引用本文： 吳起才, 劉季春, 喻本桐, 萬力, 唐建, 古亮, 王群, 許起榮. 心內直視手術同期雙極射頻消融治療心房顫動137例的臨床效果. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 807-811. doi: 10.7507/1007-4848.20150203 復制
心房顫動(簡稱房顫，AF)是最常見的心律失常，其發病率隨著年齡的增長而呈逐年上升趨勢，器質性二尖瓣病變患者50%左右合并房顫[1]。在中國，這一比例甚至更高，據我們的臨床觀察，需手術的二尖瓣病變合并房顫的患者比例可達到70%。房顫的主要不良后果包括增加血栓及栓塞并發癥的發生；而合并房顫常需要加強抗凝，增加了出血并發癥的可能；此外，房顫還可降低患者的心功能[2]。因此對房顫患者采取積極的治療措施有重要臨床意義。近年來，我科率先在省內開展了心內直視手術下雙極射頻消融對房顫進行治療，簡化了原Maze迷宮手術[3-4]，減少了患者創傷，取得了滿意的效果，現將我們的經驗和教訓介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2009年5月至2014年6月我科共完成137例心內直視手術合并房顫（21例合并左房血栓）雙極射頻消融手術。其中男61例、女76例，年齡35～73 （48.3±11.6）歲；房顫持續時間4～65個月（13.52±5.46個月），以經臨床聽觸診或心電圖首次發現房顫至本次手術之日的間距為準。射頻消融手術指征：器質性心臟病合并房顫大于3個月，患者癥狀明顯或有卒中史。手術禁忌證包括心包內致密粘連，陳舊性血栓導致的左心房壁嚴重鈣化以及術前心功能差，左心室射血分數低（≤40%），左心房巨大（內徑≥70 mm)。術前心功能分級(NYHA)：Ⅰ級15例，Ⅱ級31例，Ⅲ級71例，Ⅳ級20例。超聲心動圖檢查示：左心房直徑（45.7±11.6） mm，左心室收縮期末內徑（34.5±8.6） mm，左心室舒張期末內徑（52.9±10.1） mm，左心室射血分數61.18%±9.86%。患者術前資料見表 1。
表1
患者術前臨床資料[例/ （1.2 手術方法
137例患者均采用靜脈吸入復合麻醉，胸部正中切口，切開心包后分別行主動脈插管，上、下腔靜脈插管，建立中低溫體外循環。在阻斷升主動脈及上下腔靜脈后，充分游離左右肺靜脈。在下列路線行雙極射頻消融術（ATRICURE系統，OLL2）。具體步驟如下：（1）心臟不停跳下做充分游離右肺靜脈及下腔靜脈，做右側肺靜脈的環狀消融線；（2）右心房切口，暴露右心房腔；經右心房切口至三尖瓣環消融；（3）部分阻斷下腔靜脈，開放阻斷帶，經右心房切口至下腔靜脈消融；（4）對右心耳消融；（5）阻斷升主動脈，灌注溫血停搏液，待心臟無充血變軟；（6）切斷Marshall韌帶；（7）分離左側肺靜脈，做左側肺靜脈的環狀消融線；（8）左心耳消融；（9）穿刺針在右冠狀動脈與回旋支中間，心房后壁定位，做左心房后壁切口，經左心房后壁切口對右上肺靜脈與左上肺靜脈之間的左心房頂消融；（10）經左心房后壁切口做右下肺靜脈與左下肺靜脈間的左心房后壁消融線；（11）左上肺靜脈與左心耳之間射頻；（12）經左心房后壁切口，做右下肺靜脈與二尖瓣后瓣環之間的消融線，注意距離二尖瓣環處留約1 cm，避免損傷冠狀動脈回旋支。每根消融線行2次夾閉，共6次消融后，完成雙極射頻消融術，常規縫合左心耳內口[6-8]。
射頻消融完成后行器質性心臟病矯治手術，術畢常規留置心外膜臨時起搏導線，維持術后心室率＞75次/min。
