引用本文： 徐惟, 王述民, 許世廣, 劉星池, 李博, 孟浩, 曲家騏. 高齡患者行達芬奇機器人與胸腔鏡肺癌根治手術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 906-909. doi: 10.7507/1007-4848.20150227 復制
上世紀90年代達芬奇 (da Vinci)機器人手術系統在美國問世，進一步推動了外科微創理念的發展[1]。自從 21 世紀初，機器人技術在外科方面應用的不斷拓展，越來越多的復雜手術能夠通過微創方式完成[2]。但對達芬奇機器人系統在高齡肺惡性腫瘤患者行手術治療應用的研究及治療效果及安全性的評估，國際和國內均鮮有報道。本研究旨在對達芬奇機器人系統在這樣一個特殊人群中應用進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
沈陽軍區總醫院胸外科于2012年5月至2015 年3月期間共為50例高齡肺癌患者行微創肺癌根治術手術治療。入組患者年齡＞70歲，不限性別，于術前行胸部CT檢查明確肺內占位病灶，術前檢查并評估心肺功能可耐受肺葉切除術，排除手術禁忌，排除已有遠處轉移病例，并于術前氣管鏡檢查或于術中行冰凍病理檢查明確肺惡性腫瘤診斷，并行肺癌根治術治療。共入組50例患者，分為兩組：機器人組25 例，其中男17例、女8 例，年齡70～80 （72.64±2.55）歲；胸腔鏡組患者共25例，其中男17 例、女8 例，年齡70～78 （72.52±2.45） 歲。
根據納入標準入選的高齡患者入院后均行常規術前檢查，術前根據患者病情、患者入院后相關檢查結果由我院專家組進行術前討論，排除因腫瘤遠處轉移及因基礎疾病判斷為手術絕對禁忌患者，相對禁忌癥患者經由患者授權親屬知情同意后行手術治療。所有行手術治療患者經術前準備后采用吸入與靜脈復合麻醉，采用雙腔氣管內插管，健側單肺通氣。最終行機器人肺癌根治術患者入選機器人組，行胸腔鏡肺癌根治術患者入選胸腔鏡組。
1.2 手術方法
1.2.1 達芬奇機器人手術
我科機器人手術采用王述民研究并總結的機器人手術體位、打孔及解剖順序[3]，麻醉滿意后改為健側臥位，健側肺單肺通氣，雙上肢屈曲抱枕折刀位（腰部下肢下折30°），切口并放置Trocar：通常經腋后線第8肋間切口1.2 cm做為進鏡孔，肩胛線第8肋間、腋前線與鎖中線間第5肋間切口1.0 cm為機器人操作器械孔，放置1號、2號操作臂。于腋中線第7肋間切口3～4 cm作為輔助操作口。通常先游離切斷葉靜脈，如上葉切除則繼續處理肺動脈分支，中葉、下葉切除術則繼續解剖切斷肺葉支氣管后處理動脈分支及未分化完全葉裂。順利切除病變肺葉后繼續探查、清掃肺門、縱隔淋巴結。
1.2.2 胸腔鏡單操作口手術
胸腔鏡手術根據患者肺裂分化情況，如肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單項式肺葉切除術[4-5]。全身麻醉滿意后改為健側臥位，單肺通氣，胸部墊高，經腋中線第7或第8肋間切口1.5 cm放置胸腔鏡Trocar，進入胸腔鏡探查，于第4或第5肋間切口6～8 cm放置切口保護牽開器，解剖肺門，根據肺裂發育行解剖式或單向式肺葉切除術，常規清掃縱隔、肺門淋巴結。
1.2.3 觀察指標
對兩組手術病例，觀察記錄術中及圍手術期情況指標，包括術中失血量、手術時間、清掃淋巴結個數、術后臥床時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，連續變量以均數±標準差（
2 結果
