引用本文： 孫曉, 趙艷東, 邱桐, 張良棟, 任曉陽, 付博, 矯文捷. 機器人與胸腔鏡肺葉切除術后患者疼痛的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 932-935. doi: 10.7507/1007-4848.20150233 復制
隨著我國醫療技術的飛速發展，胸腔鏡輔助微創手術已經廣泛應用于肺部疾病的外科治療當中，并且由于其創傷小、術中對組織損傷相對輕微、術后患者生活質量有所提高[1-3]等優點，基本取代了傳統開胸手術[4]，成為近幾年胸部外科疾病的主要手術方式。然而機器人手術系統的出現，使我們深刻認識到，微創技術的發展空間仍然很大。
達芬奇機器人手術系統是目前世界上最先進的微創手術系統，它具有諸多比電視胸腔鏡更為先進的優點，譬如機器人系統手術視野為裸眼3D效果，并放大10～15倍，使得視野更加清晰，手術安全性相對提高；此外，機器人系統的手術器械頭端可360度自由活動，術中可順利到達傳統胸腔鏡手術器械難觸及的位置，并且其振動消除系統與動作定標系統，增加了手術的準確性與靈活性；由于達芬奇機器人系統的進鏡口troca直徑僅為1.2 cm，操作孔troca直徑僅為0.8 cm，對肋間神經的壓榨性創傷相對減輕，刀口愈合難度相對降低；機器人系統采取坐姿進行操作，減少了主刀醫生身體的負擔，能夠以更好的精力進行手術[5]。
已有研究充分證明，機器人肺葉切除術是可行、安全的[2]，但比起VATS肺葉切除術，機器人手術系統究竟是提高了患者術后生活質量，減輕了術后疼痛，還是給患者帶來了更大的身體負擔呢？為了了解機器人系統對患者術后生活質量的影響，我們針對患者術后疼痛程度進行了研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
青島大學附屬醫院胸外科自2014年10月至2015年5月間肺葉切除伴淋巴結清掃手術患者。所有患者均已告知其調查目的并愿意參與研究調查。
1.1.1 研究對象納入標準
為了盡量避免誤差，所有參與調查研究對象均為符合肺葉切除手術指征的肺原發性非小細胞肺癌者，手術方法均為肺葉切除術加淋巴結區域性切除術。經過術前胸部CT掃描，根據TNM分期標準嚴格術前分期，無明確縱隔淋巴結轉移證據的患者接受手術治療，術前通過頭顱磁共振成像（MRI）、腹部B超及全身核素骨掃描等檢查除外遠處轉移。臨床資料齊全。保證R0切除的基礎上，一組患者行機器人系統手術，為機器人組，另一組患者行胸腔鏡手術，為腔鏡組，兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料[1.1.2 研究對象排除標準
（1）明確的N3淋巴結轉移者、有明確的腦、肝及骨骼等遠處轉移者；（2）曾經接受過肺部手術者、術前接受過放化療者、肺小細胞癌患者；（3）繼發型肺癌患者。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
主要通過臨床觀察、問卷調查、電話隨訪、查閱患者病歷等形式搜集資料。采集信息包括患者性別、年齡、腫瘤位置及大小、手術方式、術后使用患者自控鎮痛泵例數、病理診斷、病理分期、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、拔管時間，每例患者的術后第1 d、第7 d及第30 d的疼痛強度（numeric rating scales，NRS）評分情況[6-7]和疼痛分級 （verbal rating scales，VRS）等。樣本量n=120，術后第1 d采集資料120例，術后第7 d采集資料120例，術后第30 d采集資料113例（由于5例患者術后時間不足30 d，2例患者失去聯系，故術后第30 d缺失7例患者疼痛隨訪資料）；見表 1。
1.2.2 手術方式
關于手術方式的選擇（機器人輔助肺葉切除術或胸腔鏡輔助肺葉切除術）皆根據患者自己的意愿選擇手術方式，主刀醫生僅提供相關信息及客觀建議。
1.2.2.1 機器人肺葉切除術切口選擇
