引用本文： 高永山, 薛占霞, 王允. 食管多源癌的診斷與治療. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 883-885. doi: 10.7507/1007-4848.20150220 復制
食管多源癌系食管同時存在2個或更多孤立的、互不相連的癌病灶[1]。食管多源癌在臨床上比較少見，隨著內鏡檢查技術及手術水平的提高，食管多源癌病例數明顯增多并引起關注[2]。為了提高對食管多源癌的認識、減少漏診及給予其合適的治療方法，現對2008年3月至2009年11月在四川大學華西醫院確診食管多源癌并行手術治療的15例患者的臨床資料進行總結分析，以探討食管多源癌的診斷及治療方法。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共15例患者，其中男14例、女1例，中位年齡62.5 （48～75） 歲。TNM分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例，Ⅳ期1例。雙源癌11例，三源癌4例。15例患者就診時均有臨床癥狀，其中進行性吞咽困難9例，吞咽時胸背部疼痛4例，黑便1例，反酸伴上腹部不適1例。所有患者術前均經鋇餐造影檢查及電子胃鏡活檢取病理確診為食管癌,無嚴重的合并癥或心、肺、肝、腎功能不全，術前未見肺、肝、骨等遠處轉移，術前均未行放療、化療。
我們仍按照1932年Warren和Gates提出的多源癌診斷標準[3]：（1）每個癌灶必須獨立存在；（2）各自具有不同的病理學形態；（3）癌灶間必須間隔一定距離的正常組織；（4）除外其他器官轉移而來的或復發性癌（根據組織病理學特征、免疫組織化學或者某些分子指標的差異進行辨別）。本組患者術后病理檢查結果均符合上述診斷標準。
1.2 手術方法
15例行手術治療食管癌的患者中，采用Sweet 術式8例，左胸-左頸兩切口4例，胸腹腔鏡聯合McKeown術2例，開胸探查發現無法完整切除腫瘤而放棄手術1例，消化道重建所用代食管器官均為管狀胃，吻合方式均采用三葉鉗輔助下食管胃分層吻合術[4]。
2 結果
術前確診11例，術中或術后確診4例，術前確診率為73.3% （11/15）。除1例腫瘤未能切除的患者外，其余順利完成手術的14例患者，術后病理檢查共發現病灶31處，其中1處Tis，2處T1a，5處T1b，10處T2，13處T3，所有病理類型均為鱗癌。術后平均住院時間11.9 d，3例發生術后吻合口瘺，1例發生肺部并發癥，2例食管斷端有癌殘留（R1），有癌殘留的這2例患者術式均采用左胸-左頸2切口，圍術期無死亡。除1例腫瘤未能切除的患者外，其余順利完成手術的14例患者，術后隨訪13例，1例在1年內失訪，隨訪率（92.9%），1年生存率61.5% （8/13），3年生存率30.8% （4/13），5年生存率15.4% （2/13）。第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者，其中5例順利完成手術，吻合部位均在頸部，食管殘端癌殘留率40% （2/5），1年內死亡3例，3年無1例生存，無1例長期生存。第一病灶位于胸中下段的9例食管多源癌患者均完成根治性切除，食管及胃殘端均無癌殘留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例獲得長期生存，見表 1。
表1
病變位置、手術方式及臨床結果
3 討論
