引用本文： 姜兆磊, 袁源, 尹航, 丁芳寶, 鮑春榮, 馬南, 黃健兵, 張俊文, 梅舉. 心臟術后遠期三尖瓣關閉不全行右胸微創手術與正中開胸手術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 961-965. doi: 10.7507/1007-4848.20150239 復制
部分心臟病患者術后遠期可出現重度三尖瓣關閉不全，使右心負荷增大，嚴重時可并發右心衰竭，內科保守治療效果往往欠佳，常需外科手術治療[1-3]。但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連及心包粘連，使常規正中開胸手術的難度及風險增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大。近年來，經右胸前外側切口微創手術逐漸被應用到二、三尖瓣手術中，取得了較好的治療效果[4-6]。我們分析比較了我院2002～2013年采用右胸前外側微創手術和常規正中開胸手術治療心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2002年6月至2013年6月，89例心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全患者于我科行再次三尖瓣手術治療。術前所有患者均常規行胸部CT檢查，了解胸骨后及心臟粘連情況。右胸前外側微創手術51例，常規正中開胸手術38例。兩組患者術前一般資料見表 1，組間差異無統計學意義。
表1
兩組患者術前臨床資料（例/1.2 手術方法
右胸微創手術組：肝素化后行股動脈插管，經右胸前外側第4肋間進胸，不分離或少分離右房及心包粘連，直接在右心房上縫荷包，在食管超聲指導下經右房上、下切口分別將帶球囊插管插入上、下腔靜脈引流腔靜脈。待鼻咽溫降至32～33℃左右時，無菌生理鹽水注入球囊阻斷上、下腔靜脈，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）確定腔靜脈阻斷完全、引流通暢后，切開右房，在并行循環心臟不停跳下行三尖瓣手術。常規手術組：經胸骨中線開胸，分離胸骨后粘連及心包粘連，充分暴露升主動脈和上、下腔靜脈，常規升主動脈插管，上、下腔靜脈插管。待鼻咽溫降至32～33℃左右時，套帶法阻斷上、下腔靜脈，切開右心房，在并行循環心臟不停跳下行三尖瓣手術。
術后常規監測患者的心功能、動態心電圖、連續血壓和中心靜脈壓等指標，早期應用多巴胺、米力農等藥物改善患者的心功能。胸腔引流管拔除后第2d，三尖瓣成形術中應用人造成形環者予口服阿司匹林100 mg/d抗凝（維持6個月）；三尖瓣置換術中應用生物瓣者予口服華法林抗凝6個月，應用機械瓣者予長期口服華法林抗凝，根據國際標準化比值調節華法林劑量。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
89例心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全患者均順利實施再次三尖瓣手術，三尖瓣置換術68例（微創手術38例vs.常規手術30例），三尖瓣成形術21例（微創手術13例vs. 常規手術8例）。微創手術組的平均手術時間、平均建立體外循環時間（手術開始至體外循環開始時間）及術后平均住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后早期胸液引流量明顯少于常規手術組，而兩組平均體外循環時間差異無統計學意義，見表 2。圍術期主要并發癥：低心排血量綜合征（n=6），胸腔積液（n=6），腎功能不全（n=5），切口愈合不良（n=2），開胸探查止血(n=1) 。兩組術后早期并發癥無明顯差異，但切口愈合不良及開胸探查止血的患者均系常規手術組。術后早期復查經胸超聲心動圖顯示三尖瓣置換者均無瓣周漏出現，三尖瓣成形者均為無反流或僅有輕度的反流。全組術后早期死亡3例（3.37%）。微創手術組死亡1例（1.96%），該例患者為法洛四聯癥術后17年出現三尖瓣關閉不全，術中予行三尖瓣置換術，術后1周因低心排血量綜合征并發全身臟器功能衰竭死亡；常規手術組死亡2例（5.26%），其中1例于術后3周因低心排血量綜合征死亡，另1例于術后一個半月因胸部切口愈合不良誘發縱隔感染死亡。
