引用本文： 馬丹, 楊梅, 樊駿, 周洪霞, 杜恒, 林琳, 劉倫旭, 李為民, 車國衛. 胸腔鏡肺葉切除術后引流管管徑對患者舒適度影響的前瞻性隊列研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 928-931. doi: 10.7507/1007-4848.20150232 復制
胸腔鏡肺癌肺葉切除術大大提高了患者術后的生活質量。基于微創胸外科和圍手術期流程管理優化，可提高圍手術期患者的舒適度。針對微創手術本身的研究很多，從多孔到單孔等[1]，而關注術后管理的卻很少。胸腔鏡肺葉切除術引流目前仍應用傳統的引流方法[肺上葉用雙根胸腔引流管（雙管），下肺葉用單根胸腔引流管（單管）]，已有多項研究表明單管與雙管引流效果相當[2-3]，且細引流管（6F～14F）對選擇的肺癌患者不影響術后的引流效果[4-6]。降低引流管管徑，是否有助于術后切口愈合和提高患者舒適度？我們對連續163例肺癌患者分別應用16F（無預置線）引流管和28F（需預置線）引流管進行術后引流，使用16F引流管患者的舒適度更高。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續分析2014年2～5月在四川大學華西醫院胸外科行胸腔鏡肺癌肺葉切除術患者216例的臨床資料。納入標準：① 病理學檢查診斷為原發性肺癌；② 手術方式為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉（單葉或雙葉）+系統淋巴結清掃術；③ 臨床資料完整。排除標準：① 肺癌腫塊為轉移瘤或非癌患者；② 病歷資料不完整者；③ 臨床資料不完整；④ 術中需中轉為開放手術的肺癌患者或全肺切除患者；⑤ 術后出血或持續肺漏氣需要再次手術的患者。最終納入患者163例，男70例、女93例。據引流管管徑不同將患者分為兩組：28F組，75例，男35例、女40例，平均年齡（53.18±14.73）歲；16F組，88例，男35例、女53例，平均年齡（56.62±12.62）歲。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2009）肺癌分期標準分類。患者臨床特征見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較 [1.2 方法
1.2.1 手術方法
VATS手術方式應用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃[7]。系統淋巴結清掃左側必須清掃第5組、第6組、第7組、第8組、第9組、第10 組淋巴結，右側包括第2組、第3組、第4組、第7組、第8組、第9組、第10 組淋巴結。胸腔引流管應用方法：胸腔引流管統一選用揚州市邗江華飛醫療器件廠生產的一次性使用硅橡膠28F和16F 引流管，均應用單管，將16F或28F 硅橡膠引流管從第7 肋間鏡孔經后胸胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔，兩組患者術后均應用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引[2, 8-10]；16F不加用留置線，28F需應用留置線。
1.2.2 術后處理
拔除氣管內插管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。術后第2 d均行胸部X線片檢查，若無肺漏氣或每天引流量＜300 ml[11]，肺已復張則拔除胸腔引流管。術后疼痛處理均應用鎮痛泵[12-13]（鹽酸曲馬多注射液5 mg，1.0～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止[3]。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 疼痛程度
采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，簡稱VAS）[14]：將疼痛程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給與臨床處理；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。評分范圍0～10分，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分重度。
1.2.3.2 心率（P）和心率變化幅度（P"）
分別于術前和術后的8～72 h間，每4 h測一次，取前4次均值為術后第1 d，取5～10次均值作為第2 d，取11～16次均值作為第3 d心率。心率變化幅度=術后心率均值-術前心率均值。