1.3 圍手術期處理及隨訪
術后第1 d開始應用胺碘酮，第1 d給予600 mg/24 h微量泵入，第2 d至出院每次口服胺碘酮200 mg，每日2次；出院后根據隨訪情況逐漸減量至200 mg，每日1次，維持用藥3～6個月。出院后采用門診隨診、信件、電話等方式隨訪，囑患者行心電圖檢查了解心律、定期行心臟彩色超聲觀察心臟功能恢復情況，并詢問卒中等并發癥的發生情況。
2 結果
2.1 圍術期結果
137例患者術中體外循環時間為（122±38） min，主動脈阻斷時間為（78±22） min，射頻時間為（20±4） min。手術后當天130例房顫消除，7例仍為房顫心律。術后當天房顫消除率為94.9%，其中114例轉為竇性心律，16例轉為交界性心律。圍手術期竇性心律72.2%，交界性心律10.5%，房顫17.3%。2例患者在圍手術期死亡，住院死亡率為1.5%。1例雙瓣置換術后患者因低心排血量綜合征于術后4 d死亡；另1例二尖瓣狹窄伴左心房陳舊性血栓形成患者，因剝離血栓導致左心房破裂、無法控制出血于術中死亡。術中發生右肺靜脈后壁損傷1例，術中行肺靜脈修補后痊愈出院。術后并發傷口感染7例，嚴重低心排血量綜合征3例，肝腎功能不全、惡性心律失常及嚴重精神癥狀各1例，無因Ⅲ度房室傳導阻滯安裝永久起搏器患者。
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪128例，7例失訪，隨訪時間6.7～28.2 （14.7±6.3） 個月，隨訪率94.8% （128/135）。其中術后1個月、6個月、1年和2年竇性心律轉復率分別為81.5% （110/135）、88.1% （111/126）、83.1% （74/89）和83.0% （39/47）。術后3個月隨訪心功能Ⅰ級50例，Ⅱ級63例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。術后1年和2年生存率分別為96.6% （86/89）和93.6% （44/47），2例因腦出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡。隨訪期間無遠期血栓栓塞發生。
超聲心動圖[9]隨訪：隨訪患者術后1年的超聲心動圖參數，與雙極射頻消融術后3個月比較，差異有統計學意義（表 2）。各房室內徑及容積等參數與術后3個月的差異亦有統計學意義（表 3）。
表2
雙極射頻消融術后隨訪1年與術后3個月心臟收縮功能比較（n=46，
表3
雙極射頻消融術后隨訪術后1年與術后3個月心腔內徑和體積比較(3 討論
相比藥物治療，外科射頻消融術和內科導管射頻消融術是目前效果最好的兩種房顫治療方法。前者根治房顫的總體成功率在80%～90%，而后者單次治療的總體成功率在50%～60%，外科雙極射頻消融術在效果上要好于導管射頻消融術[10]。雖然外科射頻消融的手術創傷大于內科介入，但如果患者同時合并需要開胸治療的心血管疾病，例如需要行瓣膜置換術的瓣膜病，需要行冠狀動脈旁路移植術的冠心病等，在完成這些手術的同時進行心房的射頻消融術仍然是一個最為理想的治療選擇[4]。二尖瓣病變合并房顫的發生率高達75%[11]，目前中國人口為13億，最新統計顯示房顫患者約900萬，其中瓣膜病所致房顫患者大約有100萬，大多為永久性房顫，這是外科手術的主要對象，加上需手術治療的冠心病等合并房顫等非瓣膜型房顫患者，在我國外科治療房顫的前景十分廣闊[12]。
