非瓣膜性心房顫動（房顫）具有一定發病率，迷宮Ⅲ型手術是治療各類型房顫的金標準，但需要在體外循環下完成，創傷較大。如今，外科手術已進入微創、安全、更好療效的時代，因此對于非瓣膜性房顫，微創治療顯得格外重要。經導管消融的療效不及胸腔鏡下心外膜消融，但心外膜消融也存在著弊端和盲點，將經導管消融和腔鏡下心外膜消融結合，取其各自優點，成為治療非瓣膜性房顫的更大熱點。
引用本文： 劉鑫禹, 劉宏宇. 非瓣膜性心房顫動的微創治療進展. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 783-787. doi: 10.7507/1007-4848.20150196 復制
非瓣膜性心房顫動的微創治療近年比較熱，本文就其進展進行綜述。
1 心房顫動的定義、分型及發病機制
心房顫動（房顫）是一種室上性快速心律失常，出現不協調的心房激動并導致心房收縮無效。心電圖特征包括：R-R間期不規則，規則有序的P波消失，代以不規則的心房顫動波。心室律（率）紊亂、心功能受損，心房附壁血栓形成是房顫的基本病理生理特點。
心房顫動的分型[1-2]：① 陣發性心房顫動（parox-ysmal，AF）：房顫發作7 d內，可自行轉復竇性心律或受干預治療轉復，房顫可能以不同的頻率反復發作。② 持續性心房顫動（persistent，AF）：房顫持續時間＞7 d，非自限性。③ 長期持續性房顫（long-standing persistent AF，LSP-AF）：房顫持續＞12個月，患者有轉復愿望。④ 永久性房顫（permanent AF）：持續時間＞1年，不能自行終止，且當患者和醫生共同決定放棄恢復和（或）維持竇性心律的進一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。⑤ 非瓣膜性房顫（NVAF）：指不伴有風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜置換、或二尖瓣修復術的房顫。
心房顫動的發病機制：① Cox等[3]早期對預激（WPW）綜合征患者通過快速心房起搏誘導AF產生并進行電生理檢查，在部分患者右心房內發現多個折返環，折返環內存在多個折返波，在心房內雜亂移動，彼此撞擊，相互消滅[4]，形成了雜亂無章的電活動。Cox的此項研究為其以后所開創的Cox手術提供了理論依據，即切割并縫合心房，形成瘢痕愈合，阻礙心房顫動波的傳導[5]。② 左右心房內存在異常觸發灶，觸發異常電活動。這些觸發點常位于肺靜脈和（或）左心房內，目前認為這是房顫發生的主要因素，而房顫的維持、持續有賴于左心房后壁的組織學結構改變和電學特性[6-9]。在此之前，與這個理論相關的研究提示：肺靜脈內皮細胞和左心房心內膜層交界處為一種解剖學上的交界（轉變），兩種內膜存在不同的電位（電學特性）可能是形成房顫的一種潛在機制[10-11]。其他的異常觸發點可能存在于上腔靜脈、Marshall韌帶附近和冠狀靜脈竇。③ 自主神經節（autonomic ganglionic plexi，AGP）在AF中的作用。自主神經節主要位于肺靜脈與左心房連接處附近，在Waterston’s groove溝的脂肪墊中，是迷走神經進入左心房的關鍵部位[12-13]。自主神經節不規律的放電可以誘導房顫的發生[14]，同時交感神經和副交感神經也可以誘導房顫發生，機制為縮短心房有效不應期、改變胞內鈣離子的運動[15]。因此選擇性破壞自主神經節可能會減少房顫的發生。④ 左心耳（left atrial appendage，LAA）在AF中的作用。如今對左心耳在房顫患者中的認識已經不僅僅停留在預防血栓栓塞事件上，盡管90%房顫患者的血栓來源于左心耳[16]。Di Biase等發現再次接受消融治療的房顫患者中，27%的患者觸發點（trigger）位于左心耳[17]。Wolf-mini-maze手術的創始人Randall Wolf教授也在多次授課中展示了他在術中切掉的左心耳在離體后仍然在蠕動。這些可能提示左心耳在房顫發生機制中存在一定作用。
