臨床資料?患者，女，47歲。進食時不慎誤吞魚刺20余天后入院，誤吞當時即感胸痛，吞咽有異物感，無嘔血，曾多次到當地醫院就診，檢查未發現異常。胸部疼痛進行性加重，在當地醫院查胸部CT提示胸主動脈下段腔外半月形等密度區，懷疑動脈瘤。未予重視。4 d前患者出現頭暈及解黑便，再到當地醫院行胸部CT檢查，發現胸主動脈下段腔外半月形等密度區中有高密度異物刺穿胸主動脈形成假性動脈瘤。2013年11月17日由救護車接來我院，急診胸部CT檢查（圖 1）及胸部大血管三維重建結果顯示食管下段異物，刺穿食管及鄰近胸主動脈（T₇水平）。入院后患者神志清楚，生命體征尚平穩，胸骨后疼痛明顯，仍有解黑便，量約500 g，無嘔血，血常規血紅蛋白89 g/L。

圖1 術前胸部CT ? ?圖 2 胃鏡下所見食道骨刺

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于2013年11月19日在雙腔氣管內插管全身麻醉體外循環下行胸主動脈異物及壞死組織切除、胸主動脈人工血管置換術。術前先分離股動靜脈，置束帶備用，無菌輔料覆蓋切口。取右側臥位，取左后外側切口入路探查，見胸腔食管異物炎性腫塊大小約5.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，局部主動脈炎性水腫，于腫塊上下3 cm處游離胸主動脈并置束帶備用，于左側股動靜脈分別插管開始體外循環由股靜脈至股動脈轉流，于束帶處阻斷胸主動脈，于炎性包塊周邊正常主動脈組織處剪開主動脈，取出異物尖銳魚刺一段及周邊感染組織并送組織培養。先用Gortex補片修補血管缺損，后由于血管缺損部位仍存炎性改變，脆性大，致針孔處出血不止，改選用Gortex人工血管置換7 cm受侵犯的胸主動脈。縫合完畢后吻合口及周圍仍出血難止，放置紗墊2塊壓迫止血后未見活動性出血。考慮體外循環時間較長，為避免左側股動靜脈插管使下肢長時間缺血壞死、腎臟缺血引起急性腎功能衰竭等嚴重并發癥，決定給予魚精蛋白中和肝素，體外循環轉流，輸注血小板、纖維蛋白原及冷沉淀等處理，檢查胸主動脈吻合口未見明顯出血后關胸，送ICU過渡治療。期間患者生命體征平穩，病情穩定48 h后再經原切口開胸取出2塊止血紗墊。術中探查胸主動脈吻合口未見明顯出血，同期胃鏡下探查食管，見另一段尖銳魚刺斜插于食管中下段（圖 2）。胃鏡下將魚刺鉗夾取出，并取周圍壞死組織及分泌物送細菌培養，胃鏡下用4枚鈦夾夾閉食管破口。胸腔反復沖洗后于膈肌開約3 cm切口，分離帶血管大網膜長約25 cm，上提至胸腔包蓋移植胸主動脈，填充與食管瘺口間空隙，預防術后移植段胸主動脈及食管瘺口感染。縫扎固定大網膜后縫合膈肌切口，檢查胸腔無出血及異物殘留后關胸。術后常規置胃腸減壓、胸腔引流及十二指腸營養管，再送ICU監護及治療。3 d后病情穩定，轉心胸外科病房繼續治療。根據術中送檢組織細菌培養結果，選用敏感抗生素抗感染，腸內及腸外營養支持治療，期間患者生命體征平穩，監測血常規白細胞及中性粒細胞逐漸恢復至正常，遂停用抗生素治療。但停用抗生素后第3 d，患者突發寒戰、高熱至40 ℃，急抽血培養，拔除頸靜脈插管并將導管部分送細菌檢查及培養，提示菌血癥，立即予敏感抗生素靜脈滴注，第3 d患者體溫逐漸下降至正常，康復出院。