1.2.3.3 呼吸頻率（R）和呼吸頻率變化幅度（R"）
分別于術前和術后的8～72 h間，每4 h測一次，取前4次均值為術后第1 d，取5～10次均值作為第2 d，取11～16次均值作為第3 d心率。變化幅度=術后呼吸均值-術前呼吸均值。
1.2.3.4 術后活動度
（1）不能下床活動：指患者因疼痛或呼吸困難而無法下床活動；（2）需攙扶下床活動：因各種原因活動時需要人幫助；（3）自主下床活動：可獨立帶管活動。
1.2.3.5 術后舒適度評價
采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度進行評價。Ⅰ度：術后自由下床活動，疼痛評分為0 ～3分；Ⅱ度：術后下床活動需人幫助，疼痛評分4～7；Ⅲ度：術后不能下床活動，疼痛評分8～10分。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 16.0 軟件包，計數資料采用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數± 標準差（
2 結果
2.1 兩組患者心率和呼吸頻率變化分析
兩組患者臨床基本特征和手術相關資料差異無統計學意義，FEV1 %值和術前心率和呼吸頻率差異也無統計學意義（表 1）。兩組術后第1 d、2 d、3 d患者呼吸頻率和呼吸頻率變化幅度差異均無統計學意義（表 2）；同樣術后兩組第1 d、2 d、3 d心率變化差異均無統計學意義（表 2），而16F組術后第1 d、2 d、3 d患者心率變化幅度在均低于28F組（P=0.037，P=0.045，P=0.021，表 2）。
表2
兩組患者術后呼吸及呼吸變化和心率及心率變化（2.2 兩組患者術后疼痛程度分析
術后3 d內，16F組患者的疼痛比例（輕度77.65%，中度22.35%，重度0%）顯著低于28F組（輕度49.78%，中度45.78%%，重度4.44%，P=0.023，P=0.034，P=0.039）。
2.3 兩組患者術后活動度比較
16F組術后第1 d、2 d可自主下床活動患者比例顯著高于28F組（31.82% vs.14.67%，P=0.032；75.00% vs. 40.00%，P=0.033），而第3 d則兩組差異則無統計學意義（P=0.079）。
2.4 兩組患者術后舒適度分析
16F組術后3 d內患者舒適比例顯著高于28F組（67.05% vs. 55.11%，P=0.026）。16F組輕度和重度不舒適比例顯著低于28F組（32.20% vs. 42.22%，P=0.031；0.75% vs. 2.66%，P=0.043）。兩組術后第1 d、2 d患者舒適度差異無統計學意義，而16F組第3 d則顯著優于28F組（88.64% vs. 77.33%，P=0.039）。
3 討論
肺葉切除術后應用單管減輕由引流管導致的疼痛和促進切口早期愈合與手術切除方法無關，但與引流管管徑大小有關[4, 10, 15]。有研究發現氣胸患者可以應用6F～14F引流管，也有將14F引流管應用于肺葉切除術患者術后引流[16-18]，這些研究只是關注了術后的引流效果，而沒有對術后因引流管大小對引流管切口愈合和患者舒適度進行分析。臨床上若引流管大于16F，則需要留置預置線以在引流管拆線后再次封閉引流管口，而管徑小于或等于16F則不需要預置線。預置線再次結扎導致患者傷口疼痛或不適，降低圍手術期舒適度。因此，應用16F引流管不留預置線，可有效促進引流管愈合并改善患者圍手術期的住院舒適度和提高術后生活質量。
影響肺癌患者術后呼吸和心率的變化的因素很多，常見的有疼痛和引流管的硬度和位置，術后早期心率和呼吸加快主要是疼痛。我們研究發現肺癌術后心率增加約20次/分，這不足以導致患者不舒適，而術后呼吸因疼痛而增加不明顯，本研究也證實了這一點[19]。但是術后第1 d、2 d、3 d心率變化幅度在16F組均低于28F組，可能與引流管管徑大導致的疼痛有關。但有研究發現引流管位置尤其是下引流管（置入胸腔內15 cm）會觸碰心包而導致心率加快，而本研究引流管均從后胸壁置入胸頂，可以排除其因觸碰心包的影響。
術后72 h內引流管管徑大小對疼痛的影響，主要體現在小引流管中、重度疼痛患者少于大引流管組，這可能與術后鎮痛有關[20-22]。而拆線時切口中度疼痛在大引流管組顯著高于細引流管組，這主要于預置線再次結扎有關。而術后1個月大引流管切口疼痛仍遠遠高于細引流管組，則和引流管切口愈合減慢或愈合方式有關。拆線時和術后30 d重度疼痛兩組間無差異，可能與樣本含量小有關。