表2
兩組術后臨床早期結果（例/ 2.2 隨訪結果
隨訪12～144個月，微創手術組死亡2例，其中1例因肺血管破裂大咯血死亡，另1例死于心力衰竭；常規手術組2例因心力衰竭死亡。其余患者心功能Ⅰ級31例，心功能Ⅱ級46例，心功能Ⅲ級5例。隨訪期間，微創手術組有1例患者為三尖瓣成形術后5年因感染性心內膜炎合并重度三尖瓣關閉不全，行再次三尖瓣置換術；1例三尖瓣成形術后再次出現中度三尖瓣關閉不全，現予藥物保守治療。常規手術組有1例為三尖瓣置換術后機械瓣血栓形成行再次三尖瓣置換術。
3 討論
目前，心臟術后遠期出現的重度三尖瓣關閉不全已成為心臟外科醫生關注的熱點之一[7-10]。隨著接受心臟手術患者數量的增多，該類患者數量也逐漸增多。Izumi等研究發現風濕性心臟病二尖瓣置換術后23%～37%的患者會存在三尖瓣關閉不全[11]。Dreyfus等[12]報道163例二尖瓣關閉不全患者在二尖瓣成形術后5年有34%出現三尖瓣關閉不全。此外，Ebstein畸形三尖瓣成形術后以及VSD、TOF等先天性心臟病術后遠期也可出現重度三尖瓣關閉不全[13-15]。這類患者由于三尖瓣反流量大，右心負荷重，單純藥物治療效果往往欠佳，常需外科手術治療。但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連及心包粘連，增加了再次正中開胸手術的風險和難度，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大。近年來，隨著微創手術技術的發展和微創器械的改進，經右胸微創手術逐漸被應用到二、三尖瓣病變的矯治手術中[4-6, 16]。
2002年，筆者開始將右胸前外側微創手術應用到心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的治療中[17-18]。早期我們的主要目的是避免分離胸骨后及心包存在的嚴重粘連，降低再次手術的風險和難度。因此對于粘連較輕的患者，我們仍采用常規正中開胸手術。隨著筆者團隊微創手術經驗的積累，且右胸前外側第4肋間暴露三尖瓣視野較佳，近年來我們更多地選擇應用右胸微創切口，但術前應排除患者右側胸腔粘連或右胸手術史等。2002～2013年，我們手術治療心臟術后遠期重度三尖瓣關閉不全89例，其中右胸微創手術51例，常規正中開胸手術38例。術后早期復查經胸超聲心動圖顯示三尖瓣置換者均無瓣周漏出現，三尖瓣成形者為無反流或僅有輕度的反流，且兩組體外循環時間無明顯差異，表明右胸微創三尖瓣手術可以達到與常規正中開胸手術相似的瓣膜矯治效果，且不增加體外循環時間。然而，微創手術組的平均手術時間、平均建立體外循環時間及術后平均住院時間較常規手術組明顯縮短（P＜0.001），且術后早期胸腔引流量明顯少于常規手術組（P=0.008），表明右胸微創手術操作簡單、創傷更小、患者恢復更快。此外，右胸前外側第4肋間進胸，避免了正中開胸分離胸骨后粘連、損傷胸部大血管及右心房、右心室，同時不影響胸骨的穩定性，降低胸骨術后感染的發生率。本研究中，常規正中手術組有1例開胸探查止血，2例切口愈合不良，其中1例于術后一個半月因誘發縱隔感染死亡，而微創手術組無開胸探查止血或切口愈合不良病例。
