引用本文： 阿布都買拉木·阿布都吾甫爾, 包飛潮, 袁小帥, 胡堅. 達芬奇機器人與胸腔鏡下肺段切除術的病例對照研究. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(10): 901-905. doi: 10.7507/1007-4848.20150226 復制
肺癌是世界上死亡率最高的惡性的腫瘤，每年約140萬人死于肺癌[1]。肺癌的長期生存率極低，5年生存率僅約15%[2]。以肺葉切除為主的外科手術是肺癌最主要的治療方法，但對于心肺功能較差、病變局限于肺段內的患者行肺段切除可保留更多的肺組織，有利于保存肺功能并提高患者術后的生活質量。隨著外科技術的不斷發展，肺段切除由最早的開放式大創傷性手術演變為如今的胸腔鏡和機器人輔助的微創手術。目前有關胸腔鏡肺段切除的報道較多[3-5]，但機器人肺段切除的報道很少，而且國內尚無機器人與胸腔鏡下肺段切除術療效的對比研究。因此，我們收集了機器人及胸腔鏡下行肺段切除患者的臨床數據，旨在探討機器人外科系統輔助下肺段切除的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2014年9月至2015年4月浙江大學醫學院附屬第一醫院普胸外科行達芬奇機器人外科手術108例，選取其中13例行肺段切除術的患者為機器人組，行胸腔鏡下肺段切除術38例作為胸腔鏡組。機器人組男4例、女9例，平均年齡59.1 （43～73） 歲；腺癌7例，鱗癌1例，大細胞癌1例，其余4例為肺組織慢性炎、肉芽腫性炎等良性結節。胸腔鏡肺組男17例、女18例，平均年齡59.0 （30～79） 歲；腺癌27例，鱗癌3例，其余5例為良性結節。肺段切除術的指征為被動性肺段切除主要適用于高齡心肺功能欠佳患者。主動性肺段切除，根據2014年NCCN非小細胞肺癌診治指南，適應證為腫瘤≤2 cm并且符合以下3項中一項者行肺段切除術：（1）單位的原位腺癌；（2）磨玻璃影成分＞50%；（3）影像學監測提示倍增時間≥400 d。微創手術的方式（機器人手術或胸腔鏡手術）由患者自行決定并經過患者的同意。病例入選標準為：（1）具有完整的臨床資料；（2）行肺段切除術的同時無其他肺部以外的手術，無中轉開胸。達芬奇機器人下肺段切除術的13例患者符合入選標準，而胸腔鏡下肺段切除術的38例患者中有2例行肺段切除術+縱膈腫物切除術，1例臨床資料缺失。因此，本研究包括13例機器人肺段切除術和35例胸腔鏡下肺段切除的患者。
本研究包括的48例患者中26例（54.2%）有既往史，而且均為高血壓病、糖尿病或冠心病。部分患者同時有兩種及以上的既往史，本研究中對既往史沒有進行細分，只要有一種及以上既往史的患者均歸類為一組。
48例患者具體的臨床資料見表 1，患者平均年齡為59.2 （30～79） 歲，其中男21例（43.8%）、女27例（56.2%）；15例患者行右肺段切除術，33例行左肺段切除術，肺段切除部位見表 2。
表1
患者臨床資料和圍手術期數據[例（%）/
表2
肺段切除部位（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
本研究包括的13例機器人肺段切除和35例胸腔鏡肺段切除的患者肺段切除部位如表 2。現簡要描述機器人左上肺舌段切除與胸腔鏡下左上肺固有段切除的手術方法。
1.2.1.1 機器人左上肺舌段切除術
患者全身麻醉達成后，取右側臥位，常規消毒鋪巾。分別于左胸腋前線第5肋間、腋中線第7肋間、肩胛下線第9肋間、腋后線第10肋間位置作小切口，切開皮下組織，進入胸腔，改為右側單肺通氣模式，各個切口置入胸腔鏡troca套管，并在各操作孔置入達芬奇機器人操作器械臂。探查胸腔內的病變情況，離斷下肺韌帶。分離肺葉間裂，游離左上肺舌段肺動、靜脈各分支，自動切割閉合器離斷。暴露左上肺舌段支氣管，游離支氣管旁結締組織，用自動切割閉合器夾閉支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管，取出標本，清掃縱隔淋巴結。術中嚴密止血，碘伏水沖洗術野，并吸痰，鼓肺，檢查無明顯肺漏氣，放置胸腔引流管一根，逐層關胸。
