腔靜脈、房頂、房室瓣緣以及主動脈瓣的距離，一般來說缺損各向最短殘邊應＞5 mm，同時必須排除其他心內畸形，特別是上腔型房間隔缺損合并右上肺靜脈異位連接[15-17]。手術中可選擇TEE引導以積累經驗，封堵手術過程對超聲醫師也是個學習過程，我科采取TTE與TEE相結合，可以從不同角度觀察封堵過程及結果。必須強調應用劍突下雙心房切面觀察下腔靜脈或上腔靜脈殘端，如果殘端為零就可診斷腔靜脈型房間隔缺損。采用TTE四腔心切面測定房間隔缺損最大徑，選擇封堵傘型號為ASD最大徑加上4～6 mm，可以取得滿意效果。
本組患者在術中彩色超聲心動圖證實封堵傘位置固定，對周圍心內結構無影響，且無房間隔水平明顯分流，少部分患者存在少量經傘體分流，隨訪證實這樣的殘余分流會自動消失。術中一過性心律失常多由于手術操作造成，對癥處理后可完全恢復。合并輕到中度肺動脈高壓的患者，術后肺動脈壓可以恢復至正常或接近正常水平，無需藥物干預。
本研究例數少，隨訪時間短，有待進行更大樣本量的長期隨訪研究。本組患者多為成年患者，由于該復合技術剛開展，在小兒患者中開展此項技術有待于進一步完善。本研究設計的手術方式，并不是為了說明該術式能取代其他手術方式，而是應根據患者具體的情況及實際需要選擇最適合患者的治療方式。另外，將本術式作為一種探索的方式，以期將來能開發經胸穿刺完成封堵，實現更美觀的創口，同時克服現有經皮封堵的一些弊端。
綜上所述，全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術是安全、有效的，既能達到微創，擺脫體外循環，同時實現美觀。該手術可經胸超聲引導或經食管超聲引導，不需要大型放射設備，技術要求不高，大多數單位均可開展。所以，筆者認為，全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術易于臨床推廣。
房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）是一種常見的先天性心臟病，傳統手術即體外循環下心內直視修補療效確切，但手術創傷大。近年來，隨著內科經皮封堵技術的完善，部分房間隔缺損患者可通過經皮封堵治療取得滿意的效果，但手術適應證嚴格。我院2012年1月至2013年12月采取綜合內、外科技術特點的全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術治療先天性房間隔缺損患者28例，效果良好。
1 臨床資料與方法
1.1 臨床資料
全組患者2共8例，其中男10例、女18例，年齡15～45 （30.5±12.9） 歲。全組患者均有活動后胸悶、氣促，體檢胸骨左緣第2、第3肋間聞及收縮期心臟雜音。術前經心臟彩色超聲心動圖確診為單純中央型房間隔缺損，無其他心內畸形，缺損直徑24～30 mm。心電圖均為竇性心律，5例胸部X線片提示肺血增多表現，9例合并輕-中度肺動脈高壓。
1.2 手術方法
術中采取經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導及評估手術效果。超聲心動圖明確房間隔缺損部位、大小、缺損邊緣情況，根據超聲結果選定封堵傘型號，經肝素鹽水浸泡后將其安置于輸送鞘管內。全組均采取靜脈吸入復合麻醉，平臥位右胸墊高45°，經腋中線第4肋間進胸，切口1 cm，作為胸腔鏡入路，術中采取單肺通氣，使用電鉤切開心包并縫線牽引，牽引線經腋中線切口引出，暴露右心房，右心房前外側壁行荷包縫合，全身肝素化（1 mg/kg），荷包中央細針穿刺，依次置入導引鋼絲及輸送鞘管，在超聲引導下，將輸送鞘管經房間隔缺損伸入左心房，經鞘管緩慢送入封堵傘，將左心房側封堵傘打開，并往回拉緊，再打開右心房側傘。當封堵傘夾住房間隔缺損邊緣后，超聲檢查確認堵閉傘牢固，無殘余分流，對上腔靜脈、下腔靜脈、肺靜脈、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結構和功能無影響后，釋放封堵傘并撤出推送鞘管，結扎右心房荷包縫線。術后送往重癥監護室，清醒后早期拔除氣管內插管。全組患者術后口服阿司匹林抗凝3～6個月。
2 結果
28例患者順利完成封堵手術，手術時間58～100 min，心內封堵操作時間5～10 min，房間隔缺損封堵傘型號28～34 mm。3例患者出現圍手術期心律失常，包括室上性心動過速、心房撲動，經藥物處理后短時間內恢復正常；1例術后少量胸腔積液未予特殊處理。28例患者術后住ICU 2 h～1 d，住院時間3～7 d。術后隨訪3～12個月，電話囑其返院復查，所有出院患者均予心臟彩色超聲心動圖、心電圖及胸部X線片檢查，無封堵傘移位、脫落，無房水平殘余分流，無完全性房室傳導阻滯，無血栓等相關并發癥，無明顯的胸腔、心包腔積液。
