引用本文： 邱志兵, 陳鑫, 徐明, 汪黎明, 蔣英碩, 黃福華, 肖立瓊, 楊婷, 張揚波. Ⅲb型缺血性二尖瓣反流外科治療方式的早期臨床效果及中遠期療效比較. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 831-836. doi: 10.7507/1007-4848.20150208 復制
Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流是由于心肌梗死后，二尖瓣后內側乳頭肌周圍室壁運動異常、左心室變形以及乳頭肌移位，造成瓣葉收縮期運動受限，引起二尖瓣反流，與冠心病同時存在[1-2]。手術治療應視情況行冠狀動脈旁路移植術（CABG）和二尖瓣成形術或置換術，但此類患者病情危重，手術操作復雜，圍術期處理要求高。本研究旨在對比探討本中心在二尖瓣成形術和二尖瓣置換術治療Ⅲb型缺血性二尖瓣反流中的臨床經驗，評估該技術的治療方法選擇、早期及中遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2000年1月至2014年3月于南京市第一醫院心血管外科行外科治療的308例冠心病合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流患者。納入標準：冠心病并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，無主動脈瓣病變，無先天性心臟病。排除原發性二尖瓣病變患者。所有患者均行CABG合并二尖瓣成形或置換術。其中男215例、女93例，年齡30～78歲（62.7±11.5）歲，紐約心臟病學會心功能分級（NYHA分級）為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級127例，Ⅲ級158例，Ⅳ級23例。所有患者術前行冠狀動脈造影檢查，其中單支病變16例，2支病變67例，3支病變225例。術前超聲心動圖示左心室舒張期末內徑（LVEDD） 為 （60.6±9.1） mm，左心室射血分數（LVEF） 為48.6%±14.5%。心電圖檢查提示前壁心肌梗死157例，下壁心肌梗死70例，前壁伴下壁心肌梗死32例。其中3例患者術前需行主動脈內球囊反搏（IABP）輔助治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者術前均獲知手術計劃和并發癥，并自愿簽署手術同意書。術前心臟超聲測定二尖瓣反流程度，用彩色反流面積和左心房面積之比表示，≤5%為微量（1+），5%~20%為輕度（2+），20%～40%為中度（3+），＞40%為重度反流（4+）。
1.2 方法
1.2.1 手術分組
所有患者按手術方式的不同分為二尖瓣成形術組和二尖瓣置換術組。172例行二尖瓣成形術，即保留二尖瓣瓣葉，對二尖瓣瓣葉及瓣下結構進行修復，對擴大的瓣環用成形環進行成形。136例行二尖瓣置換術，即保留部分瓣葉和瓣下結構，用人工瓣膜進行置換。兩組患者一般情況比較見表 1。
表1
患者術前臨床資料比較[例(%) / 1.2.2 手術方法
所有患者均在靜脈復合全身麻醉下經胸骨正中切口插升主動脈灌注管及上、下腔靜脈引流管建立體外循環。阻斷升主動脈后，經主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液，心臟表面放置冰屑保護心肌。首先對擬行旁路血管移植的有病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，然后經右心房-房間隔或房間溝徑路探查二尖瓣病變。所有患者均有乳頭肌移位，且瓣環均有不同程度的擴大，合并前后乳頭肌壞死致功能障礙15例，乳頭肌延長至瓣膜脫垂12例，7例有明顯室壁瘤，瓣葉形態均未見明顯異常。二尖瓣成形術組172例中，170例成形患者均置入比實際測量小1～2號的二尖瓣成形環，男性采用28～30 mm成形環，女性采用26～28 mm成形環。