食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均較高[5]。而食管多源癌國內文獻報道不多，除其發病率較低外，漏診率可能比較大。近年來隨著診療技術的提高，其檢出率有上升趨勢[6]。食管多源癌發生機制目前尚未明確，比較認可的理論為“食管癌的多中心起源學說”[7]。研究發現在手術切除的食管癌標本上，常常觀察到癌旁上皮出現孤立性間變和癌旁病灶，這些病灶和癌組織有相似的分子學變化基礎，提示其可能進一步發展成癌[7]。長期吸煙、飲酒是食管癌明確的致病因素，整個食管上皮接觸這些致癌因素的量或時間的不同，或其它因素的綜合作用，可使這些組織先后或同時發展成癌[8]。分子生物學研究顯示：某些基因突變及蛋白的異常表達可能參與食管癌早期發生及發展，CyclinD1和P16基因均為 P53-Rb系統中重要成員，CyclinD1和P16蛋白的低表達或失活將導致細胞過度增生，參與多源癌變的發生[4]。另外，遺傳易感性也是發生多源癌的因素，有學者認為：家族性癌已經存在通過遺傳獲得的原始突變，不需要像散發性癌積累更多的細胞突變就可導致癌癥的發生，故家族性多源癌比散發性的更常見[9]。
相對于單發病灶，多原發癌一旦漏診或誤診，將直接影響患者手術術式、治療方法的選擇及預后情況[10]。如術前能全面地正確診斷食管多源癌，不僅有利于手術治療方案的選擇，還可為晚期病例提供放射野的設計[11]。有研究就認為多源性食管癌的遺漏是術后及放化療后復發或轉移的重要危險因素[2, 12]。雖然本組所有患者術前均經Ｘ線鋇餐造影檢查及消化內鏡活檢取病理確診，但是術前仍存在一定的漏診率（26.7%）。依據經驗，我們漏診原因有：（1）患者第一病灶已幾乎完全堵塞食管管腔，使胃鏡無法通過而影響第二病灶的診斷；（2）診斷出一處病灶后就不再細致觀察，忽略了其它早期、微小及表淺病灶；（3）胃鏡進境與退鏡過快，忽略了較小的病變。為了提高術前診斷，消化內鏡檢查及病理組織活檢是必要診斷手段，病理組織學診斷是上消化道多原發癌確診的金標準，通過消化內鏡檢查為主，輔以Ｘ線鋇餐造影及CT檢查，可以大大提高上消化道多原發癌的檢出率，降低術前漏診率。另外，對食管管腔狹窄消化內鏡不能通過者，可換細徑消化內鏡或經內鏡下擴張治療后再檢查腫瘤以下食管、賁門及胃底有無可疑病灶存在。對好發部位進行多方位、多角度觀察，如遇有可疑病灶應仔細檢查并短期復查，熟練應用黏膜染色技術，使早期癌及癌前病變被識別和檢出[13]。
影響上消化道多原發癌預后的因素與單發癌相似，仍以病理分期、手術根治以及淋巴轉移為主要因素[10]。我們的研究顯示：第一病灶位置明顯影響預后。本組15例食管多源癌患者中，有9例患者第一病灶位于胸中、下段，均完成根治性切除，食管及胃殘端均無癌殘留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例獲得長期生存，說明對于第一病灶均位于胸中段及以下患者，只要符合手術指征，首選手術治療。另外6例患者第一病灶位于胸上段食管，3例位于距門齒20 cm處，3例位于距門齒22 cm處。其中1例患者術前CT顯示：腫瘤與腹主動脈雖然關系密切，但尚有界限，與胰腺等器官無明顯關系，手術根治性切除把握性大，但術中卻發現腫瘤侵犯腹主動脈，無法完整切除而放棄手術。其余5例第一病灶位于胸上段的患者均順利完成手術，吻合部位均在頸部，盡管已經切除了足夠長度的食管，仍有2例食管斷端有癌殘留（R1），食管殘端癌殘留率40.0% （2/5），其余3例患者食管及胃斷端均未見癌殘留，但都發生頸部吻合口瘺，這可能由于頸部吻合增加了吻合處的張力會使吻合口瘺發生的幾率加大所致，研究也顯示：頸部吻合口瘺發生幾率明顯高于胸內吻合[14]。雖然頸部吻合口瘺一般不會對患者造成生命危險，但是明顯延長了住院時間，增加了醫療費用。這5例第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者預后較差，1年內死亡3例，3年無1例生存。研究也顯示：胸上段食管癌預后較胸中、下段食管癌差，且胸上段食管癌R0根治率也明顯低于胸中、下段[15]。甚至有學者認為：對于一定患者，不宜首選手術治療，盲目擴大手術范圍并不能提高手術效果，通過術前有效的誘導治療使腫瘤降期后再行根治性手術切除，可能是提高治療效果的唯一途徑[16]。鑒于本研究病例數較少，且患者術前均未行放、化療等誘導治療，所以對于這類患者采用新輔助放化療后再手術或直接采用其他治療模式，這需要以后進一步研究比較。