3 討論
房間隔缺損是一種常見的先天性心臟病，傳統體外循環心內直視下停跳或不停跳下修補術，已證明取得滿意的手術效果，但其對機體及心肌的損傷亦無法避免，而且不管采取胸骨正中切口、胸骨下段小切口或右前胸弧形切口，均會遺留較大的手術疤痕[1]。經皮封堵技術近年來日臻完善，并已取得滿意的手術效果。但是其常見的適應證主要為中央型房間隔缺損，若缺損大小超過 30 mm以及上腔靜脈或下腔靜脈緣殘端＜5 mm時，封堵不容易成功或可能存在殘余分流；同時經皮封堵治療過程中，醫患雙方都需暴露在X射線輻射下；同時該技術必須配備大型、價格昂貴的手術設備，目前基層醫院尚無法普及[2-3]。經胸微創封堵術是近年由介入封堵法移植來的，綜合了外科手術操作方法的新技術。與上述方法相比，優勢在于完全避開體外循環，右前胸3～5 cm小切口基本迎合了廣大患者的美觀目的，對缺損較大者也可完成封堵，擴大了封堵的適宜證，完全避開X射線輻射，最重要的是，一旦封堵失敗，能及時在手術室快速轉為體外循環手術，而不需要在介入手術室及外科手術室之間轉診[4-5]。近年來，隨著醫療信息化的飛躍發展，胸腔鏡技術在心臟外科的應用已越來越廣泛，我科將胸腔鏡技術與經胸微創封堵技術相結合，將胸前區手術切口縮小至1 cm，同時實現房間隔缺損的封堵，達到更為美觀的效果[11-14]。
筆者認為經胸微創房間隔缺損封堵術是安全有效的，并且我科開展經胸微創房間隔缺損封堵術多年，亦積累了一定的臨床經驗。在此基礎上，引入胸腔鏡技術，通過左肺單肺通氣，可以獲得更佳的右側胸腔視野。通過胸前區的1 cm小切口，可以完成切開心包、縫合荷包、置入封堵鞘管等操作，同時胸腔鏡入口又可以作為引流管入路，使切口縮小、隱蔽[8-10]。該技術最大的難點在于胸腔鏡下的器械操作以及對房間隔器械封堵的認識。本組手術時間較一般經胸微創封堵術時間長，主要原因在于術中胸腔鏡下操作不熟練，縫合時間長，隨著手術熟練程度增加，有望縮短手術時間。胸腔鏡視野的放大效果，有利于觀察術野出血情況及術中進行充分止血，本組患者無大量胸腔、心包腔積液等并發癥。筆者建議操作醫生必須具備豐富的心臟外科手術操作經驗，完成一定例數的封堵操作，同時熟悉術中彩色超聲心動圖影像。與經皮房間隔缺損封堵術相比，本術式即使封堵不成功或出現術中大出血，亦可立即轉入外科手術治療。
此外，病例選擇也至關重要。術前可由有經驗的超聲醫生篩選適合封堵的病例，準確測量房間隔缺損與上腔靜脈、下腔靜脈、房頂、房室瓣緣以及主動脈瓣的距離，一般來說缺損各向最短殘邊應＞5 mm，同時必須排除其他心內畸形，特別是上腔型房間隔缺損合并右上肺靜脈異位連接[15-17]。手術中可選擇TEE引導以積累經驗，封堵手術過程對超聲醫師也是個學習過程，我科采取TTE與TEE相結合，可以從不同角度觀察封堵過程及結果。必須強調應用劍突下雙心房切面觀察下腔靜脈或上腔靜脈殘端，如果殘端為零就可診斷腔靜脈型房間隔缺損。采用TTE四腔心切面測定房間隔缺損最大徑，選擇封堵傘型號為ASD最大徑加上4～6 mm，可以取得滿意效果。
本組患者在術中彩色超聲心動圖證實封堵傘位置固定，對周圍心內結構無影響，且無房間隔水平明顯分流，少部分患者存在少量經傘體分流，隨訪證實這樣的殘余分流會自動消失。術中一過性心律失常多由于手術操作造成，對癥處理后可完全恢復。合并輕到中度肺動脈高壓的患者，術后肺動脈壓可以恢復至正常或接近正常水平，無需藥物干預。
本研究例數少，隨訪時間短，有待進行更大樣本量的長期隨訪研究。本組患者多為成年患者，由于該復合技術剛開展，在小兒患者中開展此項技術有待于進一步完善。本研究設計的手術方式，并不是為了說明該術式能取代其他手術方式，而是應根據患者具體的情況及實際需要選擇最適合患者的治療方式。另外，將本術式作為一種探索的方式，以期將來能開發經胸穿刺完成封堵，實現更美觀的創口，同時克服現有經皮封堵的一些弊端。
綜上所述，全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術是安全、有效的，既能達到微創，擺脫體外循環，同時實現美觀。該手術可經胸超聲引導或經食管超聲引導，不需要大型放射設備，技術要求不高，大多數單位均可開展。所以，筆者認為，全胸腔鏡輔助房間隔缺損封堵術易于臨床推廣。