引用本文： 劉星池, 李博, 徐惟, 王通, 丁仁泉, 王希龍, 劉博, 許世廣, 王述民. 達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除術后不放置引流管的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 940-943. doi: 10.7507/1007-4848.20150235 復制
縱隔內組織器官較多，發生的腫瘤種類繁多，但大多數縱隔腫瘤為良性，常見的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、囊腫等。
對于原發性縱隔腫瘤，一經確診均應早期行手術治療，避免腫瘤增長壓迫血管、氣管、食管等周圍組織或發生惡變可能[1]。目前縱隔腫瘤的治療方式多以常規開胸手術或胸腔鏡手術為主。開胸手術操作空間大、視野清晰，利于辨別腫瘤周圍組織解剖關系，安全性較高，但術中可能需要切斷胸壁肌肉切口較大，術中應用開胸器撐開肋間隙10～20 cm亦可能造成肋骨骨折，對患者的損傷較大，術后患者疼痛較重，不利于患者恢復[2-3]。胸腔鏡手術創傷較小，根據腫瘤的位置選擇一小切口或加一輔助操作孔及一胸腔鏡孔，胸腔鏡鏡頭通過對局部組織放大利于辨認腫物周圍解剖關系，已廣泛在國內外應用，現已逐漸成為胸外科的重要手術方式[4]。但對于位置較高的前上縱隔腫物，可能存在一定的視野不佳，且前上縱隔操作空間較小，器械操作及移動受限，不利于進行精準的解剖分離。特別是對于一些與周圍血管神經關系密切的前上縱隔腫瘤，因視野及操作空間的限制極易誤傷膈神經、無名靜脈等重要血管及神經[5]。
自2011年我院引進達芬奇機器人手術系統（da Vinci S Surgical System）以來，我科便廣泛應用于胸外科肺部腫瘤及縱隔腫瘤手術中。隨著手術例數和經驗的積累，后期對39例縱隔腫瘤患者術后不留置引流管，通過和同期縱隔囊腫手術患者的比較，探討機器人縱隔手術不放置引流管的優勢及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年3月開始，我科應用達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除手術，至2015年3月，共有39例患者于機器人縱隔腫瘤切除術后未放置引流管。選取同期機器人縱隔囊腫切除手術放置引流管50例患者作為對照。術前均完善血生化、心電圖、心臟彩超、血氣分析、肺功能、頭CT及胸部CT或增強CT檢查。病灶形態規則，與周圍組織分界清晰分別入組；病灶與周圍組織分界不清、包繞前上縱隔血管、呼吸功能較差，存在心腦血管風險予以排除。
1.2 手術方法
全身麻醉、雙腔氣管內插管，健側臥位，雙上肢屈曲抱枕，身體略后仰30°。于腋后線第5或第6肋間切1.5 cm切口作為鏡頭臂孔，腋中線第3或第4肋間及腋前線第5或第6肋間分別切1 cm切口作為器械臂孔。常規建立8 mm Hg人工氣胸。將腫物完整切除后，經第5或第6肋間器械臂孔送入取物袋將標本取出。縫合兩器械臂孔，放置引流管組于鏡頭臂孔留置胸腔引流管。未放置引流管組于鏡頭臂孔置入胸腔引流管，連接胸腔引流瓶或存水器皿，囑麻醉師膨肺排凈胸腔內殘氣后，拔除胸腔引流管縫合切口（圖 1）。術后次日復查胸部X線片，未放置引流管組患者術后24～48 h復查胸部超聲觀察胸腔積液情況。
圖1
經鏡頭臂口置入引流管排出胸腔殘氣
1.3 觀察指標
