引用本文： 李賽琪, 潘雁, 翁薇瓊, 李欣, 楊敏, 施建新, 申屠陽. 肺移植術后肺部感染的流行病學、病原學和預后因素分析. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 948-953. doi: 10.7507/1007-4848.20150237 復制
感染性并發癥為肺移植術后臨床各期最主要的并發癥和病死原因[1-2]，肺部感染與移植物排異進程高度相關，是制約肺移植術后患者長期生存的重要因素。我們回顧性分析了2005年3月至2014年8月于作者所在中心完成的肺移植共40例42次肺移植臨床隨訪資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
共納入40例患者共42例次同種異體肺移植，其中32例次雙肺移植，10例次單肺移植。其中2例患者接受了兩次肺移植手術，間隔時間分別為6.5年及4年。男29例、女11例，移植時平均年齡（52.4±13.8）歲。42例次肺移植術一般臨床資料見表 1。
表1
42例次肺移植手術一般臨床資料[例次（%）/ 1.2 方法
1.2.1 資料采集
采集所有患者的性別、年齡、術前原發病/伴隨癥、手術方式、體外循環，術前供受體病原學報告等綜合資料。對于臨床肺部感染事件，記錄其發生時間、病原、轉歸、隨訪期內的生存時間及其伴隨外科氣道并發癥等。
1.2.2 外科治療常規、術后免疫抑制及抗感染常規
外科治療已在它處敘述[3]。免疫抑制常規：本中心應用基于他克莫司（FK506）、潑尼松、霉酚酸酯（驍悉）三聯抗排異維持方案，每日監測FK506血藥濃度，移植后1個月內控制水平為8～10 ng/ml，術后第1 d及第4 d使用巴利昔單抗。預防感染常規：移植手術中常規采集供體肺及受體細菌學標本；萬古霉素在麻醉誘導時即給予首次劑量，此后術中每4 h給予一次劑量；如受體無細菌定植，常規應用亞胺培南/西司他丁及萬古霉素至術后1周。對于存在術前定植受體，則根據培養結果選擇抗生素方案。常規給予巨細胞病毒預防感染：高危巨細胞病毒（CMV）R-/D+以及中危CMV R+/D+、R+/D-應用更昔洛韋5 mg/ （kg ? 12 h）至術后2周，并分別在術后6個月及1年內口服纈更昔洛韋維持，后者術后常規給予丙球0.4 g/（kg ? d）×5 d。預防感染方案中包含三唑類抗真菌制劑（移植1周后），聯合每日20 mg兩性霉素氣道吸入治療3個月，所有患者均接受復方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）以預防卡氏肺孢子菌。
1.2.3 病原定植定義及肺部感染診斷標準
病原體的定植：定義為呼吸道分泌物的陽性培養結果，但無臨床癥狀及組織學、影像學表現。本研究肺部感染診斷標準參考《中華醫學會呼吸病分會醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南（草案）》。肺部感染診斷確立，同時病原學證據明確時，即確診為具體病原的肺部感染事件。對于CMV肺炎，PP65或FQ-PCR巨細胞病毒DNA陽性，伴隨全身癥狀、移植肺功能下降及影像學間質性炎可確立CMV肺炎診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，連續變量以均數±標準差（
2 結果
2.1 術后隨訪結果
本組患者術后隨訪3～2 704 d，中位隨訪期為146 d。本組42例次肺移植術后隨訪中，26例次（61.9%）共發生肺部感染事件42例次，其中36例次（85.7%）明確致病原。
2.2 術后感染時間分布