1.2.1.2 胸腔鏡左上肺固有段切除術
術前準備如機器人肺段切除術。分別于左胸腋前線第4肋間、腋中線第7肋間、肩胛線第9肋間位置作小切口，切開皮下組織，進入胸腔，改為右側單肺通氣模式，各個切口置入胸腔鏡troca套管，并在操作孔置入胸腔鏡。探查胸腔內的病變情況，離斷下肺韌帶。打開后葉間裂，游離左上肺固有段靜脈總干，游離上葉肺動脈后升支及尖前支，分別用自動切割閉合器離斷。顯露左上肺固有段支氣管，清掃支氣管旁結締組織及淋巴結，自動切割閉合器夾閉上肺葉固有段支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管。余下操作步驟與機器人肺段切除術相同。
1.2.2 觀察指標
1.2.2.1 疼痛評分評估
記錄患者術后住院期間每天的疼痛評分采用Prince-Henry疼痛評分法，根據術后疼痛總分和術后住院時間算出患者術后住院期間的平均疼痛評分。
1.2.2.2 胸腔引流管留置時間、術后并發癥及住院時間
術后常規留置胸腔引流管2 d，第3 d開始無術后肺漏氣等并發癥且24 h引流量≤200 ml的患者予胸腔引流管拔出。若出現肺漏氣、胸腔積液等術后并發癥時，不予拔管，待情況穩定且符合拔管指征后再予拔管。術后并發癥由臨床觀察、常規檢查及影像復查確診。無其它不適的患者于拔管后第2 d予以出院。
1.3 統計學分析
用SPSS 20.0軟件處理臨床數據。連續性變量數據用均值±標準差（
2 結果
手術時間為113 （40～234） min，術中出血量45（10～120） ml，腫瘤最大直徑平均1.6 （0.5～3.0） cm；術后平均住院時間為6 （2～12） d，留管時間為4 （2～9） d，引流總量720.5 （200～2 020） ml；48例患者中39例為惡性腫瘤，9例為良性；13例患者出現術后并發癥，無術后死亡；住院總費用平均為62 387.4（39 456.9～84 187.6） 元人民幣。
兩組患者術后住院時間和住院費用差異有統計學意義，機器人肺段切除和胸腔鏡肺段切除術后平均住院時間分別為4 （3～6） d和6 （2～12） d，P＜0.05；兩者住院費用分別為69 286.7 （62 036.23～82 193.7） 元和59 824.8 （39 456.9～84 187.6） 元，P＜0.05。機器人肺段切除術后留置引流管時間3.3 （3～4） d較胸腔鏡肺段切除術后留置引流管時間短3.9 （3～9）略短，但差異無統計學意義（P=0.053）。兩組患者手術時間、術中失血量、清掃淋巴結組數及個數、疼痛評分和引流總量差異均無統計學意義，見表 3。
表3
兩組患者臨床早期結果比較 [例/ 達芬奇機器人輔助肺段切除的13例患者中，有1例患者出現術后肺漏氣；胸腔鏡下肺段切除的35例患者中，有12例患者出現術后肺部感染、肺漏氣、胸腔積液等并發癥；機器人肺段切除術后并發癥發生率較胸腔鏡肺段切除術后并發癥發生率低，分別為7.7% （1/13），34.3% （12/35），但差異無統計學意義（P=0.081）；兩組患者術后并發癥具體的統計數據見表 4。
表4
兩組患者并發癥發生情況
3 討論
1995年，肺癌研究組(Lung Cancer Study Group)報道一項前瞻性隨機對照研究結果，顯示亞肺葉切除局部復發率、癌癥相關死亡率及總體死亡率均顯著高于肺葉切除術，確立了肺葉切除在肺癌外科治療的主導地位[6]。該研究結果報道之后，肺段及亞肺葉切除主要被動性地應用于心肺循環功能的患者。但進入新世紀以來，隨著胸部CT的普及，肺部早期腫瘤，特別是磨玻璃結節（GGO），亞厘米結節等檢出增多[7-8]，這些患者往往淋巴結轉移率極低，且腫瘤侵襲性不高[9-10]，因此，學術界開始重新審視肺段切除在治療早期肺癌中的地位和價值。