兩組入選患者均手術成功，無手術死亡病例，均順利出院。
機器人組25例，術式包含雙側肺各肺葉切除術并行肺門、縱隔淋巴結清掃。25例無中轉開胸，無嚴重副損傷，術中出血量最多200 ml，平均出血量（66.2±44.19） ml，平均手術時間（184.8±58.21） min，隨著對機器操作的逐漸熟練，目前手術時間基本穩定在2.5～3.5 h。術后病理證實為腺癌16 例，鱗癌9例。
胸腔鏡組25 例，同樣包含雙側肺各葉切除術并行淋巴結清掃術，1例因肺動脈主干損傷中轉開胸行血管側壁修補術，其中2例出血量超過1 000 ml，25例中4例行輸血治療，平均出血量（356.0±349.2） ml，平均手術時間（192.2±37.4） min。術后病理證實為腺癌19例，鱗癌6例。兩組病例的手術情況，術后恢復情況見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（兩組患者性別組成相同，病理分類、年齡分布、手術時間等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；術中失血量、清掃淋巴結個數、術后恢復時間、術后并發癥發生率等方面，機器人組患者指標明顯優于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
我們的研究顯示，達芬奇機器人手術本身對機體打擊較胸腔鏡組明顯減小，手術安全性更高，術后患者自體恢復時間明顯縮短，術后痛苦明顯減輕[6]。同時，患者手術切口小，降低感染發生幾率。機器人手術系統應用于高齡肺癌患者群體的治療安全、有效的。尤其對于那些高齡、體弱、既往患有多種基礎疾病、手術耐受性差的患者，該系統安全、微創、術后恢復快、術后生活質量好的優勢更為明顯。
我國肺腫瘤發病率逐年上升，據統計，我國肺癌發病率每年增長26.9%，肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，預計到2025年，我國肺癌患者將達到100萬，同時隨著世界人口平均壽命不斷延長，世界逐步步入老齡化社會，臨床中高齡肺惡性腫瘤患者逐漸增多，經術前檢查評估，無手術絕對禁忌證患者，手術治療仍是治療肺惡性腫瘤主要手段。
胸腔鏡技術在我國發展20余年，技術已完全成熟，為醫界公認普胸外科微創手術最佳選擇。目前胸腔鏡的安全性已經得到世界認可，NCCN指南已經推薦將胸腔鏡作為肺癌根治術首選手術方式。然而，外科手術是把雙刃劍，在清除病灶的同時，也會增加患者的創傷，特別對于體質弱，基礎疾病較多的老年患者的傷害，與圍手術期內患者并發癥和死亡率的發生率存在密切的聯系。如何以最小的身體創傷為代價，為患者贏得更多的利益成為所有外科醫生期待解決的問題。一種操作更靈活，成像更清晰的手術輔助系統，成為廣大微創外科醫生的迫切需求。在此種背景下，美國Intuitive Surgical公司制造的“達芬奇”（da Vinci）機器人手術系統的問世，填補了這項醫療界的空缺。自從 21 世紀初，隨著機器人技術在外科方面應用的不斷拓展，越來越多的復雜操作能夠通過微創的方式完成。