交界區瓣環成形2例，其中1例為雙交界成形，1例為單純的前交界。術中均行注水試驗和經食管超聲心動圖（TEE）檢查，觀察二尖瓣反流矯正情況。二尖瓣置換術組136例中，4例先行二尖瓣成形術，心臟復跳后經TEE檢查二尖瓣仍有1+以上反流時，二次阻斷后行二尖瓣置換術，132例直接行二尖瓣置換術，所有患者均保留大部分二尖瓣及瓣下結構。同期行CABG，295例使用左乳內動脈（LIMA）與前降支（LAD）吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。移植血管數l～4 （3.2±0.3） 根。7例行室壁瘤切除左心室成形術。
1.2.3 隨訪方法及抗凝治療
患者術后3個月、6個月和12個月門診隨訪，隨訪時進行體格檢查及經胸超聲心動圖檢查，并記錄臨床癥狀、心功能分（NYHA）、生活質量等資料。以后每年采用同樣方式隨訪，最長隨訪時間5年。術后二尖瓣成形術組中168例用阿司匹林長期抗凝治療；二尖瓣置換術組中機械瓣患者10例用華法林終生治療，而生物瓣患者123例術后半年內用華法林治療，后改為阿司匹林長期抗凝治療。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
2.1 圍術期臨床結果
全組主動脈阻斷時間（81.9±21.5） min，體外循環時間（122.0±31.3） min。所有患者均行CABG，同期行室壁瘤切除左心室成形術7例。二尖瓣成形術中，用二尖瓣成形環170例，其中全環128例，C形環42例，交界環縮術2例。136例行二尖瓣置換術，其中置換機械瓣11例，生物瓣125例。全組圍術期死亡6例（1.9%），其中3例死于術后頑固性低心排血量綜合征，1例死于腎功能衰竭，2例死于呼吸功能衰竭。兩組術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。術中主動脈阻斷時間、體外循環時間、移植血管支數及LIMA使用率差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后早期結果顯示二尖瓣置換術組的術后低心排血量綜合征、室性心律失常發生率高于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組圍術期臨床資料比較見表 2。
表2
圍術期二尖瓣成形術組與二尖瓣置換術組的臨床資料比較[例(%)/2.2 隨訪結果
術后隨訪1～85個月，隨訪率93%。中遠期（術后3～5年）隨訪169例，其中心功能Ⅰ～Ⅱ級者148例，Ⅲ級者21例。二尖瓣成形術組術后超聲復查LVEDD較術前明顯縮小，中遠期（102例）復查超聲顯示0～1+反流43例，1+～2+反流41例，2+～3+反流18例。二尖瓣成形術組患者有5例二尖瓣反流量逐漸增大，術后3年發展到重度，行二次瓣膜置換術。而二尖瓣置換術組中遠期隨訪（67例），1例因感染性心內膜炎、瓣周漏，行二次瓣膜置換術；超聲心動圖檢查二尖瓣人工瓣膜功能良好，0～1+反流64例，1+～2+反流3例。兩組二尖瓣反流程度比較，二尖瓣置換組低于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；因瓣膜原因再次手術，二尖瓣置換術組低于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結果見表 3。兩組中遠期結果比較提示二尖瓣成形術組瓣膜相關并發癥發生率高于二尖瓣置換術組（P＜0.05），見圖 1。
圖1
兩組中遠期免于瓣膜相關并發癥比較 ? ?圖 2 兩組中遠期生存率比較
表3
兩組中遠期隨訪結果比較[例（%）]
隨訪早期無死亡，采用Kaplan-Meier法分析比較兩組生存率：二尖瓣成形術組術后1年、3年和5年生存率分別為0.95，0.88和0.72，二尖瓣置換組術后1、3和5年生存率分別為0.96，0.89和0.74，差異無統計學意義（P=0.568），見圖 2。
3 討論