患者首次發生肺部感染事件的中位時間為21.5（3～1 593） d，38.1%（16/42）的感染事件在術后1個月內發生。肺移植術后早期（≤30 d）為肺部感染事件發生的高峰期（圖 1）。患者肺部感染時間累積風險在術后1個月內上升最為迅速，于之后病程中則呈平緩上升，顯示感染事件發生率在移植30 d后逐步下降。在移植術后500 d內，各類致病原的致病時間先后亦有不同（圖 2），總體各致病原組間時間分布差異有統計學意義（P=0.034）。革蘭氏陰性菌的致病中位時間20 （8～297） d早于革蘭氏陽性菌35 （8～116） d、病毒283 （186～482） d、真菌116 （8～370） d及未明致病原；兩兩比較時，病毒的致病時間顯著晚于革蘭陰性菌（P=0.001）及未明確致病原44 （3～257） d （P=0.019）。
圖1
肺移植術后肺部感染事件的累積風險
圖2
移植術后500 d內各致病病原的時間分布
2.3 術后感染病原分布
在所有已確認的肺部感染事件中，細菌性病原確診例次數百分比[68.1% （32/47）]遠高于真菌[10.6% （5/47）]及病毒[8.5% （4/47）]，其中大多數（84.3%）為革蘭氏陰性菌，以銅綠假單胞菌（n=10）、鮑曼不動桿菌（n=4）及肺炎克雷伯菌（n=4）為主。表 2為本組肺移植術后整個隨訪期內致病原構成的階段分布，顯示在術后早期，細菌性病原尤其是院內感染機會致病菌占據致病病原主體，隨時間推移而逐步與真菌、病毒混雜。本組5例次肺部真菌感染僅1例次發生于術后30 d內。隨訪期內共確診CMV肺炎4例次，均發生于移植后6個月至1年后。
表2
肺移植術后肺部感染致病病原及其分布[例次（%）]
2.4 中遠期預后及預后因素
本組患者1年、3年及5年生存率分別為66.1%、56.3%及36.2%。隨訪期間共確認致死性感染5例次，其中3例次發生于移植后30 d內，1例次發生于術后2～12個月，1例次發生于移植1年后。在致死性肺部感染事件中，2例次為革蘭氏陰性菌混合感染并伴感染性休克；2例次念珠菌屬感染均伴隨真菌菌血癥，1例次為CMV肺炎。由于肺移植術后1個月內是肺部感染發生的高峰，本組患者按手術方式、是否為感染性肺部疾病、是否術前定植及術后1個月內是否發生內肺部感染事件分析患者總體生存率差異。結果顯示手術方式、術前定植狀態、術前反復感染性肺病（支氣管擴張、原發性纖毛運動障礙）并未與更差的預后有關，而術后早期肺部感染事件對患者總體生存率影響顯著（Log-rank=4.424，P=0.03，圖 3）。
圖3
累積生存函數（按是否在移植后1個月內發生肺部感染事件分組）
2.5 肺移植術后早期內肺部感染事件的危險因素
移植后1個月內（≤30 d）為肺部感染事件發生高峰，且對總體生存率影響顯著。本組內14例次（33.3%）患者于術后30 d內發生肺部感染事件。為探討其危險因素，本研究收集綜合圍術期資料整理見表 3。單因素分析顯示術中出血量及術后早期機械通氣持續時間與肺部感染事件發生有顯著關聯。除此之外，年齡、術前肺動脈收縮壓以及呼吸道病原定植狀態有增加肺部感染的臨床趨勢，但差異無統計學意義。而患者移植術式（單/雙肺移植）、移植前反復感染性肺部原發病（支氣管擴張癥、原發性纖毛運動障礙）、術前營養狀態（血清前白蛋白、體重指數）等因素與術后早期肺部感染的關聯差異無統計學意義。
表3
早期肺部感染事件的危險因素[例（%）/ 3 討論
據2014國際心肺移植協會（ISHLT）的注冊報告，肺移植術后中位生存時間為5.7年，仍顯著劣于其他實體器官移植[4]。感染性術后并發癥的發病率和病死率在移植術后的各個階段占據首位[1-2]，在移植后1年內，肺部感染為不良預后及死亡的顯著危險因子，可造成約35%的患者死亡[5]。在肺移植患者，由于免疫抑制的應用、移植肺血供改變及去神經化導致纖毛運動清理及咳嗽反射弱化；由于肺臟暴露于外界，持續受上呼吸道定植微生物的影響，與其他實體器官移植相比，術后移植肺易發生感染[6-7]。此外，供體-受體病原轉移也是重要的移植肺早期感染機制之一[8]。在肺移植人群，肺部感染的病原可包含機會致病病原體以及社區、院內獲得性感染原。由于免疫抑制、抗生素預防治療、急慢性排異及外科氣道并發癥的共同參與，臨床病程錯綜復雜，使移植后肺部感染與術后排異一起，成為術后綜合處理的重點和難點。除術后急性排異及CMV感染外，目前已明確移植后細菌和真菌性病原肺部感染及氣道定植同樣是肺移植術后閉塞性細支氣管炎（BOS）發生的獨立風險因子[9-10]，而后者是肺移植術1年后影響患者長期生存的首要因素[11]。
