引用本文： 王曉飛, 趙艷東, 張良棟, 江禪玉, 矯文捷. 兩切口全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術治療肺癌. 中國胸心血管外科臨床雜志, 2015, 22(8): 770-772. doi: 10.7507/1007-4848.20150192 復制
肺癌是世界上最常見的一種癌[1-3]，外科手術切除是治療肺癌患者最有效的治療方案，支氣管袖式肺葉切除術是治療中心型肺癌的不二選擇[4]。2002年報道第一例全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術[5]，至今，使用3切口或4切口的全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術陸續被報道[6-7]，但全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術的手術方式還未規范化。我們的目的是總結兩切口全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術的外科手術經驗，促進外科手術技術的進步與規范化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年1月至2014年1月，我院16例肺癌患者行胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術。其中男14例、女2例，年齡55 （39～70） 歲。4例病變位于右肺上葉，1例位于右肺中下葉，6例位于左肺上葉，5例位于左肺下葉。術前應用胸部增強CT來定位腫瘤，應用頭部磁共振、全身骨掃描或全身正電子發射斷層掃描（PET-CT）檢測腫瘤是否有轉移。所有患者均行系統淋巴結清掃。現主要介紹兩切口左肺上葉袖式切除術的技術要點。
1.2 手術方法
1.2.1 切口和縫合線選擇
患者取右側臥位，雙腔氣管內插管，單肺通氣。取腋前線第4肋間3～4 cm 的切口為操作口，取腋中線第7肋間1 cm大小的切口為腔鏡口。盡管文獻[8]報道氣管吻合可使用吸收線為縫合線，本研究選擇使用3-0 Prolene線。
1.2.2 支氣管成形術的過程
游離左肺下葉韌帶后，再游離前后縱隔胸膜，隨后用超聲刀切斷支氣管動脈。解剖出左肺上葉動脈和靜脈，用endoGIA30 mm 白釘切斷閉合解剖出的左肺上葉動脈及靜脈。用外科剪分別切斷左主支氣管和左下葉支氣管，切除足夠的支氣管，使其遠離腫瘤。用8號手套取出病變肺組織，再系統清掃第4、第5、第6、第7、第9、第10和第11組淋巴結。最后行氣管吻合。
手術過程中選用3-0 Prolene線進行吻合。取深面支氣管作為吻合起始點，以U型縫合的方式進行連續縫合，分別進行順時針和逆時針縫合，最后在支氣管縫合完好處打結。這種縫合方式能避免吻合過程中的繞線和縮短吻合時間。再游離前縱隔脂肪，用來包埋支氣管吻合口。在整個吻合過程中，堅持對支氣管的無夾持操作，只用吸引器輔助進行氣管吻合。最后雙肺通氣，給予30 cm H2O檢測支氣管是否漏氣。在腋中線第7肋間放置一根引流管。患者麻醉蘇醒后將患者送回病房。術后對患者進行2～12個月的門診隨訪。
2 結果
16例行全胸腔鏡下支氣管袖狀切除術的患者未發生呼吸衰竭、支氣管漏等較嚴重的術后并發癥。4例患者術后出現心律失常癥狀，給予藥物對癥治療，患者病情平穩。所有患者都安全出院，術后纖維支氣管鏡復查時發現2例患者支氣管有輕度狹窄，給予2例患者纖維支氣管鏡下切除肉芽后，病情平穩。總手術時間183 min，支氣管吻合時間39 min，術中平均出血量170 ml。術后患者平均帶胸腔引流管時間4.5 d，術后平均住院時間6.9 d。術后病理檢查結果示，11例鱗狀細胞癌、5例腺癌。12例患者病理分期為ⅡA-B，4例為ⅡA-B。對16例患者進行2～12個月的術后隨訪，隨訪期間無腫瘤復發患者。