機器人輔助肺葉切除術術者為主刀醫師一名，助手一名。我們用的是第三代達芬奇SI系統，均采取4切口手術方式，即左/右腋中線第7肋間1.2 cm腔鏡孔，腋前線第4肋間、肩胛下線第7肋間1.0 cm機械臂孔，腋前線第6肋間2.5 cm為輔助操作孔，見圖 1。
圖1
機器人手術切口 ? ?圖 2 腔鏡手術切口
1.2.2.2 胸腔鏡肺葉切除術切口選擇
胸腔鏡輔助肺葉切除術術者為主刀醫生一名，助手兩名。我們一般采取兩孔胸腔鏡術式，即左/右腋中線第7肋間1.5 cm為腔鏡孔，腋前線第4肋間4 cm操作口，見圖 2。
1.3 統計學分析
計量資料數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
機器人組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量均少于腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果（2.2 疼痛
兩組患者術后都有一定程度的疼痛，見表 3。機器人組與腔鏡組術后第1 d、7 d、30 d VRS值和NRS值差異無統計學意義（P＞0.05）。圖 3和圖 4顯示，兩組患者在術后第1 d至第30 d，手術疼痛程度都明顯下降，且下降程度基本相同。
圖3
兩組患者術后NRS評分變化
圖4
兩組患者術后VRS評分變化
表3
兩組患者NRS評分情況（
表4
兩組患者VRS分級情況（為方便比較觀察，將術后三個階段NRS數據以均數表示，制成折線圖（圖 3）。
將VRS數據也轉化成評分（為了方便統計，將評級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別記做1、2、3分），以均數表示，制成折線圖，見圖 4。
通過分析以上數據我們可以認為，機器人肺葉切除術后患者疼痛程度與胸腔鏡手術無明顯差異。
3 討論
調查結果表明機器人輔助肺葉切除術與VATS肺葉切除術術后患者的疼痛并無顯著差異，即目前的機器人肺部手術比起VATS沒有提高也沒有降低患者術后生活質量。這個結果并沒有在我們預料之外。經研究結果顯示，胸部外科患者術后疼痛并非主要來自胸腔內組織損傷，而是來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激[8-9]。機器人手術系統對手術操作更加精細，對組織損傷相對少，安全性相對更高，但這并不意味著其術后疼痛也會減少。因機器人手術通常需要4個切口，比起VATS的2個切口，其損傷肋間肌肉、血管、神經的可能性更高，而從另一角度來看，VATS的切口長度卻都要大于機器人手術，因此導致了接受這兩種不同術式的患者術后疼痛程度沒有明顯差異。另外，所有患者都要留置胸腔引流管引流積液與氣體[9]。術后胸腔引流管的置入過深，觸及肋間神經，導致一部分患者術后出現劇痛，此疼痛與手術方式無關，卻影響了我們對兩種手術方式引起術后疼痛的比較，這也是導致兩組數據差異不明顯的原因之一。
外科手術為患者治療疾病的基本方法，雖然這種治療方法有利于患者疾病的康復，但也會對患者的機體造成一定的損傷，從而引起術中出血、術后疼痛等[10]，而術后疼痛不僅會影響患者術后生活質量，還會由于患者劇烈疼痛無法盡力咳嗽，無法正常呼吸，容易導致術后肺不張，肺部感染，心律失常等并發癥[1]，因此，如何減輕術后疼痛就顯得尤為重要。而回顧傳統的開胸手術到胸腔鏡輔助小切口手術，再到單純胸腔鏡手術，術后疼痛愈加輕微，術中損傷越來越小[11-12]，外科手術方式一直在朝向提高患者術后生活質量、減輕痛苦的方向發展，而機器人手術系統在這一方面顯然還有很大的進步空間。而機器人系統缺乏對操作者雙手的力反饋[13]，在主刀醫師缺乏手感的操作中，也相對加大了手術風險[14-16] ，這也是個有待解決的難題。幾年前國內已經有過機器人單孔腔鏡手術的相關研究[17-18]，并取得了一定進展。更加值得一提的是，近期國際上出現了更為先進的機器人單孔手術技術及配套器械，可以開展機器人單孔手術[19]，單孔手術代表目前世界微創外科發展前沿，相信這個新系統一旦普及，可以進一步改善患者術后生活質量，給患者帶來更多的福音。