在本研究中，肺部感染事件的累積危險在術后1個月內快速上升，約38%的肺部感染事件在此期發生，此后感染風險上升即相對平穩。革蘭氏陰性機會致病細菌占據術后1個月內致病主體，而此后細菌性感染仍為大部分感染事件的致病原。值得指出的是，即使在手術1年后，革蘭氏陰性多耐藥菌較社區獲得性病原體仍占較大優勢，故在移植后各階段等待培養結果時，應及時合理地采用經驗性抗生素方案以取得適當覆蓋。
本組共發生肺部真菌感染5例，其中2例酵母樣真菌（近平滑念珠菌、白色念珠菌）感染均伴有菌血癥及感染性休克癥狀，其余3例為絲狀真菌（1例煙曲霉，2例未成功鑒定菌型）。本組真菌感染相對細菌性病原而言發生率低，但伴有更高的致死率。CMV感染不僅與移植物急慢性排異有關，有研究表明CMV存在一系列間接效應，包括免疫調制、移植后淋巴增生疾病、繼發腫瘤等，并與增加其他機會致病原的感染風險密切相關[12]，共同參與劣化患者的移植后生存，臨床應高度重視。CMV是本研究中隨訪期內診斷的唯一的病毒性肺炎，占據總肺部感染事件的9.5%，在20世紀90年代初的類似研究中，CMV肺炎的發生率可僅次于細菌性肺炎，其發生率的顯著下降應歸因于預防性更昔洛韋的應用[13-14]。單純皰疹病毒（HSV）、流感病毒或腺病毒等均可成為肺部感染的病原，但并未在本組患者出現。對移植后CMV感染而言，CMV血清學指標CMV IgG和CMV IgM對診斷進展性CMV感染意義有限。免疫抑制治療可延遲抗體產生，即使CMV IgM陰性也不能排除CMV感染。CMV肺炎診斷的金標準為肺組織標本中分離到經典病毒包涵體，但實踐中獲取活檢有一定難度。臨床可用pp65檢測和CMV定量PCR。pp65為CMV表達的結構蛋白抗原，其定量水平和CMV感染的嚴重程度相關，有助于把握治療時機以及觀察抗病毒治療的療效。
在另一項包含473例肺移植患者的回顧性研究中[15]，諾卡菌肺部感染在其中2.1%的患者發生。而在本組患者中無一例患者病程中報告此病原，可能與本組患者規模較小有關，此外移植后常規應用SMZ-TMP對預防該病原感染有效。其他機會感染性病原則相對罕見。本組中有1例患者通過組織學黏膜膜活檢證實分枝桿菌感染并給以抗癆治療，治療結局滿意。對卡氏肺孢子菌來說，由于SMZ-TMP的常規使用，肺囊蟲的術后感染可幾乎被根除。
供體-受體轉移是術后早期肺部感染的危險因素之一[16]。本組患者術前定植狀態共9例，定植病原均為革蘭氏陰性機會致病菌及念珠菌屬。在本研究中，定植患者的早期感染率及生存差異并未達到統計學意義。在國外部分移植中心，移植前多/泛耐藥革蘭陰性桿菌定植一度為肺移植的絕對禁忌證。而近年來，部分研究重新評價了供體肺的接受標準，認為目前仍缺乏證據表明移植術后早期肺部感染與供體-受體病原轉移顯著相關[17]。
與其他實體器官移植的感染病原學時間分布特性類似[18]，在本研究中，我們也試圖對不同病原的致病時間規律做出描述。肺移植術后早期感染發生有其內在規律，亦同時受感染預防常規的修正。在本中心常規下，革蘭氏陰性菌的致病時間（20 d，8～297 d）顯著早于病毒（283 d，186～482 d）及未明確致病原（44.5 d，3～257 d），而與革蘭氏陽性菌及真菌兩兩比較時，差異無統計學意義。患者早期肺部感染時間、分布特性應可對臨床選擇合理的預防感染方案提出修正意見。