討論?Hollander等^[1]回顧性分析食管主動脈瘺500例，發現食管異物引起的食管主動脈瘺占19.2%，患者一般有明確的異物吞食史，主要有金屬釘、針等，非金屬則以魚刺或雞、鴨、鵝等的尖銳骨塊為主。綜合國內文獻報道80例，僅成功治愈4例^[2]，可見該病病情兇險，死亡率極高。患者吞食異物后，食道通常有異物感、吞咽痛等不適，但在主動脈瘺發生前可無明顯征兆，因此提高對主動脈瘺發生的警惕性、及時診斷是治療成功的關鍵。食管主動脈瘺典型臨床特征是Chiari三聯征：胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。有吞食異物史，隨后出現胸骨后疼痛，并發縱隔感染引起高熱，吞咽困難伴有嘔吐少量鮮血，這是診斷異物性食管穿孔并發胸主動脈破裂的早期特征性癥狀，結合胸部X線片、主動脈造影、胸部增強CT及胸部大血管三維重建、電子胃鏡及上消化道造影等檢查可輔助診斷。本病例由于缺乏典型的臨床表現，未引起患者及醫師重視，誤認為是一般食管異物傷，錯過了最佳診治時機，導致病情延誤，增加了整個治療過程中大出血、縱隔感染等風險。

食管主動脈瘺臨床治愈率極低，目前尚無保守治療成功的病例報道，因此手術治療是目前救治患者的唯一手段。治療關鍵是控制術中大出血及術后嚴重感染。手術閉合食管及主動脈瘺口主要有3種方法：（1）直接縫合修補主動脈、食管瘺口，此法僅用于病程短瘺口較小和感染不嚴重的患者，手術最佳時間窗是發病24 h內；（2）采用主動脈側壁鉗夾、左心轉流或體外循環下修剪主動脈感染壞死區，補片修補或主動脈移植；（3）主動脈腔內覆膜支架封堵聯合消化道重建治療。手術方式應視具體病例及醫院設備等因素個性化選擇 ^[3-5]。本病例來院前食管異物病史已有20余天，早已錯過胸主動脈及食管瘺口直接縫合的最佳手術時間窗；主動脈腔內覆膜支架封堵因難于處理主動脈壁感染區且材料費用昂貴，而本例患者家庭濟狀況差，不宜采用；結合患者病史與胸部增強CT及胸部大血管三維重建所見，經全院聯合心胸外科、影像科、麻醉科、介入科、消化科內鏡等相關科室會診，決定采用主動脈側壁鉗夾、體外循環下修剪主動脈感染壞死區、術中視主動脈組織情況行補片或主動脈移植。體外循環下可夾閉主動脈，有效控制了術中出血。體外循環轉流方式有股靜脈-股動脈轉流、左心室-股動脈轉流以及升主動脈-遠端降主動脈轉流。根據文獻報道，股靜脈-股動脈轉流有避免低氧血癥，控制轉流速度調節臟器血供，血液肝素化預防凝血異常，遠離術野不影響手術操作，以及分離股動靜脈與主動脈分離可同時進行避免延長手術時間等特點 ^[6]。本病例采用股靜脈-股動脈轉流行體外循環。抗感染治療除術前、術后應用敏感抗生素、保持引流管通暢等常規治療外，還在術中用大網膜包蓋移植段胸主動脈、分隔食管瘺口，對預防術后移植血管及食管瘺口再感染起到很好的作用^[7]。

綜上所述，食管主動脈瘺的手術治療主要注意以下幾點：（1）術前充分評估病例病情特點，選擇合適的主動脈及食管瘺口閉合術式，瘺口小、感染輕、發病時間在24 h內者可直接縫合修補主動脈及食管瘺口；估計主動脈及食管瘺口大、感染重及發病時間超過24 h者可選擇主動脈補片或主動脈移植，亦可行主動脈腔內覆膜支架封堵聯合消化道重建治療。（2）術中重視體外循環的管理，控制轉流時間，預防急性腎功能衰竭、插管側肢體長時間缺血壞死等并發癥；采取大網膜包蓋移植段主動脈、分隔食管瘺口等預防移植物及食管瘺口再感染等措施。（3）術后積極抗感染治療，根據瘺口壞死組織及分泌物、血培養結果選用敏感抗生素，保持胸腔引流管、胃食管減壓管通暢，做好深靜脈置管的護理工作，預防靜脈導管感染；留置十二指腸營養管，早期開始腸內營養，保護胃腸道黏膜屏障，預防腸源性感染。