2 非瓣膜性房顫的微創外科治療
根據2012 HRS/EHRA/ECAS的“房顫患者經導管消融和外科消融推薦”：專家共同聲明[18]，外科消融的指征是（Ⅱb類推薦，C級證據）：① 有臨床癥狀、愿意接受手術治療的非瓣膜性房顫患者，② 一次或多次經導管消融失敗的非瓣膜性房顫患者，③ 不適合進行導管消融的非瓣膜性房顫患者。大多數中心采用的手術方法為全身麻醉非體外循環胸腔鏡輔助心外膜消融手術，即采用雙極射頻鉗對雙側肺靜脈隔離、無縫切割器對左心耳切除、Marshall韌帶切斷，心外膜標測左右側自主神經節并對其進行消融[19]。此手術的適應證包括患者有短暫性腦缺血發作（TIA）或卒中史、左房直徑小于60 mm，符合非瓣膜性房顫定義的房顫患者。相對禁忌證為冠狀動脈旁路移植術手術史，預計橋血管位置會影響左側胸腔內的相關操作[19]。值得注意的是若術中或術前經食管彩色超聲心動圖或64排CT發現左心耳內可能存在血栓，有中心[20]則視為此手術的禁忌證，而有的中心[19]建議左側開胸先行左心耳切除術。
胸腔鏡輔助心外膜消融的優勢：① 雙極射頻鉗理論上可以保證射頻消融的透壁性，透壁性消融線是阻斷肺靜脈和左心房之間的電活動、達到雙向傳導阻滯的關鍵[21]。② 雙極射頻鉗理論上可以形成連續的環肺靜脈消融線，沒有間隙存在，而這些殘存的間隙（如經導管消融是點狀消融，最終連點成線）可能是房顫復發、術后房撲發生的罪魁禍首[22]。③ 自主神經節的消融、Marshall韌帶的切斷是經導管消融做不到的。④ 利用切割縫合器在胸腔鏡視野下或直視下左心耳切除技術較經導管左心耳封閉安全、簡單，因為經導管左心耳封閉術需要較長的學習曲線，需有經驗醫師仔細操作，且術后需要抗凝（有植入物）[23]。⑤ 胸腔鏡視野下或直視下操作，可以提高消融部位的準確性，減少不必要的并發癥，例如膈神經損傷。⑥ 應用射頻消融鉗可以在無血的環境中進行消融，減少了能量（熱量）在血液中的散失，且能量（熱量）僅局限在鉗子之間的組織中[19]。⑦ 在一項隨機對照的短期隨訪結果中，胸腔鏡輔助心外膜消融手術療效優于經導管消融（術后一年房顫免除率65.6% vs. 36.5%）[24]。
胸腔鏡輔助心外膜消融的不足：① 對于持續性房顫、長期持續性房顫患者，異常觸發點常位于肺靜脈以外[25]，是Wolf手術不容易達到的位置。② 雙極透壁性消融存在一定失敗的可能，即在連續的消融環內仍然存在有未透壁消融的區域，此區域內會產生傳導間隙（GAP），GAP很可能是導致術后AF復發的重要原因。有學者對接受胸腔鏡心外膜消融術后房顫復發（或其他心律失常）的患者進行電生理檢查時發現在隔離肺靜脈的消融線上就存在GAP[26]，Pison等[27]嘗試增加射頻消融的次數來避免此不足，但仍然有23%的患者未能形成完整、連續的環狀消融線，近40%的患者在術后4個月后出現肺靜脈處折返環路，部分是由于這些患者的GAP存在于左心房頂部連線和底部連線之間，并不在環肺靜脈環上。③ 缺乏術中明確的電生理監測，無法發現潛在的異位觸發點。④ 無法在右肺靜脈與二尖瓣瓣環之間形成消融線，而這條消融線對預防術后心房撲動（LAF）的很重要[28]。⑤ 對長期持續性房顫（LSP-AF）的治療效果不及陣發性房顫和持續性房顫[19]，盡管這可能是由于房顫的持續時間本身就是房顫復發的獨立危險因素[29]。
3 非瓣膜性房顫的微創治療進展
