引用本文： 黃蕊, 徐卓明, 張明杰, 朱麗敏, 龔霄雷. 全腔靜脈-肺動脈連接術后急性肝功能損傷相關危險因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 966-971. doi: 10.7507/1007-4848.20150240 復制
20世紀70年代提出的Fontan手術方式經過不斷改良，目前已逐漸被廣泛應用于臨床外科手術。近年來改良Fontan手術，即全腔靜脈-肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）成為治療功能性單心室的首選手術方法。不過，Fontan循環本身不屬于正常的生理狀態，由于肺循環血流是非搏動性的，右心系統沒有心泵作用，一定程度上造成了心排血量減少以及腔靜脈壓力增高。雖然隨著技術的不斷改進，TCPC手術本身成功率明顯增高，但患兒術后可能會出現一些嚴重并發癥，如肝功能衰竭、凝血功能異常、蛋白丟失性腸病和塑形性支氣管炎等[1-2]，將明顯影響生活質量及遠期生存率。臨床醫師們更多關注TCPC術后遠期肝硬化和肝衰竭的相關原因，很少關注術后早期急性肝功能不全和肝功能衰竭的情況。本研究回顧性分析臨床TCPC術后出現急性肝功能損傷的病例，探討其相關危險因素和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2013年1月至2014年3月于上海兒童醫學中心心胸外科行TCPC手術的患兒114例，其中男65例、女49例，年齡2.5～13.2歲（中位數3.8歲），體重12.0～33.0 kg （中位數14.8 kg）。所有患兒均經心臟超聲、心臟磁共振成像（MRI）或心導管檢查明確診斷。術前診斷分別為右心室雙出口45例（39.5%），單心室24例（21.1%），大動脈轉位18例（15.8%），三尖瓣閉鎖15例（13.2%），肺動脈閉鎖10例（8.8%），法洛四聯癥1例（0.9%），右心發育不全綜合征1例（0.9%）。分別行Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期TCPC手術21例、90例和3例（1例一期行BT分流術，2例一期行肺動脈環縮術）。患兒術前均有不同程度的低氧表現，經皮血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）為50%～92% （80.2±7.8%）。其中TCPC術前合并肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞15 mm Hg）患兒9例，SpO2 50%～82%。術前有腔肺分流合并肺動脈前向血流患兒10例，SpO2 85%～92%，紅細胞壓積34%～75% （50.4±6.9%）。
對肝功能的評價分級參考改良Child-Pugh肝功能評價標準，考慮到TCPC術后患兒在監護室均使用鎮靜劑鎮靜，對于患兒的精神活動及腦電圖評估可能出現偏差，故將肝性腦病的評估予以剔除，即根據腹水、血總膽紅素、血漿白蛋白、國際標準化比值四項檢測結果進行評分。4～5分為Child A級，提示肝功能較好；6～8分為Child B級，提示肝功能受損；9～11分為Child C級，提示肝功能重度受損。Child A級34例，Child B級53例，Child C級27例。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
手術當日指患兒術后轉入CICU至次日早上7點，術后第1 d為術后次日早上7點起24 h內。術后正性肌力藥物評分、平均肺動脈壓力均采集術后第1 d 24 h內CICU監護數據的平均值。谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、血漿肌酐、紅細胞壓積、N末端B型利鈉肽原、尿酸、血氨均來自術后第1 d肝腎功能、血常規等實驗室檢查數據。混合靜脈血氧飽和度、動脈血氧飽和度均來自術后第1 d 24 h內動、靜脈血氣分析的平均值。超聲學參數開窗流速（v）、下腔靜脈流速均為術后第1 d床邊超聲檢查數據，TCPC合并開窗手術患兒的跨肺壓（trans-pulmonary gradient pressure，TPG）通過公式TPG=4×v2計算得到，未行開窗手術患兒未采集跨肺壓。