雙極射頻消融治療房顫的主要并發癥包括：肺靜脈口狹窄/損傷、房室傳導阻滯、心房壁穿孔、冠狀動脈回旋支損傷以及延長的手術時間導致轉機時間延長所帶來的不可預知的并發癥[13]。目前，雙極射頻治療房顫手術已較為成熟，一般來說，完成外科直視消融僅增加20～30 min的轉機手術時間。大部分研究均表明，對于有選擇的患者，同期外科雙極射頻消融并未明顯增加患者術后并發癥發生率[14]。我科自2009年開始首例心內直視手術外科射頻消融術，僅術中出現1例肺靜脈損傷，經重新體外循環轉機、心臟外修補后順利止血，康復順利，其余患者并發癥同常規手術。Ⅲ度房室傳道阻滯國內外文獻均有報道，甚至有研究組發生率高達10%[15]，本組患者未出現，可能與我們消融線的選擇及右心房避免竇房結附近消融有關。本組患者137例，術后均常規放置臨時起搏器導線，術后如出現心率減慢的情況需立即接臨時起搏器。冠狀動脈回旋支損傷常見于早期的文獻報道，近年來隨著定位方法的不斷改進與術者熟練程度的提高已少見報道。在左心房后壁穿刺點處行小切口，插入射頻消融夾的一極，既保證了準確定位，又減少了損傷，避免了左心房大部分切開操作。
此外，我們應清楚地認識到房顫雙極射頻消融手術將增加手術操作時間，對于心房、心室的牽拉、熱損傷亦不可避免。對于心功能較差的患者，我們建議盡量避免射頻手術以減少心臟缺血時間，減輕對心臟組織的損傷以利患者恢復。同時，對于心包腔內廣泛粘連、左心房嚴重鈣化的患者，強行進行雙極射頻消融手術將明顯增加手術風險，實無必要。雙極射頻消融會增加患者費用，結合我國實際情況，并非所有患者都強調必須射頻消融處理房顫，但術前我們均會與家屬溝通，介紹射頻消融術的利弊，由患者及家屬自行選擇。
目前普遍認為房顫的產生需要“局灶觸發”和“異常基質”兩個因素[16]。一般認為觸發為房顫的起因，而異常基質則在房顫的持續中起重要作用。這兩個因素通常位于肺靜脈和左心房[17]。關于外科的消融線設計更是多種多樣，對于究竟哪些消融線的設計更為合理和有效仍未達成共識,但從目前有限的證據來看,有些消融附加線的必要性有待商榷[18]。大部分文獻報道，有效的外科消融路線應該包括環肺靜環及左心房后壁[19]。我們的消融路線主要包括環肺靜脈口、左心房后壁、左心房及右心房峽部，同時封閉左心耳內口，切斷Marshall韌帶，結合術后藥物抗房顫治療，竇性心律轉復率可達85%。
文獻表明射頻消融Maze術后近期房顫復發率為35%～60%[20]，我們的數據與之較為接近，主要是因為術后近期心房切口愈合過程中不應期縮短而產生直徑較小的折返環，使之可在消融線間形成折返導致房顫復發[21]。患者術后常規應用胺碘酮[22]，利用該藥延長不應期的作用維持或轉復竇性心律。一般認為，術后3至6個月后，待心房切口完全愈合，多數患者仍可恢復竇性心律[23]。我們的觀察表明術后1個月竇性心律轉復率下降，隨著藥物治療的維持，竇性心律轉復率逐漸上升，提示術后早期房顫復發不等于外科消融失敗。
雙極射頻消融成功與否取決于射頻過程的透壁性與消融線的連續性[24]。射頻消融治療房顫，是通過消融線阻斷肺靜脈與左心房的電信號交通。消融線是否透壁是決定隔離線疤痕是否完全，從而決定房顫是否復發的關鍵[25]。心房壁被夾在消融鉗里，由心房壁內外側同時行消融治療，能達到確切的透壁性，而且達到透壁時有儀器指示，避免了消融過度。連續的消融線也是避免房顫復發的關鍵[26]。單極射頻消融器械為點狀消融，把各消融點連起來形成連續的消融線,容易遺留裂隙，而消融線裂隙是造成房顫復發及術后心房撲動等其他心律失常的主要原因。如何在手術消融時間與消融確切性中尋求平衡是我們一直在探索的問題。經過幾年的研究與統計，我們選擇在手術過程中在同一位置均選擇兩條消融線，同一條線保證3次消融，確保透壁與連續，手術效果較好。