證明對肺靜脈成功隔離的最基本電生理檢測標準是肺靜脈電位消失和雙向傳導阻滯，即射頻消融后通過肺靜脈口處的導管檢測到四條肺靜脈的肺靜脈電位消失；通過肺靜脈口處的導管放電，在左心房內無法感知（傳出阻滯），在左房后壁做起搏放電，在肺靜脈口處的導管無法感知（傳入阻滯）[30]。心外膜雙極射頻消融的目的就是形成連續、透壁的消融線，來達到上述要求。然而，雙極射頻消融鉗能否達到透壁性消融，答案并不確定。有報道顯示：胸腔鏡心外膜雙極肺靜脈隔離術后的患者中，有50%的患者沒有達到1個或1個以上的肺靜脈隔離[31]。研究者進行動物實驗后，也表示包括雙極射頻鉗在內的現有射頻消融設備，均存在不能透壁消融的可能[32]。
為彌補胸腔鏡輔助心外膜消融手術的不足，胸腔鏡心外膜消融聯合經導管心內膜消融的“雜交手術”應運而生，其目的就是為了“揚長避短”。首先應用胸腔鏡心外膜雙極消融進行肺靜脈透壁性、連續性消融，之后進行電生理檢測，一方面對外科消融效果進行評估，另一重要作用是對外科消融沒有達到消融要求的、外科消融無法達到的部位進行標記并進行心內膜消融，起到補充（touch-up）的作用，最后再進行雙向傳導阻滯檢查，確保肺靜脈被完整隔離。這種補充（touch-up）可以與外科消融同時同臺（Sigle-Step）進行，也可以分階段(Sequential)進行，如外科術后3個月。
一項新的Meta分析[33]也初步證實了腔鏡下心外膜消融聯合經導管心內膜消融雜交手術治療各類型房顫的優勢。術前情況：納入研究范圍的患者總數為335 （15～101）例，年齡55.2～62.9歲，114例患者（34%）經歷過1次或一次以上的經導管消融。陣發性房顫患者69例（20.6%），持續性房顫患者104例（31.0%），長期持續性房顫患者162例（48.4%）。手術次序：Mahapatra等[34]在外科消融后3～5 d內進行經導管消融，Muneretoo等[35]和Bisleri等[36]在外科消融后30～45 d內進行經導管消融，以上屬于分階段（Sequential）雜交消融手術。其余作者均使用同時同臺（Sigle-Step）的方法進行雜交消融手術。外科入徑：Muneretoo等[35]、Bisleri等[36]和La Meir等[37]采用單右側胸腔入徑單極消融設備。Mahapatra等[34]、La Meir等[38]、Krul等[39]和Pison等[27]使用雙側胸腔入徑。射頻設備：Mahapatra等[34]、Krul等[39]、La Meir等[38]和Pison等[27]使用雙極射頻消融，其余使用了單極射頻消融。手術方法：102例患者（30.4%）進行了左心耳切除術（套扎），所有患者均行肺靜脈隔離和左心房附加消融線。隨訪結果：有6篇文章[27, 35-39]報道了超過12個月的停用抗心律失常藥物（AAD）成功率，雙極射頻消融組成功率85.7%～92.0%，單極射頻消融組成功率從36.8%～88.9%。Mahapatra等[34]對分階段雜交消融手術與經導管消融術后再經導管消融進行了隨機對照比較，發現不論心律失常免除率還是成功停用抗心律失常藥物的比率，雜交消融手術均占了優勢。La Meir等[37]比較了雜交消融手術與單純胸腔鏡輔助雙極射頻消融手術，發現對于長期持續性房顫（LSP-AF），雜交消融手術效果更好（P=0.01）。但這些文章都只是對短期內的隨訪進行了匯總研究。
La Meir [40]對56例在Maastricht大學醫院進行雜交消融手術的患者進行了90～1 826 （1 084±363） d 的隨訪，發現通過心外膜消融形成盒狀消融線(Box-lesion)后，32例患者轉為竇性心律。再通過經導管消融補充（touch-up），共有42例患者（75%）達到了雙向阻滯的效果。56例患者中除3例失訪者外均達到兩年或兩年以上的隨訪時間，在術后第二年時，49 （49/53）例患者為竇性心律，且沒有房顫、房撲或超過30 s的房性心動過速發生。36 （36/37）例患者在術后第3年為竇性心律。19 （19/20）例患者在術后4年為竇性心律。兩年成功率（房顫、房撲、抗心律失常藥物免除率）[18]，陣發性房顫為82%，非陣發性房顫為88%。