Carpentier Ⅲb型二尖瓣反流常見于缺血性心肌病引起后乳頭肌向下移動導致后內交界不能有效關閉，是急性心肌梗死后最常見的并發癥，發生率達13%～50%[3-4]。外科醫生在冠狀動脈再血管化的同時，必須面臨如何處理二尖瓣反流的問題。
3.1 病理生理學機制
急性缺血造成室壁運動減低或消失導致二尖瓣收縮期運動受限是二尖瓣反流的主要原因。在缺血或心力衰竭導致支持乳頭肌部分的心肌節段向后、外側膨出時，將發生乳頭肌移位，使乳頭肌與瓣葉失去垂直性，乳頭肌頂部至二尖瓣環的距離隨之增加，瓣葉向心室腔內移位而不能正常對合[5-6]。下壁心肌缺血（梗死）通常是引起乳頭肌附著的心肌節段功能異常的常見原因[1, 7-8]。本組所有患者屬Carpentier Ⅲb型。
3.2 手術適應證及時機
對Ⅲb型缺血性二尖瓣反流手術適應證的選擇仍存有爭議[9-11]。我們認為，如果沒有瓣葉脫垂、腱索或乳頭肌斷裂和瓣環擴大，僅是由于心室壁缺血引起左心室壁運動異常，乳頭肌移位造成的二尖瓣輕至中度關閉不全，一般不需手術干預，Ⅲb型通過冠狀動脈再血管化可以達到改善室壁運動、消除二尖瓣反流的目的。盡可能地實現完全再血管化（complete revascularization，CRV）是改善供血，消除心肌鈍抑，恢復室壁運動的重要條件[12-13]。本組術中二尖瓣反流矯治失敗的患者4例，除其他原因外，不完全血管化是導致臨床療效不滿意的重要因素。但對于中度和中度以上慢性缺血性二尖瓣反流、左心室和/或左心房明顯擴大、心尖區收縮期雜音較明顯者，則必須探查、處理。而對于超聲心動圖（UCG）發現瓣環擴大較明顯，且為交界處偏心性反流，雖反流程度不重，也應積極處理，以免發展為嚴重反流，而且此類病變往往行簡單的交界環縮即可達到滿意效果，本組有2例患者屬于此種情況。
3.3 手術方式選擇
中至重度缺血性二尖瓣反流則必須在行CABG的同期行二尖瓣手術，但對施行二尖瓣成形術或二尖瓣置換術有兩種不同的觀點。一種觀點認為行CABG+二尖瓣成形術的優點多于CABG+二尖瓣置換術，因二尖瓣成形術保留了正常的瓣葉和瓣下結構，保持了左心室的完整性，且術后不需要長期抗凝治療，術后血栓、出血、機械瓣或生物瓣的并發癥少，遠期療效優于二尖瓣置換術[14-15]。另一種觀點認為CABG+二尖瓣成形術與CABG+二尖瓣置換術的治療效果相似或后者優于前者[16-17]。二尖瓣成形術的方法中，限制性瓣環成形術最常用，據報道使用率高達90%～100%，其他技術根據具體情況而定[18-19]。同時需要提醒的是術中應做左心室注水試驗和術中超聲心動圖雙確認，因術中的超聲心動圖檢查可能低估缺血性二尖瓣反流情況，術后又出現較重的反流[20]。如果成形術不滿意，應果斷行二尖瓣置換術。對于中度Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，目前作者認為行瓣膜成形術與瓣膜置換術總體術后預后相似，當瓣膜成形術不能將反流程度降至輕度以下，患者預后較瓣膜置換術更差，在這種情況下宜在術中改行瓣膜置換術。由于二尖瓣成形術和體外循環轉流時間相對較長，手術難度大，遠期再手術的機會多，且效果與二尖瓣置換術相似，加之大多患者經濟承受能力有限、對二次手術的接受性差等因素，二尖瓣成形術的指征應嚴格掌握。
3.4 手術療效
慢性缺血性二尖瓣反流同期二尖瓣手術死亡占3%～30%[21-22]。Gillinov等[23]報道，CABG同期二尖瓣成形術5年生存率為58%，二尖瓣置換術為36%。本組患者術前LVEF不高，但術后早期結果和5年生存率均較好，可能與圍術期加強支持治療、改善心功能、術中選擇合適手術方式有關。而且本組二尖瓣置換術保留全部二尖瓣后瓣結構，這樣能一定程度改善術后左心室射血功能，減少室壁收縮應力使心室腔容積縮小，維護左心室功能，改善手術長期效果。本組病例中，CABG同期二尖瓣置換術治療慢性中重度缺血性二尖瓣反流長期效果優于二尖瓣成形術。但本組病例數有限，仍需繼續進行大樣本病例觀察和后期隨訪。而且二尖瓣成形術仍存在一些問題，據報道再發二尖瓣關閉不全高達10%～20%，有10%～15%需再次手術[24-26]。根據中國的國情，我們建議沒有二尖瓣成形經驗的醫院首選二尖瓣置換術。