比較兩組的手術時間、腫瘤分離時間、術中出血量、重癥監護時間、術后住院時間及術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛評分。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均無中轉開胸。術后患者均順利出院，無并發癥發生。留置引流管組50例，年齡49.24 （22～82） 歲。未留置引流管組39例，年齡47.28 （18±73） 歲。兩組腫瘤分離時間、術中出血量差異無統計學意義。在總手術時間上未留置引流管組略優于留置引流管組，考慮可能由于未留置引流管組手術時間軸較留置引流管組靠后，這點也與機器人手術學習曲線相符合。在重癥監護時間、術后住院時間及術后VAS疼痛評分方面無引流管組明顯優于留置引流管組（表 2）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
表2
兩組患者臨床早期結果比較（3 討論
達芬奇機器人的裸眼3D成像技術能將手術視野三維立體放大10～15倍，進而給術者提供了一個超高質量的手術圖像，利于識別病變的供養血管及與周圍重要組織的解剖關系[6]。達芬奇機器人的機械手臂具有手腕式7個自由活動度，器械臂末端能夠360°旋轉及進行抓握動作，從而拓展了器械在有限術野及固定角度下的活動空間，同時可以延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的空間更能體現其優勢[7-8]。達芬奇機器人機械臂的運動是由外科醫生的手指來控制，通過控制臺將指示傳輸到機械臂，這一過程中高效的濾除人手的顫動，提高了手術的精確性及安全性[9]。
近年快速康復外科（fast track surgery）被各個外科領域所認知。快速康復外科理論指出，通過減少術后創傷、減輕術后疼痛及早期下床活動促進肺功能的恢復，從而達到促進患者圍手術期快速恢復至正常生活，縮短住院時間[10]。快速康復在胸外科中也逐漸被重視[11]。對于胸外科快速康復外科理論的實現與微創外科技術密切相關。
胸腔鏡在微創胸外科廣泛應用，且技術不斷發展，仍需根據腫瘤的位置選擇一小切口或加一輔助操作孔及一胸腔鏡孔。然而達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術術后的患者其胸壁只有3個1.0～1.5 cm小孔，切口美觀且不會橫斷任何肌肉，術后利于患者恢復，目前已達到微創外科的極致。而胸外科快速康復理論實現的另一個重要因素就是盡早拔除引流管，從而在早期促進肺功能恢復[12-13]。術后留置胸腔閉式引流管，為胸外科術后常規處置。其最主要的作用是排出術后胸腔內殘留氣體及液體，恢復胸腔負壓，促進肺復張。還可動態觀察術后肺部是否有持續性肺漏氣或胸腔內是否存在活動性出血。但留置引流管的弊端也顯而易見，其常出現刺激肋間神經，引起術后胸壁疼痛，嚴重影響患者術后生活質量[14]。由于疼痛的刺激，會限制患者呼吸，不利于患者呼吸功能的恢復。有大量試驗證明術后早期拔除引流管，患者疼痛明顯減輕。患者深呼吸時不會發生因引流管的刺激而產生明顯的疼痛，故可以促進患者肺功能的恢復。亦有研究證明早期拔除引流管后，對患者一秒率（FEV1%）的恢復有顯著作用[15-17]。同時引流管留置時間也是延長患者住院時間和增加醫療費用的重要因素[18-19]。故胸外科的快速康復外科理論中主張早期拔除胸腔引流管從而減少引流管刺激肋間神經及相關呼吸功能并發癥的發生，縮短住院時間，減少住院費用[20]。借此我們曾大膽設想能否打破常規，在胸外科手術中不留置引流管。若要實現這一設想，首先要確保術中恢復胸腔負壓，使肺完全復張，其次確保術后胸腔無出血、肺漏氣。對于恢復胸腔負壓，確保肺復張可以通過手術結束前，經胸腔引流管排氣。確保肺完全復張后關胸即可實現。但對于確保術后胸腔無出血、肺漏氣，若想實現這一可能性，則對手術中操作的精細程度要求極高。而這種精細操作與超高質量的手術圖像及準確無誤的器械操技術作息息相關，這也是一直困擾我們的問題。因目前的常規開胸手術及胸腔鏡手術均無法達到這一要求。