術后第1 d、2 d，可自主下床活動肺癌患者數在細引流管組比例顯著高于大引流管組，而第3 d時，兩組患者活動度無差異。圍手術期患者住院舒適度在術后第1 d、2 d患者舒適度在16F組與28號組無差異，這可能主要與術后鎮痛有關；而第3 d則16F組顯著優于28號組，這可能和鎮痛泵去除有關，因此，隨時間延長，則細引流管的臨床優勢愈明顯。
總之，從理論上和臨床實踐中，圍手術期管理措施應隨手術方式的變化而改變，我們研究結果初步表明，引流管管徑變小可以改善患者的住院舒適度和促進快速康復。
胸腔鏡肺癌肺葉切除術大大提高了患者術后的生活質量。基于微創胸外科和圍手術期流程管理優化，可提高圍手術期患者的舒適度。針對微創手術本身的研究很多，從多孔到單孔等[1]，而關注術后管理的卻很少。胸腔鏡肺葉切除術引流目前仍應用傳統的引流方法[肺上葉用雙根胸腔引流管（雙管），下肺葉用單根胸腔引流管（單管）]，已有多項研究表明單管與雙管引流效果相當[2-3]，且細引流管（6F～14F）對選擇的肺癌患者不影響術后的引流效果[4-6]。降低引流管管徑，是否有助于術后切口愈合和提高患者舒適度？我們對連續163例肺癌患者分別應用16F（無預置線）引流管和28F（需預置線）引流管進行術后引流，使用16F引流管患者的舒適度更高。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
連續分析2014年2～5月在四川大學華西醫院胸外科行胸腔鏡肺癌肺葉切除術患者216例的臨床資料。納入標準：① 病理學檢查診斷為原發性肺癌；② 手術方式為電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺葉（單葉或雙葉）+系統淋巴結清掃術；③ 臨床資料完整。排除標準：① 肺癌腫塊為轉移瘤或非癌患者；② 病歷資料不完整者；③ 臨床資料不完整；④ 術中需中轉為開放手術的肺癌患者或全肺切除患者；⑤ 術后出血或持續肺漏氣需要再次手術的患者。最終納入患者163例，男70例、女93例。據引流管管徑不同將患者分為兩組：28F組，75例，男35例、女40例，平均年齡（53.18±14.73）歲；16F組，88例，男35例、女53例，平均年齡（56.62±12.62）歲。術后分期采用國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）（2009）肺癌分期標準分類。患者臨床特征見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較 [1.2 方法
1.2.1 手術方法
VATS手術方式應用單向式胸腔鏡肺葉切除法+系統淋巴結清掃[7]。系統淋巴結清掃左側必須清掃第5組、第6組、第7組、第8組、第9組、第10 組淋巴結，右側包括第2組、第3組、第4組、第7組、第8組、第9組、第10 組淋巴結。胸腔引流管應用方法：胸腔引流管統一選用揚州市邗江華飛醫療器件廠生產的一次性使用硅橡膠28F和16F 引流管，均應用單管，將16F或28F 硅橡膠引流管從第7 肋間鏡孔經后胸胸壁向上直達胸頂，不需另加側孔，兩組患者術后均應用相同的水封引流瓶，且均不加用負壓吸引[2, 8-10]；16F不加用留置線，28F需應用留置線。
1.2.2 術后處理
拔除氣管內插管后均鼓勵患者咳嗽，必要時刺激患者咳嗽。術后第2 d均行胸部X線片檢查，若無肺漏氣或每天引流量＜300 ml[11]，肺已復張則拔除胸腔引流管。術后疼痛處理均應用鎮痛泵[12-13]（鹽酸曲馬多注射液5 mg，1.0～1.5 mg/h），均早期促使患者下床活動。必要時應用非甾體類止痛藥（泰勒寧或芬必得）。鎮痛泵于引流管拔除的同時也一起停止[3]。
1.2.3 觀察指標
1.2.3.1 疼痛程度
采用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，簡稱VAS）[14]：將疼痛程度用0～10共11個數字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11個數字中挑選一個數字代表疼痛程度。0分，無疼痛；3分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受，應給與臨床處理；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。評分范圍0～10分，0～3分為輕度，4～6分為中度，7～10分重度。
1.2.3.2 心率（P）和心率變化幅度（P"）
分別于術前和術后的8～72 h間，每4 h測一次，取前4次均值為術后第1 d，取5～10次均值作為第2 d，取11～16次均值作為第3 d心率。心率變化幅度=術后心率均值-術前心率均值。
1.2.3.3 呼吸頻率（R）和呼吸頻率變化幅度（R"）