3 討論
手術切除是治療非小細胞肺癌的最佳方案[9-10]。支氣管袖式切除術被認為是中心型肺癌的不二選擇[11]，但手術操作過程沒有明確的操作規范[12-13]。至今，使用3切口或4切口的支氣管袖式切除術被報道[14-15]。本研究主要描述使用2切口全胸腔鏡左肺上葉支氣管袖式切除術。其他肺葉的袖式切除術的手術過程同左肺上葉袖式切除術。
支氣管袖式切除術是一種比單純肺葉切除術更為復雜的手術方式。這種手術方式成功的關鍵在于支氣管吻合。胸腔鏡下支氣管吻合相當復雜[16]，因為它不但是對2D屏幕直視下操作技術的挑戰，而且受到手術切口及切口位置的影響[17]。文獻報道，在吻合過程中使用單純的間斷吻合或間斷吻合結合連續吻合的手術方式，但本研究使用單純的連續吻合的手術方式[6, 18]。盡管這種單純的連續吻合可能導致吻合口瘺或吻合口裂開[19-20]，但本研究的臨床經驗顯示這種吻合方式能避免吻合過程中的繞線及縮短吻合時間。這種吻合方式適合使用2切口全胸腔鏡支氣管袖式切除術的手術操作。
值得一提的是，這種手術方式與其他全胸腔鏡支氣管袖式切除術相比有3大特點：（1）僅有2個切口；（2）使用前縱隔脂肪組織覆蓋吻合口；（3）手術過程中無夾持操作。在整個手術過程中，通過對支氣管無夾持操作來避免損傷支氣管。同時，在吻合后用前縱隔脂肪組織來包埋吻合口。這種操作方式可能改善支氣管的血液供應，從而減少術后并發癥的發生。手術后患者都安全出院，僅有4例患者術后出現心律失常，2例患者出現氣管狹窄，沒有患者發生呼吸衰竭及支氣管瘺等術后較嚴重的并發癥。術后患者平均帶管時間4.5 d，平均術后住院時間6.9 d。患者的這些術后臨床表現，提示這種手術方式比較成功。
總的來說，支氣管袖式切除術是治療中心型肺癌的不二選擇。本研究結果表明使用2切口的手術方式是一種安全、可行的手術方式。使用前縱隔脂肪組織包埋吻合口和手術過程中對支氣管的無夾持操作可能有助于改善支氣管的血液供應。本研究對手術方式的改良是一種成功的操作方式。這種對手術方式的改良可能促進胸外科手術技術的發展。
肺癌是世界上最常見的一種癌[1-3]，外科手術切除是治療肺癌患者最有效的治療方案，支氣管袖式肺葉切除術是治療中心型肺癌的不二選擇[4]。2002年報道第一例全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術[5]，至今，使用3切口或4切口的全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術陸續被報道[6-7]，但全胸腔鏡支氣管袖式肺葉切除術的手術方式還未規范化。我們的目的是總結兩切口全胸腔鏡袖式支氣管肺葉切除術的外科手術經驗，促進外科手術技術的進步與規范化。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
2013年1月至2014年1月，我院16例肺癌患者行胸腔鏡下支氣管袖式肺葉切除術。其中男14例、女2例，年齡55 （39～70） 歲。4例病變位于右肺上葉，1例位于右肺中下葉，6例位于左肺上葉，5例位于左肺下葉。術前應用胸部增強CT來定位腫瘤，應用頭部磁共振、全身骨掃描或全身正電子發射斷層掃描（PET-CT）檢測腫瘤是否有轉移。所有患者均行系統淋巴結清掃。現主要介紹兩切口左肺上葉袖式切除術的技術要點。
1.2 手術方法
1.2.1 切口和縫合線選擇
患者取右側臥位，雙腔氣管內插管，單肺通氣。取腋前線第4肋間3～4 cm 的切口為操作口，取腋中線第7肋間1 cm大小的切口為腔鏡口。盡管文獻[8]報道氣管吻合可使用吸收線為縫合線，本研究選擇使用3-0 Prolene線。