達芬奇機器人手術系統的問世則完美解決了“精準外科”的這種極致要求，也實現了胸外科手術術后不留置胸腔引流管的可能。我們于手術結束前在鏡頭臂孔置入胸腔引流管，連接胸腔引流瓶或存水器皿，囑麻醉師膨肺排凈胸腔內殘氣后，拔除胸腔引流管縫合切口。患者術后回到監護室后監測其心率、血氧等指標，術后次日復查胸部X線片確保胸腔無殘氣及積液（積血），若出現積液及積氣需及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術引出殘氣或排出積液，明確積液性質。搬出監護室后出院前復查胸部彩色超聲檢查，若無大量積液患者即可出院。隨著我科機器人手術經驗的不斷積累及大膽的嘗試，目前我們完成縱隔腫瘤切除未留置引流管手術39例。因患者根本無需留置引流管，從而完美解決了引流管引起的系列相關并發癥，利于患者肺功能的恢復。術后患者早期便可搬出監護室下床活動，目前39例患者平均住ICU時間（1.23±0.48） d。術后患者無一例發生并發癥，均順利出院，術后平均住院時間（3.77±1.16） d，術后VAS疼痛評分（3.05±1.76）分。術后胸部彩色超聲檢查示胸腔積液深度0～4（1.5±1.08） cm。我科早期50例留置引流管的機器人縱隔囊腫手術患者住ICU時間（2.16±0.82） d，術后平均住院時間（5.62±2.22） d，術后VAS疼痛評分（4.54±1.832）分。因早期手術例數較少、缺乏操作經驗，故選取手術相對簡單、病理證實為縱隔囊腫的病例進入留置引流管組。以便較少主觀因素造成對放置引流管組的影響。結果發現不放置引流管組患者的監護室留觀時間、術后住院時間及術后VAS疼痛評分仍舊明顯優于留置引流管組患者。
綜上所述，達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術術后不放置引流管可行，且能夠實現胸外科的快速康復外科理論[21]。但出于對術后安全性考慮，若術中探查腫瘤的滋養血管較豐富，或雖經確切止血后但創面仍有少量滲血，仍需按照傳統留置胸腔引流管。另外由于達芬奇機器人手術系統的機械臂缺乏觸覺力反饋，因此術者仍需要一定的適應過程，而且還需要另一名經驗豐富的外科醫師在必要時刻更換機械臂[22]。故對于達芬奇機器人手術系統更深層的優勢體現仍有待多中心的共同探討。
縱隔內組織器官較多，發生的腫瘤種類繁多，但大多數縱隔腫瘤為良性，常見的縱隔腫瘤有胸腺瘤、畸胎瘤、神經源性腫瘤、囊腫等。
對于原發性縱隔腫瘤，一經確診均應早期行手術治療，避免腫瘤增長壓迫血管、氣管、食管等周圍組織或發生惡變可能[1]。目前縱隔腫瘤的治療方式多以常規開胸手術或胸腔鏡手術為主。開胸手術操作空間大、視野清晰，利于辨別腫瘤周圍組織解剖關系，安全性較高，但術中可能需要切斷胸壁肌肉切口較大，術中應用開胸器撐開肋間隙10～20 cm亦可能造成肋骨骨折，對患者的損傷較大，術后患者疼痛較重，不利于患者恢復[2-3]。胸腔鏡手術創傷較小，根據腫瘤的位置選擇一小切口或加一輔助操作孔及一胸腔鏡孔，胸腔鏡鏡頭通過對局部組織放大利于辨認腫物周圍解剖關系，已廣泛在國內外應用，現已逐漸成為胸外科的重要手術方式[4]。但對于位置較高的前上縱隔腫物，可能存在一定的視野不佳，且前上縱隔操作空間較小，器械操作及移動受限，不利于進行精準的解剖分離。特別是對于一些與周圍血管神經關系密切的前上縱隔腫瘤，因視野及操作空間的限制極易誤傷膈神經、無名靜脈等重要血管及神經[5]。