臨床資料?患者，女，47歲。進食時不慎誤吞魚刺20余天后入院，誤吞當時即感胸痛，吞咽有異物感，無嘔血，曾多次到當地醫院就診，檢查未發現異常。胸部疼痛進行性加重，在當地醫院查胸部CT提示胸主動脈下段腔外半月形等密度區，懷疑動脈瘤。未予重視。4 d前患者出現頭暈及解黑便，再到當地醫院行胸部CT檢查，發現胸主動脈下段腔外半月形等密度區中有高密度異物刺穿胸主動脈形成假性動脈瘤。2013年11月17日由救護車接來我院，急診胸部CT檢查（圖 1）及胸部大血管三維重建結果顯示食管下段異物，刺穿食管及鄰近胸主動脈（T₇水平）。入院后患者神志清楚，生命體征尚平穩，胸骨后疼痛明顯，仍有解黑便，量約500 g，無嘔血，血常規血紅蛋白89 g/L。

圖1 術前胸部CT ? ?圖 2 胃鏡下所見食道骨刺

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于2013年11月19日在雙腔氣管內插管全身麻醉體外循環下行胸主動脈異物及壞死組織切除、胸主動脈人工血管置換術。術前先分離股動靜脈，置束帶備用，無菌輔料覆蓋切口。取右側臥位，取左后外側切口入路探查，見胸腔食管異物炎性腫塊大小約5.0 cm×2.5 cm×2.0 cm，局部主動脈炎性水腫，于腫塊上下3 cm處游離胸主動脈并置束帶備用，于左側股動靜脈分別插管開始體外循環由股靜脈至股動脈轉流，于束帶處阻斷胸主動脈，于炎性包塊周邊正常主動脈組織處剪開主動脈，取出異物尖銳魚刺一段及周邊感染組織并送組織培養。先用Gortex補片修補血管缺損，后由于血管缺損部位仍存炎性改變，脆性大，致針孔處出血不止，改選用Gortex人工血管置換7 cm受侵犯的胸主動脈。縫合完畢后吻合口及周圍仍出血難止，放置紗墊2塊壓迫止血后未見活動性出血。考慮體外循環時間較長，為避免左側股動靜脈插管使下肢長時間缺血壞死、腎臟缺血引起急性腎功能衰竭等嚴重并發癥，決定給予魚精蛋白中和肝素，體外循環轉流，輸注血小板、纖維蛋白原及冷沉淀等處理，檢查胸主動脈吻合口未見明顯出血后關胸，送ICU過渡治療。期間患者生命體征平穩，病情穩定48 h后再經原切口開胸取出2塊止血紗墊。術中探查胸主動脈吻合口未見明顯出血，同期胃鏡下探查食管，見另一段尖銳魚刺斜插于食管中下段（圖 2）。胃鏡下將魚刺鉗夾取出，并取周圍壞死組織及分泌物送細菌培養，胃鏡下用4枚鈦夾夾閉食管破口。胸腔反復沖洗后于膈肌開約3 cm切口，分離帶血管大網膜長約25 cm，上提至胸腔包蓋移植胸主動脈，填充與食管瘺口間空隙，預防術后移植段胸主動脈及食管瘺口感染。縫扎固定大網膜后縫合膈肌切口，檢查胸腔無出血及異物殘留后關胸。術后常規置胃腸減壓、胸腔引流及十二指腸營養管，再送ICU監護及治療。3 d后病情穩定，轉心胸外科病房繼續治療。根據術中送檢組織細菌培養結果，選用敏感抗生素抗感染，腸內及腸外營養支持治療，期間患者生命體征平穩，監測血常規白細胞及中性粒細胞逐漸恢復至正常，遂停用抗生素治療。但停用抗生素后第3 d，患者突發寒戰、高熱至40 ℃，急抽血培養，拔除頸靜脈插管并將導管部分送細菌檢查及培養，提示菌血癥，立即予敏感抗生素靜脈滴注，第3 d患者體溫逐漸下降至正常，康復出院。