經右側胸腔行再次心臟手術不同于單純的初次手術，特別是對微創手術初學者，有一個學習熟練的過程。該微創手術是在心臟不停跳下進行，術中有突發室顫的可能，因此術前應在左側心前區和左肩胛骨下角處粘貼體外除顫電極，如術中出現室顫，通過體表粘貼電極可進行及時有效除顫。心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的患者，由于三尖瓣反流量大，右心負荷重，上下腔靜脈較粗，選擇插管時，應選擇球囊較大的插管，防止術中阻斷不完全，必要時可轉為腔靜脈外套帶阻斷以獲得較好的手術視野。由于心包與心臟表面廣泛粘連，右房、右室及冠狀動脈常常顯示不清，術中切開右房時，應先從靠近房間溝處做小切口，并逐漸向三尖瓣擴大切口，邊切邊從心內觀察切開的位置，防止損傷冠狀動脈。此外，三尖瓣手術操作結束后，可經三尖瓣口在右室內放置剪有多個側孔的導尿管，關閉右房前，在食道超聲引導下進行右室排氣，這樣可有效防止術后氣栓的發生[18]。
患者術前病情的準確評估及術中、術后的合理處理，對良好的預后也極為重要。左心病變的慢性病程中，長期的壓力負荷過重可導致右室和三尖瓣環的不可逆損害，而左心瓣膜術后，心排血量可能增加，但右心仍可由于舒張期負荷過重而擴大，造成右心室和三尖瓣環進一步擴大，從而導致三尖瓣反流加重，這類患者多為功能性三尖瓣關閉不全，且多合并有持續的肺動脈高壓，病情較重。因此，對于左心瓣膜術后嚴重三尖瓣關閉不全的患者，在術前應通過超聲心動圖準確評估患者的心臟功能，對左心室功能正常或輕度減退者，可考慮手術治療三尖瓣關閉不全，且術后應積極控制肺動脈壓力、改善右心功能；但對左心室功能嚴重減退者，則不宜行手術治療[19-21]。對于功能性三尖瓣關閉不全，原則上我們主張首選三尖瓣成形術，但考慮到患者為再次或多次心臟手術以及經濟問題，本組部分患者仍選用三尖瓣置換術，以避免成形術后可能出現的再次手術問題。先心病矯治術后，特別是Ebstein畸形矯治術后，部分患者遠期亦可出現重度三尖瓣關閉不全，而這類患者多以器質性三尖瓣病變為主，因此以三尖瓣置換為主，術后亦應積極改善患者的右心功能，其愈后多優于功能性三尖瓣關閉不全的患者。
綜上所述，右胸前外側微創手術可安全、有效、可靠地應用于心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的治療中，可達到與常規正中開胸手術相似的瓣膜矯治效果，但微創手術的手術時間和住院時間縮短、創傷更小。
部分心臟病患者術后遠期可出現重度三尖瓣關閉不全，使右心負荷增大，嚴重時可并發右心衰竭，內科保守治療效果往往欠佳，常需外科手術治療[1-3]。但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連及心包粘連，使常規正中開胸手術的難度及風險增加，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大。近年來，經右胸前外側切口微創手術逐漸被應用到二、三尖瓣手術中，取得了較好的治療效果[4-6]。我們分析比較了我院2002～2013年采用右胸前外側微創手術和常規正中開胸手術治療心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2002年6月至2013年6月，89例心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全患者于我科行再次三尖瓣手術治療。術前所有患者均常規行胸部CT檢查，了解胸骨后及心臟粘連情況。右胸前外側微創手術51例，常規正中開胸手術38例。兩組患者術前一般資料見表 1，組間差異無統計學意義。
表1
兩組患者術前臨床資料（例/1.2 手術方法
