引用本文： 馮思陽, 蔡開燦. 淺談胸外科發展歷程中的診療規范與學術創新. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(9): 803-806. doi: 10.7507/1007-4848.20150202 復制
“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，南宋學者朱熹在詩作《觀書有感》中寫道：水之所以清澈，是因為有源頭活水不斷注入；比喻人們需要不斷學習新知識，兼容并包，方能才思不斷、精進不休。醫學也正是由于不斷產生新的認知、新的領域，這些“活水”作為學科發展的源泉和動力，使學科不斷前進。而學術創新首先是建立在規范基礎之上。規范是人們在實踐中形成的共識，具有普遍的約束力，為創新活動提供了標準、劃定了界限。
1 胸外科發展簡史
胸外科的萌芽可追溯到Hippocrates時代，通過長期的發展逐漸形成了胸部創傷外科、肺臟外科、食管外科和縱隔外科等領域。眾多胸外科先驅憑借著敏銳的洞察力，從偶然現象中不斷總結研究、開辟新的技術領域，并經過反復實踐而成為標準化操作模式。
胸部創傷外科的經驗是伴隨著戰爭而積累的。一戰期間，人們開始認識到胸膜腔積氣、血胸和膿胸是引起戰時死亡的重要原因，從而建立了處理氣胸、血胸和膿胸的基本概念和方法。二戰期間，人們對維持正常生理結構完整的認識進一步完善，因此對胸部外傷的治療更加生理化，產生了胸腔閉式引流術、浮動胸壁固定、氣管內插管或氣管切開等治療手段。這些技術簡單易行，在當時對搶救傷員的生命起到了非常積極的作用，其中很多處理原則已成為診療規范并一直沿用至今[1]。
在食管外科領域，食管癌術式曾是探討的熱點問題之一。18、19世紀曾有多種食管癌切除后造瘺的術式，如食管遠端造瘺、經瘺口飼喂，或食管近端造瘺+胃造瘺、用膠管連接兩瘺口后經口進食。1938年，Marshall及Adams分別報告經左胸入路行食管癌切除、食管胃胸內吻合，這種方法較之前的術式有較多優越性，很快被各國學者接受并應用于臨床。1940年，時任北京協和醫院外科主治醫師的吳英愷為1例下段食管癌患者實施了我國首例經左胸切口食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術，手術獲得成功。
20世紀以來，胸外科各個領域均取得長足進步，在肺臟外科、肺癌綜合治療等方面尤為突出。
2 肺臟外科的發展變遷
2.1 肺癌外科
1933年，Graham對1例肺癌患者施行世界首例肺癌手術，術式為全肺切除[2]，患者術后存活20余年，最后死于非癌性疾病，這引起了人們的重視，增強了外科醫生和患者治療肺癌的信心。
肺癌外科發展至今，現行的標準術式是解剖性肺葉切除、系統性胸內淋巴結清掃。隨著2011年肺腺癌國際多學科分類中原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微小浸潤腺癌（minimally invasive adeno-carcinoma，MIA）概念的提出，亞肺葉切除術開始被嘗試用于治療上述早期肺癌病變。21世紀伊始已陸續有一些研究對比亞肺葉切除治療周圍型、腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的效果，結果均提示亞肺葉切除的生存指標并不遜于肺葉切除術，并在保護術后肺功能方面以及高風險患者中占有優勢[3-7]。隨后兩項多中心Ⅲ期前瞻性對照研究應運而生，分別是2007年啟動的北美GALGB 140503研究和2009年啟動的日本JCOG0802/WJOG4607L研究，將對亞肺葉切除術和肺葉切除術進行對比。兩項研究均具備較大的樣本量及嚴格的入組標準：其設計的入組規模均達到1 000例以上，并要求納入高分辨率增強CT下腫瘤最大徑≤2 cm的周圍型IA期NSCLC患者，隨機分為肺段（楔形）切除組或肺葉切除組，計劃2012年入組完畢，所有患者隨訪5年。上述兩項新研究帶來了新的期待，其成果或將在較高的起點上挑戰現行的標準術式，并帶來早期肺癌治療理念和手術方式的轉變。