1.2.2 支氣管成形術的過程
游離左肺下葉韌帶后，再游離前后縱隔胸膜，隨后用超聲刀切斷支氣管動脈。解剖出左肺上葉動脈和靜脈，用endoGIA30 mm 白釘切斷閉合解剖出的左肺上葉動脈及靜脈。用外科剪分別切斷左主支氣管和左下葉支氣管，切除足夠的支氣管，使其遠離腫瘤。用8號手套取出病變肺組織，再系統清掃第4、第5、第6、第7、第9、第10和第11組淋巴結。最后行氣管吻合。
手術過程中選用3-0 Prolene線進行吻合。取深面支氣管作為吻合起始點，以U型縫合的方式進行連續縫合，分別進行順時針和逆時針縫合，最后在支氣管縫合完好處打結。這種縫合方式能避免吻合過程中的繞線和縮短吻合時間。再游離前縱隔脂肪，用來包埋支氣管吻合口。在整個吻合過程中，堅持對支氣管的無夾持操作，只用吸引器輔助進行氣管吻合。最后雙肺通氣，給予30 cm H2O檢測支氣管是否漏氣。在腋中線第7肋間放置一根引流管。患者麻醉蘇醒后將患者送回病房。術后對患者進行2～12個月的門診隨訪。
2 結果
16例行全胸腔鏡下支氣管袖狀切除術的患者未發生呼吸衰竭、支氣管漏等較嚴重的術后并發癥。4例患者術后出現心律失常癥狀，給予藥物對癥治療，患者病情平穩。所有患者都安全出院，術后纖維支氣管鏡復查時發現2例患者支氣管有輕度狹窄，給予2例患者纖維支氣管鏡下切除肉芽后，病情平穩。總手術時間183 min，支氣管吻合時間39 min，術中平均出血量170 ml。術后患者平均帶胸腔引流管時間4.5 d，術后平均住院時間6.9 d。術后病理檢查結果示，11例鱗狀細胞癌、5例腺癌。12例患者病理分期為ⅡA-B，4例為ⅡA-B。對16例患者進行2～12個月的術后隨訪，隨訪期間無腫瘤復發患者。
3 討論
手術切除是治療非小細胞肺癌的最佳方案[9-10]。支氣管袖式切除術被認為是中心型肺癌的不二選擇[11]，但手術操作過程沒有明確的操作規范[12-13]。至今，使用3切口或4切口的支氣管袖式切除術被報道[14-15]。本研究主要描述使用2切口全胸腔鏡左肺上葉支氣管袖式切除術。其他肺葉的袖式切除術的手術過程同左肺上葉袖式切除術。
支氣管袖式切除術是一種比單純肺葉切除術更為復雜的手術方式。這種手術方式成功的關鍵在于支氣管吻合。胸腔鏡下支氣管吻合相當復雜[16]，因為它不但是對2D屏幕直視下操作技術的挑戰，而且受到手術切口及切口位置的影響[17]。文獻報道，在吻合過程中使用單純的間斷吻合或間斷吻合結合連續吻合的手術方式，但本研究使用單純的連續吻合的手術方式[6, 18]。盡管這種單純的連續吻合可能導致吻合口瘺或吻合口裂開[19-20]，但本研究的臨床經驗顯示這種吻合方式能避免吻合過程中的繞線及縮短吻合時間。這種吻合方式適合使用2切口全胸腔鏡支氣管袖式切除術的手術操作。
值得一提的是，這種手術方式與其他全胸腔鏡支氣管袖式切除術相比有3大特點：（1）僅有2個切口；（2）使用前縱隔脂肪組織覆蓋吻合口；（3）手術過程中無夾持操作。在整個手術過程中，通過對支氣管無夾持操作來避免損傷支氣管。同時，在吻合后用前縱隔脂肪組織來包埋吻合口。這種操作方式可能改善支氣管的血液供應，從而減少術后并發癥的發生。手術后患者都安全出院，僅有4例患者術后出現心律失常，2例患者出現氣管狹窄，沒有患者發生呼吸衰竭及支氣管瘺等術后較嚴重的并發癥。術后患者平均帶管時間4.5 d，平均術后住院時間6.9 d。患者的這些術后臨床表現，提示這種手術方式比較成功。
總的來說，支氣管袖式切除術是治療中心型肺癌的不二選擇。本研究結果表明使用2切口的手術方式是一種安全、可行的手術方式。使用前縱隔脂肪組織包埋吻合口和手術過程中對支氣管的無夾持操作可能有助于改善支氣管的血液供應。本研究對手術方式的改良是一種成功的操作方式。這種對手術方式的改良可能促進胸外科手術技術的發展。