引用本文： 張燕搏, 蒙延海, 楊克明, 李守軍, 常碩, 黃海波, 史晨, 楊秋藍, 劉子娜. 成人先天性心臟病心外管道全腔靜脈肺動脈連接術后早期臨床結果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 816-820. doi: 10.7507/1007-4848.20150205 復制
自從1971年Fontan等[1]報道了治療三尖瓣閉鎖的生理矯治，房肺連接術即Fontan手術逐漸作為減狀手術應用于單心室類疾病中[2]。其手術方式經過不斷改良，手術時的最佳年齡也得到界定。目前最主要的手術方式是應用心外管道[3]或內通道[4]的全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）。Fontan手術時最初的年齡標準是4～15歲。目前，TCPC已普遍應用于2～6歲的患兒，死亡率和并發癥發生率很低[5]。相比而言，成人（≥16歲） 患者TCPC的臨床效果尚未得到廣泛研究[6]。但一些成人單心室疾病的患者仍需行TCPC手術[7-8]。本研究主要通過分析≥16歲單心室患者手術的早期并發癥發生率及ICU內處理情況，以進一步闡述心外管道TCPC的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究已獲得醫院倫理委員會同意并與患者簽署知情同意書。回顧性分析2012年1月至2014年12月阜外醫院住院二部收治的復雜成人（≥16歲）先心病行TCPC 20例患者的臨床資料（表 1）。其中右心室雙出口6例，三尖瓣閉鎖5例，單心室4例，矯正型大動脈轉位3例，完全性大動脈轉位1例，Ebstein 畸形1例。平均年齡（20.5±4.3）歲，平均體重（48.5±6.2） kg，術前動脈血氧飽和度（SpO2）75.4%±6.3%。所有患者術前均有紫紺，紐約心臟協會心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級，術前經超聲心動圖、心導管及心血管造影證實診斷并判斷瓣膜反流情況、左心室射血分數（LVEF）及肺動脈壓（PAP），并經手術確認。房室瓣情況根據超聲反流程度進行分級輕度（1級）、中度（2級）、重度（3級）。二期TCPC手術2例，一期均為雙向Glenn手術，1例首次手術時11.5歲，二次手術時16.5歲；另1例首次手術時12歲，二次手術時20歲。
表1
20例患者術前診斷及血流動力學參數（1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環并行下應用心外管道行TCPC術。正中開胸，主動脈和腔靜脈分別插管，上腔插直角管，建立并行體外循環。阻斷上腔靜脈，將上腔靜脈近心端切斷縫合，上腔靜脈遠心端與肺動脈行端側吻合。阻斷下腔靜脈，將下腔靜脈近心端切斷縫合，下腔靜脈遠心端與Gore-tex血管行端端吻合。切斷主肺動脈，縫閉近心端，擴大肺動脈切口至原上腔吻合口處，并與Gore-tex 血管另一端行端側吻合。吻合完畢逐步停機，根據停機后肺動脈壓和循環情況考慮開窗與否。Gore-tex血管直徑18～22 mm。2例因房室瓣成形阻斷升主動脈在心臟停跳下手術。7例術畢行開窗手術，開窗大小4.0～4.4 mm。
1.2.2 觀察指標
記錄手術基本情況，體外循環時間，主動脈阻斷時間，術后ICU時間、呼吸機使用時間、ICU血管活性藥用量、胸腔引流時間及ICU引流總量等。
1.3 統計學分析
統計學分析運用SPSS 13.0軟件。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術相關情況
平均體外循環時間（124.3±28.7） min，瓣膜成形2例，開窗7例。術后平均動脈血氧飽和度97.8%±2.0 %，術后呼吸機使用時間（23±12.4） h，住ICU時間（4.4±1.7） d，住院時間（32.5±21.6） d，胸腔引流時間（9.8±6.3） d。
2.2 ICU血管活性藥用量及胸腔引流液情況
所有患者術后ICU內均應用多巴胺及鈣劑，18例應用腎上腺素，11例應用米力農。記錄患者ICU內胸腔引流液總量，胸腔引流液總量≥1 800 ml的患者共有5例。單因素分析結果顯示，呼吸機使用時間≥24 h （P=0.01），術后血漿用量≥2 000 ml （P=0.04），住院時間≥20 d （P=0.03）是胸腔引流液總量多的危險因素。