為了進一步提高我國醫療機構肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預后，規范肺癌的診療行為，保障醫療質量和醫療安全，2015年修訂的《中國原發性肺癌診療規范》[8]對肺癌的術式選擇做出了如下規范：在決定行亞肺葉切除術之前，需對肺門和縱隔淋巴結進行系統采樣；目前早期肺癌行亞肺葉切除術尚屬臨床研究階段，鼓勵參與相關臨床研究，尚不能作為標準術式推廣。
撫今追昔，肺癌外科的術式經歷了“由大變小，由小變大，再由大變小”幾個階段，即最初肺門結構整塊結扎的全肺切除、徘徊中的亞肺葉切除和肺葉切除，到如今的標準解剖性肺葉切除加系統性胸內淋巴結清掃，再到將來可能的選擇性亞肺葉切除和淋巴結切除。伴隨著不倦的探索和經驗的積累，如今胸外科醫師得以采用更小的切除范圍實現腫瘤的完整切除，并最大限度地保護器官功能。而胸腔鏡、手術機器人等微創技術的發展為這些術式提供了更好的支持，使手術更為微創和精準。
2.2 微創技術
電視輔助胸外科手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）發展至今，已成為成熟的胸部微創手術技術[9-13]。2011年西班牙的Gonzalez首次報道經單孔胸腔鏡（single port video-assisted thoracic surgery，SP-VATS）為1例左肺上葉肺癌患者行肺葉切除及系統性淋巴結清掃[14]，成為單孔胸腔鏡下肺癌切除的先行者。近期，臺灣中山大學腫瘤防治中心的一項研究首次將單孔VATS與傳統多孔VATS進行了對比。結果顯示兩組患者的并發癥發生率和住院時間沒有顯著差異，較之傳統多孔VATS，單孔VATS肺葉肺段切除術具備更少的術中出血（P=0.017）、更短的手術時間（P=0.029）和更多的淋巴結切除數量（P=0.032）。該研究表明，單孔VATS肺葉肺段切除在技術上具有可行性，且圍手術期效果可以與多孔VATS相媲美[15]。
單孔VATS在形式上繼承了多孔VATS視頻輔助的特點，但在操作理念上并不同于多孔VATS，而是在同一矢狀面操作，手眼在同一方向，類似于傳統開胸操作模式。這種發展歷程，體現的是術式的不斷創新和胸外科醫師對微創的極致追求，又是手術理念的傳承與回歸。單孔VATS正在世界范圍內呈現星火燎原之勢，隨著經驗的積累和新器械的研發，單孔VATS或將被更多胸外科醫師所接受和掌握。
da Vinci手術機器人系統作為繼腔鏡之后的又一項微創外科創新技術，已涉足胸外科領域。近期美國一項回顧性研究評價了機器人輔助下肺葉切除手術的短期效果，共納入2 498例行機器人輔助肺葉切除術和37 595例行胸腔鏡肺葉切除術患者。結果顯示：機器人輔助組的常規出院率（60.8% vs. 70.3%）、醫源性（5.0% vs. 2.0%）和心血管性（23.3% vs. 20.0%）出血并發癥、總花費（＄22 582 vs. ＄17 874）等指標均遜于胸腔鏡組[16]。研究者認為：機器人輔助技術于胸外科尚在初級發展階段，術者與助手的學習曲線尚未明確；且術者在手術過程中缺乏觸覺回饋，手術視野僅限于屏幕，容易造成誤傷。因此，機器人輔助下肺葉切除手術的利弊尚有待商榷，需要進一步學習、研究和評估。
微創技術是當今外科領域革新的焦點。微創的含義不僅是更小的體表創口和更精準的切除范圍，也涵蓋了減少手術創傷、促進快速康復的一系列治療措施。筆者認為，在鼓勵醫療機構追求新興技術的同時，需要由相關人員充分評估新技術潛在的風險，并在診療過程中始終注重患者是否受益。
3 非小細胞肺癌靶向治療的研究歷程