1.2.2 手術方式
114例患兒均采用靜脈吸入復合麻醉，在體外循環下完成TCPC手術，其中主動脈阻斷下手術100例（87.7%），平行循環下手術14例（12.3%），合并深低溫停循環下手術4例（3.5%）。114例患兒中77例（67.5%）采用人工血管（Gortex管）心房外管道，22例（19.3%）采用人工血管心內外管道，12例（10.5%）采用人工血管心房內管道，3例（2.6%）采用下拉式自體肺動脈。114例患兒中90例（78.9%） 行二期TCPC手術，分期手術間隔時間4～88個月。95例（83.3%）患兒行管道開窗手術（開窗4～5 mm）。
1.3 統計學分析
應用SPSS 21.0版統計軟件包行統計學處理。所有統計數據均為雙側檢驗，Ⅰ類錯誤均控制在0.05以內（P＜0.05）。非正態分布的計量資料采用中位數（最小值~最大值）表示，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 一般資料
114例患兒體外循環時間47～410 （111.1±45.6）min。100例患兒主動脈阻斷時間26～157 （59.8±23.9）min。術后早期死亡7例（6.1%），死因均為低心排血量綜合征累及多器官功能衰竭。所有患兒術前均未合并肝臟疾病，且乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒檢測均陰性。
2.2 TCPC術前臨床資料比較
Child A、B、C級三組患兒年齡、體重、性別、血氧飽和度、紅細胞壓積、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、血漿白蛋白、血漿肌酐、血漿尿素氮、活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、凝血酶原時間、尿酸等的差異均無統計學意義，見表 1。
表1
Child A、B、C級三組患兒術前臨床資料比較[例（%）/中位數（最小值～最大值）/ 2.3 術中、術后臨床資料比較
Child A、B、C級三組患兒在TCPC手術方式、管道開窗與否、術后紅細胞壓積、血氨、跨肺壓、開窗流速、房室瓣反流等差異均無統計學意義。但三組患兒在體外循環總時間、主動脈阻斷時間、術后平均肺動脈壓力、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、N末端B型利鈉肽原、正性肌力藥物評分、血漿尿素氮、血漿肌酐、尿酸、下腔靜脈流速、腹膜透析率、心律失常發生率、低心排血量綜合征發生率、監護室滯留時間、機械通氣時間、住院時間、死亡發生率差異均有統計學意義，見表 2。
表2
Child A、B、C級三組患兒術中、術后臨床資料比較[例（%）/中位數（最小值～最大值）/ 2.4 TCPC術后肝功能損傷危險因素logistic回歸
分析將所有患兒依據Child-Pugh評分分為肝功能良好組和肝功能損傷組，兩組患兒相關參數通過單因素logistic回歸分析篩選，得出體外循環總時間、主動脈阻斷時間、平均肺動脈壓、正性肌力藥物評分、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、心律失常、低心排血量綜合征、腹膜透析、機械通氣時間與術后肝功能損傷有一定相關性。但通過多因素logistic回歸分析，發現腹膜透析（OR=17.018，95%CI 5.117～56.602）及混合靜脈血氧飽和度（OR=0.922，95%CI 0.871～0.976）是TCPC術后肝功能損傷的兩個獨立危險因素，見表 3。
表3
TCPC術后肝功能損傷相關因素logistic回歸分析
3 討論
本研究通過回顧性比較TCPC手術患兒圍手術期的相關參數，分析影響患兒TCPC術后肝功能的相關因素。TCPC術后急性肝功能損傷的危險因素包括體外循環時間長、主動脈阻斷時間長、機械通氣時間長、正性肌力藥物評分高、術后肺動脈壓力高、N末端B型利鈉肽原升高、混合靜脈血氧飽和度及動脈血氧飽和度降低、心律失常、腹膜透析、低心排血量綜合征。通過進一步多因素logistic回歸分析，發現腹膜透析及混合靜脈血氧飽和度是TCPC術后急性肝功能損傷的兩個獨立危險因素。