肺段切除主要有開胸、胸腔鏡、機器人等3種方式。已有研究表明[11-13]，胸腔鏡肺段切除和開胸肺段切除具有相同的長期生存率，但由于其住院時間短，術后并發癥發生率低等優點，胸腔鏡手術逐步取代開胸手術成為肺段切除的主要術式。機器人也由于其放大的三維立體視野和高度精準、靈巧的機械臂操作等優點[14]，也開始逐步應用于肺段切除。
2012年，Pardolesi等[15]報道17例機器人肺段切除患者術后并發癥發生率為17.6%，術后平均住院時間5 d，圍手術期死亡率為0%；2014年，Toker等[16]報道21例機器人肺段切除患者平均手術時間為84 min，留置引流管時間3 d，術后平均住院時間為4 d。這些研究表明，機器人肺段切除是安全可行的手術方式。但是，目前關于機器人和胸腔鏡肺段切除的對比研究報道很少。2015年，一項包含34例機器人肺段切除和65例胸腔鏡肺段切除的研究[17]顯示，機器人肺段切除手術時間長，但兩者術中失血量、術后疼痛評分、胸腔引流管留置時間、術后并發癥發生率和術后平均住院時間差異均無統計學意義。
我們的研究顯示，機器人肺段切除術后留管時間和并發癥發生率均低于胸腔鏡肺段切除，但差異均無統計學意義（P=0.053，0.081）。由于肺段血管及支氣管均較肺葉血管及支氣管細小，同時，段平面的確定也有一定的難度，因此肺段切除解剖要求相對比較精細。機器人由于其清晰、放大的手術視野和靈活的機械臂，較胸腔鏡更易于解剖及閉合切割，可能有利于減少術后并發癥。術后并發癥發生率低是機器人肺段切除術后胸腔引流管留置時間及住院時間短的可能原因。但是，由于機器人耗材費用明顯高于胸腔鏡，機器人肺段切除患者住院總費用顯著高于胸腔鏡患者。
綜上所述，機器人肺段切除是安全可行的手術方法。胸腔鏡技術發展已有20余年的歷史，其發展已相當完善，而機器人肺切除剛起步不久，外科操作經驗有待進一步積累，但目前已有研究證明[18-21]，兩者施行肺切除具有相似的安全性和遠期生存。因此，我們認為隨著機器人臨床經驗的進一步積累以及耗材費用的降低，機器人將在未來的微創胸外科發揮更大的價值。
肺癌是世界上死亡率最高的惡性的腫瘤，每年約140萬人死于肺癌[1]。肺癌的長期生存率極低，5年生存率僅約15%[2]。以肺葉切除為主的外科手術是肺癌最主要的治療方法，但對于心肺功能較差、病變局限于肺段內的患者行肺段切除可保留更多的肺組織，有利于保存肺功能并提高患者術后的生活質量。隨著外科技術的不斷發展，肺段切除由最早的開放式大創傷性手術演變為如今的胸腔鏡和機器人輔助的微創手術。目前有關胸腔鏡肺段切除的報道較多[3-5]，但機器人肺段切除的報道很少，而且國內尚無機器人與胸腔鏡下肺段切除術療效的對比研究。因此，我們收集了機器人及胸腔鏡下行肺段切除患者的臨床數據，旨在探討機器人外科系統輔助下肺段切除的臨床應用價值。
1 資料與方法
1.1 臨床資料和分組
2014年9月至2015年4月浙江大學醫學院附屬第一醫院普胸外科行達芬奇機器人外科手術108例，選取其中13例行肺段切除術的患者為機器人組，行胸腔鏡下肺段切除術38例作為胸腔鏡組。機器人組男4例、女9例，平均年齡59.1 （43～73） 歲；腺癌7例，鱗癌1例，大細胞癌1例，其余4例為肺組織慢性炎、肉芽腫性炎等良性結節。胸腔鏡肺組男17例、女18例，平均年齡59.0 （30～79） 歲；腺癌27例，鱗癌3例，其余5例為良性結節。肺段切除術的指征為被動性肺段切除主要適用于高齡心肺功能欠佳患者。主動性肺段切除，根據2014年NCCN非小細胞肺癌診治指南，適應證為腫瘤≤2 cm并且符合以下3項中一項者行肺段切除術：（1）單位的原位腺癌；（2）磨玻璃影成分＞50%；（3）影像學監測提示倍增時間≥400 d。微創手術的方式（機器人手術或胸腔鏡手術）由患者自行決定并經過患者的同意。病例入選標準為：（1）具有完整的臨床資料；（2）行肺段切除術的同時無其他肺部以外的手術，無中轉開胸。達芬奇機器人下肺段切除術的13例患者符合入選標準，而胸腔鏡下肺段切除術的38例患者中有2例行肺段切除術+縱膈腫物切除術，1例臨床資料缺失。因此，本研究包括13例機器人肺段切除術和35例胸腔鏡下肺段切除的患者。