在本組患者，術后早期肺部感染事件的存在使患者總體生存表現劣化。肺移植術后早期感染風險因素眾多，本研究對術后早期（≤30 d）相關圍術期危險因素展開調查，顯示患者術中出血量及術后機械通氣持續時間與早期肺部感染事件之間存在顯著關聯。年齡、術前肺動脈收縮壓及呼吸道病原定植狀態有增加早期肺部感染的臨床趨勢，但差異無統計學意義。雖然本研究中手術方式（雙肺/單肺移植）與早期感染及整體生存未見顯著相關，但在其他研究中，雙肺移植對于單肺移植的優勢亦可體現在BOS發生率的差異上[19]。在臨床中，我們發現單肺移植術后感染往往多首發于自體肺，顯示自體肺較移植肺更易于感染。有研究表明，移植后自體肺的血流減少可能是易感因素之一[20]，而在移植前肺高壓患者，兩肺灌注差異將更為明顯。
在移植中后期，氣道并發癥的參與可使感染更易發生，治療難度亦加大。有文獻表明，肺移植術后氣道并發癥總體發生率可達10%～15%[21-22]，主要與移植后支氣管動脈滋養中斷及局部缺血有關，而氣道端-吻合端大小不匹配以及曲霉局部定植亦是其危險因素[23]。本組隨訪期內共發生氣道并發癥8例，其中吻合口肉芽/瘢痕狹窄6例，吻合口軟化2例，中位發生時間為移植后72.5 d。因其顯著阻礙氣道引流，患者均并發不同程度的肺部感染，臨床應及早采用內鏡治療（球囊擴張、支架置入、氬氣電灼等）乃至手術介入等手段積極處理，患者氣道通暢和完整性的恢復是控制感染的先決條件。
對臨床肺移植而言，國內開展較晚，雖臨床取得較好效果[24]，但移植總量仍小，論證力度相對有限。此外，由于本研究的回顧性分析的限制，一些與移植后感染相關的其他因素，如移植肺與受體胸腔體積匹配，感染進程及排異進程之間的相互關聯并未被研究。雖然本研究的策略在于收集術后所有的肺部感染事件，由于受體術后分布于全國各地，我們無法保證所有的感染事件都得到記錄。未來的研究，包括肺移植術后免疫系統功能監測、免疫抑制維持藥物代謝動力學與臨床感染之間相關性等，均有待進一步開展。
綜上所述，早期肺部感染事件對患者生存的影響顯著，對肺移植術后各階段肺部感染時間分布、病原分布的初步認識，對臨床選擇及時及適當的抗感染措施，改善患者的總體生存質量有重要意義。
感染性并發癥為肺移植術后臨床各期最主要的并發癥和病死原因[1-2]，肺部感染與移植物排異進程高度相關，是制約肺移植術后患者長期生存的重要因素。我們回顧性分析了2005年3月至2014年8月于作者所在中心完成的肺移植共40例42次肺移植臨床隨訪資料。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
共納入40例患者共42例次同種異體肺移植，其中32例次雙肺移植，10例次單肺移植。其中2例患者接受了兩次肺移植手術，間隔時間分別為6.5年及4年。男29例、女11例，移植時平均年齡（52.4±13.8）歲。42例次肺移植術一般臨床資料見表 1。
表1
42例次肺移植手術一般臨床資料[例次（%）/ 1.2 方法
1.2.1 資料采集
采集所有患者的性別、年齡、術前原發病/伴隨癥、手術方式、體外循環，術前供受體病原學報告等綜合資料。對于臨床肺部感染事件，記錄其發生時間、病原、轉歸、隨訪期內的生存時間及其伴隨外科氣道并發癥等。
1.2.2 外科治療常規、術后免疫抑制及抗感染常規
外科治療已在它處敘述[3]。免疫抑制常規：本中心應用基于他克莫司（FK506）、潑尼松、霉酚酸酯（驍悉）三聯抗排異維持方案，每日監測FK506血藥濃度，移植后1個月內控制水平為8～10 ng/ml，術后第1 d及第4 d使用巴利昔單抗。預防感染常規：移植手術中常規采集供體肺及受體細菌學標本；萬古霉素在麻醉誘導時即給予首次劑量，此后術中每4 h給予一次劑量；如受體無細菌定植，常規應用亞胺培南/西司他丁及萬古霉素至術后1周。對于存在術前定植受體，則根據培養結果選擇抗生素方案。常規給予巨細胞病毒預防感染：高危巨細胞病毒（CMV）R-/D+以及中危CMV R+/D+、R+/D-應用更昔洛韋5 mg/ （kg ? 12 h）至術后2周，并分別在術后6個月及1年內口服纈更昔洛韋維持，后者術后常規給予丙球0.4 g/（kg ? d）×5 d。預防感染方案中包含三唑類抗真菌制劑（移植1周后），聯合每日20 mg兩性霉素氣道吸入治療3個月，所有患者均接受復方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）以預防卡氏肺孢子菌。