分別于術前和術后的8～72 h間，每4 h測一次，取前4次均值為術后第1 d，取5～10次均值作為第2 d，取11～16次均值作為第3 d心率。變化幅度=術后呼吸均值-術前呼吸均值。
1.2.3.4 術后活動度
（1）不能下床活動：指患者因疼痛或呼吸困難而無法下床活動；（2）需攙扶下床活動：因各種原因活動時需要人幫助；（3）自主下床活動：可獨立帶管活動。
1.2.3.5 術后舒適度評價
采用視覺模擬評分法，根據患者主觀感覺記錄疼痛發生率與程度進行評價。Ⅰ度：術后自由下床活動，疼痛評分為0 ～3分；Ⅱ度：術后下床活動需人幫助，疼痛評分4～7；Ⅲ度：術后不能下床活動，疼痛評分8～10分。
1.3 統計學分析
統計分析采用SPSS 16.0 軟件包，計數資料采用實際例數及百分比表示，計量資料采用均數± 標準差（
2 結果
2.1 兩組患者心率和呼吸頻率變化分析
兩組患者臨床基本特征和手術相關資料差異無統計學意義，FEV1 %值和術前心率和呼吸頻率差異也無統計學意義（表 1）。兩組術后第1 d、2 d、3 d患者呼吸頻率和呼吸頻率變化幅度差異均無統計學意義（表 2）；同樣術后兩組第1 d、2 d、3 d心率變化差異均無統計學意義（表 2），而16F組術后第1 d、2 d、3 d患者心率變化幅度在均低于28F組（P=0.037，P=0.045，P=0.021，表 2）。
表2
兩組患者術后呼吸及呼吸變化和心率及心率變化（2.2 兩組患者術后疼痛程度分析
術后3 d內，16F組患者的疼痛比例（輕度77.65%，中度22.35%，重度0%）顯著低于28F組（輕度49.78%，中度45.78%%，重度4.44%，P=0.023，P=0.034，P=0.039）。
2.3 兩組患者術后活動度比較
16F組術后第1 d、2 d可自主下床活動患者比例顯著高于28F組（31.82% vs.14.67%，P=0.032；75.00% vs. 40.00%，P=0.033），而第3 d則兩組差異則無統計學意義（P=0.079）。
2.4 兩組患者術后舒適度分析
16F組術后3 d內患者舒適比例顯著高于28F組（67.05% vs. 55.11%，P=0.026）。16F組輕度和重度不舒適比例顯著低于28F組（32.20% vs. 42.22%，P=0.031；0.75% vs. 2.66%，P=0.043）。兩組術后第1 d、2 d患者舒適度差異無統計學意義，而16F組第3 d則顯著優于28F組（88.64% vs. 77.33%，P=0.039）。
3 討論
肺葉切除術后應用單管減輕由引流管導致的疼痛和促進切口早期愈合與手術切除方法無關，但與引流管管徑大小有關[4, 10, 15]。有研究發現氣胸患者可以應用6F～14F引流管，也有將14F引流管應用于肺葉切除術患者術后引流[16-18]，這些研究只是關注了術后的引流效果，而沒有對術后因引流管大小對引流管切口愈合和患者舒適度進行分析。臨床上若引流管大于16F，則需要留置預置線以在引流管拆線后再次封閉引流管口，而管徑小于或等于16F則不需要預置線。預置線再次結扎導致患者傷口疼痛或不適，降低圍手術期舒適度。因此，應用16F引流管不留預置線，可有效促進引流管愈合并改善患者圍手術期的住院舒適度和提高術后生活質量。
影響肺癌患者術后呼吸和心率的變化的因素很多，常見的有疼痛和引流管的硬度和位置，術后早期心率和呼吸加快主要是疼痛。我們研究發現肺癌術后心率增加約20次/分，這不足以導致患者不舒適，而術后呼吸因疼痛而增加不明顯，本研究也證實了這一點[19]。但是術后第1 d、2 d、3 d心率變化幅度在16F組均低于28F組，可能與引流管管徑大導致的疼痛有關。但有研究發現引流管位置尤其是下引流管（置入胸腔內15 cm）會觸碰心包而導致心率加快，而本研究引流管均從后胸壁置入胸頂，可以排除其因觸碰心包的影響。
術后72 h內引流管管徑大小對疼痛的影響，主要體現在小引流管中、重度疼痛患者少于大引流管組，這可能與術后鎮痛有關[20-22]。而拆線時切口中度疼痛在大引流管組顯著高于細引流管組，這主要于預置線再次結扎有關。而術后1個月大引流管切口疼痛仍遠遠高于細引流管組，則和引流管切口愈合減慢或愈合方式有關。拆線時和術后30 d重度疼痛兩組間無差異，可能與樣本含量小有關。
術后第1 d、2 d，可自主下床活動肺癌患者數在細引流管組比例顯著高于大引流管組，而第3 d時，兩組患者活動度無差異。圍手術期患者住院舒適度在術后第1 d、2 d患者舒適度在16F組與28號組無差異，這可能主要與術后鎮痛有關；而第3 d則16F組顯著優于28號組，這可能和鎮痛泵去除有關，因此，隨時間延長，則細引流管的臨床優勢愈明顯。
總之，從理論上和臨床實踐中，圍手術期管理措施應隨手術方式的變化而改變，我們研究結果初步表明，引流管管徑變小可以改善患者的住院舒適度和促進快速康復。
