引用本文： 任清泉. 高齡患者早期非小細胞肺癌手術方式對預后影響的臨床分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 944-947. doi: 10.7507/1007-4848.20150236 復制
肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中又以非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）居多（約占80%）[1-2]。70歲以上老年人是非小細胞肺癌的高發人群，約占發病總數的40%[3-4]。臨床資料顯示，70歲以上老人患早期NSCLC如果不行手術治療，2年生存率僅為6.0%，而手術后患者的2年生存率可達35.6%[5-6]。雖然隨著手術技術提高和藥物治療的規范，早期NSCLC的生存率逐年提高[7-8]，但不同手術方式對高齡患者的恢復是否有所影響，目前國內鮮有報道。本研究通過對高齡非小細胞肺癌患者手術方式及術后各個因素進行統計，分析了對其術后預后的影響，為今后合理選擇高齡非小細胞肺癌患者的治療方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年1月至2013年12月延安大學附屬醫院收治100例非小細胞肺癌患者，其中男60例、女40例，年齡70～85 （76±12）歲。病變位于右肺56例，左肺44例。按手術方式將患者分為兩組：62例行標準肺葉切除和系統淋巴結清掃術為全肺葉切除組，38例患者行亞肺葉切除和系統性淋巴結清掃術為肺葉部分切除組。所有患者在手術前均行常規胸CT、肺代謝掃描、腹部B超、全身骨掃描、頭部核磁、心肺功能檢查等明確診斷。患者臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床特點及治療方式比較[例（%）/例]
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉雙腔氣管內插管下行開胸肺切除術，術中盡量切除腫瘤組織，保留正常組織。其中有62例患者行標準肺葉切除術和系統淋巴結清掃術，另外38例患者因患有不同程度的肺功能不全或者合并癥較多，采用了亞肺葉切除和系統性淋巴結清掃術，其中行肺段切除術4例，肺楔形切術34例。手術時盡量減少對肺組織的損傷，縮短手術時間，維持循環穩定，并在手術完成拔管前徹底吸痰。
1.2.2 術后隨訪
患者術后每3個月復查一次，復查一年后，每6個月復查一次，3年后，每年復查一次。復查內容包括胸部CT、腹部B超、骨掃描、頭顱核磁共振、血腫瘤標志物等。隨訪的終止時間為患者的隨訪截止日期、復發時間或者死亡時間。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料使用卡方檢驗和Fisher精確檢驗法比較，對患者生存率的可能影響因素采用Kaplan-Meier生存分析法分析，對于可能影響預后的因素采用COX多因素分析進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢查結果及病理類型
所有患者中有25例合并呼吸功能不全或（和）慢性肺部疾病，10例合并冠心病，18例合并高血壓，6例合并心律失常，1例合并2型糖尿病，2例有腦梗死病史。肺楔形切除切緣距離腫瘤均＞2 cm，切緣均呈陰性。
2.2 術后恢復情況
全肺葉切除組和肺葉部分切除組手術時間分別為（171.45±7.38） min和（170.24±8.03） min，差異無統計學意義（P＞0.05）。全肺葉切除組有1例在圍手術期因為心肺功能衰竭死亡。肺葉部分切除組中1例轉入ICU經氣管鏡吸痰灌洗治療后好轉。全肺葉切除組有22例（35.5%）術后出現一種或一種以上并發癥，肺葉部分切除組有15例（39.5%）出現一種或一種以上并發癥。雖然全肺葉切除組并發癥發生率較肺葉部分切除組高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術后全肺葉切除組和肺葉部分切除組的出院時間分別為12.5 d和13.8 d，差異也無統計學意義（P＞0.05），見表 2。出院后對所有患者通過電話隨訪，隨訪結束時間為5年或再次復發時間或死亡時間。全肺葉切除組術后有3例患者局部復發，15例發生遠處轉移；肺葉部分切除組有5例局部復發，7例發生遠處轉移，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對所有患者進行5年生存率統計，兩組總生存率為58%。其中全肺葉切除組3年、5年總生存率分別為85.5%和54.8%，肺葉部分切除組分別為78.9%和55.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