4 雜交手術尚存在的疑問
胸腔鏡心外膜消融聯合經導管心內膜消融的雜交手術處于起步階段，如同單純腔鏡輔助心外膜消融手術一樣，存在一著些疑問和爭論。例如：是同臺同時（Sigle-Step）雜交消融手術還是分階段（Sequential）雜交消融手術預后更好，目前報道較少，可比性不強，需要更大樣本、更長時間的循證醫學證據來做出判斷。而將雜交消融手術分階段完成，理論意義之一是：同時進行心內膜和心外膜消融手術，可能會造成假陰性結果（暫時的雙向傳導阻滯），這可能是由于外科消融造成心肌水腫對電生理檢測產生影響[41-42]。而且，同時同臺雜交消融手術一定是需要肝素化的，因此有可能造成出血的風險。此外，雖然對二尖瓣峽部及三尖瓣峽部的消融理論上對預后有益，但卻很少在消融補充（touch-up）中被使用，這可能是因為對這連個部位進行消融的“終點”存在疑問[40]。對于自主神經節的消融無論從理論意義上還是短期效果上看都是有利于預防術后心律失常復發的[43-44]，但鑒于神經再生（reinnervation）的影響，自主神經節消融后的遠期效果有待考證。對于左心耳（LAA）切除減少患者卒中風險已經無可厚非，也是指南所推薦的[45]，一些學者所擔心的主要是軟組織切縫器的安全性，比如出血、切口瘺等[46]，需要更大樣本、更多數據來證明它的可靠性。
5 雜交手術的展望
肺靜脈電傳導恢復是術后房顫復發的主要機制[47]，永久的、透壁的、連續的射頻消融線對避免肺靜脈電傳導恢復起到重要作用，心外膜雙極射頻消融鉗可形成良好的連續性、透壁性消融線，但有一定缺陷和局限性，術后應加強電生理監測，進行必要的經導管消融補充。尤其對于長期持續性房顫（LSP-AF）的患者，或許雜交射頻消融手術是一個良好的選擇，而且國內外專家也把雜交射頻消融手術的適應證瞄準了長期持續性房顫（LSP-AF）。不論是單純腔鏡下心外膜雙極射頻消融手術還是同時同臺或分階段雜交手術，均需要樣本量更大的、更長時間的隨訪，甚至隨機對照試驗。不可單純從理論上評價這些術式，真實的療效應由循證醫學證據來決定。
非瓣膜性心房顫動的微創治療近年比較熱，本文就其進展進行綜述。
1 心房顫動的定義、分型及發病機制
心房顫動（房顫）是一種室上性快速心律失常，出現不協調的心房激動并導致心房收縮無效。心電圖特征包括：R-R間期不規則，規則有序的P波消失，代以不規則的心房顫動波。心室律（率）紊亂、心功能受損，心房附壁血栓形成是房顫的基本病理生理特點。
心房顫動的分型[1-2]：① 陣發性心房顫動（parox-ysmal，AF）：房顫發作7 d內，可自行轉復竇性心律或受干預治療轉復，房顫可能以不同的頻率反復發作。② 持續性心房顫動（persistent，AF）：房顫持續時間＞7 d，非自限性。③ 長期持續性房顫（long-standing persistent AF，LSP-AF）：房顫持續＞12個月，患者有轉復愿望。④ 永久性房顫（permanent AF）：持續時間＞1年，不能自行終止，且當患者和醫生共同決定放棄恢復和（或）維持竇性心律的進一步嘗試時，使用永久性房顫這個定義。⑤ 非瓣膜性房顫（NVAF）：指不伴有風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜置換、或二尖瓣修復術的房顫。