肺癌曾經被認為是一種單一的疾病，隨著醫學的進步，肺癌的定義逐漸演變為一組疾病的統稱，它是由一系列驅動基因造成分子變異而引起的惡性腫瘤。目前表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變被認為是非小細胞肺癌最常見的驅動基因，于1978年在NSCLC中發現，其靶向藥物表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）于2003年被批準用于臨床。以IPASS研究為首的8項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實了TKI在EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者中的療效[17-24]，并確立了TKI單藥一線治療的地位。
IPASS研究[17]是首項將吉非替尼和一線標準化療（紫杉醇+卡鉑）進行比較的Ⅲ期臨床研究，其學術地位和重要性毋庸置疑。然而它也具有一定的客觀局限性：該研究入組時并未對患者進行基于EGFR檢測的選擇，最終入組患者共1 217例，其中突變陽性261例。IPASS研究體現了靶向治療早期的三步研究模式：先將藥物用于未經選擇的所有患者，然后通過回顧分析找出靶向患者，最后在靶向患者中推廣使用，從而實現患者受益最大化。
ALK融合基因是肺癌靶向治療領域的另一研究熱點，該靶點最先于1994年在間變性大細胞淋巴瘤中發現，2005年發現克唑替尼。2007年在NSCLC中檢出EML4-ALK融合基因后，因為已存在明確的用藥靶點，克唑替尼的相關研究進展迅速，4年后便獲得了美國FDA的批準。
從吉非替尼到克唑替尼，靶向治療的研究模式已從三步變為兩步：研究伊始便篩選出驅動基因、明確靶向患者、有的放矢地進行治療研究，確認療效后加以推廣，從而快速實現患者受益最大化。隨著相關臨床研究的迅速進展，“先檢測、后治療”已成為診療規范，2015年《中國原發性肺癌診療規范》[7]和NCCN非小細胞肺癌診療指南[25]均明確指出：晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的肺癌應常規檢測EGFR和ALK。而“盲目試藥”的研究或治療已經被摒棄。
4 胸外科醫師的培養與訓練
專科醫師培訓和準入制度是國際醫學界廣泛認同的畢業后醫學教育模式。其歷史淵源可追溯到19世紀，完整的住院醫師培養制度最先在德國形成，柏林大學Langenbeck教授是其主要倡導者。這套培養制度的重點在于循序漸進增加住院醫師所肩負的責任。隨后，美國Halsted教授參照德國模式，在John Hopkins醫院建立了住院醫師培訓制度，該院的培訓制度除了對手術和病房工作做出要求，還特別強調科學研究的訓練。
20世紀初，歐美的醫學教育模式進入中國，并產生了至深的影響。1921年北京協和醫院由美國洛克菲勒基金會創辦，其醫學教育體制承襲John Hopkins的培訓方法，在當時的中國獨樹一幟。同時由于這種制度的合理性和先進性，北京協和醫院培養出一大批醫學人才，其中包括吳英愷、張紀正、王大同等中國胸外科先驅。
胸心外科學是一門相對獨立的外科專業，疾病種類涉及呼吸、循環、消化三個系統，治療過程也常常影響這些臟器的功能。胸心外科住院醫師培訓既有外科培訓的共性，又有本專業的特殊性。美國胸部外科考核委員會曾提出：心胸外科年輕醫師首先應當接受充分的普通外科訓練，且需要在心胸外科完成相當數量的臨床實踐和手術。當前，我國住院醫師培養制度在向標準化、規范化的方向變革，國內同行也對胸外科住院醫師培訓制度進行了深入探討[26]。2014年8月，國家發布《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，規定胸心外科住院醫師基礎階段應在普通外科、骨科、泌尿外科、麻醉科、重癥醫學科等專業進行規范化培訓，為專科培訓階段打下良好基礎。
當代胸外科醫師既要熟練掌握運用已有的診療規范，又要積極追求學術創新；因此胸外科醫師需要具備對疾病的高度認知和嫻熟的手術技巧，同時具有敏銳的科研意識。科學研究是推動學科發展的重要動力，新的想法、新的治療方案、新的手術方式常常來自于臨床工作中的初始靈感，科研意識正是捕捉靈感、嘗試創新的基礎。近年推廣的“5+3”培養模式在一定程度上結合了臨床技能和科研思維的訓練，但仍需要在實施過程中進一步積累經驗，為培養復合型醫師進行有益的探索。