總之，Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術中，限制性瓣環成形術最常用和有效。而保留瓣下裝置的二尖瓣置換術是一種有效替代二尖瓣成形術的手術方式，特別適合有合并癥及復雜反流血流患者。瓣膜成形術的近期療效較瓣膜置換術要好，中遠期隨訪保留瓣下裝置的二尖瓣置換術有較低的瓣膜相關并發癥發生率。
Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流是由于心肌梗死后，二尖瓣后內側乳頭肌周圍室壁運動異常、左心室變形以及乳頭肌移位，造成瓣葉收縮期運動受限，引起二尖瓣反流，與冠心病同時存在[1-2]。手術治療應視情況行冠狀動脈旁路移植術（CABG）和二尖瓣成形術或置換術，但此類患者病情危重，手術操作復雜，圍術期處理要求高。本研究旨在對比探討本中心在二尖瓣成形術和二尖瓣置換術治療Ⅲb型缺血性二尖瓣反流中的臨床經驗，評估該技術的治療方法選擇、早期及中遠期療效。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
回顧性分析2000年1月至2014年3月于南京市第一醫院心血管外科行外科治療的308例冠心病合并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流患者。納入標準：冠心病并Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，無主動脈瓣病變，無先天性心臟病。排除原發性二尖瓣病變患者。所有患者均行CABG合并二尖瓣成形或置換術。其中男215例、女93例，年齡30～78歲（62.7±11.5）歲，紐約心臟病學會心功能分級（NYHA分級）為Ⅱ～Ⅳ級，其中Ⅱ級127例，Ⅲ級158例，Ⅳ級23例。所有患者術前行冠狀動脈造影檢查，其中單支病變16例，2支病變67例，3支病變225例。術前超聲心動圖示左心室舒張期末內徑（LVEDD） 為 （60.6±9.1） mm，左心室射血分數（LVEF） 為48.6%±14.5%。心電圖檢查提示前壁心肌梗死157例，下壁心肌梗死70例，前壁伴下壁心肌梗死32例。其中3例患者術前需行主動脈內球囊反搏（IABP）輔助治療。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。所有患者術前均獲知手術計劃和并發癥，并自愿簽署手術同意書。術前心臟超聲測定二尖瓣反流程度，用彩色反流面積和左心房面積之比表示，≤5%為微量（1+），5%~20%為輕度（2+），20%～40%為中度（3+），＞40%為重度反流（4+）。
1.2 方法
1.2.1 手術分組
所有患者按手術方式的不同分為二尖瓣成形術組和二尖瓣置換術組。172例行二尖瓣成形術，即保留二尖瓣瓣葉，對二尖瓣瓣葉及瓣下結構進行修復，對擴大的瓣環用成形環進行成形。136例行二尖瓣置換術，即保留部分瓣葉和瓣下結構，用人工瓣膜進行置換。兩組患者一般情況比較見表 1。
表1
患者術前臨床資料比較[例(%) / 1.2.2 手術方法
所有患者均在靜脈復合全身麻醉下經胸骨正中切口插升主動脈灌注管及上、下腔靜脈引流管建立體外循環。阻斷升主動脈后，經主動脈根部灌注含血冷心臟停搏液，心臟表面放置冰屑保護心肌。首先對擬行旁路血管移植的有病變冠狀動脈的靶血管作旁路遠端吻合，然后經右心房-房間隔或房間溝徑路探查二尖瓣病變。所有患者均有乳頭肌移位，且瓣環均有不同程度的擴大，合并前后乳頭肌壞死致功能障礙15例，乳頭肌延長至瓣膜脫垂12例，7例有明顯室壁瘤，瓣葉形態均未見明顯異常。二尖瓣成形術組172例中，170例成形患者均置入比實際測量小1～2號的二尖瓣成形環，男性采用28～30 mm成形環，女性采用26～28 mm成形環。交界區瓣環成形2例，其中1例為雙交界成形，1例為單純的前交界。術中均行注水試驗和經食管超聲心動圖（TEE）檢查，觀察二尖瓣反流矯正情況。二尖瓣置換術組136例中，4例先行二尖瓣成形術，心臟復跳后經TEE檢查二尖瓣仍有1+以上反流時，二次阻斷后行二尖瓣置換術，132例直接行二尖瓣置換術，所有患者均保留大部分二尖瓣及瓣下結構。同期行CABG，295例使用左乳內動脈（LIMA）與前降支（LAD）吻合，其余血管采用大隱靜脈作旁路移植血管。移植血管數l～4 （3.2±0.3） 根。7例行室壁瘤切除左心室成形術。