機器人技術在我國已經得到認可，普胸外科更是機器人應用發展最快的學科之一[7-8, 10]，手術類型包括：肺葉切除術、縱隔腫瘤切除術、食管癌根治術、膈疝修補術等普胸外科復雜手術[8-9, 11]。本研究證明，應用于高齡患者中，機器人手術仍是安全有效的。胸腔鏡和機器人手術相比較，兩組手術方式在一般資料差異無統計學意義情況下的手術時間是無明顯差異的。但是在術中出血量、清掃淋巴結個數及術后恢復時間上，機器人組有明顯優勢并經統計學檢驗證實差異存在，具有手術創傷小，切口小而美觀，清掃肺門、縱隔淋巴結徹底，術后恢復快等特點[10-11]。且胸腔鏡手術組出現1 例中轉開胸及4例失血較多而導致術中輸血，這可能與胸腔鏡本身存在的局限性有關[12]。空間暴露受限，而周圍重大血管神經組織較多。腔鏡二維視野易造成定位判斷不準，且腔鏡器械較長，對外科醫師的手部震顫有放大作用，因此對手術操作技術要求相對較高，具有一定的風險。相比達芬奇機器人手術系統則具有其獨特的優勢：（1）良好的手術視野：提供高倍放大的實時三維畫面，可以更清晰地觀察術野。（2）靈活的操作：其多關節的機械臂可實現7 個方向的自由度，操作更靈活、便捷。（3）操作更精細穩定：通過整合入計算機技術，可濾掉人手顫動，實現眼手協調一致[12]。達芬奇的出現，給外科醫生在面對特殊患者群體時提供了一種更可靠、更安全的手術選擇，使患者在最小的手術創傷代價下換取最大化的治療收益，經實踐將本手術系統應用于高齡肺癌患者群體中的治療是安全的和有效的。
達芬奇機器人手術系統亦有其不足之處，機器人設備購置費用高昂，且所需手術室空間條件苛刻，手術所用耗材費用較高，決定了機器人手術在基層醫院難以推廣、開展[13-14]。目前的機型缺乏力反饋功能，在術者操作中無法感知機械臂的壓力、拉力等感覺。機器人手術系統結構復雜，精密，我院設備使用過程中有過多次故障，國內、國際也有多次報道[15]。期待隨技術進步得到改進。
綜上所述，機器人技術現在作為一項成熟的外科手術技術已逐漸發展成熟，可以完成普胸外科大多數術式，甚至是復雜手術[16-17]。高齡患者，因其體質及多伴有基礎疾病的原因，術后風險相對較高[18]，更需要一種操作精準、副損傷小、更快捷的手術方式[19]。而經本研究分析，較已成熟的胸腔鏡技術，機器人技術在減少副損傷，降低手術并發癥，術后快速恢復上則更勝一籌，值得在有條件的醫院進行推廣，甚至有人認為一個外科學的新時代即將到來[20]。然而機器人手術高昂費用及缺乏力反饋等方面的不足，期待隨科技、社會經濟進步，醫保政策的完善得到解決。
上世紀90年代達芬奇 (da Vinci)機器人手術系統在美國問世，進一步推動了外科微創理念的發展[1]。自從 21 世紀初，機器人技術在外科方面應用的不斷拓展，越來越多的復雜手術能夠通過微創方式完成[2]。但對達芬奇機器人系統在高齡肺惡性腫瘤患者行手術治療應用的研究及治療效果及安全性的評估，國際和國內均鮮有報道。本研究旨在對達芬奇機器人系統在這樣一個特殊人群中應用進行探討。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
沈陽軍區總醫院胸外科于2012年5月至2015 年3月期間共為50例高齡肺癌患者行微創肺癌根治術手術治療。入組患者年齡＞70歲，不限性別，于術前行胸部CT檢查明確肺內占位病灶，術前檢查并評估心肺功能可耐受肺葉切除術，排除手術禁忌，排除已有遠處轉移病例，并于術前氣管鏡檢查或于術中行冰凍病理檢查明確肺惡性腫瘤診斷，并行肺癌根治術治療。共入組50例患者，分為兩組：機器人組25 例，其中男17例、女8 例，年齡70～80 （72.64±2.55）歲；胸腔鏡組患者共25例，其中男17 例、女8 例，年齡70～78 （72.52±2.45） 歲。
根據納入標準入選的高齡患者入院后均行常規術前檢查，術前根據患者病情、患者入院后相關檢查結果由我院專家組進行術前討論，排除因腫瘤遠處轉移及因基礎疾病判斷為手術絕對禁忌患者，相對禁忌癥患者經由患者授權親屬知情同意后行手術治療。所有行手術治療患者經術前準備后采用吸入與靜脈復合麻醉，采用雙腔氣管內插管，健側單肺通氣。最終行機器人肺癌根治術患者入選機器人組，行胸腔鏡肺癌根治術患者入選胸腔鏡組。