總的來說，此次研究過程較為順利，結果亦在合理范圍之內，但不足的是，由于時間跨度大，少部分患者為回顧性調查研究，沒有完全做到按時隨訪，一定程度上影響了數據的準確性[20]。
隨著我國醫療技術的飛速發展，胸腔鏡輔助微創手術已經廣泛應用于肺部疾病的外科治療當中，并且由于其創傷小、術中對組織損傷相對輕微、術后患者生活質量有所提高[1-3]等優點，基本取代了傳統開胸手術[4]，成為近幾年胸部外科疾病的主要手術方式。然而機器人手術系統的出現，使我們深刻認識到，微創技術的發展空間仍然很大。
達芬奇機器人手術系統是目前世界上最先進的微創手術系統，它具有諸多比電視胸腔鏡更為先進的優點，譬如機器人系統手術視野為裸眼3D效果，并放大10～15倍，使得視野更加清晰，手術安全性相對提高；此外，機器人系統的手術器械頭端可360度自由活動，術中可順利到達傳統胸腔鏡手術器械難觸及的位置，并且其振動消除系統與動作定標系統，增加了手術的準確性與靈活性；由于達芬奇機器人系統的進鏡口troca直徑僅為1.2 cm，操作孔troca直徑僅為0.8 cm，對肋間神經的壓榨性創傷相對減輕，刀口愈合難度相對降低；機器人系統采取坐姿進行操作，減少了主刀醫生身體的負擔，能夠以更好的精力進行手術[5]。
已有研究充分證明，機器人肺葉切除術是可行、安全的[2]，但比起VATS肺葉切除術，機器人手術系統究竟是提高了患者術后生活質量，減輕了術后疼痛，還是給患者帶來了更大的身體負擔呢？為了了解機器人系統對患者術后生活質量的影響，我們針對患者術后疼痛程度進行了研究。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
青島大學附屬醫院胸外科自2014年10月至2015年5月間肺葉切除伴淋巴結清掃手術患者。所有患者均已告知其調查目的并愿意參與研究調查。
1.1.1 研究對象納入標準
為了盡量避免誤差，所有參與調查研究對象均為符合肺葉切除手術指征的肺原發性非小細胞肺癌者，手術方法均為肺葉切除術加淋巴結區域性切除術。經過術前胸部CT掃描，根據TNM分期標準嚴格術前分期，無明確縱隔淋巴結轉移證據的患者接受手術治療，術前通過頭顱磁共振成像（MRI）、腹部B超及全身核素骨掃描等檢查除外遠處轉移。臨床資料齊全。保證R0切除的基礎上，一組患者行機器人系統手術，為機器人組，另一組患者行胸腔鏡手術，為腔鏡組，兩組患者的臨床資料見表 1。
表1
兩組患者臨床資料[1.1.2 研究對象排除標準
（1）明確的N3淋巴結轉移者、有明確的腦、肝及骨骼等遠處轉移者；（2）曾經接受過肺部手術者、術前接受過放化療者、肺小細胞癌患者；（3）繼發型肺癌患者。
1.2 方法
1.2.1 資料采集
主要通過臨床觀察、問卷調查、電話隨訪、查閱患者病歷等形式搜集資料。采集信息包括患者性別、年齡、腫瘤位置及大小、手術方式、術后使用患者自控鎮痛泵例數、病理診斷、病理分期、手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、拔管時間，每例患者的術后第1 d、第7 d及第30 d的疼痛強度（numeric rating scales，NRS）評分情況[6-7]和疼痛分級 （verbal rating scales，VRS）等。樣本量n=120，術后第1 d采集資料120例，術后第7 d采集資料120例，術后第30 d采集資料113例（由于5例患者術后時間不足30 d，2例患者失去聯系，故術后第30 d缺失7例患者疼痛隨訪資料）；見表 1。
1.2.2 手術方式
關于手術方式的選擇（機器人輔助肺葉切除術或胸腔鏡輔助肺葉切除術）皆根據患者自己的意愿選擇手術方式，主刀醫生僅提供相關信息及客觀建議。
1.2.2.1 機器人肺葉切除術切口選擇
機器人輔助肺葉切除術術者為主刀醫師一名，助手一名。我們用的是第三代達芬奇SI系統，均采取4切口手術方式，即左/右腋中線第7肋間1.2 cm腔鏡孔，腋前線第4肋間、肩胛下線第7肋間1.0 cm機械臂孔，腋前線第6肋間2.5 cm為輔助操作孔，見圖 1。