1.2.3 隨訪方法及抗凝治療
患者術后3個月、6個月和12個月門診隨訪，隨訪時進行體格檢查及經胸超聲心動圖檢查，并記錄臨床癥狀、心功能分（NYHA）、生活質量等資料。以后每年采用同樣方式隨訪，最長隨訪時間5年。術后二尖瓣成形術組中168例用阿司匹林長期抗凝治療；二尖瓣置換術組中機械瓣患者10例用華法林終生治療，而生物瓣患者123例術后半年內用華法林治療，后改為阿司匹林長期抗凝治療。
1.3 統計學分析
采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料采用均數±標準差(
2 結果
2.1 圍術期臨床結果
全組主動脈阻斷時間（81.9±21.5） min，體外循環時間（122.0±31.3） min。所有患者均行CABG，同期行室壁瘤切除左心室成形術7例。二尖瓣成形術中，用二尖瓣成形環170例，其中全環128例，C形環42例，交界環縮術2例。136例行二尖瓣置換術，其中置換機械瓣11例，生物瓣125例。全組圍術期死亡6例（1.9%），其中3例死于術后頑固性低心排血量綜合征，1例死于腎功能衰竭，2例死于呼吸功能衰竭。兩組術前一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。術中主動脈阻斷時間、體外循環時間、移植血管支數及LIMA使用率差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后早期結果顯示二尖瓣置換術組的術后低心排血量綜合征、室性心律失常發生率高于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組圍術期臨床資料比較見表 2。
表2
圍術期二尖瓣成形術組與二尖瓣置換術組的臨床資料比較[例(%)/2.2 隨訪結果
術后隨訪1～85個月，隨訪率93%。中遠期（術后3～5年）隨訪169例，其中心功能Ⅰ～Ⅱ級者148例，Ⅲ級者21例。二尖瓣成形術組術后超聲復查LVEDD較術前明顯縮小，中遠期（102例）復查超聲顯示0～1+反流43例，1+～2+反流41例，2+～3+反流18例。二尖瓣成形術組患者有5例二尖瓣反流量逐漸增大，術后3年發展到重度，行二次瓣膜置換術。而二尖瓣置換術組中遠期隨訪（67例），1例因感染性心內膜炎、瓣周漏，行二次瓣膜置換術；超聲心動圖檢查二尖瓣人工瓣膜功能良好，0～1+反流64例，1+～2+反流3例。兩組二尖瓣反流程度比較，二尖瓣置換組低于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）；因瓣膜原因再次手術，二尖瓣置換術組低于二尖瓣成形術組，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪結果見表 3。兩組中遠期結果比較提示二尖瓣成形術組瓣膜相關并發癥發生率高于二尖瓣置換術組（P＜0.05），見圖 1。
圖1
兩組中遠期免于瓣膜相關并發癥比較 ? ?圖 2 兩組中遠期生存率比較
表3
兩組中遠期隨訪結果比較[例（%）]
隨訪早期無死亡，采用Kaplan-Meier法分析比較兩組生存率：二尖瓣成形術組術后1年、3年和5年生存率分別為0.95，0.88和0.72，二尖瓣置換組術后1、3和5年生存率分別為0.96，0.89和0.74，差異無統計學意義（P=0.568），見圖 2。
3 討論
Carpentier Ⅲb型二尖瓣反流常見于缺血性心肌病引起后乳頭肌向下移動導致后內交界不能有效關閉，是急性心肌梗死后最常見的并發癥，發生率達13%～50%[3-4]。外科醫生在冠狀動脈再血管化的同時，必須面臨如何處理二尖瓣反流的問題。
3.1 病理生理學機制