討論?Hollander等^[1]回顧性分析食管主動脈瘺500例，發現食管異物引起的食管主動脈瘺占19.2%，患者一般有明確的異物吞食史，主要有金屬釘、針等，非金屬則以魚刺或雞、鴨、鵝等的尖銳骨塊為主。綜合國內文獻報道80例，僅成功治愈4例^[2]，可見該病病情兇險，死亡率極高。患者吞食異物后，食道通常有異物感、吞咽痛等不適，但在主動脈瘺發生前可無明顯征兆，因此提高對主動脈瘺發生的警惕性、及時診斷是治療成功的關鍵。食管主動脈瘺典型臨床特征是Chiari三聯征：胸骨后疼痛、信號性動脈出血和無癥狀間歇期后致命性大出血。有吞食異物史，隨后出現胸骨后疼痛，并發縱隔感染引起高熱，吞咽困難伴有嘔吐少量鮮血，這是診斷異物性食管穿孔并發胸主動脈破裂的早期特征性癥狀，結合胸部X線片、主動脈造影、胸部增強CT及胸部大血管三維重建、電子胃鏡及上消化道造影等檢查可輔助診斷。本病例由于缺乏典型的臨床表現，未引起患者及醫師重視，誤認為是一般食管異物傷，錯過了最佳診治時機，導致病情延誤，增加了整個治療過程中大出血、縱隔感染等風險。

食管主動脈瘺臨床治愈率極低，目前尚無保守治療成功的病例報道，因此手術治療是目前救治患者的唯一手段。治療關鍵是控制術中大出血及術后嚴重感染。手術閉合食管及主動脈瘺口主要有3種方法：（1）直接縫合修補主動脈、食管瘺口，此法僅用于病程短瘺口較小和感染不嚴重的患者，手術最佳時間窗是發病24 h內；（2）采用主動脈側壁鉗夾、左心轉流或體外循環下修剪主動脈感染壞死區，補片修補或主動脈移植；（3）主動脈腔內覆膜支架封堵聯合消化道重建治療。手術方式應視具體病例及醫院設備等因素個性化選擇 ^[3-5]。本病例來院前食管異物病史已有20余天，早已錯過胸主動脈及食管瘺口直接縫合的最佳手術時間窗；主動脈腔內覆膜支架封堵因難于處理主動脈壁感染區且材料費用昂貴，而本例患者家庭濟狀況差，不宜采用；結合患者病史與胸部增強CT及胸部大血管三維重建所見，經全院聯合心胸外科、影像科、麻醉科、介入科、消化科內鏡等相關科室會診，決定采用主動脈側壁鉗夾、體外循環下修剪主動脈感染壞死區、術中視主動脈組織情況行補片或主動脈移植。體外循環下可夾閉主動脈，有效控制了術中出血。體外循環轉流方式有股靜脈-股動脈轉流、左心室-股動脈轉流以及升主動脈-遠端降主動脈轉流。根據文獻報道，股靜脈-股動脈轉流有避免低氧血癥，控制轉流速度調節臟器血供，血液肝素化預防凝血異常，遠離術野不影響手術操作，以及分離股動靜脈與主動脈分離可同時進行避免延長手術時間等特點 ^[6]。本病例采用股靜脈-股動脈轉流行體外循環。抗感染治療除術前、術后應用敏感抗生素、保持引流管通暢等常規治療外，還在術中用大網膜包蓋移植段胸主動脈、分隔食管瘺口，對預防術后移植血管及食管瘺口再感染起到很好的作用^[7]。

綜上所述，食管主動脈瘺的手術治療主要注意以下幾點：（1）術前充分評估病例病情特點，選擇合適的主動脈及食管瘺口閉合術式，瘺口小、感染輕、發病時間在24 h內者可直接縫合修補主動脈及食管瘺口；估計主動脈及食管瘺口大、感染重及發病時間超過24 h者可選擇主動脈補片或主動脈移植，亦可行主動脈腔內覆膜支架封堵聯合消化道重建治療。（2）術中重視體外循環的管理，控制轉流時間，預防急性腎功能衰竭、插管側肢體長時間缺血壞死等并發癥；采取大網膜包蓋移植段主動脈、分隔食管瘺口等預防移植物及食管瘺口再感染等措施。（3）術后積極抗感染治療，根據瘺口壞死組織及分泌物、血培養結果選用敏感抗生素，保持胸腔引流管、胃食管減壓管通暢，做好深靜脈置管的護理工作，預防靜脈導管感染；留置十二指腸營養管，早期開始腸內營養，保護胃腸道黏膜屏障，預防腸源性感染。