術后兩組并發癥發生情況（例）
2.3 相關性分析
通過對患者的年齡、性別、發病部位、病理、分期、化療與否這些可能影響預后的因素分別進行生存分析。結果顯示，周圍型肺癌的生存率高于中心型，Ⅰa期的生存率高于Ⅰb期。其他因素如年齡、性別、病理類型則對患者的生存率無明顯影響，見表 3。
表3
影響預后相關因素的生存分析（例）
通過比較不同分期患者不同手術方式對預后的影響，可見在局部復發率、遠處轉移率、總生存率方面差異均無統計學意義，見表 4。
表4
不同分期患者手術方式對預后影響的分析[例（%）]
3 討論
臨床研究顯示，老年非小細胞肺癌患者肺切除手術后死亡率顯著高于年輕患者[9-11]，目前普遍認為術后患者的預后受到多種因素的影響[12-15]，而哪種因素是選擇手術方式時最應該考慮的危險因素目前仍無定論[16-17]。本研究通過觀察分析處于不同病理時期及不同發病部位的70歲以上非小細胞肺癌患者手術后的并發癥發生情況、生存率等，分析影響高齡患者預后的影響因素。
分析結果提示，肺葉部分切除患者年齡高于肺葉全部切除患者，這提示75歲以上高齡患者行肺葉局部切除手術者較多。選擇進行肺葉部分切除多是因為患者心肺功能不全，或者有較多合并癥。張正華等[18-19]報道老年非小細胞肺癌行肺楔形切除術和肺葉切除術的生存期差異不顯著，對于肺功能不良患者局部切除可能為更好的選擇。圍手術期肺葉切除并發癥的發生概率高于肺葉部分切除組，但差異無統計學意義。兩組相比較，肺葉局部切除局部復發率高于肺葉切除組，但差異無統計學意義，兩組的遠處轉移發生率和總生存率差異亦無統計學意義，這與文獻[20-21]報道結果一致。通過對患者的年齡、發病部位、病情分期、是否化療等因素進行生存分析，單因素分析顯示預后與病變部位、病情分期有關，而與年齡、性別、病理亞型無關。Kates等[22]在通過對2 090例早期非小細胞肺癌患者進行統計，發現腫瘤直徑小于1 cm時，進行肺葉切除和肺葉局部切除后患者的生存率差異無統計學意義。但目前關于手術方式和患者并發癥發生率的關系仍有爭議，Cusumano等[23]報導肺葉部分切除的患者較肺葉切除患者并發癥的發生率低，這與本研究得出的沒有差異的結論是不一致的。也有文獻報道非小細胞肺癌手術后女性患者的恢復情況優于男性[24-25]，且60歲以上女性經治療后其生存率高于男性和年輕女性，這可能與男女激素水平差異有關。造成這些結論不一致的原因可能是本研究中所調查分析的樣本量低或者患者年齡不同有關。
綜上所述，對于高齡早期非小細胞肺癌患者進行肺葉切除術和肺葉部分切除術對患者的生存率無較大影響，可通過患者的具體狀況選擇合適的手術方式。
肺癌是世界上發病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中又以非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）居多（約占80%）[1-2]。70歲以上老年人是非小細胞肺癌的高發人群，約占發病總數的40%[3-4]。臨床資料顯示，70歲以上老人患早期NSCLC如果不行手術治療，2年生存率僅為6.0%，而手術后患者的2年生存率可達35.6%[5-6]。雖然隨著手術技術提高和藥物治療的規范，早期NSCLC的生存率逐年提高[7-8]，但不同手術方式對高齡患者的恢復是否有所影響，目前國內鮮有報道。本研究通過對高齡非小細胞肺癌患者手術方式及術后各個因素進行統計，分析了對其術后預后的影響，為今后合理選擇高齡非小細胞肺癌患者的治療方案提供參考。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2012年1月至2013年12月延安大學附屬醫院收治100例非小細胞肺癌患者，其中男60例、女40例，年齡70～85 （76±12）歲。病變位于右肺56例，左肺44例。按手術方式將患者分為兩組：62例行標準肺葉切除和系統淋巴結清掃術為全肺葉切除組，38例患者行亞肺葉切除和系統性淋巴結清掃術為肺葉部分切除組。所有患者在手術前均行常規胸CT、肺代謝掃描、腹部B超、全身骨掃描、頭部核磁、心肺功能檢查等明確診斷。患者臨床資料見表 1。
表1
患者的臨床特點及治療方式比較[例（%）/例]
1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉雙腔氣管內插管下行開胸肺切除術，術中盡量切除腫瘤組織，保留正常組織。其中有62例患者行標準肺葉切除術和系統淋巴結清掃術，另外38例患者因患有不同程度的肺功能不全或者合并癥較多，采用了亞肺葉切除和系統性淋巴結清掃術，其中行肺段切除術4例，肺楔形切術34例。手術時盡量減少對肺組織的損傷，縮短手術時間，維持循環穩定，并在手術完成拔管前徹底吸痰。