2.3 術后心功能
所有患者出院前復查心臟超聲顯示吻合口通暢，無房室瓣反流。臨床癥狀明顯改善，活動耐量明顯增加，心功能恢復至NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級。
2.4 術后并發癥
術后無住院死亡，術后胸腔引流時間≥7 d者12例（60.0%）；術后心律失常者6例（30.0%），其中3例術前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室傳導阻滯），不影響患者恢復，未預處理；另3例（2例交界區心律，1例左前分支阻滯）出院時已恢復至正常心律，無心臟起搏器植入患者；因出血再次手術3例（15.0%）；切口愈合不良1例（5.0%，表 2）。
表2
20例患者術后并發癥及負性事件
2.5 住ICU時間延長危險因素分析
參考國外文獻[9]及我國國情，根據ICU時間是否≥7 d，將患者分為ICU延長組及ICU正常組，ICU延長組共6例患者，其余14例為ICU正常組，單因素分析（表 3）發現的危險因素包括術前心律失常（P=0.02）、 體外循環時間長于120 min （P=0.04）、 術后血漿應用大于2 000 ml （P=0.01），未開窗（P=0.04）、胸腔引流時間≥7 d （P=0.04）。
表3
術后ICU時間延長組和正常組單因素分析結果（例/ 3 討論
Fontan手術主要應用于兒童患者，成人患者常常是手術的禁忌[10]。最初Choussat列出“十條戒律”并且建議Fontan手術最好在4～15歲的患者施行[11]。因此，Fontan手術的結果主要是嬰幼兒及兒童患者[12]。但目前有研究發現年齡大并不是Fontan手術高死亡率的危險因素[13-14]。兩項成人Fontan手術生存率的研究發現10年生存率是81%[15]和72%[16]。
本組成人TCPC患者手術的早期結果良好，無患者死亡，術后心功能分級（NYHA）證實大多數患者心功能好轉。其他研究結果類似[6, 17-18]。1990年，Marcelletti等[3]開始應用心外管道的方法治療單心室疾病，目前該方法因為明顯的優點已經在世界范圍內得到廣泛應用。心外管道的優越性包括使血流在心外管道內呈線性，阻力小，更好的血流動力學效應；避免心房內廣泛縫補，心律失常發生率低；血栓事件發生率低，減少了對體外循環的依賴等[19-20]。由于心外管道缺乏生長力的缺點，多應用于較大年齡組，本組在成人患者行心外管道法TCPC效果良好。
成人單心室疾病與嬰幼兒相比，肺動脈的發育已經成型，心室負荷重的時間長，受累嚴重。本研究中術后ICU早期積極給予血管活性藥物維持循環，維護心功能，通過提高血壓，結合膠體，加強利尿，可明顯促進術后恢復，縮短呼吸機使用時間及住ICU時間。
研究報道成人患者5年隨訪發現房肺連接術后心功能下降、房室瓣反流增加、心律失常發生率高等情況[6, 21]。本研究中成人心外管道TCPC術后心功能均得到了明顯的恢復，未見明顯的房室瓣反流，降低了心律失常的發生率[22]。這可能與體外循環時間短，心內操作少，心房壁縫線使用減少避免了傳導束損傷有關[23]。
經典的Fontan術后死亡的危險因素已經得到闡述[24]，包括肺動脈壓力＞15 mm Hg、年齡小、內臟移位、三尖瓣為主要房室瓣、未開窗、體外循環時間長等[25]。嬰幼兒患者住院時間延長的危險因素已經得到我中心證實[26]，本組患者中找到成人患者中影響術后恢復的危險因素：術前心律失常，體外循環時間長于120 min，術后血漿用量多于2 000 ml，未開窗，胸管時間≥7 d是ICU延遲恢復的危險因素。開窗的好處在于增加了心室的前負荷和心輸出量，也避免了急性紫紺的發生[18]。成人與嬰幼兒患者延遲恢復中最主要的危險因素是胸腔引流的增多。在高危患者中予開窗手術，術后早期肺動脈阻力增高導致右向左分流，可降低中心靜脈壓，減少心包和胸腔引流液的滲出。本組患者中開窗病例降低了胸腔積液的持續時間（P=0.04）。
術前心律失常是早期死亡的主要危險因素[7]。本組成人患者3例術前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室傳導阻滯），單因素分析結果提示術前心律失常是患者ICU延遲恢復的危險因素。成人患者心內病變嚴重，傳導功能更易受損，心律失常發生率高，心律失常是導致Fontan手術失敗的關鍵因素，這一假說也已被其他研究證實[7]。