本研究包括的48例患者中26例（54.2%）有既往史，而且均為高血壓病、糖尿病或冠心病。部分患者同時有兩種及以上的既往史，本研究中對既往史沒有進行細分，只要有一種及以上既往史的患者均歸類為一組。
48例患者具體的臨床資料見表 1，患者平均年齡為59.2 （30～79） 歲，其中男21例（43.8%）、女27例（56.2%）；15例患者行右肺段切除術，33例行左肺段切除術，肺段切除部位見表 2。
表1
患者臨床資料和圍手術期數據[例（%）/
表2
肺段切除部位（例）
1.2 方法
1.2.1 手術方法
本研究包括的13例機器人肺段切除和35例胸腔鏡肺段切除的患者肺段切除部位如表 2。現簡要描述機器人左上肺舌段切除與胸腔鏡下左上肺固有段切除的手術方法。
1.2.1.1 機器人左上肺舌段切除術
患者全身麻醉達成后，取右側臥位，常規消毒鋪巾。分別于左胸腋前線第5肋間、腋中線第7肋間、肩胛下線第9肋間、腋后線第10肋間位置作小切口，切開皮下組織，進入胸腔，改為右側單肺通氣模式，各個切口置入胸腔鏡troca套管，并在各操作孔置入達芬奇機器人操作器械臂。探查胸腔內的病變情況，離斷下肺韌帶。分離肺葉間裂，游離左上肺舌段肺動、靜脈各分支，自動切割閉合器離斷。暴露左上肺舌段支氣管，游離支氣管旁結締組織，用自動切割閉合器夾閉支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管，取出標本，清掃縱隔淋巴結。術中嚴密止血，碘伏水沖洗術野，并吸痰，鼓肺，檢查無明顯肺漏氣，放置胸腔引流管一根，逐層關胸。
1.2.1.2 胸腔鏡左上肺固有段切除術
術前準備如機器人肺段切除術。分別于左胸腋前線第4肋間、腋中線第7肋間、肩胛線第9肋間位置作小切口，切開皮下組織，進入胸腔，改為右側單肺通氣模式，各個切口置入胸腔鏡troca套管，并在操作孔置入胸腔鏡。探查胸腔內的病變情況，離斷下肺韌帶。打開后葉間裂，游離左上肺固有段靜脈總干，游離上葉肺動脈后升支及尖前支，分別用自動切割閉合器離斷。顯露左上肺固有段支氣管，清掃支氣管旁結締組織及淋巴結，自動切割閉合器夾閉上肺葉固有段支氣管，鼓肺見余肺膨脹良好，切斷支氣管。余下操作步驟與機器人肺段切除術相同。
1.2.2 觀察指標
1.2.2.1 疼痛評分評估
記錄患者術后住院期間每天的疼痛評分采用Prince-Henry疼痛評分法，根據術后疼痛總分和術后住院時間算出患者術后住院期間的平均疼痛評分。
1.2.2.2 胸腔引流管留置時間、術后并發癥及住院時間
術后常規留置胸腔引流管2 d，第3 d開始無術后肺漏氣等并發癥且24 h引流量≤200 ml的患者予胸腔引流管拔出。若出現肺漏氣、胸腔積液等術后并發癥時，不予拔管，待情況穩定且符合拔管指征后再予拔管。術后并發癥由臨床觀察、常規檢查及影像復查確診。無其它不適的患者于拔管后第2 d予以出院。
1.3 統計學分析
用SPSS 20.0軟件處理臨床數據。連續性變量數據用均值±標準差（
2 結果
手術時間為113 （40～234） min，術中出血量45（10～120） ml，腫瘤最大直徑平均1.6 （0.5～3.0） cm；術后平均住院時間為6 （2～12） d，留管時間為4 （2～9） d，引流總量720.5 （200～2 020） ml；48例患者中39例為惡性腫瘤，9例為良性；13例患者出現術后并發癥，無術后死亡；住院總費用平均為62 387.4（39 456.9～84 187.6） 元人民幣。