綜上所述，對于心臟器質性病變伴隨房顫的患者，雙極射頻顯示其術式簡單的優點，其療效與傳統Maze手術的成功率相似，因此更易于應用和被患者接受。對于有選擇的病例，該方法值得推廣，但其遠期療效仍待進一步研究。
心房顫動(簡稱房顫，AF)是最常見的心律失常，其發病率隨著年齡的增長而呈逐年上升趨勢，器質性二尖瓣病變患者50%左右合并房顫[1]。在中國，這一比例甚至更高，據我們的臨床觀察，需手術的二尖瓣病變合并房顫的患者比例可達到70%。房顫的主要不良后果包括增加血栓及栓塞并發癥的發生；而合并房顫常需要加強抗凝，增加了出血并發癥的可能；此外，房顫還可降低患者的心功能[2]。因此對房顫患者采取積極的治療措施有重要臨床意義。近年來，我科率先在省內開展了心內直視手術下雙極射頻消融對房顫進行治療，簡化了原Maze迷宮手術[3-4]，減少了患者創傷，取得了滿意的效果，現將我們的經驗和教訓介紹如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
自2009年5月至2014年6月我科共完成137例心內直視手術合并房顫（21例合并左房血栓）雙極射頻消融手術。其中男61例、女76例，年齡35～73 （48.3±11.6）歲；房顫持續時間4～65個月（13.52±5.46個月），以經臨床聽觸診或心電圖首次發現房顫至本次手術之日的間距為準。射頻消融手術指征：器質性心臟病合并房顫大于3個月，患者癥狀明顯或有卒中史。手術禁忌證包括心包內致密粘連，陳舊性血栓導致的左心房壁嚴重鈣化以及術前心功能差，左心室射血分數低（≤40%），左心房巨大（內徑≥70 mm)。術前心功能分級(NYHA)：Ⅰ級15例，Ⅱ級31例，Ⅲ級71例，Ⅳ級20例。超聲心動圖檢查示：左心房直徑（45.7±11.6） mm，左心室收縮期末內徑（34.5±8.6） mm，左心室舒張期末內徑（52.9±10.1） mm，左心室射血分數61.18%±9.86%。患者術前資料見表 1。
表1
患者術前臨床資料[例/ （1.2 手術方法
137例患者均采用靜脈吸入復合麻醉，胸部正中切口，切開心包后分別行主動脈插管，上、下腔靜脈插管，建立中低溫體外循環。在阻斷升主動脈及上下腔靜脈后，充分游離左右肺靜脈。在下列路線行雙極射頻消融術（ATRICURE系統，OLL2）。具體步驟如下：（1）心臟不停跳下做充分游離右肺靜脈及下腔靜脈，做右側肺靜脈的環狀消融線；（2）右心房切口，暴露右心房腔；經右心房切口至三尖瓣環消融；（3）部分阻斷下腔靜脈，開放阻斷帶，經右心房切口至下腔靜脈消融；（4）對右心耳消融；（5）阻斷升主動脈，灌注溫血停搏液，待心臟無充血變軟；（6）切斷Marshall韌帶；（7）分離左側肺靜脈，做左側肺靜脈的環狀消融線；（8）左心耳消融；（9）穿刺針在右冠狀動脈與回旋支中間，心房后壁定位，做左心房后壁切口，經左心房后壁切口對右上肺靜脈與左上肺靜脈之間的左心房頂消融；（10）經左心房后壁切口做右下肺靜脈與左下肺靜脈間的左心房后壁消融線；（11）左上肺靜脈與左心耳之間射頻；（12）經左心房后壁切口，做右下肺靜脈與二尖瓣后瓣環之間的消融線，注意距離二尖瓣環處留約1 cm，避免損傷冠狀動脈回旋支。每根消融線行2次夾閉，共6次消融后，完成雙極射頻消融術，常規縫合左心耳內口[6-8]。
射頻消融完成后行器質性心臟病矯治手術，術畢常規留置心外膜臨時起搏導線，維持術后心室率＞75次/min。
1.3 圍手術期處理及隨訪