目前對于肝功能水平的評價有多種量化指標，包括Forns指數、谷草轉氨酶/血小板比例指數（AST/platelet ratio index，APRI）、谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶比例指數（AST/ALT ratio，AAR），肝硬化評分（cirrhosis discriminant score，CDS）[3-7]。主要考慮到膽紅素、白蛋白、國際標準化比值、腹水可以一定程度上反映急性肝細胞損傷及基礎肝功能水平，臨床上較好采集，且結果相對穩定，因此本研究中采用Child-Pugh分級方法，即通過計算肝功能部分實驗室及臨床指標的積分進行評價分級。
1982年，Jenkins等[8]第一次描述了改良Fontan術后急性肝功能不全，發現急性肝功能不全患兒多數在術后1周內出現肝酶的急劇升高，但不伴有明顯的臨床表現。同時他們也提到高中心靜脈壓及低心排血量可能導致肝臟低灌注，而肝臟灌注壓力（即肝臟動脈與中心靜脈的壓力階差）可能是肝功能損傷相關的重要血流動力學指標。Matsuda等[9]指出復雜型先天性心臟病進行改良Fontan手術更容易出現急性肝功能損傷，從而進展為肝衰竭甚至遲發性肝功能不全。同時本研究發現心排血量下降以及中心靜脈壓升高是術后急性肝功能衰竭的主要影響因素，但是通過多參數回歸分析發現低心排血量比高中心靜脈壓對預后的影響更大。Narkewicz等[10]回顧11例TCPC術后患兒的臨床數據并隨訪，測定半乳糖清除率及凝血酶原時間，發現半乳糖清除率及凝血酶原時間升高與術后肝功能損傷明顯相關。TCPC術后出現肝功能損傷、肝硬化還可能與血漿透明質酸濃度相關[11]。雖然本研究在單因素logistic分析中也發現上述因素可能與肝功能損傷相關，但通過多參數回歸分析證實上述因素與術后急性肝功能損傷沒有明顯的獨立相關關系。
混合靜脈血氧飽和度一定程度上反映了人體外周血管的灌注情況。根據Fick公式，即心臟指數=氧耗量/ （動脈血氧含量－混合靜脈血氧含量），當出現低心排血量及過多的氧耗量時，機體將部分代償性增加動靜脈血氧濃度差。換言之，當氧耗量及動脈血氧飽和度一定的情況下，混合靜脈血氧飽和度與心排血量存在緊密聯系，但并非線性關系，例如當混合靜脈血氧飽和度從70%下降至50%時，心排血量下降42%[12]。肝臟是人體最大的“代謝工廠”，需要較多的血氧供應，因此其有肝動脈及門靜脈兩條氧供來源。肝臟血流量占心排血量的20%左右，且能在血容量不足時以最快的方式代償性提高氧攝取量以保證肝臟氧需求量。然而當心排血量急劇下降、外周血管灌注不足致混合靜脈血氧飽和度下降時，機體代償機制不能有效發揮作用，肝臟缺氧隨即發生[13]。心臟手術及心源性休克后常出現急性肝功能衰竭，心排血量下降所致的肝臟低水平灌注及肝淤血是主要影響因素，但相較于肝臟淤血，肝臟低灌注是引起術后肝功能損傷的主要原因。
施行TCPC手術患兒在術后1周內常會因急性肝功能衰竭而出現腹腔積液，或急性腎功能衰竭而發生氮質血癥及電解質紊亂，大多需要透析以緩解容量超負荷、控制氮質血癥、維持內環境穩定[8]。近年來有研究表明新生兒先天性心臟病術后積極進行腹膜透析可以更好進行液體管理，甚至明顯改善術后血流動力學水平，例如患兒進行腹膜透析后可見平均動脈壓逐漸升高，而術后正性肌力藥物使用逐步減少[14]。因此，術后采取腹膜透析是術后心臟、肝臟、腎臟功能不全的一個綜合反映。術后需要腹膜透析以及外周組織灌注不足是手術體外循環后導致的全身系統炎癥反應和術后心力衰竭、心排血量下降等多種因素作用的結果，而這些因素介導了急性肝功能損傷的發生。
本回顧性研究有一定的不足及局限性。研究涉及患兒輔助檢查、手術資料及CICU臨床監護資料，臨床醫師實踐治療過程中的差異均可能在一定程度上影響患兒的治療情況，因此有可能導致患兒在監測及治療等方面有所不同。例如對于血氨的檢查，臨床上未列入常規檢查項目，大多臨床醫師在發現肝功能異常后才行血氨檢查，導致本研究中肝功能良好組的血氨檢查例數較少。然而，這些區別在此隊列研究中的分布大多是隨機的，因此對于最終結果的分析影響較小。
TCPC術后早期死亡的患兒常常合并較嚴重的肝功能衰竭，盡管肝功能不全往往并非導致死亡的直接原因。一項關于TCPC術后研究表明，發生早期急性肝功能損傷的患兒其遠期肝硬化及肝衰竭的發病率及死亡率均較高[9]。因此，對于術后可能出現急性肝功能損傷的患兒應盡早干預治療，采取透析緩解容量超負荷，密切監測混合靜脈血氧飽和度了解外周血管灌注情況，積極通過強心、利尿等方法改善病理狀態，一定程度上避免肝臟損傷在亞臨床水平上的進一步的加重。如今對于TCPC術后患兒發生急性肝功能損傷的研究尚少，臨床上需引起重視，對于介導肝功能損傷的相關因素仍亟待進一步研究。