《周易》有云：“窮則變，變則通，通則久”。當事物發展到了極點，就要發生變化，如此事物的發展才能不受阻礙，事物才能持續不斷地發展。在學科發展中，現行的規范往往具有時效性，當已有的模式遇到瓶頸或困難，應當嘗試提出新的解決方案，勇于創新，才能克服困難，并使學科持續健康發展。
“問渠那得清如許，為有源頭活水來”，南宋學者朱熹在詩作《觀書有感》中寫道：水之所以清澈，是因為有源頭活水不斷注入；比喻人們需要不斷學習新知識，兼容并包，方能才思不斷、精進不休。醫學也正是由于不斷產生新的認知、新的領域，這些“活水”作為學科發展的源泉和動力，使學科不斷前進。而學術創新首先是建立在規范基礎之上。規范是人們在實踐中形成的共識，具有普遍的約束力，為創新活動提供了標準、劃定了界限。
1 胸外科發展簡史
胸外科的萌芽可追溯到Hippocrates時代，通過長期的發展逐漸形成了胸部創傷外科、肺臟外科、食管外科和縱隔外科等領域。眾多胸外科先驅憑借著敏銳的洞察力，從偶然現象中不斷總結研究、開辟新的技術領域，并經過反復實踐而成為標準化操作模式。
胸部創傷外科的經驗是伴隨著戰爭而積累的。一戰期間，人們開始認識到胸膜腔積氣、血胸和膿胸是引起戰時死亡的重要原因，從而建立了處理氣胸、血胸和膿胸的基本概念和方法。二戰期間，人們對維持正常生理結構完整的認識進一步完善，因此對胸部外傷的治療更加生理化，產生了胸腔閉式引流術、浮動胸壁固定、氣管內插管或氣管切開等治療手段。這些技術簡單易行，在當時對搶救傷員的生命起到了非常積極的作用，其中很多處理原則已成為診療規范并一直沿用至今[1]。
在食管外科領域，食管癌術式曾是探討的熱點問題之一。18、19世紀曾有多種食管癌切除后造瘺的術式，如食管遠端造瘺、經瘺口飼喂，或食管近端造瘺+胃造瘺、用膠管連接兩瘺口后經口進食。1938年，Marshall及Adams分別報告經左胸入路行食管癌切除、食管胃胸內吻合，這種方法較之前的術式有較多優越性，很快被各國學者接受并應用于臨床。1940年，時任北京協和醫院外科主治醫師的吳英愷為1例下段食管癌患者實施了我國首例經左胸切口食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術，手術獲得成功。
20世紀以來，胸外科各個領域均取得長足進步，在肺臟外科、肺癌綜合治療等方面尤為突出。
2 肺臟外科的發展變遷
2.1 肺癌外科
1933年，Graham對1例肺癌患者施行世界首例肺癌手術，術式為全肺切除[2]，患者術后存活20余年，最后死于非癌性疾病，這引起了人們的重視，增強了外科醫生和患者治療肺癌的信心。
肺癌外科發展至今，現行的標準術式是解剖性肺葉切除、系統性胸內淋巴結清掃。隨著2011年肺腺癌國際多學科分類中原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）及微小浸潤腺癌（minimally invasive adeno-carcinoma，MIA）概念的提出，亞肺葉切除術開始被嘗試用于治療上述早期肺癌病變。21世紀伊始已陸續有一些研究對比亞肺葉切除治療周圍型、腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的效果，結果均提示亞肺葉切除的生存指標并不遜于肺葉切除術，并在保護術后肺功能方面以及高風險患者中占有優勢[3-7]。隨后兩項多中心Ⅲ期前瞻性對照研究應運而生，分別是2007年啟動的北美GALGB 140503研究和2009年啟動的日本JCOG0802/WJOG4607L研究，將對亞肺葉切除術和肺葉切除術進行對比。兩項研究均具備較大的樣本量及嚴格的入組標準：其設計的入組規模均達到1 000例以上，并要求納入高分辨率增強CT下腫瘤最大徑≤2 cm的周圍型IA期NSCLC患者，隨機分為肺段（楔形）切除組或肺葉切除組，計劃2012年入組完畢，所有患者隨訪5年。上述兩項新研究帶來了新的期待，其成果或將在較高的起點上挑戰現行的標準術式，并帶來早期肺癌治療理念和手術方式的轉變。