1.2.3 病原定植定義及肺部感染診斷標準
病原體的定植：定義為呼吸道分泌物的陽性培養結果，但無臨床癥狀及組織學、影像學表現。本研究肺部感染診斷標準參考《中華醫學會呼吸病分會醫院獲得性肺炎的診斷和治療指南（草案）》。肺部感染診斷確立，同時病原學證據明確時，即確診為具體病原的肺部感染事件。對于CMV肺炎，PP65或FQ-PCR巨細胞病毒DNA陽性，伴隨全身癥狀、移植肺功能下降及影像學間質性炎可確立CMV肺炎診斷。
1.3 統計學分析
采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，連續變量以均數±標準差（
2 結果
2.1 術后隨訪結果
本組患者術后隨訪3～2 704 d，中位隨訪期為146 d。本組42例次肺移植術后隨訪中，26例次（61.9%）共發生肺部感染事件42例次，其中36例次（85.7%）明確致病原。
2.2 術后感染時間分布
患者首次發生肺部感染事件的中位時間為21.5（3～1 593） d，38.1%（16/42）的感染事件在術后1個月內發生。肺移植術后早期（≤30 d）為肺部感染事件發生的高峰期（圖 1）。患者肺部感染時間累積風險在術后1個月內上升最為迅速，于之后病程中則呈平緩上升，顯示感染事件發生率在移植30 d后逐步下降。在移植術后500 d內，各類致病原的致病時間先后亦有不同（圖 2），總體各致病原組間時間分布差異有統計學意義（P=0.034）。革蘭氏陰性菌的致病中位時間20 （8～297） d早于革蘭氏陽性菌35 （8～116） d、病毒283 （186～482） d、真菌116 （8～370） d及未明致病原；兩兩比較時，病毒的致病時間顯著晚于革蘭陰性菌（P=0.001）及未明確致病原44 （3～257） d （P=0.019）。
圖1
肺移植術后肺部感染事件的累積風險
圖2
移植術后500 d內各致病病原的時間分布
2.3 術后感染病原分布
在所有已確認的肺部感染事件中，細菌性病原確診例次數百分比[68.1% （32/47）]遠高于真菌[10.6% （5/47）]及病毒[8.5% （4/47）]，其中大多數（84.3%）為革蘭氏陰性菌，以銅綠假單胞菌（n=10）、鮑曼不動桿菌（n=4）及肺炎克雷伯菌（n=4）為主。表 2為本組肺移植術后整個隨訪期內致病原構成的階段分布，顯示在術后早期，細菌性病原尤其是院內感染機會致病菌占據致病病原主體，隨時間推移而逐步與真菌、病毒混雜。本組5例次肺部真菌感染僅1例次發生于術后30 d內。隨訪期內共確診CMV肺炎4例次，均發生于移植后6個月至1年后。
表2
肺移植術后肺部感染致病病原及其分布[例次（%）]
2.4 中遠期預后及預后因素
本組患者1年、3年及5年生存率分別為66.1%、56.3%及36.2%。隨訪期間共確認致死性感染5例次，其中3例次發生于移植后30 d內，1例次發生于術后2～12個月，1例次發生于移植1年后。在致死性肺部感染事件中，2例次為革蘭氏陰性菌混合感染并伴感染性休克；2例次念珠菌屬感染均伴隨真菌菌血癥，1例次為CMV肺炎。由于肺移植術后1個月內是肺部感染發生的高峰，本組患者按手術方式、是否為感染性肺部疾病、是否術前定植及術后1個月內是否發生內肺部感染事件分析患者總體生存率差異。結果顯示手術方式、術前定植狀態、術前反復感染性肺病（支氣管擴張、原發性纖毛運動障礙）并未與更差的預后有關，而術后早期肺部感染事件對患者總體生存率影響顯著（Log-rank=4.424，P=0.03，圖 3）。