20世紀70年代提出的Fontan手術方式經過不斷改良，目前已逐漸被廣泛應用于臨床外科手術。近年來改良Fontan手術，即全腔靜脈-肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）成為治療功能性單心室的首選手術方法。不過，Fontan循環本身不屬于正常的生理狀態，由于肺循環血流是非搏動性的，右心系統沒有心泵作用，一定程度上造成了心排血量減少以及腔靜脈壓力增高。雖然隨著技術的不斷改進，TCPC手術本身成功率明顯增高，但患兒術后可能會出現一些嚴重并發癥，如肝功能衰竭、凝血功能異常、蛋白丟失性腸病和塑形性支氣管炎等[1-2]，將明顯影響生活質量及遠期生存率。臨床醫師們更多關注TCPC術后遠期肝硬化和肝衰竭的相關原因，很少關注術后早期急性肝功能不全和肝功能衰竭的情況。本研究回顧性分析臨床TCPC術后出現急性肝功能損傷的病例，探討其相關危險因素和臨床意義。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
納入2013年1月至2014年3月于上海兒童醫學中心心胸外科行TCPC手術的患兒114例，其中男65例、女49例，年齡2.5～13.2歲（中位數3.8歲），體重12.0～33.0 kg （中位數14.8 kg）。所有患兒均經心臟超聲、心臟磁共振成像（MRI）或心導管檢查明確診斷。術前診斷分別為右心室雙出口45例（39.5%），單心室24例（21.1%），大動脈轉位18例（15.8%），三尖瓣閉鎖15例（13.2%），肺動脈閉鎖10例（8.8%），法洛四聯癥1例（0.9%），右心發育不全綜合征1例（0.9%）。分別行Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期TCPC手術21例、90例和3例（1例一期行BT分流術，2例一期行肺動脈環縮術）。患兒術前均有不同程度的低氧表現，經皮血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）為50%～92% （80.2±7.8%）。其中TCPC術前合并肺動脈高壓（平均肺動脈壓＞15 mm Hg）患兒9例，SpO2 50%～82%。術前有腔肺分流合并肺動脈前向血流患兒10例，SpO2 85%～92%，紅細胞壓積34%～75% （50.4±6.9%）。
對肝功能的評價分級參考改良Child-Pugh肝功能評價標準，考慮到TCPC術后患兒在監護室均使用鎮靜劑鎮靜，對于患兒的精神活動及腦電圖評估可能出現偏差，故將肝性腦病的評估予以剔除，即根據腹水、血總膽紅素、血漿白蛋白、國際標準化比值四項檢測結果進行評分。4～5分為Child A級，提示肝功能較好；6～8分為Child B級，提示肝功能受損；9～11分為Child C級，提示肝功能重度受損。Child A級34例，Child B級53例，Child C級27例。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
手術當日指患兒術后轉入CICU至次日早上7點，術后第1 d為術后次日早上7點起24 h內。術后正性肌力藥物評分、平均肺動脈壓力均采集術后第1 d 24 h內CICU監護數據的平均值。谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、尿素氮、血漿肌酐、紅細胞壓積、N末端B型利鈉肽原、尿酸、血氨均來自術后第1 d肝腎功能、血常規等實驗室檢查數據。混合靜脈血氧飽和度、動脈血氧飽和度均來自術后第1 d 24 h內動、靜脈血氣分析的平均值。超聲學參數開窗流速（v）、下腔靜脈流速均為術后第1 d床邊超聲檢查數據，TCPC合并開窗手術患兒的跨肺壓（trans-pulmonary gradient pressure，TPG）通過公式TPG=4×v2計算得到，未行開窗手術患兒未采集跨肺壓。
1.2.2 手術方式