綜上，對于食管多源癌，如第一病灶位于胸中、下段，首選手術治療。如第一病灶位于胸上段，不宜首選手術治療，對于這類患者采用新輔助放化療后再手術或直接采用其他治療模式，這需要以后進一步研究比較。
食管多源癌系食管同時存在2個或更多孤立的、互不相連的癌病灶[1]。食管多源癌在臨床上比較少見，隨著內鏡檢查技術及手術水平的提高，食管多源癌病例數明顯增多并引起關注[2]。為了提高對食管多源癌的認識、減少漏診及給予其合適的治療方法，現對2008年3月至2009年11月在四川大學華西醫院確診食管多源癌并行手術治療的15例患者的臨床資料進行總結分析，以探討食管多源癌的診斷及治療方法。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料
本組共15例患者，其中男14例、女1例，中位年齡62.5 （48～75） 歲。TNM分期：Ⅱa期6例，Ⅱb期2例，Ⅲa期4例，Ⅲb期2例，Ⅳ期1例。雙源癌11例，三源癌4例。15例患者就診時均有臨床癥狀，其中進行性吞咽困難9例，吞咽時胸背部疼痛4例，黑便1例，反酸伴上腹部不適1例。所有患者術前均經鋇餐造影檢查及電子胃鏡活檢取病理確診為食管癌,無嚴重的合并癥或心、肺、肝、腎功能不全，術前未見肺、肝、骨等遠處轉移，術前均未行放療、化療。
我們仍按照1932年Warren和Gates提出的多源癌診斷標準[3]：（1）每個癌灶必須獨立存在；（2）各自具有不同的病理學形態；（3）癌灶間必須間隔一定距離的正常組織；（4）除外其他器官轉移而來的或復發性癌（根據組織病理學特征、免疫組織化學或者某些分子指標的差異進行辨別）。本組患者術后病理檢查結果均符合上述診斷標準。
1.2 手術方法
15例行手術治療食管癌的患者中，采用Sweet 術式8例，左胸-左頸兩切口4例，胸腹腔鏡聯合McKeown術2例，開胸探查發現無法完整切除腫瘤而放棄手術1例，消化道重建所用代食管器官均為管狀胃，吻合方式均采用三葉鉗輔助下食管胃分層吻合術[4]。
2 結果
術前確診11例，術中或術后確診4例，術前確診率為73.3% （11/15）。除1例腫瘤未能切除的患者外，其余順利完成手術的14例患者，術后病理檢查共發現病灶31處，其中1處Tis，2處T1a，5處T1b，10處T2，13處T3，所有病理類型均為鱗癌。術后平均住院時間11.9 d，3例發生術后吻合口瘺，1例發生肺部并發癥，2例食管斷端有癌殘留（R1），有癌殘留的這2例患者術式均采用左胸-左頸2切口，圍術期無死亡。除1例腫瘤未能切除的患者外，其余順利完成手術的14例患者，術后隨訪13例，1例在1年內失訪，隨訪率（92.9%），1年生存率61.5% （8/13），3年生存率30.8% （4/13），5年生存率15.4% （2/13）。第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者，其中5例順利完成手術，吻合部位均在頸部，食管殘端癌殘留率40% （2/5），1年內死亡3例，3年無1例生存，無1例長期生存。第一病灶位于胸中下段的9例食管多源癌患者均完成根治性切除，食管及胃殘端均無癌殘留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例獲得長期生存，見表 1。
表1
病變位置、手術方式及臨床結果
3 討論