1.2 手術方法
1.2.1 達芬奇機器人手術
我科機器人手術采用王述民研究并總結的機器人手術體位、打孔及解剖順序[3]，麻醉滿意后改為健側臥位，健側肺單肺通氣，雙上肢屈曲抱枕折刀位（腰部下肢下折30°），切口并放置Trocar：通常經腋后線第8肋間切口1.2 cm做為進鏡孔，肩胛線第8肋間、腋前線與鎖中線間第5肋間切口1.0 cm為機器人操作器械孔，放置1號、2號操作臂。于腋中線第7肋間切口3～4 cm作為輔助操作口。通常先游離切斷葉靜脈，如上葉切除則繼續處理肺動脈分支，中葉、下葉切除術則繼續解剖切斷肺葉支氣管后處理動脈分支及未分化完全葉裂。順利切除病變肺葉后繼續探查、清掃肺門、縱隔淋巴結。
1.2.2 胸腔鏡單操作口手術
胸腔鏡手術根據患者肺裂分化情況，如肺裂發育良好則采用解剖式，如肺裂發育不良則采用單項式肺葉切除術[4-5]。全身麻醉滿意后改為健側臥位，單肺通氣，胸部墊高，經腋中線第7或第8肋間切口1.5 cm放置胸腔鏡Trocar，進入胸腔鏡探查，于第4或第5肋間切口6～8 cm放置切口保護牽開器，解剖肺門，根據肺裂發育行解剖式或單向式肺葉切除術，常規清掃縱隔、肺門淋巴結。
1.2.3 觀察指標
對兩組手術病例，觀察記錄術中及圍手術期情況指標，包括術中失血量、手術時間、清掃淋巴結個數、術后臥床時間。
1.3 統計學分析
采用SPSS 19.0 軟件進行統計分析，連續變量以均數±標準差（
2 結果
兩組入選患者均手術成功，無手術死亡病例，均順利出院。
機器人組25例，術式包含雙側肺各肺葉切除術并行肺門、縱隔淋巴結清掃。25例無中轉開胸，無嚴重副損傷，術中出血量最多200 ml，平均出血量（66.2±44.19） ml，平均手術時間（184.8±58.21） min，隨著對機器操作的逐漸熟練，目前手術時間基本穩定在2.5～3.5 h。術后病理證實為腺癌16 例，鱗癌9例。
胸腔鏡組25 例，同樣包含雙側肺各葉切除術并行淋巴結清掃術，1例因肺動脈主干損傷中轉開胸行血管側壁修補術，其中2例出血量超過1 000 ml，25例中4例行輸血治療，平均出血量（356.0±349.2） ml，平均手術時間（192.2±37.4） min。術后病理證實為腺癌19例，鱗癌6例。兩組病例的手術情況，術后恢復情況見表 1。
表1
兩組患者臨床資料比較（兩組患者性別組成相同，病理分類、年齡分布、手術時間等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）；術中失血量、清掃淋巴結個數、術后恢復時間、術后并發癥發生率等方面，機器人組患者指標明顯優于胸腔鏡組，且差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
我們的研究顯示，達芬奇機器人手術本身對機體打擊較胸腔鏡組明顯減小，手術安全性更高，術后患者自體恢復時間明顯縮短，術后痛苦明顯減輕[6]。同時，患者手術切口小，降低感染發生幾率。機器人手術系統應用于高齡肺癌患者群體的治療安全、有效的。尤其對于那些高齡、體弱、既往患有多種基礎疾病、手術耐受性差的患者，該系統安全、微創、術后恢復快、術后生活質量好的優勢更為明顯。
我國肺腫瘤發病率逐年上升，據統計，我國肺癌發病率每年增長26.9%，肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因，預計到2025年，我國肺癌患者將達到100萬，同時隨著世界人口平均壽命不斷延長，世界逐步步入老齡化社會，臨床中高齡肺惡性腫瘤患者逐漸增多，經術前檢查評估，無手術絕對禁忌證患者，手術治療仍是治療肺惡性腫瘤主要手段。