心房顫動的發病機制：① Cox等[3]早期對預激（WPW）綜合征患者通過快速心房起搏誘導AF產生并進行電生理檢查，在部分患者右心房內發現多個折返環，折返環內存在多個折返波，在心房內雜亂移動，彼此撞擊，相互消滅[4]，形成了雜亂無章的電活動。Cox的此項研究為其以后所開創的Cox手術提供了理論依據，即切割并縫合心房，形成瘢痕愈合，阻礙心房顫動波的傳導[5]。② 左右心房內存在異常觸發灶，觸發異常電活動。這些觸發點常位于肺靜脈和（或）左心房內，目前認為這是房顫發生的主要因素，而房顫的維持、持續有賴于左心房后壁的組織學結構改變和電學特性[6-9]。在此之前，與這個理論相關的研究提示：肺靜脈內皮細胞和左心房心內膜層交界處為一種解剖學上的交界（轉變），兩種內膜存在不同的電位（電學特性）可能是形成房顫的一種潛在機制[10-11]。其他的異常觸發點可能存在于上腔靜脈、Marshall韌帶附近和冠狀靜脈竇。③ 自主神經節（autonomic ganglionic plexi，AGP）在AF中的作用。自主神經節主要位于肺靜脈與左心房連接處附近，在Waterston’s groove溝的脂肪墊中，是迷走神經進入左心房的關鍵部位[12-13]。自主神經節不規律的放電可以誘導房顫的發生[14]，同時交感神經和副交感神經也可以誘導房顫發生，機制為縮短心房有效不應期、改變胞內鈣離子的運動[15]。因此選擇性破壞自主神經節可能會減少房顫的發生。④ 左心耳（left atrial appendage，LAA）在AF中的作用。如今對左心耳在房顫患者中的認識已經不僅僅停留在預防血栓栓塞事件上，盡管90%房顫患者的血栓來源于左心耳[16]。Di Biase等發現再次接受消融治療的房顫患者中，27%的患者觸發點（trigger）位于左心耳[17]。Wolf-mini-maze手術的創始人Randall Wolf教授也在多次授課中展示了他在術中切掉的左心耳在離體后仍然在蠕動。這些可能提示左心耳在房顫發生機制中存在一定作用。
2 非瓣膜性房顫的微創外科治療
根據2012 HRS/EHRA/ECAS的“房顫患者經導管消融和外科消融推薦”：專家共同聲明[18]，外科消融的指征是（Ⅱb類推薦，C級證據）：① 有臨床癥狀、愿意接受手術治療的非瓣膜性房顫患者，② 一次或多次經導管消融失敗的非瓣膜性房顫患者，③ 不適合進行導管消融的非瓣膜性房顫患者。大多數中心采用的手術方法為全身麻醉非體外循環胸腔鏡輔助心外膜消融手術，即采用雙極射頻鉗對雙側肺靜脈隔離、無縫切割器對左心耳切除、Marshall韌帶切斷，心外膜標測左右側自主神經節并對其進行消融[19]。此手術的適應證包括患者有短暫性腦缺血發作（TIA）或卒中史、左房直徑小于60 mm，符合非瓣膜性房顫定義的房顫患者。相對禁忌證為冠狀動脈旁路移植術手術史，預計橋血管位置會影響左側胸腔內的相關操作[19]。值得注意的是若術中或術前經食管彩色超聲心動圖或64排CT發現左心耳內可能存在血栓，有中心[20]則視為此手術的禁忌證，而有的中心[19]建議左側開胸先行左心耳切除術。
胸腔鏡輔助心外膜消融的優勢：① 雙極射頻鉗理論上可以保證射頻消融的透壁性，透壁性消融線是阻斷肺靜脈和左心房之間的電活動、達到雙向傳導阻滯的關鍵[21]。② 雙極射頻鉗理論上可以形成連續的環肺靜脈消融線，沒有間隙存在，而這些殘存的間隙（如經導管消融是點狀消融，最終連點成線）可能是房顫復發、術后房撲發生的罪魁禍首[22]。③ 自主神經節的消融、Marshall韌帶的切斷是經導管消融做不到的。④ 利用切割縫合器在胸腔鏡視野下或直視下左心耳切除技術較經導管左心耳封閉安全、簡單，因為經導管左心耳封閉術需要較長的學習曲線，需有經驗醫師仔細操作，且術后需要抗凝（有植入物）[23]。⑤ 胸腔鏡視野下或直視下操作，可以提高消融部位的準確性，減少不必要的并發癥，例如膈神經損傷。⑥ 應用射頻消融鉗可以在無血的環境中進行消融，減少了能量（熱量）在血液中的散失，且能量（熱量）僅局限在鉗子之間的組織中[19]。⑦ 在一項隨機對照的短期隨訪結果中，胸腔鏡輔助心外膜消融手術療效優于經導管消融（術后一年房顫免除率65.6% vs. 36.5%）[24]。