術后第1 d開始應用胺碘酮，第1 d給予600 mg/24 h微量泵入，第2 d至出院每次口服胺碘酮200 mg，每日2次；出院后根據隨訪情況逐漸減量至200 mg，每日1次，維持用藥3～6個月。出院后采用門診隨診、信件、電話等方式隨訪，囑患者行心電圖檢查了解心律、定期行心臟彩色超聲觀察心臟功能恢復情況，并詢問卒中等并發癥的發生情況。
2 結果
2.1 圍術期結果
137例患者術中體外循環時間為（122±38） min，主動脈阻斷時間為（78±22） min，射頻時間為（20±4） min。手術后當天130例房顫消除，7例仍為房顫心律。術后當天房顫消除率為94.9%，其中114例轉為竇性心律，16例轉為交界性心律。圍手術期竇性心律72.2%，交界性心律10.5%，房顫17.3%。2例患者在圍手術期死亡，住院死亡率為1.5%。1例雙瓣置換術后患者因低心排血量綜合征于術后4 d死亡；另1例二尖瓣狹窄伴左心房陳舊性血栓形成患者，因剝離血栓導致左心房破裂、無法控制出血于術中死亡。術中發生右肺靜脈后壁損傷1例，術中行肺靜脈修補后痊愈出院。術后并發傷口感染7例，嚴重低心排血量綜合征3例，肝腎功能不全、惡性心律失常及嚴重精神癥狀各1例，無因Ⅲ度房室傳導阻滯安裝永久起搏器患者。
2.2 隨訪結果
患者出院隨訪128例，7例失訪，隨訪時間6.7～28.2 （14.7±6.3） 個月，隨訪率94.8% （128/135）。其中術后1個月、6個月、1年和2年竇性心律轉復率分別為81.5% （110/135）、88.1% （111/126）、83.1% （74/89）和83.0% （39/47）。術后3個月隨訪心功能Ⅰ級50例，Ⅱ級63例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。術后1年和2年生存率分別為96.6% （86/89）和93.6% （44/47），2例因腦出血死亡，1例因多器官功能衰竭死亡。隨訪期間無遠期血栓栓塞發生。
超聲心動圖[9]隨訪：隨訪患者術后1年的超聲心動圖參數，與雙極射頻消融術后3個月比較，差異有統計學意義（表 2）。各房室內徑及容積等參數與術后3個月的差異亦有統計學意義（表 3）。
表2
雙極射頻消融術后隨訪1年與術后3個月心臟收縮功能比較（n=46，
表3
雙極射頻消融術后隨訪術后1年與術后3個月心腔內徑和體積比較(3 討論
相比藥物治療，外科射頻消融術和內科導管射頻消融術是目前效果最好的兩種房顫治療方法。前者根治房顫的總體成功率在80%～90%，而后者單次治療的總體成功率在50%～60%，外科雙極射頻消融術在效果上要好于導管射頻消融術[10]。雖然外科射頻消融的手術創傷大于內科介入，但如果患者同時合并需要開胸治療的心血管疾病，例如需要行瓣膜置換術的瓣膜病，需要行冠狀動脈旁路移植術的冠心病等，在完成這些手術的同時進行心房的射頻消融術仍然是一個最為理想的治療選擇[4]。二尖瓣病變合并房顫的發生率高達75%[11]，目前中國人口為13億，最新統計顯示房顫患者約900萬，其中瓣膜病所致房顫患者大約有100萬，大多為永久性房顫，這是外科手術的主要對象，加上需手術治療的冠心病等合并房顫等非瓣膜型房顫患者，在我國外科治療房顫的前景十分廣闊[12]。