胸腔鏡技術在我國發展20余年，技術已完全成熟，為醫界公認普胸外科微創手術最佳選擇。目前胸腔鏡的安全性已經得到世界認可，NCCN指南已經推薦將胸腔鏡作為肺癌根治術首選手術方式。然而，外科手術是把雙刃劍，在清除病灶的同時，也會增加患者的創傷，特別對于體質弱，基礎疾病較多的老年患者的傷害，與圍手術期內患者并發癥和死亡率的發生率存在密切的聯系。如何以最小的身體創傷為代價，為患者贏得更多的利益成為所有外科醫生期待解決的問題。一種操作更靈活，成像更清晰的手術輔助系統，成為廣大微創外科醫生的迫切需求。在此種背景下，美國Intuitive Surgical公司制造的“達芬奇”（da Vinci）機器人手術系統的問世，填補了這項醫療界的空缺。自從 21 世紀初，隨著機器人技術在外科方面應用的不斷拓展，越來越多的復雜操作能夠通過微創的方式完成。
機器人技術在我國已經得到認可，普胸外科更是機器人應用發展最快的學科之一[7-8, 10]，手術類型包括：肺葉切除術、縱隔腫瘤切除術、食管癌根治術、膈疝修補術等普胸外科復雜手術[8-9, 11]。本研究證明，應用于高齡患者中，機器人手術仍是安全有效的。胸腔鏡和機器人手術相比較，兩組手術方式在一般資料差異無統計學意義情況下的手術時間是無明顯差異的。但是在術中出血量、清掃淋巴結個數及術后恢復時間上，機器人組有明顯優勢并經統計學檢驗證實差異存在，具有手術創傷小，切口小而美觀，清掃肺門、縱隔淋巴結徹底，術后恢復快等特點[10-11]。且胸腔鏡手術組出現1 例中轉開胸及4例失血較多而導致術中輸血，這可能與胸腔鏡本身存在的局限性有關[12]。空間暴露受限，而周圍重大血管神經組織較多。腔鏡二維視野易造成定位判斷不準，且腔鏡器械較長，對外科醫師的手部震顫有放大作用，因此對手術操作技術要求相對較高，具有一定的風險。相比達芬奇機器人手術系統則具有其獨特的優勢：（1）良好的手術視野：提供高倍放大的實時三維畫面，可以更清晰地觀察術野。（2）靈活的操作：其多關節的機械臂可實現7 個方向的自由度，操作更靈活、便捷。（3）操作更精細穩定：通過整合入計算機技術，可濾掉人手顫動，實現眼手協調一致[12]。達芬奇的出現，給外科醫生在面對特殊患者群體時提供了一種更可靠、更安全的手術選擇，使患者在最小的手術創傷代價下換取最大化的治療收益，經實踐將本手術系統應用于高齡肺癌患者群體中的治療是安全的和有效的。
達芬奇機器人手術系統亦有其不足之處，機器人設備購置費用高昂，且所需手術室空間條件苛刻，手術所用耗材費用較高，決定了機器人手術在基層醫院難以推廣、開展[13-14]。目前的機型缺乏力反饋功能，在術者操作中無法感知機械臂的壓力、拉力等感覺。機器人手術系統結構復雜，精密，我院設備使用過程中有過多次故障，國內、國際也有多次報道[15]。期待隨技術進步得到改進。
綜上所述，機器人技術現在作為一項成熟的外科手術技術已逐漸發展成熟，可以完成普胸外科大多數術式，甚至是復雜手術[16-17]。高齡患者，因其體質及多伴有基礎疾病的原因，術后風險相對較高[18]，更需要一種操作精準、副損傷小、更快捷的手術方式[19]。而經本研究分析，較已成熟的胸腔鏡技術，機器人技術在減少副損傷，降低手術并發癥，術后快速恢復上則更勝一籌，值得在有條件的醫院進行推廣，甚至有人認為一個外科學的新時代即將到來[20]。然而機器人手術高昂費用及缺乏力反饋等方面的不足，期待隨科技、社會經濟進步，醫保政策的完善得到解決。