本研究也具有回顧性研究的缺點，數據有限，病例數少，死亡罕見，因此統計學結果需要謹慎解釋，潛在的偏倚仍然需要說明。
總之，成人單心室病例仍然需要手術建造Fontan循環以維持需要。本研究證實成人TCPC具有好的早期結果，心功能得到很大恢復，ICU早期積極血管活性藥物維持循環利于提高患者恢復效果。但需進一步隨訪以分析其長期臨床效果。
自從1971年Fontan等[1]報道了治療三尖瓣閉鎖的生理矯治，房肺連接術即Fontan手術逐漸作為減狀手術應用于單心室類疾病中[2]。其手術方式經過不斷改良，手術時的最佳年齡也得到界定。目前最主要的手術方式是應用心外管道[3]或內通道[4]的全腔靜脈肺動脈連接術（total cavopulmonary connection，TCPC）。Fontan手術時最初的年齡標準是4～15歲。目前，TCPC已普遍應用于2～6歲的患兒，死亡率和并發癥發生率很低[5]。相比而言，成人（≥16歲） 患者TCPC的臨床效果尚未得到廣泛研究[6]。但一些成人單心室疾病的患者仍需行TCPC手術[7-8]。本研究主要通過分析≥16歲單心室患者手術的早期并發癥發生率及ICU內處理情況，以進一步闡述心外管道TCPC的臨床效果。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
本研究已獲得醫院倫理委員會同意并與患者簽署知情同意書。回顧性分析2012年1月至2014年12月阜外醫院住院二部收治的復雜成人（≥16歲）先心病行TCPC 20例患者的臨床資料（表 1）。其中右心室雙出口6例，三尖瓣閉鎖5例，單心室4例，矯正型大動脈轉位3例，完全性大動脈轉位1例，Ebstein 畸形1例。平均年齡（20.5±4.3）歲，平均體重（48.5±6.2） kg，術前動脈血氧飽和度（SpO2）75.4%±6.3%。所有患者術前均有紫紺，紐約心臟協會心功能（NYHA）分級Ⅱ～Ⅲ級，術前經超聲心動圖、心導管及心血管造影證實診斷并判斷瓣膜反流情況、左心室射血分數（LVEF）及肺動脈壓（PAP），并經手術確認。房室瓣情況根據超聲反流程度進行分級輕度（1級）、中度（2級）、重度（3級）。二期TCPC手術2例，一期均為雙向Glenn手術，1例首次手術時11.5歲，二次手術時16.5歲；另1例首次手術時12歲，二次手術時20歲。
表1
20例患者術前診斷及血流動力學參數（1.2 方法
1.2.1 手術方法
所有患者均在全身麻醉體外循環并行下應用心外管道行TCPC術。正中開胸，主動脈和腔靜脈分別插管，上腔插直角管，建立并行體外循環。阻斷上腔靜脈，將上腔靜脈近心端切斷縫合，上腔靜脈遠心端與肺動脈行端側吻合。阻斷下腔靜脈，將下腔靜脈近心端切斷縫合，下腔靜脈遠心端與Gore-tex血管行端端吻合。切斷主肺動脈，縫閉近心端，擴大肺動脈切口至原上腔吻合口處，并與Gore-tex 血管另一端行端側吻合。吻合完畢逐步停機，根據停機后肺動脈壓和循環情況考慮開窗與否。Gore-tex血管直徑18～22 mm。2例因房室瓣成形阻斷升主動脈在心臟停跳下手術。7例術畢行開窗手術，開窗大小4.0～4.4 mm。
1.2.2 觀察指標
記錄手術基本情況，體外循環時間，主動脈阻斷時間，術后ICU時間、呼吸機使用時間、ICU血管活性藥用量、胸腔引流時間及ICU引流總量等。
1.3 統計學分析
統計學分析運用SPSS 13.0軟件。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 手術相關情況
平均體外循環時間（124.3±28.7） min，瓣膜成形2例，開窗7例。術后平均動脈血氧飽和度97.8%±2.0 %，術后呼吸機使用時間（23±12.4） h，住ICU時間（4.4±1.7） d，住院時間（32.5±21.6） d，胸腔引流時間（9.8±6.3） d。
2.2 ICU血管活性藥用量及胸腔引流液情況
所有患者術后ICU內均應用多巴胺及鈣劑，18例應用腎上腺素，11例應用米力農。記錄患者ICU內胸腔引流液總量，胸腔引流液總量≥1 800 ml的患者共有5例。單因素分析結果顯示，呼吸機使用時間≥24 h （P=0.01），術后血漿用量≥2 000 ml （P=0.04），住院時間≥20 d （P=0.03）是胸腔引流液總量多的危險因素。
2.3 術后心功能
所有患者出院前復查心臟超聲顯示吻合口通暢，無房室瓣反流。臨床癥狀明顯改善，活動耐量明顯增加，心功能恢復至NYHA心功能Ⅰ～Ⅱ級。