胸腔鏡輔助心外膜消融的不足：① 對于持續性房顫、長期持續性房顫患者，異常觸發點常位于肺靜脈以外[25]，是Wolf手術不容易達到的位置。② 雙極透壁性消融存在一定失敗的可能，即在連續的消融環內仍然存在有未透壁消融的區域，此區域內會產生傳導間隙（GAP），GAP很可能是導致術后AF復發的重要原因。有學者對接受胸腔鏡心外膜消融術后房顫復發（或其他心律失常）的患者進行電生理檢查時發現在隔離肺靜脈的消融線上就存在GAP[26]，Pison等[27]嘗試增加射頻消融的次數來避免此不足，但仍然有23%的患者未能形成完整、連續的環狀消融線，近40%的患者在術后4個月后出現肺靜脈處折返環路，部分是由于這些患者的GAP存在于左心房頂部連線和底部連線之間，并不在環肺靜脈環上。③ 缺乏術中明確的電生理監測，無法發現潛在的異位觸發點。④ 無法在右肺靜脈與二尖瓣瓣環之間形成消融線，而這條消融線對預防術后心房撲動（LAF）的很重要[28]。⑤ 對長期持續性房顫（LSP-AF）的治療效果不及陣發性房顫和持續性房顫[19]，盡管這可能是由于房顫的持續時間本身就是房顫復發的獨立危險因素[29]。
3 非瓣膜性房顫的微創治療進展
證明對肺靜脈成功隔離的最基本電生理檢測標準是肺靜脈電位消失和雙向傳導阻滯，即射頻消融后通過肺靜脈口處的導管檢測到四條肺靜脈的肺靜脈電位消失；通過肺靜脈口處的導管放電，在左心房內無法感知（傳出阻滯），在左房后壁做起搏放電，在肺靜脈口處的導管無法感知（傳入阻滯）[30]。心外膜雙極射頻消融的目的就是形成連續、透壁的消融線，來達到上述要求。然而，雙極射頻消融鉗能否達到透壁性消融，答案并不確定。有報道顯示：胸腔鏡心外膜雙極肺靜脈隔離術后的患者中，有50%的患者沒有達到1個或1個以上的肺靜脈隔離[31]。研究者進行動物實驗后，也表示包括雙極射頻鉗在內的現有射頻消融設備，均存在不能透壁消融的可能[32]。
為彌補胸腔鏡輔助心外膜消融手術的不足，胸腔鏡心外膜消融聯合經導管心內膜消融的“雜交手術”應運而生，其目的就是為了“揚長避短”。首先應用胸腔鏡心外膜雙極消融進行肺靜脈透壁性、連續性消融，之后進行電生理檢測，一方面對外科消融效果進行評估，另一重要作用是對外科消融沒有達到消融要求的、外科消融無法達到的部位進行標記并進行心內膜消融，起到補充（touch-up）的作用，最后再進行雙向傳導阻滯檢查，確保肺靜脈被完整隔離。這種補充（touch-up）可以與外科消融同時同臺（Sigle-Step）進行，也可以分階段(Sequential)進行，如外科術后3個月。
一項新的Meta分析[33]也初步證實了腔鏡下心外膜消融聯合經導管心內膜消融雜交手術治療各類型房顫的優勢。術前情況：納入研究范圍的患者總數為335 （15～101）例，年齡55.2～62.9歲，114例患者（34%）經歷過1次或一次以上的經導管消融。陣發性房顫患者69例（20.6%），持續性房顫患者104例（31.0%），長期持續性房顫患者162例（48.4%）。手術次序：Mahapatra等[34]在外科消融后3～5 d內進行經導管消融，Muneretoo等[35]和Bisleri等[36]在外科消融后30～45 d內進行經導管消融，以上屬于分階段（Sequential）雜交消融手術。其余作者均使用同時同臺（Sigle-Step）的方法進行雜交消融手術。外科入徑：Muneretoo等[35]、Bisleri等[36]和La Meir等[37]采用單右側胸腔入徑單極消融設備。Mahapatra等[34]、La Meir等[38]、Krul等[39]和Pison等[27]使用雙側胸腔入徑。