右胸微創手術組：肝素化后行股動脈插管，經右胸前外側第4肋間進胸，不分離或少分離右房及心包粘連，直接在右心房上縫荷包，在食管超聲指導下經右房上、下切口分別將帶球囊插管插入上、下腔靜脈引流腔靜脈。待鼻咽溫降至32～33℃左右時，無菌生理鹽水注入球囊阻斷上、下腔靜脈，經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）確定腔靜脈阻斷完全、引流通暢后，切開右房，在并行循環心臟不停跳下行三尖瓣手術。常規手術組：經胸骨中線開胸，分離胸骨后粘連及心包粘連，充分暴露升主動脈和上、下腔靜脈，常規升主動脈插管，上、下腔靜脈插管。待鼻咽溫降至32～33℃左右時，套帶法阻斷上、下腔靜脈，切開右心房，在并行循環心臟不停跳下行三尖瓣手術。
術后常規監測患者的心功能、動態心電圖、連續血壓和中心靜脈壓等指標，早期應用多巴胺、米力農等藥物改善患者的心功能。胸腔引流管拔除后第2d，三尖瓣成形術中應用人造成形環者予口服阿司匹林100 mg/d抗凝（維持6個月）；三尖瓣置換術中應用生物瓣者予口服華法林抗凝6個月，應用機械瓣者予長期口服華法林抗凝，根據國際標準化比值調節華法林劑量。
1.3 統計學分析
運用SPSS18.0軟件進行數據的統計學分析。計量數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
89例心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全患者均順利實施再次三尖瓣手術，三尖瓣置換術68例（微創手術38例vs.常規手術30例），三尖瓣成形術21例（微創手術13例vs. 常規手術8例）。微創手術組的平均手術時間、平均建立體外循環時間（手術開始至體外循環開始時間）及術后平均住院時間均較常規手術組明顯縮短，且術后早期胸液引流量明顯少于常規手術組，而兩組平均體外循環時間差異無統計學意義，見表 2。圍術期主要并發癥：低心排血量綜合征（n=6），胸腔積液（n=6），腎功能不全（n=5），切口愈合不良（n=2），開胸探查止血(n=1) 。兩組術后早期并發癥無明顯差異，但切口愈合不良及開胸探查止血的患者均系常規手術組。術后早期復查經胸超聲心動圖顯示三尖瓣置換者均無瓣周漏出現，三尖瓣成形者均為無反流或僅有輕度的反流。全組術后早期死亡3例（3.37%）。微創手術組死亡1例（1.96%），該例患者為法洛四聯癥術后17年出現三尖瓣關閉不全，術中予行三尖瓣置換術，術后1周因低心排血量綜合征并發全身臟器功能衰竭死亡；常規手術組死亡2例（5.26%），其中1例于術后3周因低心排血量綜合征死亡，另1例于術后一個半月因胸部切口愈合不良誘發縱隔感染死亡。
表2
兩組術后臨床早期結果（例/ 2.2 隨訪結果
隨訪12～144個月，微創手術組死亡2例，其中1例因肺血管破裂大咯血死亡，另1例死于心力衰竭；常規手術組2例因心力衰竭死亡。其余患者心功能Ⅰ級31例，心功能Ⅱ級46例，心功能Ⅲ級5例。隨訪期間，微創手術組有1例患者為三尖瓣成形術后5年因感染性心內膜炎合并重度三尖瓣關閉不全，行再次三尖瓣置換術；1例三尖瓣成形術后再次出現中度三尖瓣關閉不全，現予藥物保守治療。常規手術組有1例為三尖瓣置換術后機械瓣血栓形成行再次三尖瓣置換術。
3 討論
目前，心臟術后遠期出現的重度三尖瓣關閉不全已成為心臟外科醫生關注的熱點之一[7-10]。隨著接受心臟手術患者數量的增多，該類患者數量也逐漸增多。Izumi等研究發現風濕性心臟病二尖瓣置換術后23%～37%的患者會存在三尖瓣關閉不全[11]。Dreyfus等[12]報道163例二尖瓣關閉不全患者在二尖瓣成形術后5年有34%出現三尖瓣關閉不全。此外，Ebstein畸形三尖瓣成形術后以及VSD、TOF等先天性心臟病術后遠期也可出現重度三尖瓣關閉不全[13-15]。這類患者由于三尖瓣反流量大，右心負荷重，單純藥物治療效果往往欠佳，常需外科手術治療。但首次或多次心臟手術后引起的胸骨后粘連及心包粘連，增加了再次正中開胸手術的風險和難度，同時延長了手術時間，對患者的創傷也較大。近年來，隨著微創手術技術的發展和微創器械的改進，經右胸微創手術逐漸被應用到二、三尖瓣病變的矯治手術中[4-6, 16]。