114例患兒均采用靜脈吸入復合麻醉，在體外循環下完成TCPC手術，其中主動脈阻斷下手術100例（87.7%），平行循環下手術14例（12.3%），合并深低溫停循環下手術4例（3.5%）。114例患兒中77例（67.5%）采用人工血管（Gortex管）心房外管道，22例（19.3%）采用人工血管心內外管道，12例（10.5%）采用人工血管心房內管道，3例（2.6%）采用下拉式自體肺動脈。114例患兒中90例（78.9%） 行二期TCPC手術，分期手術間隔時間4～88個月。95例（83.3%）患兒行管道開窗手術（開窗4～5 mm）。
1.3 統計學分析
應用SPSS 21.0版統計軟件包行統計學處理。所有統計數據均為雙側檢驗，Ⅰ類錯誤均控制在0.05以內（P＜0.05）。非正態分布的計量資料采用中位數（最小值~最大值）表示，正態分布的計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 一般資料
114例患兒體外循環時間47～410 （111.1±45.6）min。100例患兒主動脈阻斷時間26～157 （59.8±23.9）min。術后早期死亡7例（6.1%），死因均為低心排血量綜合征累及多器官功能衰竭。所有患兒術前均未合并肝臟疾病，且乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒檢測均陰性。
2.2 TCPC術前臨床資料比較
Child A、B、C級三組患兒年齡、體重、性別、血氧飽和度、紅細胞壓積、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、總膽紅素、血漿白蛋白、血漿肌酐、血漿尿素氮、活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、凝血酶原時間、尿酸等的差異均無統計學意義，見表 1。
表1
Child A、B、C級三組患兒術前臨床資料比較[例（%）/中位數（最小值～最大值）/ 2.3 術中、術后臨床資料比較
Child A、B、C級三組患兒在TCPC手術方式、管道開窗與否、術后紅細胞壓積、血氨、跨肺壓、開窗流速、房室瓣反流等差異均無統計學意義。但三組患兒在體外循環總時間、主動脈阻斷時間、術后平均肺動脈壓力、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、N末端B型利鈉肽原、正性肌力藥物評分、血漿尿素氮、血漿肌酐、尿酸、下腔靜脈流速、腹膜透析率、心律失常發生率、低心排血量綜合征發生率、監護室滯留時間、機械通氣時間、住院時間、死亡發生率差異均有統計學意義，見表 2。
表2
Child A、B、C級三組患兒術中、術后臨床資料比較[例（%）/中位數（最小值～最大值）/ 2.4 TCPC術后肝功能損傷危險因素logistic回歸
分析將所有患兒依據Child-Pugh評分分為肝功能良好組和肝功能損傷組，兩組患兒相關參數通過單因素logistic回歸分析篩選，得出體外循環總時間、主動脈阻斷時間、平均肺動脈壓、正性肌力藥物評分、動脈血氧飽和度、混合靜脈血氧飽和度、心律失常、低心排血量綜合征、腹膜透析、機械通氣時間與術后肝功能損傷有一定相關性。但通過多因素logistic回歸分析，發現腹膜透析（OR=17.018，95%CI 5.117～56.602）及混合靜脈血氧飽和度（OR=0.922，95%CI 0.871～0.976）是TCPC術后肝功能損傷的兩個獨立危險因素，見表 3。
表3
TCPC術后肝功能損傷相關因素logistic回歸分析
3 討論
本研究通過回顧性比較TCPC手術患兒圍手術期的相關參數，分析影響患兒TCPC術后肝功能的相關因素。TCPC術后急性肝功能損傷的危險因素包括體外循環時間長、主動脈阻斷時間長、機械通氣時間長、正性肌力藥物評分高、術后肺動脈壓力高、N末端B型利鈉肽原升高、混合靜脈血氧飽和度及動脈血氧飽和度降低、心律失常、腹膜透析、低心排血量綜合征。通過進一步多因素logistic回歸分析，發現腹膜透析及混合靜脈血氧飽和度是TCPC術后急性肝功能損傷的兩個獨立危險因素。