射頻設備：Mahapatra等[34]、Krul等[39]、La Meir等[38]和Pison等[27]使用雙極射頻消融，其余使用了單極射頻消融。手術方法：102例患者（30.4%）進行了左心耳切除術（套扎），所有患者均行肺靜脈隔離和左心房附加消融線。隨訪結果：有6篇文章[27, 35-39]報道了超過12個月的停用抗心律失常藥物（AAD）成功率，雙極射頻消融組成功率85.7%～92.0%，單極射頻消融組成功率從36.8%～88.9%。Mahapatra等[34]對分階段雜交消融手術與經導管消融術后再經導管消融進行了隨機對照比較，發現不論心律失常免除率還是成功停用抗心律失常藥物的比率，雜交消融手術均占了優勢。La Meir等[37]比較了雜交消融手術與單純胸腔鏡輔助雙極射頻消融手術，發現對于長期持續性房顫（LSP-AF），雜交消融手術效果更好（P=0.01）。但這些文章都只是對短期內的隨訪進行了匯總研究。
La Meir [40]對56例在Maastricht大學醫院進行雜交消融手術的患者進行了90～1 826 （1 084±363） d 的隨訪，發現通過心外膜消融形成盒狀消融線(Box-lesion)后，32例患者轉為竇性心律。再通過經導管消融補充（touch-up），共有42例患者（75%）達到了雙向阻滯的效果。56例患者中除3例失訪者外均達到兩年或兩年以上的隨訪時間，在術后第二年時，49 （49/53）例患者為竇性心律，且沒有房顫、房撲或超過30 s的房性心動過速發生。36 （36/37）例患者在術后第3年為竇性心律。19 （19/20）例患者在術后4年為竇性心律。兩年成功率（房顫、房撲、抗心律失常藥物免除率）[18]，陣發性房顫為82%，非陣發性房顫為88%。
4 雜交手術尚存在的疑問
胸腔鏡心外膜消融聯合經導管心內膜消融的雜交手術處于起步階段，如同單純腔鏡輔助心外膜消融手術一樣，存在一著些疑問和爭論。例如：是同臺同時（Sigle-Step）雜交消融手術還是分階段（Sequential）雜交消融手術預后更好，目前報道較少，可比性不強，需要更大樣本、更長時間的循證醫學證據來做出判斷。而將雜交消融手術分階段完成，理論意義之一是：同時進行心內膜和心外膜消融手術，可能會造成假陰性結果（暫時的雙向傳導阻滯），這可能是由于外科消融造成心肌水腫對電生理檢測產生影響[41-42]。而且，同時同臺雜交消融手術一定是需要肝素化的，因此有可能造成出血的風險。此外，雖然對二尖瓣峽部及三尖瓣峽部的消融理論上對預后有益，但卻很少在消融補充（touch-up）中被使用，這可能是因為對這連個部位進行消融的“終點”存在疑問[40]。對于自主神經節的消融無論從理論意義上還是短期效果上看都是有利于預防術后心律失常復發的[43-44]，但鑒于神經再生（reinnervation）的影響，自主神經節消融后的遠期效果有待考證。對于左心耳（LAA）切除減少患者卒中風險已經無可厚非，也是指南所推薦的[45]，一些學者所擔心的主要是軟組織切縫器的安全性，比如出血、切口瘺等[46]，需要更大樣本、更多數據來證明它的可靠性。
5 雜交手術的展望
肺靜脈電傳導恢復是術后房顫復發的主要機制[47]，永久的、透壁的、連續的射頻消融線對避免肺靜脈電傳導恢復起到重要作用，心外膜雙極射頻消融鉗可形成良好的連續性、透壁性消融線，但有一定缺陷和局限性，術后應加強電生理監測，進行必要的經導管消融補充。尤其對于長期持續性房顫（LSP-AF）的患者，或許雜交射頻消融手術是一個良好的選擇，而且國內外專家也把雜交射頻消融手術的適應證瞄準了長期持續性房顫（LSP-AF）。不論是單純腔鏡下心外膜雙極射頻消融手術還是同時同臺或分階段雜交手術，均需要樣本量更大的、更長時間的隨訪，甚至隨機對照試驗。不可單純從理論上評價這些術式，真實的療效應由循證醫學證據來決定。