2.4 術后并發癥
術后無住院死亡，術后胸腔引流時間≥7 d者12例（60.0%）；術后心律失常者6例（30.0%），其中3例術前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室傳導阻滯），不影響患者恢復，未預處理；另3例（2例交界區心律，1例左前分支阻滯）出院時已恢復至正常心律，無心臟起搏器植入患者；因出血再次手術3例（15.0%）；切口愈合不良1例（5.0%，表 2）。
表2
20例患者術后并發癥及負性事件
2.5 住ICU時間延長危險因素分析
參考國外文獻[9]及我國國情，根據ICU時間是否≥7 d，將患者分為ICU延長組及ICU正常組，ICU延長組共6例患者，其余14例為ICU正常組，單因素分析（表 3）發現的危險因素包括術前心律失常（P=0.02）、 體外循環時間長于120 min （P=0.04）、 術后血漿應用大于2 000 ml （P=0.01），未開窗（P=0.04）、胸腔引流時間≥7 d （P=0.04）。
表3
術后ICU時間延長組和正常組單因素分析結果（例/ 3 討論
Fontan手術主要應用于兒童患者，成人患者常常是手術的禁忌[10]。最初Choussat列出“十條戒律”并且建議Fontan手術最好在4～15歲的患者施行[11]。因此，Fontan手術的結果主要是嬰幼兒及兒童患者[12]。但目前有研究發現年齡大并不是Fontan手術高死亡率的危險因素[13-14]。兩項成人Fontan手術生存率的研究發現10年生存率是81%[15]和72%[16]。
本組成人TCPC患者手術的早期結果良好，無患者死亡，術后心功能分級（NYHA）證實大多數患者心功能好轉。其他研究結果類似[6, 17-18]。1990年，Marcelletti等[3]開始應用心外管道的方法治療單心室疾病，目前該方法因為明顯的優點已經在世界范圍內得到廣泛應用。心外管道的優越性包括使血流在心外管道內呈線性，阻力小，更好的血流動力學效應；避免心房內廣泛縫補，心律失常發生率低；血栓事件發生率低，減少了對體外循環的依賴等[19-20]。由于心外管道缺乏生長力的缺點，多應用于較大年齡組，本組在成人患者行心外管道法TCPC效果良好。
成人單心室疾病與嬰幼兒相比，肺動脈的發育已經成型，心室負荷重的時間長，受累嚴重。本研究中術后ICU早期積極給予血管活性藥物維持循環，維護心功能，通過提高血壓，結合膠體，加強利尿，可明顯促進術后恢復，縮短呼吸機使用時間及住ICU時間。
研究報道成人患者5年隨訪發現房肺連接術后心功能下降、房室瓣反流增加、心律失常發生率高等情況[6, 21]。本研究中成人心外管道TCPC術后心功能均得到了明顯的恢復，未見明顯的房室瓣反流，降低了心律失常的發生率[22]。這可能與體外循環時間短，心內操作少，心房壁縫線使用減少避免了傳導束損傷有關[23]。
經典的Fontan術后死亡的危險因素已經得到闡述[24]，包括肺動脈壓力＞15 mm Hg、年齡小、內臟移位、三尖瓣為主要房室瓣、未開窗、體外循環時間長等[25]。嬰幼兒患者住院時間延長的危險因素已經得到我中心證實[26]，本組患者中找到成人患者中影響術后恢復的危險因素：術前心律失常，體外循環時間長于120 min，術后血漿用量多于2 000 ml，未開窗，胸管時間≥7 d是ICU延遲恢復的危險因素。開窗的好處在于增加了心室的前負荷和心輸出量，也避免了急性紫紺的發生[18]。成人與嬰幼兒患者延遲恢復中最主要的危險因素是胸腔引流的增多。在高危患者中予開窗手術，術后早期肺動脈阻力增高導致右向左分流，可降低中心靜脈壓，減少心包和胸腔引流液的滲出。本組患者中開窗病例降低了胸腔積液的持續時間（P=0.04）。
術前心律失常是早期死亡的主要危險因素[7]。本組成人患者3例術前存在心律失常（2例房性心律，1例Ⅰ度房室傳導阻滯），單因素分析結果提示術前心律失常是患者ICU延遲恢復的危險因素。成人患者心內病變嚴重，傳導功能更易受損，心律失常發生率高，心律失常是導致Fontan手術失敗的關鍵因素，這一假說也已被其他研究證實[7]。
本研究也具有回顧性研究的缺點，數據有限，病例數少，死亡罕見，因此統計學結果需要謹慎解釋，潛在的偏倚仍然需要說明。
總之，成人單心室病例仍然需要手術建造Fontan循環以維持需要。本研究證實成人TCPC具有好的早期結果，心功能得到很大恢復，ICU早期積極血管活性藥物維持循環利于提高患者恢復效果。但需進一步隨訪以分析其長期臨床效果。