為了進一步提高我國醫療機構肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預后，規范肺癌的診療行為，保障醫療質量和醫療安全，2015年修訂的《中國原發性肺癌診療規范》[8]對肺癌的術式選擇做出了如下規范：在決定行亞肺葉切除術之前，需對肺門和縱隔淋巴結進行系統采樣；目前早期肺癌行亞肺葉切除術尚屬臨床研究階段，鼓勵參與相關臨床研究，尚不能作為標準術式推廣。
撫今追昔，肺癌外科的術式經歷了“由大變小，由小變大，再由大變小”幾個階段，即最初肺門結構整塊結扎的全肺切除、徘徊中的亞肺葉切除和肺葉切除，到如今的標準解剖性肺葉切除加系統性胸內淋巴結清掃，再到將來可能的選擇性亞肺葉切除和淋巴結切除。伴隨著不倦的探索和經驗的積累，如今胸外科醫師得以采用更小的切除范圍實現腫瘤的完整切除，并最大限度地保護器官功能。而胸腔鏡、手術機器人等微創技術的發展為這些術式提供了更好的支持，使手術更為微創和精準。
2.2 微創技術
電視輔助胸外科手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）發展至今，已成為成熟的胸部微創手術技術[9-13]。2011年西班牙的Gonzalez首次報道經單孔胸腔鏡（single port video-assisted thoracic surgery，SP-VATS）為1例左肺上葉肺癌患者行肺葉切除及系統性淋巴結清掃[14]，成為單孔胸腔鏡下肺癌切除的先行者。近期，臺灣中山大學腫瘤防治中心的一項研究首次將單孔VATS與傳統多孔VATS進行了對比。結果顯示兩組患者的并發癥發生率和住院時間沒有顯著差異，較之傳統多孔VATS，單孔VATS肺葉肺段切除術具備更少的術中出血（P=0.017）、更短的手術時間（P=0.029）和更多的淋巴結切除數量（P=0.032）。該研究表明，單孔VATS肺葉肺段切除在技術上具有可行性，且圍手術期效果可以與多孔VATS相媲美[15]。
單孔VATS在形式上繼承了多孔VATS視頻輔助的特點，但在操作理念上并不同于多孔VATS，而是在同一矢狀面操作，手眼在同一方向，類似于傳統開胸操作模式。這種發展歷程，體現的是術式的不斷創新和胸外科醫師對微創的極致追求，又是手術理念的傳承與回歸。單孔VATS正在世界范圍內呈現星火燎原之勢，隨著經驗的積累和新器械的研發，單孔VATS或將被更多胸外科醫師所接受和掌握。
da Vinci手術機器人系統作為繼腔鏡之后的又一項微創外科創新技術，已涉足胸外科領域。近期美國一項回顧性研究評價了機器人輔助下肺葉切除手術的短期效果，共納入2 498例行機器人輔助肺葉切除術和37 595例行胸腔鏡肺葉切除術患者。結果顯示：機器人輔助組的常規出院率（60.8% vs. 70.3%）、醫源性（5.0% vs. 2.0%）和心血管性（23.3% vs. 20.0%）出血并發癥、總花費（＄22 582 vs. ＄17 874）等指標均遜于胸腔鏡組[16]。研究者認為：機器人輔助技術于胸外科尚在初級發展階段，術者與助手的學習曲線尚未明確；且術者在手術過程中缺乏觸覺回饋，手術視野僅限于屏幕，容易造成誤傷。因此，機器人輔助下肺葉切除手術的利弊尚有待商榷，需要進一步學習、研究和評估。
微創技術是當今外科領域革新的焦點。微創的含義不僅是更小的體表創口和更精準的切除范圍，也涵蓋了減少手術創傷、促進快速康復的一系列治療措施。筆者認為，在鼓勵醫療機構追求新興技術的同時，需要由相關人員充分評估新技術潛在的風險，并在診療過程中始終注重患者是否受益。
3 非小細胞肺癌靶向治療的研究歷程
肺癌曾經被認為是一種單一的疾病，隨著醫學的進步，肺癌的定義逐漸演變為一組疾病的統稱，它是由一系列驅動基因造成分子變異而引起的惡性腫瘤。目前表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變被認為是非小細胞肺癌最常見的驅動基因，于1978年在NSCLC中發現，其靶向藥物表皮生長因子酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI）于2003年被批準用于臨床。以IPASS研究為首的8項隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）證實了TKI在EGFR敏感突變的晚期NSCLC患者中的療效[17-24]，并確立了TKI單藥一線治療的地位。