自2011年我院引進達芬奇機器人手術系統（da Vinci S Surgical System）以來，我科便廣泛應用于胸外科肺部腫瘤及縱隔腫瘤手術中。隨著手術例數和經驗的積累，后期對39例縱隔腫瘤患者術后不留置引流管，通過和同期縱隔囊腫手術患者的比較，探討機器人縱隔手術不放置引流管的優勢及可行性。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2011年3月開始，我科應用達芬奇機器人手術系統行縱隔腫瘤切除手術，至2015年3月，共有39例患者于機器人縱隔腫瘤切除術后未放置引流管。選取同期機器人縱隔囊腫切除手術放置引流管50例患者作為對照。術前均完善血生化、心電圖、心臟彩超、血氣分析、肺功能、頭CT及胸部CT或增強CT檢查。病灶形態規則，與周圍組織分界清晰分別入組；病灶與周圍組織分界不清、包繞前上縱隔血管、呼吸功能較差，存在心腦血管風險予以排除。
1.2 手術方法
全身麻醉、雙腔氣管內插管，健側臥位，雙上肢屈曲抱枕，身體略后仰30°。于腋后線第5或第6肋間切1.5 cm切口作為鏡頭臂孔，腋中線第3或第4肋間及腋前線第5或第6肋間分別切1 cm切口作為器械臂孔。常規建立8 mm Hg人工氣胸。將腫物完整切除后，經第5或第6肋間器械臂孔送入取物袋將標本取出。縫合兩器械臂孔，放置引流管組于鏡頭臂孔留置胸腔引流管。未放置引流管組于鏡頭臂孔置入胸腔引流管，連接胸腔引流瓶或存水器皿，囑麻醉師膨肺排凈胸腔內殘氣后，拔除胸腔引流管縫合切口（圖 1）。術后次日復查胸部X線片，未放置引流管組患者術后24～48 h復查胸部超聲觀察胸腔積液情況。
圖1
經鏡頭臂口置入引流管排出胸腔殘氣
1.3 觀察指標
比較兩組的手術時間、腫瘤分離時間、術中出血量、重癥監護時間、術后住院時間及術后視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）疼痛評分。
1.4 統計學分析
所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（
2 結果
所有手術均順利完成，兩組患者均無中轉開胸。術后患者均順利出院，無并發癥發生。留置引流管組50例，年齡49.24 （22～82） 歲。未留置引流管組39例，年齡47.28 （18±73） 歲。兩組腫瘤分離時間、術中出血量差異無統計學意義。在總手術時間上未留置引流管組略優于留置引流管組，考慮可能由于未留置引流管組手術時間軸較留置引流管組靠后，這點也與機器人手術學習曲線相符合。在重癥監護時間、術后住院時間及術后VAS疼痛評分方面無引流管組明顯優于留置引流管組（表 2）。
表1
兩組患者臨床資料比較（例）
表2
兩組患者臨床早期結果比較（3 討論
達芬奇機器人的裸眼3D成像技術能將手術視野三維立體放大10～15倍，進而給術者提供了一個超高質量的手術圖像，利于識別病變的供養血管及與周圍重要組織的解剖關系[6]。達芬奇機器人的機械手臂具有手腕式7個自由活動度，器械臂末端能夠360°旋轉及進行抓握動作，從而拓展了器械在有限術野及固定角度下的活動空間，同時可以延伸到傳統器械不能到達的領域，特別是在狹小的空間更能體現其優勢[7-8]。達芬奇機器人機械臂的運動是由外科醫生的手指來控制，通過控制臺將指示傳輸到機械臂，這一過程中高效的濾除人手的顫動，提高了手術的精確性及安全性[9]。
近年快速康復外科（fast track surgery）被各個外科領域所認知。快速康復外科理論指出，通過減少術后創傷、減輕術后疼痛及早期下床活動促進肺功能的恢復，從而達到促進患者圍手術期快速恢復至正常生活，縮短住院時間[10]。快速康復在胸外科中也逐漸被重視[11]。對于胸外科快速康復外科理論的實現與微創外科技術密切相關。