急性缺血造成室壁運動減低或消失導致二尖瓣收縮期運動受限是二尖瓣反流的主要原因。在缺血或心力衰竭導致支持乳頭肌部分的心肌節段向后、外側膨出時，將發生乳頭肌移位，使乳頭肌與瓣葉失去垂直性，乳頭肌頂部至二尖瓣環的距離隨之增加，瓣葉向心室腔內移位而不能正常對合[5-6]。下壁心肌缺血（梗死）通常是引起乳頭肌附著的心肌節段功能異常的常見原因[1, 7-8]。本組所有患者屬Carpentier Ⅲb型。
3.2 手術適應證及時機
對Ⅲb型缺血性二尖瓣反流手術適應證的選擇仍存有爭議[9-11]。我們認為，如果沒有瓣葉脫垂、腱索或乳頭肌斷裂和瓣環擴大，僅是由于心室壁缺血引起左心室壁運動異常，乳頭肌移位造成的二尖瓣輕至中度關閉不全，一般不需手術干預，Ⅲb型通過冠狀動脈再血管化可以達到改善室壁運動、消除二尖瓣反流的目的。盡可能地實現完全再血管化（complete revascularization，CRV）是改善供血，消除心肌鈍抑，恢復室壁運動的重要條件[12-13]。本組術中二尖瓣反流矯治失敗的患者4例，除其他原因外，不完全血管化是導致臨床療效不滿意的重要因素。但對于中度和中度以上慢性缺血性二尖瓣反流、左心室和/或左心房明顯擴大、心尖區收縮期雜音較明顯者，則必須探查、處理。而對于超聲心動圖（UCG）發現瓣環擴大較明顯，且為交界處偏心性反流，雖反流程度不重，也應積極處理，以免發展為嚴重反流，而且此類病變往往行簡單的交界環縮即可達到滿意效果，本組有2例患者屬于此種情況。
3.3 手術方式選擇
中至重度缺血性二尖瓣反流則必須在行CABG的同期行二尖瓣手術，但對施行二尖瓣成形術或二尖瓣置換術有兩種不同的觀點。一種觀點認為行CABG+二尖瓣成形術的優點多于CABG+二尖瓣置換術，因二尖瓣成形術保留了正常的瓣葉和瓣下結構，保持了左心室的完整性，且術后不需要長期抗凝治療，術后血栓、出血、機械瓣或生物瓣的并發癥少，遠期療效優于二尖瓣置換術[14-15]。另一種觀點認為CABG+二尖瓣成形術與CABG+二尖瓣置換術的治療效果相似或后者優于前者[16-17]。二尖瓣成形術的方法中，限制性瓣環成形術最常用，據報道使用率高達90%～100%，其他技術根據具體情況而定[18-19]。同時需要提醒的是術中應做左心室注水試驗和術中超聲心動圖雙確認，因術中的超聲心動圖檢查可能低估缺血性二尖瓣反流情況，術后又出現較重的反流[20]。如果成形術不滿意，應果斷行二尖瓣置換術。對于中度Ⅲb型缺血性二尖瓣反流，目前作者認為行瓣膜成形術與瓣膜置換術總體術后預后相似，當瓣膜成形術不能將反流程度降至輕度以下，患者預后較瓣膜置換術更差，在這種情況下宜在術中改行瓣膜置換術。由于二尖瓣成形術和體外循環轉流時間相對較長，手術難度大，遠期再手術的機會多，且效果與二尖瓣置換術相似，加之大多患者經濟承受能力有限、對二次手術的接受性差等因素，二尖瓣成形術的指征應嚴格掌握。
3.4 手術療效
慢性缺血性二尖瓣反流同期二尖瓣手術死亡占3%～30%[21-22]。Gillinov等[23]報道，CABG同期二尖瓣成形術5年生存率為58%，二尖瓣置換術為36%。本組患者術前LVEF不高，但術后早期結果和5年生存率均較好，可能與圍術期加強支持治療、改善心功能、術中選擇合適手術方式有關。而且本組二尖瓣置換術保留全部二尖瓣后瓣結構，這樣能一定程度改善術后左心室射血功能，減少室壁收縮應力使心室腔容積縮小，維護左心室功能，改善手術長期效果。本組病例中，CABG同期二尖瓣置換術治療慢性中重度缺血性二尖瓣反流長期效果優于二尖瓣成形術。但本組病例數有限，仍需繼續進行大樣本病例觀察和后期隨訪。而且二尖瓣成形術仍存在一些問題，據報道再發二尖瓣關閉不全高達10%～20%，有10%～15%需再次手術[24-26]。根據中國的國情，我們建議沒有二尖瓣成形經驗的醫院首選二尖瓣置換術。
總之，Carpentier Ⅲb型缺血性二尖瓣反流行二尖瓣成形術中，限制性瓣環成形術最常用和有效。而保留瓣下裝置的二尖瓣置換術是一種有效替代二尖瓣成形術的手術方式，特別適合有合并癥及復雜反流血流患者。瓣膜成形術的近期療效較瓣膜置換術要好，中遠期隨訪保留瓣下裝置的二尖瓣置換術有較低的瓣膜相關并發癥發生率。