圖3
累積生存函數（按是否在移植后1個月內發生肺部感染事件分組）
2.5 肺移植術后早期內肺部感染事件的危險因素
移植后1個月內（≤30 d）為肺部感染事件發生高峰，且對總體生存率影響顯著。本組內14例次（33.3%）患者于術后30 d內發生肺部感染事件。為探討其危險因素，本研究收集綜合圍術期資料整理見表 3。單因素分析顯示術中出血量及術后早期機械通氣持續時間與肺部感染事件發生有顯著關聯。除此之外，年齡、術前肺動脈收縮壓以及呼吸道病原定植狀態有增加肺部感染的臨床趨勢，但差異無統計學意義。而患者移植術式（單/雙肺移植）、移植前反復感染性肺部原發病（支氣管擴張癥、原發性纖毛運動障礙）、術前營養狀態（血清前白蛋白、體重指數）等因素與術后早期肺部感染的關聯差異無統計學意義。
表3
早期肺部感染事件的危險因素[例（%）/ 3 討論
據2014國際心肺移植協會（ISHLT）的注冊報告，肺移植術后中位生存時間為5.7年，仍顯著劣于其他實體器官移植[4]。感染性術后并發癥的發病率和病死率在移植術后的各個階段占據首位[1-2]，在移植后1年內，肺部感染為不良預后及死亡的顯著危險因子，可造成約35%的患者死亡[5]。在肺移植患者，由于免疫抑制的應用、移植肺血供改變及去神經化導致纖毛運動清理及咳嗽反射弱化；由于肺臟暴露于外界，持續受上呼吸道定植微生物的影響，與其他實體器官移植相比，術后移植肺易發生感染[6-7]。此外，供體-受體病原轉移也是重要的移植肺早期感染機制之一[8]。在肺移植人群，肺部感染的病原可包含機會致病病原體以及社區、院內獲得性感染原。由于免疫抑制、抗生素預防治療、急慢性排異及外科氣道并發癥的共同參與，臨床病程錯綜復雜，使移植后肺部感染與術后排異一起，成為術后綜合處理的重點和難點。除術后急性排異及CMV感染外，目前已明確移植后細菌和真菌性病原肺部感染及氣道定植同樣是肺移植術后閉塞性細支氣管炎（BOS）發生的獨立風險因子[9-10]，而后者是肺移植術1年后影響患者長期生存的首要因素[11]。
在本研究中，肺部感染事件的累積危險在術后1個月內快速上升，約38%的肺部感染事件在此期發生，此后感染風險上升即相對平穩。革蘭氏陰性機會致病細菌占據術后1個月內致病主體，而此后細菌性感染仍為大部分感染事件的致病原。值得指出的是，即使在手術1年后，革蘭氏陰性多耐藥菌較社區獲得性病原體仍占較大優勢，故在移植后各階段等待培養結果時，應及時合理地采用經驗性抗生素方案以取得適當覆蓋。
本組共發生肺部真菌感染5例，其中2例酵母樣真菌（近平滑念珠菌、白色念珠菌）感染均伴有菌血癥及感染性休克癥狀，其余3例為絲狀真菌（1例煙曲霉，2例未成功鑒定菌型）。本組真菌感染相對細菌性病原而言發生率低，但伴有更高的致死率。CMV感染不僅與移植物急慢性排異有關，有研究表明CMV存在一系列間接效應，包括免疫調制、移植后淋巴增生疾病、繼發腫瘤等，并與增加其他機會致病原的感染風險密切相關[12]，共同參與劣化患者的移植后生存，臨床應高度重視。CMV是本研究中隨訪期內診斷的唯一的病毒性肺炎，占據總肺部感染事件的9.5%，在20世紀90年代初的類似研究中，CMV肺炎的發生率可僅次于細菌性肺炎，其發生率的顯著下降應歸因于預防性更昔洛韋的應用[13-14]。單純皰疹病毒（HSV）、流感病毒或腺病毒等均可成為肺部感染的病原，但并未在本組患者出現。對移植后CMV感染而言，CMV血清學指標CMV IgG和CMV IgM對診斷進展性CMV感染意義有限。免疫抑制治療可延遲抗體產生，即使CMV IgM陰性也不能排除CMV感染。CMV肺炎診斷的金標準為肺組織標本中分離到經典病毒包涵體，但實踐中獲取活檢有一定難度。臨床可用pp65檢測和CMV定量PCR。pp65為CMV表達的結構蛋白抗原，其定量水平和CMV感染的嚴重程度相關，有助于把握治療時機以及觀察抗病毒治療的療效。