兩組患者術后住院時間和住院費用差異有統計學意義，機器人肺段切除和胸腔鏡肺段切除術后平均住院時間分別為4 （3～6） d和6 （2～12） d，P＜0.05；兩者住院費用分別為69 286.7 （62 036.23～82 193.7） 元和59 824.8 （39 456.9～84 187.6） 元，P＜0.05。機器人肺段切除術后留置引流管時間3.3 （3～4） d較胸腔鏡肺段切除術后留置引流管時間短3.9 （3～9）略短，但差異無統計學意義（P=0.053）。兩組患者手術時間、術中失血量、清掃淋巴結組數及個數、疼痛評分和引流總量差異均無統計學意義，見表 3。
表3
兩組患者臨床早期結果比較 [例/ 達芬奇機器人輔助肺段切除的13例患者中，有1例患者出現術后肺漏氣；胸腔鏡下肺段切除的35例患者中，有12例患者出現術后肺部感染、肺漏氣、胸腔積液等并發癥；機器人肺段切除術后并發癥發生率較胸腔鏡肺段切除術后并發癥發生率低，分別為7.7% （1/13），34.3% （12/35），但差異無統計學意義（P=0.081）；兩組患者術后并發癥具體的統計數據見表 4。
表4
兩組患者并發癥發生情況
3 討論
1995年，肺癌研究組(Lung Cancer Study Group)報道一項前瞻性隨機對照研究結果，顯示亞肺葉切除局部復發率、癌癥相關死亡率及總體死亡率均顯著高于肺葉切除術，確立了肺葉切除在肺癌外科治療的主導地位[6]。該研究結果報道之后，肺段及亞肺葉切除主要被動性地應用于心肺循環功能的患者。但進入新世紀以來，隨著胸部CT的普及，肺部早期腫瘤，特別是磨玻璃結節（GGO），亞厘米結節等檢出增多[7-8]，這些患者往往淋巴結轉移率極低，且腫瘤侵襲性不高[9-10]，因此，學術界開始重新審視肺段切除在治療早期肺癌中的地位和價值。
肺段切除主要有開胸、胸腔鏡、機器人等3種方式。已有研究表明[11-13]，胸腔鏡肺段切除和開胸肺段切除具有相同的長期生存率，但由于其住院時間短，術后并發癥發生率低等優點，胸腔鏡手術逐步取代開胸手術成為肺段切除的主要術式。機器人也由于其放大的三維立體視野和高度精準、靈巧的機械臂操作等優點[14]，也開始逐步應用于肺段切除。
2012年，Pardolesi等[15]報道17例機器人肺段切除患者術后并發癥發生率為17.6%，術后平均住院時間5 d，圍手術期死亡率為0%；2014年，Toker等[16]報道21例機器人肺段切除患者平均手術時間為84 min，留置引流管時間3 d，術后平均住院時間為4 d。這些研究表明，機器人肺段切除是安全可行的手術方式。但是，目前關于機器人和胸腔鏡肺段切除的對比研究報道很少。2015年，一項包含34例機器人肺段切除和65例胸腔鏡肺段切除的研究[17]顯示，機器人肺段切除手術時間長，但兩者術中失血量、術后疼痛評分、胸腔引流管留置時間、術后并發癥發生率和術后平均住院時間差異均無統計學意義。
我們的研究顯示，機器人肺段切除術后留管時間和并發癥發生率均低于胸腔鏡肺段切除，但差異均無統計學意義（P=0.053，0.081）。由于肺段血管及支氣管均較肺葉血管及支氣管細小，同時，段平面的確定也有一定的難度，因此肺段切除解剖要求相對比較精細。機器人由于其清晰、放大的手術視野和靈活的機械臂，較胸腔鏡更易于解剖及閉合切割，可能有利于減少術后并發癥。術后并發癥發生率低是機器人肺段切除術后胸腔引流管留置時間及住院時間短的可能原因。但是，由于機器人耗材費用明顯高于胸腔鏡，機器人肺段切除患者住院總費用顯著高于胸腔鏡患者。
綜上所述，機器人肺段切除是安全可行的手術方法。胸腔鏡技術發展已有20余年的歷史，其發展已相當完善，而機器人肺切除剛起步不久，外科操作經驗有待進一步積累，但目前已有研究證明[18-21]，兩者施行肺切除具有相似的安全性和遠期生存。因此，我們認為隨著機器人臨床經驗的進一步積累以及耗材費用的降低，機器人將在未來的微創胸外科發揮更大的價值。