食管癌是我國常見惡性腫瘤之一，其發病率及死亡率均較高[5]。而食管多源癌國內文獻報道不多，除其發病率較低外，漏診率可能比較大。近年來隨著診療技術的提高，其檢出率有上升趨勢[6]。食管多源癌發生機制目前尚未明確，比較認可的理論為“食管癌的多中心起源學說”[7]。研究發現在手術切除的食管癌標本上，常常觀察到癌旁上皮出現孤立性間變和癌旁病灶，這些病灶和癌組織有相似的分子學變化基礎，提示其可能進一步發展成癌[7]。長期吸煙、飲酒是食管癌明確的致病因素，整個食管上皮接觸這些致癌因素的量或時間的不同，或其它因素的綜合作用，可使這些組織先后或同時發展成癌[8]。分子生物學研究顯示：某些基因突變及蛋白的異常表達可能參與食管癌早期發生及發展，CyclinD1和P16基因均為 P53-Rb系統中重要成員，CyclinD1和P16蛋白的低表達或失活將導致細胞過度增生，參與多源癌變的發生[4]。另外，遺傳易感性也是發生多源癌的因素，有學者認為：家族性癌已經存在通過遺傳獲得的原始突變，不需要像散發性癌積累更多的細胞突變就可導致癌癥的發生，故家族性多源癌比散發性的更常見[9]。
相對于單發病灶，多原發癌一旦漏診或誤診，將直接影響患者手術術式、治療方法的選擇及預后情況[10]。如術前能全面地正確診斷食管多源癌，不僅有利于手術治療方案的選擇，還可為晚期病例提供放射野的設計[11]。有研究就認為多源性食管癌的遺漏是術后及放化療后復發或轉移的重要危險因素[2, 12]。雖然本組所有患者術前均經Ｘ線鋇餐造影檢查及消化內鏡活檢取病理確診，但是術前仍存在一定的漏診率（26.7%）。依據經驗，我們漏診原因有：（1）患者第一病灶已幾乎完全堵塞食管管腔，使胃鏡無法通過而影響第二病灶的診斷；（2）診斷出一處病灶后就不再細致觀察，忽略了其它早期、微小及表淺病灶；（3）胃鏡進境與退鏡過快，忽略了較小的病變。為了提高術前診斷，消化內鏡檢查及病理組織活檢是必要診斷手段，病理組織學診斷是上消化道多原發癌確診的金標準，通過消化內鏡檢查為主，輔以Ｘ線鋇餐造影及CT檢查，可以大大提高上消化道多原發癌的檢出率，降低術前漏診率。另外，對食管管腔狹窄消化內鏡不能通過者，可換細徑消化內鏡或經內鏡下擴張治療后再檢查腫瘤以下食管、賁門及胃底有無可疑病灶存在。對好發部位進行多方位、多角度觀察，如遇有可疑病灶應仔細檢查并短期復查，熟練應用黏膜染色技術，使早期癌及癌前病變被識別和檢出[13]。
影響上消化道多原發癌預后的因素與單發癌相似，仍以病理分期、手術根治以及淋巴轉移為主要因素[10]。我們的研究顯示：第一病灶位置明顯影響預后。本組15例食管多源癌患者中，有9例患者第一病灶位于胸中、下段，均完成根治性切除，食管及胃殘端均無癌殘留，1年生存率75.0%，3年生存率50.0%，2例獲得長期生存，說明對于第一病灶均位于胸中段及以下患者，只要符合手術指征，首選手術治療。另外6例患者第一病灶位于胸上段食管，3例位于距門齒20 cm處，3例位于距門齒22 cm處。其中1例患者術前CT顯示：腫瘤與腹主動脈雖然關系密切，但尚有界限，與胰腺等器官無明顯關系，手術根治性切除把握性大，但術中卻發現腫瘤侵犯腹主動脈，無法完整切除而放棄手術。其余5例第一病灶位于胸上段的患者均順利完成手術，吻合部位均在頸部，盡管已經切除了足夠長度的食管，仍有2例食管斷端有癌殘留（R1），食管殘端癌殘留率40.0% （2/5），其余3例患者食管及胃斷端均未見癌殘留，但都發生頸部吻合口瘺，這可能由于頸部吻合增加了吻合處的張力會使吻合口瘺發生的幾率加大所致，研究也顯示：頸部吻合口瘺發生幾率明顯高于胸內吻合[14]。雖然頸部吻合口瘺一般不會對患者造成生命危險，但是明顯延長了住院時間，增加了醫療費用。這5例第一病灶位于胸上段的食管多源癌患者預后較差，1年內死亡3例，3年無1例生存。研究也顯示：胸上段食管癌預后較胸中、下段食管癌差，且胸上段食管癌R0根治率也明顯低于胸中、下段[15]。甚至有學者認為：對于一定患者，不宜首選手術治療，盲目擴大手術范圍并不能提高手術效果，通過術前有效的誘導治療使腫瘤降期后再行根治性手術切除，可能是提高治療效果的唯一途徑[16]。鑒于本研究病例數較少，且患者術前均未行放、化療等誘導治療，所以對于這類患者采用新輔助放化療后再手術或直接采用其他治療模式，這需要以后進一步研究比較。
綜上，對于食管多源癌，如第一病灶位于胸中、下段，首選手術治療。如第一病灶位于胸上段，不宜首選手術治療，對于這類患者采用新輔助放化療后再手術或直接采用其他治療模式，這需要以后進一步研究比較。