在另一項包含473例肺移植患者的回顧性研究中[15]，諾卡菌肺部感染在其中2.1%的患者發生。而在本組患者中無一例患者病程中報告此病原，可能與本組患者規模較小有關，此外移植后常規應用SMZ-TMP對預防該病原感染有效。其他機會感染性病原則相對罕見。本組中有1例患者通過組織學黏膜膜活檢證實分枝桿菌感染并給以抗癆治療，治療結局滿意。對卡氏肺孢子菌來說，由于SMZ-TMP的常規使用，肺囊蟲的術后感染可幾乎被根除。
供體-受體轉移是術后早期肺部感染的危險因素之一[16]。本組患者術前定植狀態共9例，定植病原均為革蘭氏陰性機會致病菌及念珠菌屬。在本研究中，定植患者的早期感染率及生存差異并未達到統計學意義。在國外部分移植中心，移植前多/泛耐藥革蘭陰性桿菌定植一度為肺移植的絕對禁忌證。而近年來，部分研究重新評價了供體肺的接受標準，認為目前仍缺乏證據表明移植術后早期肺部感染與供體-受體病原轉移顯著相關[17]。
與其他實體器官移植的感染病原學時間分布特性類似[18]，在本研究中，我們也試圖對不同病原的致病時間規律做出描述。肺移植術后早期感染發生有其內在規律，亦同時受感染預防常規的修正。在本中心常規下，革蘭氏陰性菌的致病時間（20 d，8～297 d）顯著早于病毒（283 d，186～482 d）及未明確致病原（44.5 d，3～257 d），而與革蘭氏陽性菌及真菌兩兩比較時，差異無統計學意義。患者早期肺部感染時間、分布特性應可對臨床選擇合理的預防感染方案提出修正意見。
在本組患者，術后早期肺部感染事件的存在使患者總體生存表現劣化。肺移植術后早期感染風險因素眾多，本研究對術后早期（≤30 d）相關圍術期危險因素展開調查，顯示患者術中出血量及術后機械通氣持續時間與早期肺部感染事件之間存在顯著關聯。年齡、術前肺動脈收縮壓及呼吸道病原定植狀態有增加早期肺部感染的臨床趨勢，但差異無統計學意義。雖然本研究中手術方式（雙肺/單肺移植）與早期感染及整體生存未見顯著相關，但在其他研究中，雙肺移植對于單肺移植的優勢亦可體現在BOS發生率的差異上[19]。在臨床中，我們發現單肺移植術后感染往往多首發于自體肺，顯示自體肺較移植肺更易于感染。有研究表明，移植后自體肺的血流減少可能是易感因素之一[20]，而在移植前肺高壓患者，兩肺灌注差異將更為明顯。
在移植中后期，氣道并發癥的參與可使感染更易發生，治療難度亦加大。有文獻表明，肺移植術后氣道并發癥總體發生率可達10%～15%[21-22]，主要與移植后支氣管動脈滋養中斷及局部缺血有關，而氣道端-吻合端大小不匹配以及曲霉局部定植亦是其危險因素[23]。本組隨訪期內共發生氣道并發癥8例，其中吻合口肉芽/瘢痕狹窄6例，吻合口軟化2例，中位發生時間為移植后72.5 d。因其顯著阻礙氣道引流，患者均并發不同程度的肺部感染，臨床應及早采用內鏡治療（球囊擴張、支架置入、氬氣電灼等）乃至手術介入等手段積極處理，患者氣道通暢和完整性的恢復是控制感染的先決條件。
對臨床肺移植而言，國內開展較晚，雖臨床取得較好效果[24]，但移植總量仍小，論證力度相對有限。此外，由于本研究的回顧性分析的限制，一些與移植后感染相關的其他因素，如移植肺與受體胸腔體積匹配，感染進程及排異進程之間的相互關聯并未被研究。雖然本研究的策略在于收集術后所有的肺部感染事件，由于受體術后分布于全國各地，我們無法保證所有的感染事件都得到記錄。未來的研究，包括肺移植術后免疫系統功能監測、免疫抑制維持藥物代謝動力學與臨床感染之間相關性等，均有待進一步開展。
綜上所述，早期肺部感染事件對患者生存的影響顯著，對肺移植術后各階段肺部感染時間分布、病原分布的初步認識，對臨床選擇及時及適當的抗感染措施，改善患者的總體生存質量有重要意義。