1.2.2 術后隨訪
患者術后每3個月復查一次，復查一年后，每6個月復查一次，3年后，每年復查一次。復查內容包括胸部CT、腹部B超、骨掃描、頭顱核磁共振、血腫瘤標志物等。隨訪的終止時間為患者的隨訪截止日期、復發時間或者死亡時間。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計數資料使用卡方檢驗和Fisher精確檢驗法比較，對患者生存率的可能影響因素采用Kaplan-Meier生存分析法分析，對于可能影響預后的因素采用COX多因素分析進行分析，P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 檢查結果及病理類型
所有患者中有25例合并呼吸功能不全或（和）慢性肺部疾病，10例合并冠心病，18例合并高血壓，6例合并心律失常，1例合并2型糖尿病，2例有腦梗死病史。肺楔形切除切緣距離腫瘤均＞2 cm，切緣均呈陰性。
2.2 術后恢復情況
全肺葉切除組和肺葉部分切除組手術時間分別為（171.45±7.38） min和（170.24±8.03） min，差異無統計學意義（P＞0.05）。全肺葉切除組有1例在圍手術期因為心肺功能衰竭死亡。肺葉部分切除組中1例轉入ICU經氣管鏡吸痰灌洗治療后好轉。全肺葉切除組有22例（35.5%）術后出現一種或一種以上并發癥，肺葉部分切除組有15例（39.5%）出現一種或一種以上并發癥。雖然全肺葉切除組并發癥發生率較肺葉部分切除組高，但差異無統計學意義（P＞0.05）。術后全肺葉切除組和肺葉部分切除組的出院時間分別為12.5 d和13.8 d，差異也無統計學意義（P＞0.05），見表 2。出院后對所有患者通過電話隨訪，隨訪結束時間為5年或再次復發時間或死亡時間。全肺葉切除組術后有3例患者局部復發，15例發生遠處轉移；肺葉部分切除組有5例局部復發，7例發生遠處轉移，差異均無統計學意義（P＞0.05）。對所有患者進行5年生存率統計，兩組總生存率為58%。其中全肺葉切除組3年、5年總生存率分別為85.5%和54.8%，肺葉部分切除組分別為78.9%和55.3%，差異無統計學意義（P＞0.05）。
表2
術后兩組并發癥發生情況（例）
2.3 相關性分析
通過對患者的年齡、性別、發病部位、病理、分期、化療與否這些可能影響預后的因素分別進行生存分析。結果顯示，周圍型肺癌的生存率高于中心型，Ⅰa期的生存率高于Ⅰb期。其他因素如年齡、性別、病理類型則對患者的生存率無明顯影響，見表 3。
表3
影響預后相關因素的生存分析（例）
通過比較不同分期患者不同手術方式對預后的影響，可見在局部復發率、遠處轉移率、總生存率方面差異均無統計學意義，見表 4。
表4
不同分期患者手術方式對預后影響的分析[例（%）]
3 討論
臨床研究顯示，老年非小細胞肺癌患者肺切除手術后死亡率顯著高于年輕患者[9-11]，目前普遍認為術后患者的預后受到多種因素的影響[12-15]，而哪種因素是選擇手術方式時最應該考慮的危險因素目前仍無定論[16-17]。本研究通過觀察分析處于不同病理時期及不同發病部位的70歲以上非小細胞肺癌患者手術后的并發癥發生情況、生存率等，分析影響高齡患者預后的影響因素。
分析結果提示，肺葉部分切除患者年齡高于肺葉全部切除患者，這提示75歲以上高齡患者行肺葉局部切除手術者較多。選擇進行肺葉部分切除多是因為患者心肺功能不全，或者有較多合并癥。張正華等[18-19]報道老年非小細胞肺癌行肺楔形切除術和肺葉切除術的生存期差異不顯著，對于肺功能不良患者局部切除可能為更好的選擇。圍手術期肺葉切除并發癥的發生概率高于肺葉部分切除組，但差異無統計學意義。兩組相比較，肺葉局部切除局部復發率高于肺葉切除組，但差異無統計學意義，兩組的遠處轉移發生率和總生存率差異亦無統計學意義，這與文獻[20-21]報道結果一致。通過對患者的年齡、發病部位、病情分期、是否化療等因素進行生存分析，單因素分析顯示預后與病變部位、病情分期有關，而與年齡、性別、病理亞型無關。Kates等[22]在通過對2 090例早期非小細胞肺癌患者進行統計，發現腫瘤直徑小于1 cm時，進行肺葉切除和肺葉局部切除后患者的生存率差異無統計學意義。但目前關于手術方式和患者并發癥發生率的關系仍有爭議，Cusumano等[23]報導肺葉部分切除的患者較肺葉切除患者并發癥的發生率低，這與本研究得出的沒有差異的結論是不一致的。也有文獻報道非小細胞肺癌手術后女性患者的恢復情況優于男性[24-25]，且60歲以上女性經治療后其生存率高于男性和年輕女性，這可能與男女激素水平差異有關。造成這些結論不一致的原因可能是本研究中所調查分析的樣本量低或者患者年齡不同有關。
綜上所述，對于高齡早期非小細胞肺癌患者進行肺葉切除術和肺葉部分切除術對患者的生存率無較大影響，可通過患者的具體狀況選擇合適的手術方式。