雙極射頻消融治療房顫的主要并發癥包括：肺靜脈口狹窄/損傷、房室傳導阻滯、心房壁穿孔、冠狀動脈回旋支損傷以及延長的手術時間導致轉機時間延長所帶來的不可預知的并發癥[13]。目前，雙極射頻治療房顫手術已較為成熟，一般來說，完成外科直視消融僅增加20～30 min的轉機手術時間。大部分研究均表明，對于有選擇的患者，同期外科雙極射頻消融并未明顯增加患者術后并發癥發生率[14]。我科自2009年開始首例心內直視手術外科射頻消融術，僅術中出現1例肺靜脈損傷，經重新體外循環轉機、心臟外修補后順利止血，康復順利，其余患者并發癥同常規手術。Ⅲ度房室傳道阻滯國內外文獻均有報道，甚至有研究組發生率高達10%[15]，本組患者未出現，可能與我們消融線的選擇及右心房避免竇房結附近消融有關。本組患者137例，術后均常規放置臨時起搏器導線，術后如出現心率減慢的情況需立即接臨時起搏器。冠狀動脈回旋支損傷常見于早期的文獻報道，近年來隨著定位方法的不斷改進與術者熟練程度的提高已少見報道。在左心房后壁穿刺點處行小切口，插入射頻消融夾的一極，既保證了準確定位，又減少了損傷，避免了左心房大部分切開操作。
此外，我們應清楚地認識到房顫雙極射頻消融手術將增加手術操作時間，對于心房、心室的牽拉、熱損傷亦不可避免。對于心功能較差的患者，我們建議盡量避免射頻手術以減少心臟缺血時間，減輕對心臟組織的損傷以利患者恢復。同時，對于心包腔內廣泛粘連、左心房嚴重鈣化的患者，強行進行雙極射頻消融手術將明顯增加手術風險，實無必要。雙極射頻消融會增加患者費用，結合我國實際情況，并非所有患者都強調必須射頻消融處理房顫，但術前我們均會與家屬溝通，介紹射頻消融術的利弊，由患者及家屬自行選擇。
目前普遍認為房顫的產生需要“局灶觸發”和“異常基質”兩個因素[16]。一般認為觸發為房顫的起因，而異常基質則在房顫的持續中起重要作用。這兩個因素通常位于肺靜脈和左心房[17]。關于外科的消融線設計更是多種多樣，對于究竟哪些消融線的設計更為合理和有效仍未達成共識,但從目前有限的證據來看,有些消融附加線的必要性有待商榷[18]。大部分文獻報道，有效的外科消融路線應該包括環肺靜環及左心房后壁[19]。我們的消融路線主要包括環肺靜脈口、左心房后壁、左心房及右心房峽部，同時封閉左心耳內口，切斷Marshall韌帶，結合術后藥物抗房顫治療，竇性心律轉復率可達85%。
文獻表明射頻消融Maze術后近期房顫復發率為35%～60%[20]，我們的數據與之較為接近，主要是因為術后近期心房切口愈合過程中不應期縮短而產生直徑較小的折返環，使之可在消融線間形成折返導致房顫復發[21]。患者術后常規應用胺碘酮[22]，利用該藥延長不應期的作用維持或轉復竇性心律。一般認為，術后3至6個月后，待心房切口完全愈合，多數患者仍可恢復竇性心律[23]。我們的觀察表明術后1個月竇性心律轉復率下降，隨著藥物治療的維持，竇性心律轉復率逐漸上升，提示術后早期房顫復發不等于外科消融失敗。
雙極射頻消融成功與否取決于射頻過程的透壁性與消融線的連續性[24]。射頻消融治療房顫，是通過消融線阻斷肺靜脈與左心房的電信號交通。消融線是否透壁是決定隔離線疤痕是否完全，從而決定房顫是否復發的關鍵[25]。心房壁被夾在消融鉗里，由心房壁內外側同時行消融治療，能達到確切的透壁性，而且達到透壁時有儀器指示，避免了消融過度。連續的消融線也是避免房顫復發的關鍵[26]。單極射頻消融器械為點狀消融，把各消融點連起來形成連續的消融線,容易遺留裂隙，而消融線裂隙是造成房顫復發及術后心房撲動等其他心律失常的主要原因。如何在手術消融時間與消融確切性中尋求平衡是我們一直在探索的問題。經過幾年的研究與統計，我們選擇在手術過程中在同一位置均選擇兩條消融線，同一條線保證3次消融，確保透壁與連續，手術效果較好。
綜上所述，對于心臟器質性病變伴隨房顫的患者，雙極射頻顯示其術式簡單的優點，其療效與傳統Maze手術的成功率相似，因此更易于應用和被患者接受。對于有選擇的病例，該方法值得推廣，但其遠期療效仍待進一步研究。