2002年，筆者開始將右胸前外側微創手術應用到心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的治療中[17-18]。早期我們的主要目的是避免分離胸骨后及心包存在的嚴重粘連，降低再次手術的風險和難度。因此對于粘連較輕的患者，我們仍采用常規正中開胸手術。隨著筆者團隊微創手術經驗的積累，且右胸前外側第4肋間暴露三尖瓣視野較佳，近年來我們更多地選擇應用右胸微創切口，但術前應排除患者右側胸腔粘連或右胸手術史等。2002～2013年，我們手術治療心臟術后遠期重度三尖瓣關閉不全89例，其中右胸微創手術51例，常規正中開胸手術38例。術后早期復查經胸超聲心動圖顯示三尖瓣置換者均無瓣周漏出現，三尖瓣成形者為無反流或僅有輕度的反流，且兩組體外循環時間無明顯差異，表明右胸微創三尖瓣手術可以達到與常規正中開胸手術相似的瓣膜矯治效果，且不增加體外循環時間。然而，微創手術組的平均手術時間、平均建立體外循環時間及術后平均住院時間較常規手術組明顯縮短（P＜0.001），且術后早期胸腔引流量明顯少于常規手術組（P=0.008），表明右胸微創手術操作簡單、創傷更小、患者恢復更快。此外，右胸前外側第4肋間進胸，避免了正中開胸分離胸骨后粘連、損傷胸部大血管及右心房、右心室，同時不影響胸骨的穩定性，降低胸骨術后感染的發生率。本研究中，常規正中手術組有1例開胸探查止血，2例切口愈合不良，其中1例于術后一個半月因誘發縱隔感染死亡，而微創手術組無開胸探查止血或切口愈合不良病例。
經右側胸腔行再次心臟手術不同于單純的初次手術，特別是對微創手術初學者，有一個學習熟練的過程。該微創手術是在心臟不停跳下進行，術中有突發室顫的可能，因此術前應在左側心前區和左肩胛骨下角處粘貼體外除顫電極，如術中出現室顫，通過體表粘貼電極可進行及時有效除顫。心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的患者，由于三尖瓣反流量大，右心負荷重，上下腔靜脈較粗，選擇插管時，應選擇球囊較大的插管，防止術中阻斷不完全，必要時可轉為腔靜脈外套帶阻斷以獲得較好的手術視野。由于心包與心臟表面廣泛粘連，右房、右室及冠狀動脈常常顯示不清，術中切開右房時，應先從靠近房間溝處做小切口，并逐漸向三尖瓣擴大切口，邊切邊從心內觀察切開的位置，防止損傷冠狀動脈。此外，三尖瓣手術操作結束后，可經三尖瓣口在右室內放置剪有多個側孔的導尿管，關閉右房前，在食道超聲引導下進行右室排氣，這樣可有效防止術后氣栓的發生[18]。
患者術前病情的準確評估及術中、術后的合理處理，對良好的預后也極為重要。左心病變的慢性病程中，長期的壓力負荷過重可導致右室和三尖瓣環的不可逆損害，而左心瓣膜術后，心排血量可能增加，但右心仍可由于舒張期負荷過重而擴大，造成右心室和三尖瓣環進一步擴大，從而導致三尖瓣反流加重，這類患者多為功能性三尖瓣關閉不全，且多合并有持續的肺動脈高壓，病情較重。因此，對于左心瓣膜術后嚴重三尖瓣關閉不全的患者，在術前應通過超聲心動圖準確評估患者的心臟功能，對左心室功能正常或輕度減退者，可考慮手術治療三尖瓣關閉不全，且術后應積極控制肺動脈壓力、改善右心功能；但對左心室功能嚴重減退者，則不宜行手術治療[19-21]。對于功能性三尖瓣關閉不全，原則上我們主張首選三尖瓣成形術，但考慮到患者為再次或多次心臟手術以及經濟問題，本組部分患者仍選用三尖瓣置換術，以避免成形術后可能出現的再次手術問題。先心病矯治術后，特別是Ebstein畸形矯治術后，部分患者遠期亦可出現重度三尖瓣關閉不全，而這類患者多以器質性三尖瓣病變為主，因此以三尖瓣置換為主，術后亦應積極改善患者的右心功能，其愈后多優于功能性三尖瓣關閉不全的患者。
綜上所述，右胸前外側微創手術可安全、有效、可靠地應用于心臟術后遠期三尖瓣重度關閉不全的治療中，可達到與常規正中開胸手術相似的瓣膜矯治效果，但微創手術的手術時間和住院時間縮短、創傷更小。