圖1
機器人手術切口 ? ?圖 2 腔鏡手術切口
1.2.2.2 胸腔鏡肺葉切除術切口選擇
胸腔鏡輔助肺葉切除術術者為主刀醫生一名，助手兩名。我們一般采取兩孔胸腔鏡術式，即左/右腋中線第7肋間1.5 cm為腔鏡孔，腋前線第4肋間4 cm操作口，見圖 2。
1.3 統計學分析
計量資料數據以均數±標準差（
2 結果
2.1 臨床早期結果
機器人組手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量均少于腔鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者臨床早期結果（2.2 疼痛
兩組患者術后都有一定程度的疼痛，見表 3。機器人組與腔鏡組術后第1 d、7 d、30 d VRS值和NRS值差異無統計學意義（P＞0.05）。圖 3和圖 4顯示，兩組患者在術后第1 d至第30 d，手術疼痛程度都明顯下降，且下降程度基本相同。
圖3
兩組患者術后NRS評分變化
圖4
兩組患者術后VRS評分變化
表3
兩組患者NRS評分情況（
表4
兩組患者VRS分級情況（為方便比較觀察，將術后三個階段NRS數據以均數表示，制成折線圖（圖 3）。
將VRS數據也轉化成評分（為了方便統計，將評級Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別記做1、2、3分），以均數表示，制成折線圖，見圖 4。
通過分析以上數據我們可以認為，機器人肺葉切除術后患者疼痛程度與胸腔鏡手術無明顯差異。
3 討論
調查結果表明機器人輔助肺葉切除術與VATS肺葉切除術術后患者的疼痛并無顯著差異，即目前的機器人肺部手術比起VATS沒有提高也沒有降低患者術后生活質量。這個結果并沒有在我們預料之外。經研究結果顯示，胸部外科患者術后疼痛并非主要來自胸腔內組織損傷，而是來自術中手術器械對胸壁切口肋間神經的擠壓、損傷以及術后胸腔引流管頭端對胸壁神經的刺激[8-9]。機器人手術系統對手術操作更加精細，對組織損傷相對少，安全性相對更高，但這并不意味著其術后疼痛也會減少。因機器人手術通常需要4個切口，比起VATS的2個切口，其損傷肋間肌肉、血管、神經的可能性更高，而從另一角度來看，VATS的切口長度卻都要大于機器人手術，因此導致了接受這兩種不同術式的患者術后疼痛程度沒有明顯差異。另外，所有患者都要留置胸腔引流管引流積液與氣體[9]。術后胸腔引流管的置入過深，觸及肋間神經，導致一部分患者術后出現劇痛，此疼痛與手術方式無關，卻影響了我們對兩種手術方式引起術后疼痛的比較，這也是導致兩組數據差異不明顯的原因之一。
外科手術為患者治療疾病的基本方法，雖然這種治療方法有利于患者疾病的康復，但也會對患者的機體造成一定的損傷，從而引起術中出血、術后疼痛等[10]，而術后疼痛不僅會影響患者術后生活質量，還會由于患者劇烈疼痛無法盡力咳嗽，無法正常呼吸，容易導致術后肺不張，肺部感染，心律失常等并發癥[1]，因此，如何減輕術后疼痛就顯得尤為重要。而回顧傳統的開胸手術到胸腔鏡輔助小切口手術，再到單純胸腔鏡手術，術后疼痛愈加輕微，術中損傷越來越小[11-12]，外科手術方式一直在朝向提高患者術后生活質量、減輕痛苦的方向發展，而機器人手術系統在這一方面顯然還有很大的進步空間。而機器人系統缺乏對操作者雙手的力反饋[13]，在主刀醫師缺乏手感的操作中，也相對加大了手術風險[14-16] ，這也是個有待解決的難題。幾年前國內已經有過機器人單孔腔鏡手術的相關研究[17-18]，并取得了一定進展。更加值得一提的是，近期國際上出現了更為先進的機器人單孔手術技術及配套器械，可以開展機器人單孔手術[19]，單孔手術代表目前世界微創外科發展前沿，相信這個新系統一旦普及，可以進一步改善患者術后生活質量，給患者帶來更多的福音。
總的來說，此次研究過程較為順利，結果亦在合理范圍之內，但不足的是，由于時間跨度大，少部分患者為回顧性調查研究，沒有完全做到按時隨訪，一定程度上影響了數據的準確性[20]。