胸腔鏡在微創胸外科廣泛應用，且技術不斷發展，仍需根據腫瘤的位置選擇一小切口或加一輔助操作孔及一胸腔鏡孔。然而達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術術后的患者其胸壁只有3個1.0～1.5 cm小孔，切口美觀且不會橫斷任何肌肉，術后利于患者恢復，目前已達到微創外科的極致。而胸外科快速康復理論實現的另一個重要因素就是盡早拔除引流管，從而在早期促進肺功能恢復[12-13]。術后留置胸腔閉式引流管，為胸外科術后常規處置。其最主要的作用是排出術后胸腔內殘留氣體及液體，恢復胸腔負壓，促進肺復張。還可動態觀察術后肺部是否有持續性肺漏氣或胸腔內是否存在活動性出血。但留置引流管的弊端也顯而易見，其常出現刺激肋間神經，引起術后胸壁疼痛，嚴重影響患者術后生活質量[14]。由于疼痛的刺激，會限制患者呼吸，不利于患者呼吸功能的恢復。有大量試驗證明術后早期拔除引流管，患者疼痛明顯減輕。患者深呼吸時不會發生因引流管的刺激而產生明顯的疼痛，故可以促進患者肺功能的恢復。亦有研究證明早期拔除引流管后，對患者一秒率（FEV1%）的恢復有顯著作用[15-17]。同時引流管留置時間也是延長患者住院時間和增加醫療費用的重要因素[18-19]。故胸外科的快速康復外科理論中主張早期拔除胸腔引流管從而減少引流管刺激肋間神經及相關呼吸功能并發癥的發生，縮短住院時間，減少住院費用[20]。借此我們曾大膽設想能否打破常規，在胸外科手術中不留置引流管。若要實現這一設想，首先要確保術中恢復胸腔負壓，使肺完全復張，其次確保術后胸腔無出血、肺漏氣。對于恢復胸腔負壓，確保肺復張可以通過手術結束前，經胸腔引流管排氣。確保肺完全復張后關胸即可實現。但對于確保術后胸腔無出血、肺漏氣，若想實現這一可能性，則對手術中操作的精細程度要求極高。而這種精細操作與超高質量的手術圖像及準確無誤的器械操技術作息息相關，這也是一直困擾我們的問題。因目前的常規開胸手術及胸腔鏡手術均無法達到這一要求。達芬奇機器人手術系統的問世則完美解決了“精準外科”的這種極致要求，也實現了胸外科手術術后不留置胸腔引流管的可能。我們于手術結束前在鏡頭臂孔置入胸腔引流管，連接胸腔引流瓶或存水器皿，囑麻醉師膨肺排凈胸腔內殘氣后，拔除胸腔引流管縫合切口。患者術后回到監護室后監測其心率、血氧等指標，術后次日復查胸部X線片確保胸腔無殘氣及積液（積血），若出現積液及積氣需及時行胸腔穿刺或胸腔閉式引流術引出殘氣或排出積液，明確積液性質。搬出監護室后出院前復查胸部彩色超聲檢查，若無大量積液患者即可出院。隨著我科機器人手術經驗的不斷積累及大膽的嘗試，目前我們完成縱隔腫瘤切除未留置引流管手術39例。因患者根本無需留置引流管，從而完美解決了引流管引起的系列相關并發癥，利于患者肺功能的恢復。術后患者早期便可搬出監護室下床活動，目前39例患者平均住ICU時間（1.23±0.48） d。術后患者無一例發生并發癥，均順利出院，術后平均住院時間（3.77±1.16） d，術后VAS疼痛評分（3.05±1.76）分。術后胸部彩色超聲檢查示胸腔積液深度0～4（1.5±1.08） cm。我科早期50例留置引流管的機器人縱隔囊腫手術患者住ICU時間（2.16±0.82） d，術后平均住院時間（5.62±2.22） d，術后VAS疼痛評分（4.54±1.832）分。因早期手術例數較少、缺乏操作經驗，故選取手術相對簡單、病理證實為縱隔囊腫的病例進入留置引流管組。以便較少主觀因素造成對放置引流管組的影響。結果發現不放置引流管組患者的監護室留觀時間、術后住院時間及術后VAS疼痛評分仍舊明顯優于留置引流管組患者。
綜上所述，達芬奇機器人縱隔腫瘤切除術術后不放置引流管可行，且能夠實現胸外科的快速康復外科理論[21]。但出于對術后安全性考慮，若術中探查腫瘤的滋養血管較豐富，或雖經確切止血后但創面仍有少量滲血，仍需按照傳統留置胸腔引流管。另外由于達芬奇機器人手術系統的機械臂缺乏觸覺力反饋，因此術者仍需要一定的適應過程，而且還需要另一名經驗豐富的外科醫師在必要時刻更換機械臂[22]。故對于達芬奇機器人手術系統更深層的優勢體現仍有待多中心的共同探討。