IPASS研究[17]是首項將吉非替尼和一線標準化療（紫杉醇+卡鉑）進行比較的Ⅲ期臨床研究，其學術地位和重要性毋庸置疑。然而它也具有一定的客觀局限性：該研究入組時并未對患者進行基于EGFR檢測的選擇，最終入組患者共1 217例，其中突變陽性261例。IPASS研究體現了靶向治療早期的三步研究模式：先將藥物用于未經選擇的所有患者，然后通過回顧分析找出靶向患者，最后在靶向患者中推廣使用，從而實現患者受益最大化。
ALK融合基因是肺癌靶向治療領域的另一研究熱點，該靶點最先于1994年在間變性大細胞淋巴瘤中發現，2005年發現克唑替尼。2007年在NSCLC中檢出EML4-ALK融合基因后，因為已存在明確的用藥靶點，克唑替尼的相關研究進展迅速，4年后便獲得了美國FDA的批準。
從吉非替尼到克唑替尼，靶向治療的研究模式已從三步變為兩步：研究伊始便篩選出驅動基因、明確靶向患者、有的放矢地進行治療研究，確認療效后加以推廣，從而快速實現患者受益最大化。隨著相關臨床研究的迅速進展，“先檢測、后治療”已成為診療規范，2015年《中國原發性肺癌診療規范》[7]和NCCN非小細胞肺癌診療指南[25]均明確指出：晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的肺癌應常規檢測EGFR和ALK。而“盲目試藥”的研究或治療已經被摒棄。
4 胸外科醫師的培養與訓練
專科醫師培訓和準入制度是國際醫學界廣泛認同的畢業后醫學教育模式。其歷史淵源可追溯到19世紀，完整的住院醫師培養制度最先在德國形成，柏林大學Langenbeck教授是其主要倡導者。這套培養制度的重點在于循序漸進增加住院醫師所肩負的責任。隨后，美國Halsted教授參照德國模式，在John Hopkins醫院建立了住院醫師培訓制度，該院的培訓制度除了對手術和病房工作做出要求，還特別強調科學研究的訓練。
20世紀初，歐美的醫學教育模式進入中國，并產生了至深的影響。1921年北京協和醫院由美國洛克菲勒基金會創辦，其醫學教育體制承襲John Hopkins的培訓方法，在當時的中國獨樹一幟。同時由于這種制度的合理性和先進性，北京協和醫院培養出一大批醫學人才，其中包括吳英愷、張紀正、王大同等中國胸外科先驅。
胸心外科學是一門相對獨立的外科專業，疾病種類涉及呼吸、循環、消化三個系統，治療過程也常常影響這些臟器的功能。胸心外科住院醫師培訓既有外科培訓的共性，又有本專業的特殊性。美國胸部外科考核委員會曾提出：心胸外科年輕醫師首先應當接受充分的普通外科訓練，且需要在心胸外科完成相當數量的臨床實踐和手術。當前，我國住院醫師培養制度在向標準化、規范化的方向變革，國內同行也對胸外科住院醫師培訓制度進行了深入探討[26]。2014年8月，國家發布《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》，規定胸心外科住院醫師基礎階段應在普通外科、骨科、泌尿外科、麻醉科、重癥醫學科等專業進行規范化培訓，為專科培訓階段打下良好基礎。
當代胸外科醫師既要熟練掌握運用已有的診療規范，又要積極追求學術創新；因此胸外科醫師需要具備對疾病的高度認知和嫻熟的手術技巧，同時具有敏銳的科研意識。科學研究是推動學科發展的重要動力，新的想法、新的治療方案、新的手術方式常常來自于臨床工作中的初始靈感，科研意識正是捕捉靈感、嘗試創新的基礎。近年推廣的“5+3”培養模式在一定程度上結合了臨床技能和科研思維的訓練，但仍需要在實施過程中進一步積累經驗，為培養復合型醫師進行有益的探索。
《周易》有云：“窮則變，變則通，通則久”。當事物發展到了極點，就要發生變化，如此事物的發展才能不受阻礙，事物才能持續不斷地發展。在學科發展中，現行的規范往往具有時效性，當已有的模式遇到瓶頸或困難，應當嘗試提出新的解決方案，勇于創新，才能克服困難，并使學科持續健康發展。