目前對于肝功能水平的評價有多種量化指標，包括Forns指數、谷草轉氨酶/血小板比例指數（AST/platelet ratio index，APRI）、谷草轉氨酶/谷丙轉氨酶比例指數（AST/ALT ratio，AAR），肝硬化評分（cirrhosis discriminant score，CDS）[3-7]。主要考慮到膽紅素、白蛋白、國際標準化比值、腹水可以一定程度上反映急性肝細胞損傷及基礎肝功能水平，臨床上較好采集，且結果相對穩定，因此本研究中采用Child-Pugh分級方法，即通過計算肝功能部分實驗室及臨床指標的積分進行評價分級。
1982年，Jenkins等[8]第一次描述了改良Fontan術后急性肝功能不全，發現急性肝功能不全患兒多數在術后1周內出現肝酶的急劇升高，但不伴有明顯的臨床表現。同時他們也提到高中心靜脈壓及低心排血量可能導致肝臟低灌注，而肝臟灌注壓力（即肝臟動脈與中心靜脈的壓力階差）可能是肝功能損傷相關的重要血流動力學指標。Matsuda等[9]指出復雜型先天性心臟病進行改良Fontan手術更容易出現急性肝功能損傷，從而進展為肝衰竭甚至遲發性肝功能不全。同時本研究發現心排血量下降以及中心靜脈壓升高是術后急性肝功能衰竭的主要影響因素，但是通過多參數回歸分析發現低心排血量比高中心靜脈壓對預后的影響更大。Narkewicz等[10]回顧11例TCPC術后患兒的臨床數據并隨訪，測定半乳糖清除率及凝血酶原時間，發現半乳糖清除率及凝血酶原時間升高與術后肝功能損傷明顯相關。TCPC術后出現肝功能損傷、肝硬化還可能與血漿透明質酸濃度相關[11]。雖然本研究在單因素logistic分析中也發現上述因素可能與肝功能損傷相關，但通過多參數回歸分析證實上述因素與術后急性肝功能損傷沒有明顯的獨立相關關系。
混合靜脈血氧飽和度一定程度上反映了人體外周血管的灌注情況。根據Fick公式，即心臟指數=氧耗量/ （動脈血氧含量－混合靜脈血氧含量），當出現低心排血量及過多的氧耗量時，機體將部分代償性增加動靜脈血氧濃度差。換言之，當氧耗量及動脈血氧飽和度一定的情況下，混合靜脈血氧飽和度與心排血量存在緊密聯系，但并非線性關系，例如當混合靜脈血氧飽和度從70%下降至50%時，心排血量下降42%[12]。肝臟是人體最大的“代謝工廠”，需要較多的血氧供應，因此其有肝動脈及門靜脈兩條氧供來源。肝臟血流量占心排血量的20%左右，且能在血容量不足時以最快的方式代償性提高氧攝取量以保證肝臟氧需求量。然而當心排血量急劇下降、外周血管灌注不足致混合靜脈血氧飽和度下降時，機體代償機制不能有效發揮作用，肝臟缺氧隨即發生[13]。心臟手術及心源性休克后常出現急性肝功能衰竭，心排血量下降所致的肝臟低水平灌注及肝淤血是主要影響因素，但相較于肝臟淤血，肝臟低灌注是引起術后肝功能損傷的主要原因。
施行TCPC手術患兒在術后1周內常會因急性肝功能衰竭而出現腹腔積液，或急性腎功能衰竭而發生氮質血癥及電解質紊亂，大多需要透析以緩解容量超負荷、控制氮質血癥、維持內環境穩定[8]。近年來有研究表明新生兒先天性心臟病術后積極進行腹膜透析可以更好進行液體管理，甚至明顯改善術后血流動力學水平，例如患兒進行腹膜透析后可見平均動脈壓逐漸升高，而術后正性肌力藥物使用逐步減少[14]。因此，術后采取腹膜透析是術后心臟、肝臟、腎臟功能不全的一個綜合反映。術后需要腹膜透析以及外周組織灌注不足是手術體外循環后導致的全身系統炎癥反應和術后心力衰竭、心排血量下降等多種因素作用的結果，而這些因素介導了急性肝功能損傷的發生。
本回顧性研究有一定的不足及局限性。研究涉及患兒輔助檢查、手術資料及CICU臨床監護資料，臨床醫師實踐治療過程中的差異均可能在一定程度上影響患兒的治療情況，因此有可能導致患兒在監測及治療等方面有所不同。例如對于血氨的檢查，臨床上未列入常規檢查項目，大多臨床醫師在發現肝功能異常后才行血氨檢查，導致本研究中肝功能良好組的血氨檢查例數較少。然而，這些區別在此隊列研究中的分布大多是隨機的，因此對于最終結果的分析影響較小。
TCPC術后早期死亡的患兒常常合并較嚴重的肝功能衰竭，盡管肝功能不全往往并非導致死亡的直接原因。一項關于TCPC術后研究表明，發生早期急性肝功能損傷的患兒其遠期肝硬化及肝衰竭的發病率及死亡率均較高[9]。因此，對于術后可能出現急性肝功能損傷的患兒應盡早干預治療，采取透析緩解容量超負荷，密切監測混合靜脈血氧飽和度了解外周血管灌注情況，積極通過強心、利尿等方法改善病理狀態，一定程度上避免肝臟損傷在亞臨床水平上的進一步的加重。如今對于TCPC術后患兒發生急性肝功能損傷的研究尚少，臨床上需引起重視，對于介導肝功能損傷的相關因素仍亟待進一步研究。
